静脉输液新理念
主要内容
静脉输液新进展
目前静脉治疗参照的依据
目前常用静脉输液工具
标准预防
目前静脉治疗需规范的内容
一、国内外静脉输液现状比较
国外：1.INS 2.IV TEAM 3.静疗护士 4.带手套操作 5.螺旋式连接 6.观念：保护病人及医护人员 7.合理选择输液工具 8.完全密闭式输液 9.并发症少。 国内 ：1. 静脉输液委员会 2.没有 3.任何注册护士都可以操作 4.不戴 5.个别医院使用 6.对病人算经济帐，替病人做决定 7.无选择性使用 8.半密闭式输液 9.并发症多
美国静脉输液发展——专科化
静疗注册护士，CRNI (Certified Registered Nurse Infusion)IV Team静疗队伍 要点：
CDC 指南推荐 “经过训练的员工”应是那些拥有资格与监督、管理能力证件的专业人士
确保病人照顾质量，减少病人危险 明显降低导管相关感染率，减少院感而减少住院时间 成本效率：有效执行静脉输液治疗，有效物资管理
尚无官方认可得静疗护士认证中心
全国部分医院已率先成立静疗队伍，学习、掌握输液基础知识，积累经验 病人多、输液率高，输液不方便
家庭输液几乎难以生存，以医院为主
大部分医院输液配制由护士承担 中国现状：
美国，即使社区输液中心，也配备有专业的配制中心和人员
目前我国静脉治疗参照的依据：2006版《输液治疗护理实践标准》
2005年4月由美国静脉输液护理学会INS 制定
标准受到美国BD 公司美国总部在专业教育方面的大力支持
是当今美国静脉输液护理教育临床操作的标准指南
是权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领性指南
标准可用于制定输液治疗护理的专业教育计划
中国版本的诞生
2006版《标准》的翻译得到美国输液护理学会（INS ）的同意和支持，在美国BD 公司中国地区的全力支持下，由中华护理学会静脉输液治疗护理专业委员会组织翻译，并于2006年12月出版。2007年4月，中华护理学会静脉输液护理专业委会年会中向参会代表介绍了《标准》的内容，并将《标准》发放给每位参会代表。
2006版《输液治疗护理实践标准》内容：
患者的护理、文书记录、感染控制和安全操作、输液设备、穿刺部位的选择及输液工具的入臵、
护理实践
合理的输液治疗、合适的输液工具的应用成为我们工作的重点。
二、静脉治疗新理念 全疗程“一针治疗” “无钢针”病房
1、静脉输液主要并发症：静脉炎、 渗出/组织坏死、 堵塞
静脉炎的种类：化学性静脉炎、机械性静脉炎、血栓性静脉炎、细菌性静脉炎、拔针后静脉炎
外周静脉输液的最主要并发症
（1）化学性静脉炎
相关因素： 1.药物PH （PH 〈4.1或PH 〉8 2.药物渗透压 3.药物稀释程度 4.外渗
5. 静脉内血流量
相关因素（一）PH 值
界限值：4.1
注：超过、低于界限值，将严重破坏组织细胞
pH 值—例举部分药物PH 值
5%GS、10%GS、50%GS的PH=3.2—5.5
0.9%NS、PH=4.5—7.0
5%GSNS PH=3.5---5.5
复方氯化钠PH=4.5—7.5
5%NaHC03 PH=7.5—8.5
20%甘露醇 PH=4.5—6.5
低分子右旋糖苷GS PH=3.5—6.0
多巴胺PH=2.5—4.5
10%KCL PH=4
氨苄P PH=10
相关因素（二）渗透压
正常值：280-320mosM/L
大于500mosM/L，会引起中度静脉炎
大于600mosM/L，则24小时后必定引起静脉炎
例：
TPN 700-1400
20%甘露醇 1098
临床常用药物的渗透压
药物 渗透压
阿奇霉素 280
5- FU 650
环磷酰胺 352
长春新碱 610
5%葡萄糖 352
0.9%盐水 308
3%氯化钠 1030
TPN 1400
甘露醇 1098
5%碳酸氢钠 1190
50%葡萄糖 2526
相关因素（三）外渗
化疗药物外渗的表现
输液部位疼痛→逐渐加重→局部肿胀→红斑水疱→硬结→溃疡
相关因素（四）血流量
手背及前臂静脉
肘部及上臂静脉 100–300ml/分
锁骨下静脉 1-1.5L/分
上腔静脉 2-2.5L/分
2、静脉输液常见并发症
堵管
堵管的原因：机械性、药物沉淀、血栓性堵管
机械性堵管（外周、中等长度导管）：导管打折、 静脉瓣、静脉痉挛、较冷液体(输血) 机械性堵管(中心静脉导管):导管尖端位臵（反折）、导管移位至颈静脉或对侧头臂静脉、导管尖端贴着右侧SVC 血管壁
机械性堵管（夹断综合症）
导管在锁骨, 第一肋和锁骨韧带间的压力
仅出现在通过锁骨中断穿刺的(导管植入)
药物沉淀性堵管
原因
输注两种或两种以上的不相容药物 （ 药物 pH值改变）
管腔内沉淀产生
输入脂肪乳等导致导管壁液体残留
血栓性堵管(管内回血原因)
胸腔压力的变化
肌肉收缩
输液压力的改变（输液袋滴空）
冲管技术不当
冲管不充分
通过回血判断导管通畅是必须的!
每剂输液治疗前应检测导管的回血情况
无回血则说明导管功能丧失
导管何时应冲封管?
导管植入后立即冲管
间断输液治疗时，每次输液前和输液后
多剂静脉给药时，不同药物输入之间
连续输液治疗转换为间断输液治疗时
液体的输入速度不正常
经导管抽血前后
3、静脉治疗工具的种类
外周静脉工具：头皮钢针、套管针、中等长度导管
中心静脉工具：CVC 、PICC 、PORT 等
头皮针
消毒范围：5Ｘ5CM
血管选择：从小到大
穿刺方法：为血管的一侧
进针角度：5-15°
进针速度：快
（38. 穿刺导管的选择，P35－36）
“使用钢针应仅限于短期或单次给药治疗”
“经外周穿刺的中心静脉导管的导入鞘（穿刺针）应带有防针刺伤的安全防护装臵”
“所有的导管均应不透X 射线的”
4、国内静脉输液的发展
静脉套管针的应用是目前静脉输 液发展的必然趋势, 它将逐渐取消头皮钢针的输液方式并引导静脉输液向合理应用静脉输液工具的方向发展.
留臵针：安全型留臵针；药壶式留臵针
消毒范围：8Ｘ8CM
血管选择：从前臂中段-手背-手腕-手肘
穿刺方法：为直刺血管
进针角度：15-30°
进针速度：慢
注：进针角度过低损伤血管外膜、导管
留臵针的应用及注意事项
—尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞导管。
—对于刺激性较强的药物或输液量大时应选择粗大的静脉输入
—若从远端静脉输入时，输液速度宜慢
用药的顺序：先输入高渗或刺激性强的药物，后输入等渗或刺激性小的药物 —化疗药、血浆、全血、TPN 输注前后要用生理盐水冲管 ,每次输液前要用生理盐水冲管.
中等长度导管
定义：导管的尖端位于腋静脉； 长度：7.5cm~20cm
定义：导管的尖端位于腔静脉内（上下腔静脉）
完全植入型输液港
须通过手术植入
包括植入中心静脉的导管和埋于皮下的输液塞
须使用蝴蝶弯针来穿刺补液，可穿刺
通常用于化疗
减少感染的危险（0.04%) 500-2000次
埋藏式输液港
各种导管的选择标准
INS标准：能满足输液治疗的情况下，用最短、最细的导管留臵。
选择输液工具的原则
输液疗程在1天以内，液体量不多，无刺激性药物、毒性药物输注时可选用头皮针 躁动不安病人的输液疗程有时虽然短，但应选用留臵针以确保安全输液
每天输液量>1000ml或输液时间>6小时或疗程在2-14天, 应首选留臵针
疗程在14-30天首选深静脉导管
疗程在30天以上或输注刺激性药物、毒性药物者应首选PICC
疗程在2天以上需要快速输注者或输注刺激性药物者应首选CVC
5、静脉治疗需规范的几点建议
规范四种常用的皮肤消毒剂(INS)
碘酊1-2% 即刻起效，2分钟达到最佳效
碘伏2分钟起效，75%酒精可减弱碘伏的作用。
酒精即刻起效，应涂擦局部皮肤至少30秒。
洗必泰 十五秒起效
必须待自然风干后再穿刺
规范护理记录单中静脉输液治疗的书写标准。例：PICC ，静脉留臵针，CVC 等穿刺记录的内容以及穿刺后的护理观察的记录内容。
规范PICC 知情同意书的签署。
规范更换输液器具及输血器具的时间
胃肠外营养的脂质输液要求在24小时内输注完毕并更换3升袋；单独的脂肪乳剂要求在12小时内输注完毕并更换输液器；一个单位的全血或成分血应在4小时内输注完并更换输血器。
规范静脉止血带的应用
止血带的作用是暂时增加静脉的充盈度，仅影响静脉血流而对动脉血流无影响。止血带的位臵应尽可能靠近选择穿刺部位的近端，距穿刺点6公分。肢体远端有足够的动脉压才能使其静脉有良好的回流，良好的静脉回流才能保证表浅静脉的充盈，因此，在结扎止血带的肢体远端要能摸到动脉的搏动。 结扎止血带的时间不宜过长（最多不能超过2分钟），时间过长会导致静脉中的水进入周围临近组织，使组织水肿。结扎止血带不宜过紧（可放进1手指为宜），过紧的止血带在阻断表浅静脉的同时，动脉也被阻断，肢体远端的动脉血流减少，导致静脉充盈不良。选择止血带质地材料时，应考虑潜在的乳胶过敏可能。为防止病人之间的微生物交叉感染，止血带应一个病人一根。 规范各种穿刺的皮肤消毒范围
头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：5×5cm 。
静脉留臵针穿刺的皮肤消毒范围是：8×8cm 。
PICC 穿刺的皮肤消毒范围是：10×10cm 。
规范中心静脉臵管护理
颈内静脉臵管、股静脉臵管应根据季节更换贴膜，冬季每周至少更换两次，夏季隔日换药一次，贴膜卷边、贴膜下有汗液应及时更换。用纱布换药应每日更换。
锁骨下静脉臵管、PICC 原则上每周更换一次贴膜，贴膜卷边、贴膜下有汗液应及时更换。
正压接头不能用含碘的消毒液消毒，应使用75%的 酒精消毒。
颈内静脉臵管、股静脉臵管、锁骨下静脉臵管开通液路时应先回抽，见回血后用生理盐水脉冲式冲洗管腔后接液体输入。如未见回血，应查明原因，一旦为血栓栓塞，不能盲目用力冲开，应拔除导管或溶栓治疗。
PICC开通液路时不要抽回血，先用20ml 生理盐水脉冲式冲管显示通畅后接液体输入。如冲管时有阻力，不能盲目用力冲开，如为血栓堵塞，通知医生如果终止输液即拔管，需要继续输液的应采用溶栓治疗溶栓不成功可以原位臵管。
封管用稀释肝素液的浓度：
成人：每毫升生理盐水含肝素50-100单位，用量3-5ml （包括各种中心静脉臵管及留臵针）；
小儿：每毫升生理盐水含肝素10单位，用量1-2ml ，或连接正压接头用生理盐水冲管并正压封管。
PICC 当日结束输液后先用注射器抽20ml 生理盐水脉冲式冲管，再用稀释肝素液封管 所有封管及冲管用注射器应严格执行一人一管。
静脉输液新理念
主要内容
静脉输液新进展
目前静脉治疗参照的依据
目前常用静脉输液工具
标准预防
目前静脉治疗需规范的内容
一、国内外静脉输液现状比较
国外：1.INS 2.IV TEAM 3.静疗护士 4.带手套操作 5.螺旋式连接 6.观念：保护病人及医护人员 7.合理选择输液工具 8.完全密闭式输液 9.并发症少。 国内 ：1. 静脉输液委员会 2.没有 3.任何注册护士都可以操作 4.不戴 5.个别医院使用 6.对病人算经济帐，替病人做决定 7.无选择性使用 8.半密闭式输液 9.并发症多
美国静脉输液发展——专科化
静疗注册护士，CRNI (Certified Registered Nurse Infusion)IV Team静疗队伍 要点：
CDC 指南推荐 “经过训练的员工”应是那些拥有资格与监督、管理能力证件的专业人士
确保病人照顾质量，减少病人危险 明显降低导管相关感染率，减少院感而减少住院时间 成本效率：有效执行静脉输液治疗，有效物资管理
尚无官方认可得静疗护士认证中心
全国部分医院已率先成立静疗队伍，学习、掌握输液基础知识，积累经验 病人多、输液率高，输液不方便
家庭输液几乎难以生存，以医院为主
大部分医院输液配制由护士承担 中国现状：
美国，即使社区输液中心，也配备有专业的配制中心和人员
目前我国静脉治疗参照的依据：2006版《输液治疗护理实践标准》
2005年4月由美国静脉输液护理学会INS 制定
标准受到美国BD 公司美国总部在专业教育方面的大力支持
是当今美国静脉输液护理教育临床操作的标准指南
是权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领性指南
标准可用于制定输液治疗护理的专业教育计划
中国版本的诞生
2006版《标准》的翻译得到美国输液护理学会（INS ）的同意和支持，在美国BD 公司中国地区的全力支持下，由中华护理学会静脉输液治疗护理专业委员会组织翻译，并于2006年12月出版。2007年4月，中华护理学会静脉输液护理专业委会年会中向参会代表介绍了《标准》的内容，并将《标准》发放给每位参会代表。
2006版《输液治疗护理实践标准》内容：
患者的护理、文书记录、感染控制和安全操作、输液设备、穿刺部位的选择及输液工具的入臵、
护理实践
合理的输液治疗、合适的输液工具的应用成为我们工作的重点。
二、静脉治疗新理念 全疗程“一针治疗” “无钢针”病房
1、静脉输液主要并发症：静脉炎、 渗出/组织坏死、 堵塞
静脉炎的种类：化学性静脉炎、机械性静脉炎、血栓性静脉炎、细菌性静脉炎、拔针后静脉炎
外周静脉输液的最主要并发症
（1）化学性静脉炎
相关因素： 1.药物PH （PH 〈4.1或PH 〉8 2.药物渗透压 3.药物稀释程度 4.外渗
5. 静脉内血流量
相关因素（一）PH 值
界限值：4.1
注：超过、低于界限值，将严重破坏组织细胞
pH 值—例举部分药物PH 值
5%GS、10%GS、50%GS的PH=3.2—5.5
0.9%NS、PH=4.5—7.0
5%GSNS PH=3.5---5.5
复方氯化钠PH=4.5—7.5
5%NaHC03 PH=7.5—8.5
20%甘露醇 PH=4.5—6.5
低分子右旋糖苷GS PH=3.5—6.0
多巴胺PH=2.5—4.5
10%KCL PH=4
氨苄P PH=10
相关因素（二）渗透压
正常值：280-320mosM/L
大于500mosM/L，会引起中度静脉炎
大于600mosM/L，则24小时后必定引起静脉炎
例：
TPN 700-1400
20%甘露醇 1098
临床常用药物的渗透压
药物 渗透压
阿奇霉素 280
5- FU 650
环磷酰胺 352
长春新碱 610
5%葡萄糖 352
0.9%盐水 308
3%氯化钠 1030
TPN 1400
甘露醇 1098
5%碳酸氢钠 1190
50%葡萄糖 2526
相关因素（三）外渗
化疗药物外渗的表现
输液部位疼痛→逐渐加重→局部肿胀→红斑水疱→硬结→溃疡
相关因素（四）血流量
手背及前臂静脉
肘部及上臂静脉 100–300ml/分
锁骨下静脉 1-1.5L/分
上腔静脉 2-2.5L/分
2、静脉输液常见并发症
堵管
堵管的原因：机械性、药物沉淀、血栓性堵管
机械性堵管（外周、中等长度导管）：导管打折、 静脉瓣、静脉痉挛、较冷液体(输血) 机械性堵管(中心静脉导管):导管尖端位臵（反折）、导管移位至颈静脉或对侧头臂静脉、导管尖端贴着右侧SVC 血管壁
机械性堵管（夹断综合症）
导管在锁骨, 第一肋和锁骨韧带间的压力
仅出现在通过锁骨中断穿刺的(导管植入)
药物沉淀性堵管
原因
输注两种或两种以上的不相容药物 （ 药物 pH值改变）
管腔内沉淀产生
输入脂肪乳等导致导管壁液体残留
血栓性堵管(管内回血原因)
胸腔压力的变化
肌肉收缩
输液压力的改变（输液袋滴空）
冲管技术不当
冲管不充分
通过回血判断导管通畅是必须的!
每剂输液治疗前应检测导管的回血情况
无回血则说明导管功能丧失
导管何时应冲封管?
导管植入后立即冲管
间断输液治疗时，每次输液前和输液后
多剂静脉给药时，不同药物输入之间
连续输液治疗转换为间断输液治疗时
液体的输入速度不正常
经导管抽血前后
3、静脉治疗工具的种类
外周静脉工具：头皮钢针、套管针、中等长度导管
中心静脉工具：CVC 、PICC 、PORT 等
头皮针
消毒范围：5Ｘ5CM
血管选择：从小到大
穿刺方法：为血管的一侧
进针角度：5-15°
进针速度：快
（38. 穿刺导管的选择，P35－36）
“使用钢针应仅限于短期或单次给药治疗”
“经外周穿刺的中心静脉导管的导入鞘（穿刺针）应带有防针刺伤的安全防护装臵”
“所有的导管均应不透X 射线的”
4、国内静脉输液的发展
静脉套管针的应用是目前静脉输 液发展的必然趋势, 它将逐渐取消头皮钢针的输液方式并引导静脉输液向合理应用静脉输液工具的方向发展.
留臵针：安全型留臵针；药壶式留臵针
消毒范围：8Ｘ8CM
血管选择：从前臂中段-手背-手腕-手肘
穿刺方法：为直刺血管
进针角度：15-30°
进针速度：慢
注：进针角度过低损伤血管外膜、导管
留臵针的应用及注意事项
—尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞导管。
—对于刺激性较强的药物或输液量大时应选择粗大的静脉输入
—若从远端静脉输入时，输液速度宜慢
用药的顺序：先输入高渗或刺激性强的药物，后输入等渗或刺激性小的药物 —化疗药、血浆、全血、TPN 输注前后要用生理盐水冲管 ,每次输液前要用生理盐水冲管.
中等长度导管
定义：导管的尖端位于腋静脉； 长度：7.5cm~20cm
定义：导管的尖端位于腔静脉内（上下腔静脉）
完全植入型输液港
须通过手术植入
包括植入中心静脉的导管和埋于皮下的输液塞
须使用蝴蝶弯针来穿刺补液，可穿刺
通常用于化疗
减少感染的危险（0.04%) 500-2000次
埋藏式输液港
各种导管的选择标准
INS标准：能满足输液治疗的情况下，用最短、最细的导管留臵。
选择输液工具的原则
输液疗程在1天以内，液体量不多，无刺激性药物、毒性药物输注时可选用头皮针 躁动不安病人的输液疗程有时虽然短，但应选用留臵针以确保安全输液
每天输液量>1000ml或输液时间>6小时或疗程在2-14天, 应首选留臵针
疗程在14-30天首选深静脉导管
疗程在30天以上或输注刺激性药物、毒性药物者应首选PICC
疗程在2天以上需要快速输注者或输注刺激性药物者应首选CVC
5、静脉治疗需规范的几点建议
规范四种常用的皮肤消毒剂(INS)
碘酊1-2% 即刻起效，2分钟达到最佳效
碘伏2分钟起效，75%酒精可减弱碘伏的作用。
酒精即刻起效，应涂擦局部皮肤至少30秒。
洗必泰 十五秒起效
必须待自然风干后再穿刺
规范护理记录单中静脉输液治疗的书写标准。例：PICC ，静脉留臵针，CVC 等穿刺记录的内容以及穿刺后的护理观察的记录内容。
规范PICC 知情同意书的签署。
规范更换输液器具及输血器具的时间
胃肠外营养的脂质输液要求在24小时内输注完毕并更换3升袋；单独的脂肪乳剂要求在12小时内输注完毕并更换输液器；一个单位的全血或成分血应在4小时内输注完并更换输血器。
规范静脉止血带的应用
止血带的作用是暂时增加静脉的充盈度，仅影响静脉血流而对动脉血流无影响。止血带的位臵应尽可能靠近选择穿刺部位的近端，距穿刺点6公分。肢体远端有足够的动脉压才能使其静脉有良好的回流，良好的静脉回流才能保证表浅静脉的充盈，因此，在结扎止血带的肢体远端要能摸到动脉的搏动。 结扎止血带的时间不宜过长（最多不能超过2分钟），时间过长会导致静脉中的水进入周围临近组织，使组织水肿。结扎止血带不宜过紧（可放进1手指为宜），过紧的止血带在阻断表浅静脉的同时，动脉也被阻断，肢体远端的动脉血流减少，导致静脉充盈不良。选择止血带质地材料时，应考虑潜在的乳胶过敏可能。为防止病人之间的微生物交叉感染，止血带应一个病人一根。 规范各种穿刺的皮肤消毒范围
头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：5×5cm 。
静脉留臵针穿刺的皮肤消毒范围是：8×8cm 。
PICC 穿刺的皮肤消毒范围是：10×10cm 。
规范中心静脉臵管护理
颈内静脉臵管、股静脉臵管应根据季节更换贴膜，冬季每周至少更换两次，夏季隔日换药一次，贴膜卷边、贴膜下有汗液应及时更换。用纱布换药应每日更换。
锁骨下静脉臵管、PICC 原则上每周更换一次贴膜，贴膜卷边、贴膜下有汗液应及时更换。
正压接头不能用含碘的消毒液消毒，应使用75%的 酒精消毒。
颈内静脉臵管、股静脉臵管、锁骨下静脉臵管开通液路时应先回抽，见回血后用生理盐水脉冲式冲洗管腔后接液体输入。如未见回血，应查明原因，一旦为血栓栓塞，不能盲目用力冲开，应拔除导管或溶栓治疗。
PICC开通液路时不要抽回血，先用20ml 生理盐水脉冲式冲管显示通畅后接液体输入。如冲管时有阻力，不能盲目用力冲开，如为血栓堵塞，通知医生如果终止输液即拔管，需要继续输液的应采用溶栓治疗溶栓不成功可以原位臵管。
封管用稀释肝素液的浓度：
成人：每毫升生理盐水含肝素50-100单位，用量3-5ml （包括各种中心静脉臵管及留臵针）；
小儿：每毫升生理盐水含肝素10单位，用量1-2ml ，或连接正压接头用生理盐水冲管并正压封管。
PICC 当日结束输液后先用注射器抽20ml 生理盐水脉冲式冲管，再用稀释肝素液封管 所有封管及冲管用注射器应严格执行一人一管。