22
33
诊治要点
小儿腹部闭合性损伤的特点及诊疗体会
金哲敏,童伟民
【摘要】 目的 探讨小儿腹部闭合性损伤的特点并总结诊疗体会。方法 回顾性分析2002—2007年收治的90例腹部闭合性损伤患儿的临床资料。结果 90例腹部闭合性损伤患儿中,52例行非手术治疗,中转手术者3例,其余
49例均治愈;手术治疗41例,死亡4例,死亡原因是出血性休克、感染性休克及脑外伤。结论 小儿具有独特的解剖
学和生理特点,在腹部闭合性损伤的诊治过程中,应连续监测生命体征,合理应用腹腔穿刺、B超、CT等检查,严格掌握手术治疗适应证。
【关键词】 闭合性损伤;腹部损伤;小儿;诊断;治疗
【中图分类号】R726156 【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572(2008)12-2233-02 腹部闭合性损伤是小儿外科常见的急症之一。近年来随着交通事故、意外事件的骤增,小儿腹部闭合性损伤发生率逐年增多。由于小儿常病史不详、表述不清、体格检查不合作等,易延误诊断和治疗,死亡率高达10%～20%。本研究回顾性分析了浙江省永康市妇幼保健院和人民医院于2002—2007年收治的90例腹部闭合性损伤患儿的临床资料,探讨小儿腹部闭合性损伤的特点并总结诊疗体会。1 资料与方法
111 一般资料 本组90例患儿中,男58例,女32例;年龄4个月～14岁,中位年龄318岁。致伤原因:交通事故42例,
[1]
Ⅱ型肝损伤18例;腹壁软组织挫伤6例;肾损伤4例;腹膜
后血肿3例。常规应用止血药物并做好术前常规准备;绝对卧床休息7～14d,禁食48～96h;密切监测血压、脉搏、血氧饱和度,动态测定血红蛋白;密切观察腹部体征;根据病情复查腹部B超或CT。本组52例非手术治疗患儿中转手术者(Ⅱ级脾损伤1例,Ⅲ级脾损伤1例,肾损伤1例)3例,其余49例患儿均治愈。
213 手术治疗患儿的治疗转归情况 行手术治疗的患儿41
例,其中Ⅲ～Ⅳ型肝损伤7例,行肝修补和肝部分切除术;Ⅲ级脾损伤5例,行脾切除加脾移植术;消化道破裂14例,行胃肠修补和肠切除肠吻合术,其中l例小肠穿孔的患儿因全身营养状况极差,腹腔污染严重,急诊行肠外置和腹腔引流手术,术后3个月再行肠吻合肠回纳术;肾损伤6例,行肾修补和肾部分切除术;肠系膜损伤6例,行肠系膜修补和肠切除术;非手术治疗中转手术者3例。手术治疗患儿中死亡4例,死亡原因:出血性休克2例,感染性休克1例,合并脑外伤1例;余37例患儿均治愈。3 讨论
腹部闭合性损伤的致伤因素复杂多样,车祸伤多为复合伤,伤势较重;人为致伤,损伤部位与脏器关系常较密切;坠落损伤亦多为复合伤,且伤势较重,因此多数腹部闭合性损伤常同时伴有严重的内脏损伤。如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤,可因大出血而导致死亡;空腔脏器损伤破裂时,可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。由于小儿具有独特的解剖学和生理特点,与成人相比,其腹部闭合性损伤有以下特点:以较小的面积和体积吸收冲击力,使得传递的能量相对集中,受伤概率大;腹部肌肉发育不完善,肋骨、胸廓钙化程度低且柔韧,抵御外部打击能力弱;肝脾相对较大,常突出于肋弓之下,易出现肝、脾损伤,本组患儿肝、脾损伤者51例(占5617%);患儿易忽视受伤情况,导致不能得到及时的诊治,本组患儿受伤4h后就诊者有16例,其中7例患儿受伤后依然玩耍,直到出现严重情况后才被家人发现送往医院救治;病情发展变化快,应激能力差,循环血量绝对值少,对创伤后失血的耐受性差,易发生休克,本组患儿休克者29例
(3212%);早期生命体征变化明显,但腹部体征不典型,易
[3]
[2]
坠落伤30例,其他损伤18例。受伤至就诊时间:伤后4h者16例。脏器损伤情况:脾损伤26例,肝损伤25例,消化道破裂14例(包括小肠破裂10例,胃破裂2例,结肠破裂2例),肾损伤10例,肠系膜损伤6例,腹壁软组织挫伤6例,腹膜后血肿3例。合并症情况:合并颅脑损伤21例,合并骨折18例,合并休克
29例。
112 方法 回顾性分析90例腹部闭合性损伤患儿的临床资
料。
2 结果
211 临床表现及检查 患儿腹痛或哭闹者78例,腹胀者62
例,精神改变者53例。腹部检查有表皮擦伤、挫伤或皮肤裂伤,均有腹部压痛,压痛部位与受力部位基本相符;部分患儿有腹肌紧张和反跳痛;有移动性浊音者2例;肠鸣音减弱者3例。所有患儿均行诊断性腹腔穿刺,阳性率为6010%(54/90);68例患儿行腹部B超检查,提示腹腔内脏器损伤者59例,阳性率为8618%(59/68);48例患儿行CT检查,提示腹腔内脏器损伤者44例,阳性率为9117%(44/48);34例患儿行腹部透视或腹部平片检查,8例(2315%)示有膈下游离气体。212 非手术治疗患儿的治疗转归情况 行非手术治疗的患儿共52例,其中Ⅰ～Ⅱ级脾损伤19例,Ⅲ级脾损伤2例;Ⅰ～
作者单位:321300浙江省永康市妇幼保健院儿外科(金哲敏);浙江省永康市人民医院外科(童伟民)
22
34
延误诊断和治疗;患儿因恐惧、疼痛、哭闹,使腹肌紧张,导致腹部体检困难,难以评估腹腔内情况。311 腹部闭合性损伤的诊断 诊断的关键是确定患儿有无腹腔内脏器的损伤以及损伤的程度。(1)如有下列情况要考虑有内脏损伤:早期出现休克,特别是失血性休克;持续性腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状;固定腹部压痛和肌紧张;腹部出现移动性浊音;呕血,便血,尿血;精神状态的改变;患儿早
[4]
期陈述的腹痛部位往往能提示脏器损伤的所在部位。(2)诊断性腹腔穿刺是比较简便、可靠的诊断方法,诊断性腹腔穿刺阴性并不能排除内脏破裂的可能,应反复及多部位进行穿刺,要注意穿刺的深浅度,以免造成假阳性或假阴性。本组患儿诊断性腹腔穿刺的阳性率为6010%,有15例患儿经2次以上腹腔穿刺获得阳性,其阳性率较成年人低,这与小儿腹腔容积小、出血及胃肠内容物溢出的绝对量少及患儿不合作等有关,尽管如此,诊断性腹腔穿刺仍是一种简单、可靠的方[5-6]法。(3)B超检查可定位,对血流动力学不稳定或低血压者,可于床旁边救治边行B超检查协助诊断;CT检查适用于伤后血流动力学稳定者,特别对腹膜后血肿而言是非常有价值的诊断手段,本组患儿中有3例腹膜后血肿及6例腹壁软组织挫伤患儿,通过CT检查后明确了诊断,避免了剖腹探查。X线透视或摄片检查,发现膈下有游离气体对空腔脏器破裂的诊断具有重要意义。(5)应用腹腔镜诊断治疗腹部闭合性损伤,是近年来迅速兴起的一种微创治疗新方法,其创伤小、探查确诊率高、恢复快、不易发生肠粘连,兼有诊断、治疗双重功能,可避免不必要的开腹手术;特别是对临床诊断困难和手术
[7-8]
时机难以把握者具有重要意义。312 腹部闭合性损伤的治疗 (1)非手术治疗,主要是针对肝脾实质脏器的损伤及诊断明确的腹膜后血肿、腹壁损伤。小儿脾脏具有重要的造血、免疫、过滤、储血等功能,脾脏切除后可发生全脾切除后凶险性感染(OPSI),年龄越小OPSI的发病率越高;另外,小儿的脾包膜较成人厚,且含肌上皮,对裂伤的脾实质有压迫止血作用,选择非手术治疗已达成共识。肝脏受损早期依靠自身凝血机制,肝损伤创面小时血管断端收缩和血栓形成自动止血的作用,使部分肝损伤后采取非手术治疗成为可能[10-12]。腹膜后血肿因完整的后腹膜对血肿有压迫止血作用,且后腹膜完整还可减少存于腹内感染源的污染,应行保守治疗。本组患儿中肝脾损伤51例,非手术治疗肝脾损伤39例,治愈37例,治愈率达9419%。但应严密监测患儿的生命体征变化,特别是血流动力学监测,本组有3例
[9]
患儿在非手术治疗期间出现病情变化而中转手术。(2)严格掌握手术治疗适应证,一旦选择手术治疗,应力求简单、迅速、有效,以挽救生命为第一位。手术以剖腹探查为主,按先止血再修补的原则进行。由于小儿尚处于生长发育阶段,对腹部脏器损伤的处理应尽可能保留器官的最大功能。术中检查应仔细、全面,除注意多发伤外,还应注意是否存在其他损伤。总之,对小儿闭合性腹部损伤的诊治需根据其解剖学和生理特点,连续监测生命体征,及时进行腹腔穿刺及B超、CT检查(必要时多次复查)以迅速明确有无内脏损伤及其程度,早期诊断。实质脏器损伤非手术治疗安全可行,治愈率高;手术治疗应以挽救生命为第一位,对腹部脏器损伤的处理应尽可能保留器官的最大功能。参考文献
1 周欣1小儿腹部创伤的处理原则
(2):89-91.
2 王迅1闭合性腹部外伤89例临床分析2006,13(5):773-774.3 吴阶平,裘法祖1黄家驷外科学1992:10-15.
4 裘法祖1重视闭合性腹部外伤的几项简而有效的诊断方法[J]1
[M]1北京:人民卫生出版社,
[J]1中国临床医生,
[J]1小儿急救医学,2005,12
临床外科杂志,2003,11(4):201.
5 曾惠锋,刘辉,阎玉矿,等1小儿腹部闭合性损伤的早期诊断
[J]1临床小儿外科杂志,2005,4(2):137-138.6 马成权闭合性腹部外伤的诊治体会8,(18):1522.
7 邬四明,陈汉武,吴续甫,等1腹腔镜诊治小儿腹部闭合性损伤16例体会
[J]1临床外科杂志,2005,13(11):728-729.
8 张国良,杨进华,熊永辉1腹部闭合性损伤的诊治体会[J]1河
[J]1中国全科医学,2005,
北医药,2003,25(9):667.9 李俊东,王玉章1小儿外伤脾破裂的治疗[J]1中国普通外科杂志,2003,12(1):71-72.
10 MooneyDP.Multipletrauma:liverandspleeninjury[J].
Pediatr,2002,41(4):482-485.11 曾栋1闭合性肝损伤42例治疗体会
(9):733.
12 卢书信,闫书运,董文刚1腹部闭合性多脏器损伤69例分析
[J]1中国误诊学杂志,2006,6(21):4223.
[J]1河北医药,2004,26
Curropin
(收稿日期:2008-07-13)
(本文编辑:闫行敏)
信息速递
本刊“临床误诊分析与提示”栏目征稿启事
“临床误诊分析与提示”栏目是《中国全科医学》杂志的一个特色栏目,为了继续保证和提高该栏目的质量水平,更好地服务于广大社区卫生工作者,特向全国从事全科医学、社区医学、临床医学的专家、学者、医务工作者征集相关稿件。本栏目主要刊登常见病、慢性疾病、老年病、精神疾病等方面误诊误治的经验教训,以提高社区医生的诊疗水平。稿件要求具有真实性,实用性,可读性,一般不超过3000字。
来稿请寄:北京市右安门外西头条10号首都医科大学128信箱,中国全科医学杂志社;
邮编:100069;电话:(010)63052088、83525550。
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诊治要点
小儿腹部闭合性损伤的特点及诊疗体会
金哲敏,童伟民
【摘要】 目的 探讨小儿腹部闭合性损伤的特点并总结诊疗体会。方法 回顾性分析2002—2007年收治的90例腹部闭合性损伤患儿的临床资料。结果 90例腹部闭合性损伤患儿中,52例行非手术治疗,中转手术者3例,其余
49例均治愈;手术治疗41例,死亡4例,死亡原因是出血性休克、感染性休克及脑外伤。结论 小儿具有独特的解剖
学和生理特点,在腹部闭合性损伤的诊治过程中,应连续监测生命体征,合理应用腹腔穿刺、B超、CT等检查,严格掌握手术治疗适应证。
【关键词】 闭合性损伤;腹部损伤;小儿;诊断;治疗
【中图分类号】R726156 【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572(2008)12-2233-02 腹部闭合性损伤是小儿外科常见的急症之一。近年来随着交通事故、意外事件的骤增,小儿腹部闭合性损伤发生率逐年增多。由于小儿常病史不详、表述不清、体格检查不合作等,易延误诊断和治疗,死亡率高达10%～20%。本研究回顾性分析了浙江省永康市妇幼保健院和人民医院于2002—2007年收治的90例腹部闭合性损伤患儿的临床资料,探讨小儿腹部闭合性损伤的特点并总结诊疗体会。1 资料与方法
111 一般资料 本组90例患儿中,男58例,女32例;年龄4个月～14岁,中位年龄318岁。致伤原因:交通事故42例,
[1]
Ⅱ型肝损伤18例;腹壁软组织挫伤6例;肾损伤4例;腹膜
后血肿3例。常规应用止血药物并做好术前常规准备;绝对卧床休息7～14d,禁食48～96h;密切监测血压、脉搏、血氧饱和度,动态测定血红蛋白;密切观察腹部体征;根据病情复查腹部B超或CT。本组52例非手术治疗患儿中转手术者(Ⅱ级脾损伤1例,Ⅲ级脾损伤1例,肾损伤1例)3例,其余49例患儿均治愈。
213 手术治疗患儿的治疗转归情况 行手术治疗的患儿41
例,其中Ⅲ～Ⅳ型肝损伤7例,行肝修补和肝部分切除术;Ⅲ级脾损伤5例,行脾切除加脾移植术;消化道破裂14例,行胃肠修补和肠切除肠吻合术,其中l例小肠穿孔的患儿因全身营养状况极差,腹腔污染严重,急诊行肠外置和腹腔引流手术,术后3个月再行肠吻合肠回纳术;肾损伤6例,行肾修补和肾部分切除术;肠系膜损伤6例,行肠系膜修补和肠切除术;非手术治疗中转手术者3例。手术治疗患儿中死亡4例,死亡原因:出血性休克2例,感染性休克1例,合并脑外伤1例;余37例患儿均治愈。3 讨论
腹部闭合性损伤的致伤因素复杂多样,车祸伤多为复合伤,伤势较重;人为致伤,损伤部位与脏器关系常较密切;坠落损伤亦多为复合伤,且伤势较重,因此多数腹部闭合性损伤常同时伴有严重的内脏损伤。如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤,可因大出血而导致死亡;空腔脏器损伤破裂时,可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。由于小儿具有独特的解剖学和生理特点,与成人相比,其腹部闭合性损伤有以下特点:以较小的面积和体积吸收冲击力,使得传递的能量相对集中,受伤概率大;腹部肌肉发育不完善,肋骨、胸廓钙化程度低且柔韧,抵御外部打击能力弱;肝脾相对较大,常突出于肋弓之下,易出现肝、脾损伤,本组患儿肝、脾损伤者51例(占5617%);患儿易忽视受伤情况,导致不能得到及时的诊治,本组患儿受伤4h后就诊者有16例,其中7例患儿受伤后依然玩耍,直到出现严重情况后才被家人发现送往医院救治;病情发展变化快,应激能力差,循环血量绝对值少,对创伤后失血的耐受性差,易发生休克,本组患儿休克者29例
(3212%);早期生命体征变化明显,但腹部体征不典型,易
[3]
[2]
坠落伤30例,其他损伤18例。受伤至就诊时间:伤后4h者16例。脏器损伤情况:脾损伤26例,肝损伤25例,消化道破裂14例(包括小肠破裂10例,胃破裂2例,结肠破裂2例),肾损伤10例,肠系膜损伤6例,腹壁软组织挫伤6例,腹膜后血肿3例。合并症情况:合并颅脑损伤21例,合并骨折18例,合并休克
29例。
112 方法 回顾性分析90例腹部闭合性损伤患儿的临床资
料。
2 结果
211 临床表现及检查 患儿腹痛或哭闹者78例,腹胀者62
例,精神改变者53例。腹部检查有表皮擦伤、挫伤或皮肤裂伤,均有腹部压痛,压痛部位与受力部位基本相符;部分患儿有腹肌紧张和反跳痛;有移动性浊音者2例;肠鸣音减弱者3例。所有患儿均行诊断性腹腔穿刺,阳性率为6010%(54/90);68例患儿行腹部B超检查,提示腹腔内脏器损伤者59例,阳性率为8618%(59/68);48例患儿行CT检查,提示腹腔内脏器损伤者44例,阳性率为9117%(44/48);34例患儿行腹部透视或腹部平片检查,8例(2315%)示有膈下游离气体。212 非手术治疗患儿的治疗转归情况 行非手术治疗的患儿共52例,其中Ⅰ～Ⅱ级脾损伤19例,Ⅲ级脾损伤2例;Ⅰ～
作者单位:321300浙江省永康市妇幼保健院儿外科(金哲敏);浙江省永康市人民医院外科(童伟民)
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延误诊断和治疗;患儿因恐惧、疼痛、哭闹,使腹肌紧张,导致腹部体检困难,难以评估腹腔内情况。311 腹部闭合性损伤的诊断 诊断的关键是确定患儿有无腹腔内脏器的损伤以及损伤的程度。(1)如有下列情况要考虑有内脏损伤:早期出现休克,特别是失血性休克;持续性腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状;固定腹部压痛和肌紧张;腹部出现移动性浊音;呕血,便血,尿血;精神状态的改变;患儿早
[4]
期陈述的腹痛部位往往能提示脏器损伤的所在部位。(2)诊断性腹腔穿刺是比较简便、可靠的诊断方法,诊断性腹腔穿刺阴性并不能排除内脏破裂的可能,应反复及多部位进行穿刺,要注意穿刺的深浅度,以免造成假阳性或假阴性。本组患儿诊断性腹腔穿刺的阳性率为6010%,有15例患儿经2次以上腹腔穿刺获得阳性,其阳性率较成年人低,这与小儿腹腔容积小、出血及胃肠内容物溢出的绝对量少及患儿不合作等有关,尽管如此,诊断性腹腔穿刺仍是一种简单、可靠的方[5-6]法。(3)B超检查可定位,对血流动力学不稳定或低血压者,可于床旁边救治边行B超检查协助诊断;CT检查适用于伤后血流动力学稳定者,特别对腹膜后血肿而言是非常有价值的诊断手段,本组患儿中有3例腹膜后血肿及6例腹壁软组织挫伤患儿,通过CT检查后明确了诊断,避免了剖腹探查。X线透视或摄片检查,发现膈下有游离气体对空腔脏器破裂的诊断具有重要意义。(5)应用腹腔镜诊断治疗腹部闭合性损伤,是近年来迅速兴起的一种微创治疗新方法,其创伤小、探查确诊率高、恢复快、不易发生肠粘连,兼有诊断、治疗双重功能,可避免不必要的开腹手术;特别是对临床诊断困难和手术
[7-8]
时机难以把握者具有重要意义。312 腹部闭合性损伤的治疗 (1)非手术治疗,主要是针对肝脾实质脏器的损伤及诊断明确的腹膜后血肿、腹壁损伤。小儿脾脏具有重要的造血、免疫、过滤、储血等功能,脾脏切除后可发生全脾切除后凶险性感染(OPSI),年龄越小OPSI的发病率越高;另外,小儿的脾包膜较成人厚,且含肌上皮,对裂伤的脾实质有压迫止血作用,选择非手术治疗已达成共识。肝脏受损早期依靠自身凝血机制,肝损伤创面小时血管断端收缩和血栓形成自动止血的作用,使部分肝损伤后采取非手术治疗成为可能[10-12]。腹膜后血肿因完整的后腹膜对血肿有压迫止血作用,且后腹膜完整还可减少存于腹内感染源的污染,应行保守治疗。本组患儿中肝脾损伤51例,非手术治疗肝脾损伤39例,治愈37例,治愈率达9419%。但应严密监测患儿的生命体征变化,特别是血流动力学监测,本组有3例
[9]
患儿在非手术治疗期间出现病情变化而中转手术。(2)严格掌握手术治疗适应证,一旦选择手术治疗,应力求简单、迅速、有效,以挽救生命为第一位。手术以剖腹探查为主,按先止血再修补的原则进行。由于小儿尚处于生长发育阶段,对腹部脏器损伤的处理应尽可能保留器官的最大功能。术中检查应仔细、全面,除注意多发伤外,还应注意是否存在其他损伤。总之,对小儿闭合性腹部损伤的诊治需根据其解剖学和生理特点,连续监测生命体征,及时进行腹腔穿刺及B超、CT检查(必要时多次复查)以迅速明确有无内脏损伤及其程度,早期诊断。实质脏器损伤非手术治疗安全可行,治愈率高;手术治疗应以挽救生命为第一位,对腹部脏器损伤的处理应尽可能保留器官的最大功能。参考文献
1 周欣1小儿腹部创伤的处理原则
(2):89-91.
2 王迅1闭合性腹部外伤89例临床分析2006,13(5):773-774.3 吴阶平,裘法祖1黄家驷外科学1992:10-15.
4 裘法祖1重视闭合性腹部外伤的几项简而有效的诊断方法[J]1
[M]1北京:人民卫生出版社,
[J]1中国临床医生,
[J]1小儿急救医学,2005,12
临床外科杂志,2003,11(4):201.
5 曾惠锋,刘辉,阎玉矿,等1小儿腹部闭合性损伤的早期诊断
[J]1临床小儿外科杂志,2005,4(2):137-138.6 马成权闭合性腹部外伤的诊治体会8,(18):1522.
7 邬四明,陈汉武,吴续甫,等1腹腔镜诊治小儿腹部闭合性损伤16例体会
[J]1临床外科杂志,2005,13(11):728-729.
8 张国良,杨进华,熊永辉1腹部闭合性损伤的诊治体会[J]1河
[J]1中国全科医学,2005,
北医药,2003,25(9):667.9 李俊东,王玉章1小儿外伤脾破裂的治疗[J]1中国普通外科杂志,2003,12(1):71-72.
10 MooneyDP.Multipletrauma:liverandspleeninjury[J].
Pediatr,2002,41(4):482-485.11 曾栋1闭合性肝损伤42例治疗体会
(9):733.
12 卢书信,闫书运,董文刚1腹部闭合性多脏器损伤69例分析
[J]1中国误诊学杂志,2006,6(21):4223.
[J]1河北医药,2004,26
Curropin
(收稿日期:2008-07-13)
(本文编辑:闫行敏)
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