恒泉社区综合服务中心
恒泉社区妇女服务需求问卷
亲爱的社区朋友：
您好！我们是恒泉恒泉社区综合服务中心的社工，为了更好的了解社区妇女的基本状况与服务需求，让我们在接下来的工作中能为您提供更专业的服务，我们特开展本次问卷调查活动，本次调查只作研究之用，资料绝对保密，请您放心如实填写，感谢你的支持与参与！祝你生活愉快！
恒泉社区综合服务中心
填表说明
① 请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。 ②若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
③填写问卷时，请不要与他人商量。（由工作人员填写）
一、基本状况：
1.您的年龄是？
[1] 18岁以下 [2]18~30岁 [3]31~60岁 [4]61岁以上
2.您的婚姻状况是？
[1]未婚 [2]在婚 [3]分居 [4]离婚 [5]丧偶
3.您目前的就业状况是？
[1]就业中，工作是 [2]没有工作，在家做全职家庭主妇
[3]失业中，想找工作 [4]其他
4.您对目前的生活状况满意吗？
[1]非常满意 [2]比较满意 [3]一般 [4]比较不满意 [5]很不满意 注：5—7已婚妇女填写，未婚妇女跳过
5. 您目前在婚姻、家庭关系中您最关心的事情是？（可多选）
[1]家庭经济收入 [2]子女教育 [3]养老问题 [4]健康问题 [5]婚姻关系
[6]婆媳关系 [7]就业或学业及个人前途 [8]其他
6．您觉得您与您的孩子的关系如何？
[1]关系很差，经常吵架 [2]关系一般，很多时候都是应付孩子的问题
[3]关系比较好，有共同的话题 [4]关系非常好，没有代沟
7.您会通过哪些方式加强亲子关系？（可多选）
[1]室内亲子游戏 [2]多带孩子参加户外活动
[3]物质满足 [4]聊天谈心
8．您的兴趣爱好都有哪些？（可多选）
[1]打牌、打麻将 [2]上网（聊天、打游戏等） [3]逛街、购物
[4]跳舞、唱歌 [5]看书 [6]看电视
[7]户外体育运动 [8]手工
二、服务需求：
1.您认为在社区需要提供社区服务吗？
[1]非常需要 [2]需要 [3]无所谓 [4]不需要
不愿意，请注明原因_______________________________________________
2.以下是中心开展过的服务，您感兴趣的有？（可多选）
[1]亲子手工学堂 [2]关爱女性健康知识讲座 [3]厨艺活动
[4]大型社区主题活动 [5]“四点半学校”子女学业辅导 [6]预防家暴妇女维权活动
[7]户外活动 [8]其他________
3.您希望服务中心提供哪些服务？（可多选）
[1]健康知识教育 [2]技能培训 [3]家庭关系处理 [4]弱势群体帮扶
[5]学业辅导 [6]兴趣发展及娱乐项目 [7]儿童教育发展系列项目
4.您是否愿意成为恒泉社区服务中心的志愿者？
[1]愿意 [2]不愿意 [3]无所谓
5．您对社区妇女服务还有什么意见和建议？
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 问卷到此结束，再次感谢您的配合和支持，祝您身体健康，生活愉快！
调查员:________ 调查时间：2014年 月 日
附录:恒泉社区妇女访谈提纲
一、基本资料
姓名、年龄、婚姻情况、受教育程度
二、日常生活状况
经济来源情况、就业情况、生活满意度
三、婚姻家庭生活状况
四、开放式问题
恒泉社区综合服务中心
恒泉社区妇女服务需求问卷
亲爱的社区朋友：
您好！我们是恒泉恒泉社区综合服务中心的社工，为了更好的了解社区妇女的基本状况与服务需求，让我们在接下来的工作中能为您提供更专业的服务，我们特开展本次问卷调查活动，本次调查只作研究之用，资料绝对保密，请您放心如实填写，感谢你的支持与参与！祝你生活愉快！
恒泉社区综合服务中心
填表说明
① 请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。 ②若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
③填写问卷时，请不要与他人商量。（由工作人员填写）
一、基本状况：
1.您的年龄是？
[1] 18岁以下 [2]18~30岁 [3]31~60岁 [4]61岁以上
2.您的婚姻状况是？
[1]未婚 [2]在婚 [3]分居 [4]离婚 [5]丧偶
3.您目前的就业状况是？
[1]就业中，工作是 [2]没有工作，在家做全职家庭主妇
[3]失业中，想找工作 [4]其他
4.您对目前的生活状况满意吗？
[1]非常满意 [2]比较满意 [3]一般 [4]比较不满意 [5]很不满意 注：5—7已婚妇女填写，未婚妇女跳过
5. 您目前在婚姻、家庭关系中您最关心的事情是？（可多选）
[1]家庭经济收入 [2]子女教育 [3]养老问题 [4]健康问题 [5]婚姻关系
[6]婆媳关系 [7]就业或学业及个人前途 [8]其他
6．您觉得您与您的孩子的关系如何？
[1]关系很差，经常吵架 [2]关系一般，很多时候都是应付孩子的问题
[3]关系比较好，有共同的话题 [4]关系非常好，没有代沟
7.您会通过哪些方式加强亲子关系？（可多选）
[1]室内亲子游戏 [2]多带孩子参加户外活动
[3]物质满足 [4]聊天谈心
8．您的兴趣爱好都有哪些？（可多选）
[1]打牌、打麻将 [2]上网（聊天、打游戏等） [3]逛街、购物
[4]跳舞、唱歌 [5]看书 [6]看电视
[7]户外体育运动 [8]手工
二、服务需求：
1.您认为在社区需要提供社区服务吗？
[1]非常需要 [2]需要 [3]无所谓 [4]不需要
不愿意，请注明原因_______________________________________________
2.以下是中心开展过的服务，您感兴趣的有？（可多选）
[1]亲子手工学堂 [2]关爱女性健康知识讲座 [3]厨艺活动
[4]大型社区主题活动 [5]“四点半学校”子女学业辅导 [6]预防家暴妇女维权活动
[7]户外活动 [8]其他________
3.您希望服务中心提供哪些服务？（可多选）
[1]健康知识教育 [2]技能培训 [3]家庭关系处理 [4]弱势群体帮扶
[5]学业辅导 [6]兴趣发展及娱乐项目 [7]儿童教育发展系列项目
4.您是否愿意成为恒泉社区服务中心的志愿者？
[1]愿意 [2]不愿意 [3]无所谓
5．您对社区妇女服务还有什么意见和建议？
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 问卷到此结束，再次感谢您的配合和支持，祝您身体健康，生活愉快！
调查员:________ 调查时间：2014年 月 日
附录:恒泉社区妇女访谈提纲
一、基本资料
姓名、年龄、婚姻情况、受教育程度
二、日常生活状况
经济来源情况、就业情况、生活满意度
三、婚姻家庭生活状况
四、开放式问题