药源性血小板减少症 不容忽视的疾病
北京协和医院药剂科 都丽萍 梅丹
药源性血小板减少症（DITP ）是由某些药物所致周围血液中血小板计数减少（低于正常值），从而导致的出血性疾病。当药物所致血小板计数低于100×109/L时可诊断为血小板减少症，重症可致血小板数减少至5. 0×109/ L以下。
临床特征
起病时间 患者发病时间因药物及其作用机制不同而异，通常在用药后1～2周发病。服用骨髓抑制性药物的患者多在疗程后期发病，多数免疫性血小板减少症发生在患者用药24 h至7 天内，少数可于服药数周至数月后发病。
症状表现 轻症者仅表现为皮肤淤点、淤斑和黏膜出血，可伴有鼻出血、牙龈出血；症状严重者可有消化道出血、血尿或阴道出血，甚至颅内出血。症状较严重者可在有出血症状的同时出现全身症状，如寒战、发热、全身酸痛、恶心、呕吐、头痛、腹痛、关节痛、皮肤瘙痒与潮红等。
表 可能引起血小板减少的常见药物
药物类型 作用机制 代表药物
抗凝血药 免疫机制 肝素
抗肿瘤药物和 骨髓抑制作用 烷化剂：环磷酰胺、氮芥；抗代谢药：甲氨蝶呤、吉西他滨；
免疫抑制剂 其他抗肿瘤药：柔红霉素、多柔比星、博来霉素；
免疫抑制药：环孢素
抗菌药 骨髓抑制作用 氯霉素、万古霉素、氨苄青霉素、庆大霉素、链霉素以及青霉素和
头孢菌素类、氟喹诺酮类药物等
免疫机制和 磺胺类：复方新诺明、磺胺嘧啶、磺胺甲[口][恶]唑等
骨髓抑制作用
血小板抑制剂 免疫机制 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班、噻氯匹定、西洛他唑、氯吡格雷、
沙格雷酯、阿司匹林、曲克芦丁等
利尿药 机制不明 呋塞米、氯噻嗪等
解热镇痛抗炎药 抑制血小板聚集 阿司匹林、布洛芬、水杨酸钠、保泰松、对乙酰氨基酚等
抗癫痫药 骨髓抑制 苯妥英钠、卡马西平、三甲双酮等
机制不明 丙戊酸盐
降血糖药 机制不明 氯磺丙脲、格列本脲、甲苯磺丁脲等
雌激素 机制不明 己烯雌酚
中药制剂 机制复杂 穿琥宁注射剂、鱼腥草注射液、蕲蛇酶注射液、苍耳子、
复方丹参片、六神丸、牛黄解毒片
疫苗 机制不明 百日咳疫苗、乙肝疫苗、乙型脑炎疫苗、狂犬病疫苗、流感疫苗、
破伤风类毒素、脊髓灰质炎糖丸等
其他药物 洋地黄毒苷、地高辛、D-青霉胺、地西泮、硫氧嘧啶类、有机砷类、铋剂、
西咪替丁、雷尼替丁、维拉帕米、甲硝唑、氯苯那敏、氯丙嗪、乙胺嘧啶、
茚地那韦、阿德福韦、辛伐他汀、阿托伐他汀、卡托普利等
普通肝素致血小板减少症的发病率约为1%～6.5%，使用时可缩短时间、减少用量或用低分子量肝素代替；氯吡格雷致严重血小板减少（血小板计数＜80×l09/L）的发生率为0.2％；噻氯匹定致严重血小板减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生率为1/2500例。
诊断方法
诊断标准：⑴ 患者发病前有确切应用某种引起血小板减少症的药物史，且停药后血小板减少症状减轻或血小板计数恢复正常；⑵患者起病前仅用了某一种药物，或同时使用了其他药物，但在停药后继续使用其他药物不影响血小板计数；⑶医师排除了其他可导致血小板减少症的原因；⑷患者重新使用该药后血小板减少症又复发。
如果患者符合以上4项可确诊为DITP ，符合前3项者的血小板减少很可能与药物相关，符合⑴项者的血小板减少有可能与药物相关，不符合⑴项者的血小板减少可能不与药物相关。
患者还应接受相应的实验室检查，如外周血检查血小板计数减少，骨髓象分析。患者还可接受血小板相关抗体检测，但其特异性尚不令人满意。在临床诊断中，医师须将DITP 与特发性血小板减少性紫癜和病毒性血小板减少症加以鉴别。
DITP 的治疗原则
对于罹患骨髓抑制性DITP 的患者，轻症者即刻停药，出血于1～7天后可逐渐停止，不须其他治疗；
重症者在接受血小板输注后症状可缓解。因服用重金属如金盐及砷剂引起血小板减少的患者，可用5%～10%二巯丙醇0.1～0.2 g肌内注射，开始2次/天（第1～2天），以后1～2次/天，7～10天为1个疗程。
对于罹患免疫性DITP 患者，轻症者一般停药1周左右可以恢复，有严重出血症状者停药后短期内用皮质激素可促进血小板数回升。患者可用泼尼松60 mg/d，分次口服，出血停止后减量，疗程7～10天，直至血小板计数正常后方可停药。
当患者服用洋地黄毒苷出现DITP 时，可用相应抗体治疗。患者可接受大剂量IgG 静脉注射[50～400 mg/ (kg·d)]，连用5～7天；重症患者（有致命性出血，血小板计数
药源性血小板减少症 不容忽视的疾病
北京协和医院药剂科 都丽萍 梅丹
药源性血小板减少症（DITP ）是由某些药物所致周围血液中血小板计数减少（低于正常值），从而导致的出血性疾病。当药物所致血小板计数低于100×109/L时可诊断为血小板减少症，重症可致血小板数减少至5. 0×109/ L以下。
临床特征
起病时间 患者发病时间因药物及其作用机制不同而异，通常在用药后1～2周发病。服用骨髓抑制性药物的患者多在疗程后期发病，多数免疫性血小板减少症发生在患者用药24 h至7 天内，少数可于服药数周至数月后发病。
症状表现 轻症者仅表现为皮肤淤点、淤斑和黏膜出血，可伴有鼻出血、牙龈出血；症状严重者可有消化道出血、血尿或阴道出血，甚至颅内出血。症状较严重者可在有出血症状的同时出现全身症状，如寒战、发热、全身酸痛、恶心、呕吐、头痛、腹痛、关节痛、皮肤瘙痒与潮红等。
表 可能引起血小板减少的常见药物
药物类型 作用机制 代表药物
抗凝血药 免疫机制 肝素
抗肿瘤药物和 骨髓抑制作用 烷化剂：环磷酰胺、氮芥；抗代谢药：甲氨蝶呤、吉西他滨；
免疫抑制剂 其他抗肿瘤药：柔红霉素、多柔比星、博来霉素；
免疫抑制药：环孢素
抗菌药 骨髓抑制作用 氯霉素、万古霉素、氨苄青霉素、庆大霉素、链霉素以及青霉素和
头孢菌素类、氟喹诺酮类药物等
免疫机制和 磺胺类：复方新诺明、磺胺嘧啶、磺胺甲[口][恶]唑等
骨髓抑制作用
血小板抑制剂 免疫机制 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班、噻氯匹定、西洛他唑、氯吡格雷、
沙格雷酯、阿司匹林、曲克芦丁等
利尿药 机制不明 呋塞米、氯噻嗪等
解热镇痛抗炎药 抑制血小板聚集 阿司匹林、布洛芬、水杨酸钠、保泰松、对乙酰氨基酚等
抗癫痫药 骨髓抑制 苯妥英钠、卡马西平、三甲双酮等
机制不明 丙戊酸盐
降血糖药 机制不明 氯磺丙脲、格列本脲、甲苯磺丁脲等
雌激素 机制不明 己烯雌酚
中药制剂 机制复杂 穿琥宁注射剂、鱼腥草注射液、蕲蛇酶注射液、苍耳子、
复方丹参片、六神丸、牛黄解毒片
疫苗 机制不明 百日咳疫苗、乙肝疫苗、乙型脑炎疫苗、狂犬病疫苗、流感疫苗、
破伤风类毒素、脊髓灰质炎糖丸等
其他药物 洋地黄毒苷、地高辛、D-青霉胺、地西泮、硫氧嘧啶类、有机砷类、铋剂、
西咪替丁、雷尼替丁、维拉帕米、甲硝唑、氯苯那敏、氯丙嗪、乙胺嘧啶、
茚地那韦、阿德福韦、辛伐他汀、阿托伐他汀、卡托普利等
普通肝素致血小板减少症的发病率约为1%～6.5%，使用时可缩短时间、减少用量或用低分子量肝素代替；氯吡格雷致严重血小板减少（血小板计数＜80×l09/L）的发生率为0.2％；噻氯匹定致严重血小板减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生率为1/2500例。
诊断方法
诊断标准：⑴ 患者发病前有确切应用某种引起血小板减少症的药物史，且停药后血小板减少症状减轻或血小板计数恢复正常；⑵患者起病前仅用了某一种药物，或同时使用了其他药物，但在停药后继续使用其他药物不影响血小板计数；⑶医师排除了其他可导致血小板减少症的原因；⑷患者重新使用该药后血小板减少症又复发。
如果患者符合以上4项可确诊为DITP ，符合前3项者的血小板减少很可能与药物相关，符合⑴项者的血小板减少有可能与药物相关，不符合⑴项者的血小板减少可能不与药物相关。
患者还应接受相应的实验室检查，如外周血检查血小板计数减少，骨髓象分析。患者还可接受血小板相关抗体检测，但其特异性尚不令人满意。在临床诊断中，医师须将DITP 与特发性血小板减少性紫癜和病毒性血小板减少症加以鉴别。
DITP 的治疗原则
对于罹患骨髓抑制性DITP 的患者，轻症者即刻停药，出血于1～7天后可逐渐停止，不须其他治疗；
重症者在接受血小板输注后症状可缓解。因服用重金属如金盐及砷剂引起血小板减少的患者，可用5%～10%二巯丙醇0.1～0.2 g肌内注射，开始2次/天（第1～2天），以后1～2次/天，7～10天为1个疗程。
对于罹患免疫性DITP 患者，轻症者一般停药1周左右可以恢复，有严重出血症状者停药后短期内用皮质激素可促进血小板数回升。患者可用泼尼松60 mg/d，分次口服，出血停止后减量，疗程7～10天，直至血小板计数正常后方可停药。
当患者服用洋地黄毒苷出现DITP 时，可用相应抗体治疗。患者可接受大剂量IgG 静脉注射[50～400 mg/ (kg·d)]，连用5～7天；重症患者（有致命性出血，血小板计数