中华心律失常学杂志 1999年第2期第3卷 继续教育园地
作者：耿仁义 朱中林
单位：100853 北京，解放军总医院心外科
人工心脏起搏器应用于临床以来,为心电图增加了新内容,起搏器植入后的心电图不同于一般心电图,由于感知及起搏这两大基本功能的相互作用在以下几方面对心电图发生影响:①起搏电极位置放于右房、右室或双侧心房及心室,致使心脏最初除极位置变化;②心脏起搏后除极顺序改变会对正常节律带来一定影响;③起搏器的感知及起搏功能可影响患者自身节律,反之患者自身节律变化也会影响起搏器的感知和起搏功能;④双腔起搏器房室两腔相互制约,相互影响;⑤起搏后可引起心律失常,即所谓的起搏器介入性心律失常;⑥起搏器故障可对心律变化造成更大影响。所以起搏心电图较一般心电图更为复杂,而需要在了解一般心电图及所使用起搏器功能的基础上对起搏心电图进行分析。
为了便于对复杂的起搏心电图进行分析,一些功能完善的起搏器都具有计算机自动分析的计时周期,并经程控仪的液晶显示屏显示并打印出结果,这对医师随诊极为方便。现就我院的应用经验,以Medtornic Prodigy D及Thera D系列起搏器为例,使用Medtronic 9790 C程控仪进行计时周期及其它有关资料的自动分析,将这些患者中打印出的部分图形报道如下,以供参考讨论。
一、计时周期中英文字母及图形的含义
1.计时周期中英文字母含义:P=起搏;S=感知;R=不应期内感知;Act=运动时起搏频率;Safe=安全起搏;PVC=室性期前收缩;NCAP=非竞争性的心房起搏。AS=心房感知;AP=心房起搏;VS=心室感知;VP=心室起搏。
2.计时线的含义:向右下的斜线代表由心房起搏或感知P波开始到心室活动的时间(即AV间期)。向右上的斜线代表由心室起搏或感知R波后到下次心房活动的时间(即VA间期)。上条横线代表二次心房活动的时间(AA间期);下条横线代表二次心室间活动的时间(VV间期)。
图1 计时周期注译
图2 DDD起搏，心室安全起搏
3.房、室活动周期:上条图形为心房活动周期,下条为心室活动周期。黑色方块代表心房或心室的绝对不应期;未充填的方块代表心房或心室的相对不应期(图1)。
二、计时周期在临床中的应用
利用计时周期可对患者出现的一些复杂心电图进行分析，通过计时周期可清楚的了解到起搏器内部自身活动情况，下列是部分患者在临床中出现的问题。
图2为一患者因病态窦房结综合征植入Medtronic Thera D 7965型起搏器。图中第1、4个起搏图形为安全起搏，在其QRS波(室性早搏)前均有一心房脉冲P波，若在心房脉冲发放后110 ms内感知R波，即发放一同步脉冲，其目的为防止交叉感知(crosstalk)而抑制心室脉冲的发放，其AV间期称为非生理性AV间期。
计时周期对心电图分析的帮助：计时周期已标出第1、4个为心室安全起搏，不必再去分析；室房逆传有时在心电图上不易分辨，有无室房逆传，逆传P波是否被起搏器所感知，从计时周期中很容易看出，并且出现的时间也可以确定，对起搏器不应期程控极有参考价值。
图3A为1例三度房室阻滞患者，植入Prodigy D起搏器。自身心律100 bpm，周期600 ms，起搏参数设置：下限频率50 ppm，上限频率80 ppm，PAV间期180 ms，SAV间期140 ms，心室后心房不应期(PVARP)为220 ms，患者自身心率超过起搏上限频率，当上限频率周期(URL)750 ms＞总心房不应期(TARP=AVI+PVARP)360ms时起搏器以文氏现象工作，AS-VP时间逐渐延长，然后脱落。
图3 A=DDD起搏，起搏文氏现象 B=DDD起搏，起搏2：1阻滞
图3B为患者自身心率105 bpm，上限频率100 ppm，下限频率50 ppm，PAV 160 ms,SAV间期120 ms,PVARP 480 ms。因URL(600 ms)=TARP(600 ms)，起搏器不再以文氏现象工作，呈2∶1传导，心室起搏按照下限频率工作(50 ppm)。
计时周期对分析该图的帮助：仅从心电图上看可能误认为该患者为阵发性心房颤动，其起搏心律不齐可能是感知F波所致或心室起搏。结合计时周期分析很清楚的看出为起搏文氏现象和2∶1阻滞。其P波均匀出现，R代表在PVARP的相对不应期内感知心房活动信号，但未下传，基线上的小波为肌电干扰，但肌电位并未影响起搏器计时周期 。
图4为在第1、3、5、7个心室相对不应期内感知到P波(R)，P波均出现在室性早搏后280 ms处，为室房逆行传导激动心房所产生的P波，因在起搏器心房腔的相对不应期内未形成PMT。通过计时周期可以知道，其逆传P波出现的时间和位置，根据这一点来调整起搏器不应期，对防止PMT发生大有益处。
图5为房室阻滞患者植入TheraVDD 8948型起搏器，下限频率50 ppm，上限频率110 ppm，PAV间期180 ms。图中示窦性心律匀齐，75 bpm,第4个P波未被起搏器感知，1 200 ms后心室起搏，第5个P波在心室后心房不应期内被感知，起搏器未被触发。
图4 室性早搏后室房逆向传导
图5 VVD起搏，P波感知不良
三、在起搏故障时应结合心电图、X线及遥测功能进行分析
患者的临床情况有时是复杂的，如遇有起搏器故障不应单纯依赖计时周期对其进行判断，必须结合心电图、X线检查、电极导线阻抗、R或P波幅度及起搏阈值测定等进行综合分析，否则不易做出正确诊断。
图6为一位植入Thera D起搏器的男性患者，2个月后出现心房起搏故障，但感知功能正常，X线检查未见导线电极移位及断裂，经程控仪测定心房电极阻抗＞9 999 Ω。从图6A计时周期中可见起搏器工作似乎正常。但将起搏器程控为AAI 90 ppm时(图6B)，起搏脉冲规则发放，自身心律仅70 bpm，并未激动心房；程控为VDD时感知功能正常。分析起搏故障可能为电极与起搏器接触不良所引起。
图6 A=DDD起搏，起搏故障，感知功能良好 B=心房起搏故障心电图
结语 起搏计时周期可以说对起搏心电图分析提供了极大方便，对于一些疑难心电图解释很有帮助，复杂的起搏心电图借助于它的帮助或许能够做出正确诊断，这一功能是起搏技术的一大进步。它主要用于起搏功能正常情况下的心电图分析，当有起搏故障时还应结合常规心电图、X线检查、电极阻抗及起搏阈值测定进行综合判断及分析，方能做出正确诊断［1，2］。
参 考 文 献
［1］Ovsyshcher IE,Katz A,Bondy C.Initial exepiernce with a new algorthm for automatic mode switching from DDDR mode.PACE,1994,17:1988-1992.2 Van Wyhe G,Sra J,Rovag K,et al.Maintenance of artioventricular sequence after His bundl ablation for paroxysmal supraventricular rrhythm disorders:a unique use of the fallback mode in dual charmber pacemakers.PACE,1991,14:410-414.
(收稿：1998-10-12 修回：1999-03-20)
中华心律失常学杂志 1999年第2期第3卷 继续教育园地
作者：耿仁义 朱中林
单位：100853 北京，解放军总医院心外科
人工心脏起搏器应用于临床以来,为心电图增加了新内容,起搏器植入后的心电图不同于一般心电图,由于感知及起搏这两大基本功能的相互作用在以下几方面对心电图发生影响:①起搏电极位置放于右房、右室或双侧心房及心室,致使心脏最初除极位置变化;②心脏起搏后除极顺序改变会对正常节律带来一定影响;③起搏器的感知及起搏功能可影响患者自身节律,反之患者自身节律变化也会影响起搏器的感知和起搏功能;④双腔起搏器房室两腔相互制约,相互影响;⑤起搏后可引起心律失常,即所谓的起搏器介入性心律失常;⑥起搏器故障可对心律变化造成更大影响。所以起搏心电图较一般心电图更为复杂,而需要在了解一般心电图及所使用起搏器功能的基础上对起搏心电图进行分析。
为了便于对复杂的起搏心电图进行分析,一些功能完善的起搏器都具有计算机自动分析的计时周期,并经程控仪的液晶显示屏显示并打印出结果,这对医师随诊极为方便。现就我院的应用经验,以Medtornic Prodigy D及Thera D系列起搏器为例,使用Medtronic 9790 C程控仪进行计时周期及其它有关资料的自动分析,将这些患者中打印出的部分图形报道如下,以供参考讨论。
一、计时周期中英文字母及图形的含义
1.计时周期中英文字母含义:P=起搏;S=感知;R=不应期内感知;Act=运动时起搏频率;Safe=安全起搏;PVC=室性期前收缩;NCAP=非竞争性的心房起搏。AS=心房感知;AP=心房起搏;VS=心室感知;VP=心室起搏。
2.计时线的含义:向右下的斜线代表由心房起搏或感知P波开始到心室活动的时间(即AV间期)。向右上的斜线代表由心室起搏或感知R波后到下次心房活动的时间(即VA间期)。上条横线代表二次心房活动的时间(AA间期);下条横线代表二次心室间活动的时间(VV间期)。
图1 计时周期注译
图2 DDD起搏，心室安全起搏
3.房、室活动周期:上条图形为心房活动周期,下条为心室活动周期。黑色方块代表心房或心室的绝对不应期;未充填的方块代表心房或心室的相对不应期(图1)。
二、计时周期在临床中的应用
利用计时周期可对患者出现的一些复杂心电图进行分析，通过计时周期可清楚的了解到起搏器内部自身活动情况，下列是部分患者在临床中出现的问题。
图2为一患者因病态窦房结综合征植入Medtronic Thera D 7965型起搏器。图中第1、4个起搏图形为安全起搏，在其QRS波(室性早搏)前均有一心房脉冲P波，若在心房脉冲发放后110 ms内感知R波，即发放一同步脉冲，其目的为防止交叉感知(crosstalk)而抑制心室脉冲的发放，其AV间期称为非生理性AV间期。
计时周期对心电图分析的帮助：计时周期已标出第1、4个为心室安全起搏，不必再去分析；室房逆传有时在心电图上不易分辨，有无室房逆传，逆传P波是否被起搏器所感知，从计时周期中很容易看出，并且出现的时间也可以确定，对起搏器不应期程控极有参考价值。
图3A为1例三度房室阻滞患者，植入Prodigy D起搏器。自身心律100 bpm，周期600 ms，起搏参数设置：下限频率50 ppm，上限频率80 ppm，PAV间期180 ms，SAV间期140 ms，心室后心房不应期(PVARP)为220 ms，患者自身心率超过起搏上限频率，当上限频率周期(URL)750 ms＞总心房不应期(TARP=AVI+PVARP)360ms时起搏器以文氏现象工作，AS-VP时间逐渐延长，然后脱落。
图3 A=DDD起搏，起搏文氏现象 B=DDD起搏，起搏2：1阻滞
图3B为患者自身心率105 bpm，上限频率100 ppm，下限频率50 ppm，PAV 160 ms,SAV间期120 ms,PVARP 480 ms。因URL(600 ms)=TARP(600 ms)，起搏器不再以文氏现象工作，呈2∶1传导，心室起搏按照下限频率工作(50 ppm)。
计时周期对分析该图的帮助：仅从心电图上看可能误认为该患者为阵发性心房颤动，其起搏心律不齐可能是感知F波所致或心室起搏。结合计时周期分析很清楚的看出为起搏文氏现象和2∶1阻滞。其P波均匀出现，R代表在PVARP的相对不应期内感知心房活动信号，但未下传，基线上的小波为肌电干扰，但肌电位并未影响起搏器计时周期 。
图4为在第1、3、5、7个心室相对不应期内感知到P波(R)，P波均出现在室性早搏后280 ms处，为室房逆行传导激动心房所产生的P波，因在起搏器心房腔的相对不应期内未形成PMT。通过计时周期可以知道，其逆传P波出现的时间和位置，根据这一点来调整起搏器不应期，对防止PMT发生大有益处。
图5为房室阻滞患者植入TheraVDD 8948型起搏器，下限频率50 ppm，上限频率110 ppm，PAV间期180 ms。图中示窦性心律匀齐，75 bpm,第4个P波未被起搏器感知，1 200 ms后心室起搏，第5个P波在心室后心房不应期内被感知，起搏器未被触发。
图4 室性早搏后室房逆向传导
图5 VVD起搏，P波感知不良
三、在起搏故障时应结合心电图、X线及遥测功能进行分析
患者的临床情况有时是复杂的，如遇有起搏器故障不应单纯依赖计时周期对其进行判断，必须结合心电图、X线检查、电极导线阻抗、R或P波幅度及起搏阈值测定等进行综合分析，否则不易做出正确诊断。
图6为一位植入Thera D起搏器的男性患者，2个月后出现心房起搏故障，但感知功能正常，X线检查未见导线电极移位及断裂，经程控仪测定心房电极阻抗＞9 999 Ω。从图6A计时周期中可见起搏器工作似乎正常。但将起搏器程控为AAI 90 ppm时(图6B)，起搏脉冲规则发放，自身心律仅70 bpm，并未激动心房；程控为VDD时感知功能正常。分析起搏故障可能为电极与起搏器接触不良所引起。
图6 A=DDD起搏，起搏故障，感知功能良好 B=心房起搏故障心电图
结语 起搏计时周期可以说对起搏心电图分析提供了极大方便，对于一些疑难心电图解释很有帮助，复杂的起搏心电图借助于它的帮助或许能够做出正确诊断，这一功能是起搏技术的一大进步。它主要用于起搏功能正常情况下的心电图分析，当有起搏故障时还应结合常规心电图、X线检查、电极阻抗及起搏阈值测定进行综合判断及分析，方能做出正确诊断［1，2］。
参 考 文 献
［1］Ovsyshcher IE,Katz A,Bondy C.Initial exepiernce with a new algorthm for automatic mode switching from DDDR mode.PACE,1994,17:1988-1992.2 Van Wyhe G,Sra J,Rovag K,et al.Maintenance of artioventricular sequence after His bundl ablation for paroxysmal supraventricular rrhythm disorders:a unique use of the fallback mode in dual charmber pacemakers.PACE,1991,14:410-414.
(收稿：1998-10-12 修回：1999-03-20)