【概述】
自从体外冲击波碎石术及经尿道输尿管镜取石术在临床上普及应用以来，开放性输尿管取石的手术已显著减少。但输尿管切开取石术仍占有一定的地位，尤其适用于长期停留的嵌顿结石，输尿管先天性畸形、息肉或狭窄，结石并发难以控制的尿路感染，结石阻塞性无尿症等情况。在未开展或未熟练掌握腔内泌尿外科技术的医院，输尿管切开取石仍然是常规的治疗方法。各地医师可根据当地的设备、技术熟练程度、患者的经济状况、患者的要求或术者的经验以及术者的习惯，选择不同的治疗方法。
【适应证】
1．非手术治疗2周，结石未排出者，均建议手术治疗。
2．输尿管结石直径>0.8cm或表面粗糙呈多角形。
3．结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻及上尿路感染或伴有肾盂炎、肾积水、肾功能损害者。
4．肾绞痛而无法控制者。
5．输尿管憩室并发结石。
【禁忌证】
患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法】
术前准备：
1．结石定位。患者于麻醉前先拍摄腹部X线片，确定结石位置。如为透X线的结石，应先做逆行输尿管造影定位。
2．输尿管下段结石，术前需要留置导尿管。
3．术前清洁洗肠。
体位与切口：
按结石所在位置选择合适的手术切口及体位：输尿管上段结石一般采用腰部斜切口，结石位置较低时亦可采用腰部直切口；输尿管中段结石一般采用腹部斜切口；下段结石一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部横切口。
1．输尿管上段的显露腰部切口
（1）患者取侧卧位。
（2）皮肤切口从第12肋骨下缘斜向前下方，达髂嵴中点上3cm处，切口长度视患者体型及所需游离输尿管的长度而定。
（3）切开背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损伤上缘的肋下神经和下缘的髂腹下神经，将肾周筋膜后层向内侧游离，于靠近脊椎横突处切开肾周筋膜，将腹膜向外方牵开，钝性分离脂肪组织，显露输尿管。
（4）输尿管上段位于肾脂肪囊内，离椎体约3cm。右输尿管的内侧有下腔静脉、精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，于其外侧下行。
2．输尿管上段的显露腹直肌旁切口
（1）患者取平卧位，垫高腰部。
（2）于脐旁、腹直肌外缘做一直切口，切开皮肤，皮下组织，腹直肌前、后鞘。
（3）向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直达输尿管上段。
（4）触到结石后，用组织钳于结石上方阻断输尿管，必要时穿过一根8号导尿管，作为牵引之用，并防止结石上移。
3．输尿管上段的显露上腹部正中切口
本方法适用于双侧先天性肾盂输尿管积水需要同期施行成形手术者，腹膜后纤维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者。
本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者；
患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
（1）患者取平卧位，垫高腰部。
（2）做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部。切开腹白线及腹膜，进入腹腔。
（3）于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方。于结肠后方钝性分离，将其向内侧推开，切开Gerota筋膜（肾筋膜），显示右侧输尿管。
（4）于降结肠旁沟切开后腹膜，上达脾曲。于降结肠后方做钝性剥离，切开Gerota筋膜，显示左侧输尿管。
4．输尿管中段的显露腹部斜切口
（1）患者取平卧位。
（2）皮肤切口由髂前上棘内上方3cm处斜向内下方，长度根据术者经验而定。
（3）切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，向内侧推开腹膜，于腹膜后向内侧游离至椎体边缘，即可显露输尿管。
（4）输尿管中段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。右侧输尿管位于回盲部后方，而左侧输尿管则靠近乙状结肠系膜外缘向下行，跨过髂外血管前方而进入骨盆内。
5．输尿管下段的显露下腹部斜切口
（1）术前留置导尿管排空膀胱。
（2）患者取平卧位，头端稍向下倾斜。
（3）皮肤切口由髂前上棘内下方3cm处斜向内下方，与腹股沟韧带相平行，达耻骨联合上缘。
（4）切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及联合腱膜；切开腹横筋膜，于腹膜后向骨盆方向做钝性分离，将腹膜向前内方牵开，显露输尿管。
（5）输尿管下段贴于盆腹膜后方，由骶髂关节处向下内方呈弧形走向。女性输尿管离膀胱2cm处有子宫血管在其前方跨过，男性则有输精管跨过。
操作方法及程序：
1．根据输尿管结石的部位确定切口。切开腰部或腹部各层组织，于腹膜后进行游离，到达输尿管部位。用手指探查，触到结石后，将输尿管轻轻提起，游离结石部位的输尿管后壁，纵行切开输尿管，将结石钳出。
2．从输尿管切口探查远侧管腔，注意有无残留结石、息肉或其他病变存在。用8号或者10号导尿管经输尿管切口向下插入至输尿管下端或膀胱内，经此管口注入生理盐水，检查切口下方的输尿管腔有无堵塞及狭窄。
3．用可吸收线将输尿管切口间断缝合，缝线不穿透黏膜。用细丝线缝合脂肪组织覆盖于输尿管切口。
4．输尿管切口旁置引流管。施行上段取石术时须将肾周筋膜切口缝合。用丝线分层缝合腰部或腹部切口。
【注意事项】
1．处理原则。
（1）一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。
（2）双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧；条件许可，可同时取出双侧结石。
（3）双侧输尿管或孤立肾、输尿管结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后及时手术。如病情严重不能耐受手术者，可试行输尿管插管或经皮肾造瘘引流尿液，待情况改善后再处理结石。
2．手术区引流。输尿管切开后，切口处必须放置引流管，引流管于术后3~5d拔除，更换凡士林纱布引流。
3．术后使用抗菌药物防治感染。靠近膀胱的输尿管下段结石，在取石手术后需要留置膀胱尿管3~7d。
【概述】
自从体外冲击波碎石术及经尿道输尿管镜取石术在临床上普及应用以来，开放性输尿管取石的手术已显著减少。但输尿管切开取石术仍占有一定的地位，尤其适用于长期停留的嵌顿结石，输尿管先天性畸形、息肉或狭窄，结石并发难以控制的尿路感染，结石阻塞性无尿症等情况。在未开展或未熟练掌握腔内泌尿外科技术的医院，输尿管切开取石仍然是常规的治疗方法。各地医师可根据当地的设备、技术熟练程度、患者的经济状况、患者的要求或术者的经验以及术者的习惯，选择不同的治疗方法。
【适应证】
1．非手术治疗2周，结石未排出者，均建议手术治疗。
2．输尿管结石直径>0.8cm或表面粗糙呈多角形。
3．结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻及上尿路感染或伴有肾盂炎、肾积水、肾功能损害者。
4．肾绞痛而无法控制者。
5．输尿管憩室并发结石。
【禁忌证】
患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法】
术前准备：
1．结石定位。患者于麻醉前先拍摄腹部X线片，确定结石位置。如为透X线的结石，应先做逆行输尿管造影定位。
2．输尿管下段结石，术前需要留置导尿管。
3．术前清洁洗肠。
体位与切口：
按结石所在位置选择合适的手术切口及体位：输尿管上段结石一般采用腰部斜切口，结石位置较低时亦可采用腰部直切口；输尿管中段结石一般采用腹部斜切口；下段结石一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部横切口。
1．输尿管上段的显露腰部切口
（1）患者取侧卧位。
（2）皮肤切口从第12肋骨下缘斜向前下方，达髂嵴中点上3cm处，切口长度视患者体型及所需游离输尿管的长度而定。
（3）切开背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损伤上缘的肋下神经和下缘的髂腹下神经，将肾周筋膜后层向内侧游离，于靠近脊椎横突处切开肾周筋膜，将腹膜向外方牵开，钝性分离脂肪组织，显露输尿管。
（4）输尿管上段位于肾脂肪囊内，离椎体约3cm。右输尿管的内侧有下腔静脉、精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，于其外侧下行。
2．输尿管上段的显露腹直肌旁切口
（1）患者取平卧位，垫高腰部。
（2）于脐旁、腹直肌外缘做一直切口，切开皮肤，皮下组织，腹直肌前、后鞘。
（3）向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直达输尿管上段。
（4）触到结石后，用组织钳于结石上方阻断输尿管，必要时穿过一根8号导尿管，作为牵引之用，并防止结石上移。
3．输尿管上段的显露上腹部正中切口
本方法适用于双侧先天性肾盂输尿管积水需要同期施行成形手术者，腹膜后纤维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者。
本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者；
患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
（1）患者取平卧位，垫高腰部。
（2）做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部。切开腹白线及腹膜，进入腹腔。
（3）于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方。于结肠后方钝性分离，将其向内侧推开，切开Gerota筋膜（肾筋膜），显示右侧输尿管。
（4）于降结肠旁沟切开后腹膜，上达脾曲。于降结肠后方做钝性剥离，切开Gerota筋膜，显示左侧输尿管。
4．输尿管中段的显露腹部斜切口
（1）患者取平卧位。
（2）皮肤切口由髂前上棘内上方3cm处斜向内下方，长度根据术者经验而定。
（3）切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，向内侧推开腹膜，于腹膜后向内侧游离至椎体边缘，即可显露输尿管。
（4）输尿管中段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。右侧输尿管位于回盲部后方，而左侧输尿管则靠近乙状结肠系膜外缘向下行，跨过髂外血管前方而进入骨盆内。
5．输尿管下段的显露下腹部斜切口
（1）术前留置导尿管排空膀胱。
（2）患者取平卧位，头端稍向下倾斜。
（3）皮肤切口由髂前上棘内下方3cm处斜向内下方，与腹股沟韧带相平行，达耻骨联合上缘。
（4）切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及联合腱膜；切开腹横筋膜，于腹膜后向骨盆方向做钝性分离，将腹膜向前内方牵开，显露输尿管。
（5）输尿管下段贴于盆腹膜后方，由骶髂关节处向下内方呈弧形走向。女性输尿管离膀胱2cm处有子宫血管在其前方跨过，男性则有输精管跨过。
操作方法及程序：
1．根据输尿管结石的部位确定切口。切开腰部或腹部各层组织，于腹膜后进行游离，到达输尿管部位。用手指探查，触到结石后，将输尿管轻轻提起，游离结石部位的输尿管后壁，纵行切开输尿管，将结石钳出。
2．从输尿管切口探查远侧管腔，注意有无残留结石、息肉或其他病变存在。用8号或者10号导尿管经输尿管切口向下插入至输尿管下端或膀胱内，经此管口注入生理盐水，检查切口下方的输尿管腔有无堵塞及狭窄。
3．用可吸收线将输尿管切口间断缝合，缝线不穿透黏膜。用细丝线缝合脂肪组织覆盖于输尿管切口。
4．输尿管切口旁置引流管。施行上段取石术时须将肾周筋膜切口缝合。用丝线分层缝合腰部或腹部切口。
【注意事项】
1．处理原则。
（1）一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。
（2）双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧；条件许可，可同时取出双侧结石。
（3）双侧输尿管或孤立肾、输尿管结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后及时手术。如病情严重不能耐受手术者，可试行输尿管插管或经皮肾造瘘引流尿液，待情况改善后再处理结石。
2．手术区引流。输尿管切开后，切口处必须放置引流管，引流管于术后3~5d拔除，更换凡士林纱布引流。
3．术后使用抗菌药物防治感染。靠近膀胱的输尿管下段结石，在取石手术后需要留置膀胱尿管3~7d。