【关键词】 尺骨鹰嘴骨折；克氏针钢丝张力带内固定；钢板内固定
文章编号：1003-1383(2007)04-0415-02
中图分类号：R 683.41
文献标识码：B
尺骨鹰嘴骨折是肘部常见损伤，大多数病例是骨折线波及半月状关节面的关节内骨折，治疗不当易引起创伤性关节炎，导致关节疼痛和功能受限。我院于2002年1月～2006年6月采用切开复位有选择地使用克氏针钢丝张力带或重建钢板内固定，治疗30例移位的新鲜尺骨鹰嘴骨折，早期行肘关节功能锻炼，关节功能恢复良好，取得了较满意的疗效，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组30例，男21例，女9例，年龄20～63岁，平均36.2岁。左侧17例，右侧13例。致伤原因：车祸伤8例，高处坠落伤4例，重物砸伤7例，跌伤11例。闭合性骨折24例，开放性骨折6例。根据移位尺骨鹰嘴骨折Colton分型[1]：Ⅰ型9例，Ⅱ型8例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。其中2例合并冠状突骨折，4例合并肘关节脱位及桡骨小头骨折，2例合并尺骨干近段骨折。
2.治疗方法 手术在伤后7 d内进行，采用臂丛麻醉，患者俯卧位，患肢曲肘90°置于手术台上，取肘后正中纵形切口，长约8～10 cm，并根据是否累及尺骨中段作适当延长。显露骨折断端，清除骨折断端间血肿，直视下伸直肘关节，将远、近端骨折复位，确认关节面平整，用巾钳或克氏针临时固定，随后用克氏针钢丝或8～10孔重建钢板内固定，有骨缺损明显者行Ⅰ期植骨，被动屈伸肘关节并旋转前臂，确认骨折稳定，关节活动到正常范围。术后第2天开始功能锻炼(主动锻炼屈伸肘关节为主)，个别严重患者术中发现欠稳定，患肢予以石膏制动，2周后开始主动屈伸肘关节。
3.疗效评定标准 本组病例采用Broberg & Morre[2]肘关节评分标准评价结果。肘关节伸屈活动：优为正常或伸屈活动比健侧差5°以内；良为较健侧减少20°以内；可为肘关节伸屈活动保留45°；差为关节僵直或强直。前臂旋转功能：优为正常；良为受限不明显；可为保留50%；差为受限显著。疼痛：优良为无；可为微痛；差为疼痛。
4.治疗结果 本组30例全部获得随访，随访时间6～18个月，平均12.1个月。切口均Ⅰ期愈合，所有骨折均愈合，平均愈合时间为7.8周(6～11周)，无感染及内固定失败。根据Broberg & Morrey评分标准，优20例，良5例，可3例，差2例，优良率为83.3%。
讨论
尺骨鹰嘴骨折后，其正常解剖关系遭受破坏，骨折近侧段和远侧段骨折端，分别受到附着的伸、屈肌收缩牵拉作用，这种应力使骨折向背侧张开或分离。尺骨鹰嘴骨折的骨折线多数波及半月关节面，属关节内骨折。因此，治疗尺骨鹰嘴骨折时，恢复其关节面的正常解剖对位、牢固固定和早期功能锻炼是获得良好功能的重要措施[3]。目前临床上常见的内固定方法是AO组织推荐的克氏针钢丝张力带内固定技术，它具有以下优点：①由于两根克氏针平行穿过骨折的远近端，能有效防止骨折的前后、侧方、成角及旋转移位，使骨折块只能沿克氏针做纵向移动，并可保持复位后关节面的平整光滑；②而“8”字形缠绕的钢丝张力带又有效地防止了骨折断端向后侧的成角分离移位，从而使骨折固定牢靠，断端稳定；③同时由于钢丝张力带紧扣在骨折的后侧(尺骨鹰嘴骨折的张力侧)，使关节活动时骨折端承受的有害张力转移到张力带上，通过张力带的作用转变为作用于骨折端的纵向压力，使骨折端更加紧密对合，互相嵌插，这样不但保持了骨折的稳定性，同时也促进了骨折的愈合。如何发挥克氏针钢丝张力带内固定技术的优势，使骨折得到牢固固定，我们的体会有：①张力在鹰嘴的浅面，克氏针应置于鹰嘴中轴的稍后方，可避免肱三头肌的牵拉引起骨折分离移位；②克氏针应平行且从鹰嘴斜向尺骨内侧面，使克氏针远端通过尺骨内侧皮质骨产生握持力，对骨折有固定作用，同时可避免克氏针摆动，针尾应折成锐角击入骨质扣住钢丝，以防克氏针钢丝张力带装置松脱，导致固定失效；③钢丝贯穿骨折远端时避免离尺骨背侧皮质太近，以免进行功能锻炼时钢丝压切拉脱皮质骨，使内固定失效；④钢丝应在克氏针的两侧打结，同时拧紧，加压，在具备一定的压力时就适可而止，否则钢丝会容易折断，可避免单侧打结形成压力不对称，术后关节活动后容易逐渐松驰，影响内固定的稳固性。本组Ⅰ、Ⅱ型共17 例骨折，我们采用克氏针钢丝张力带内固定，骨折解剖复位，术后无一例内固定装置松动、骨折移位。
对于粉碎性尺骨鹰嘴骨折，不宜采用张力带固定，因张力带钢丝有着较强的纵向加压作用，可造成尺骨鹰嘴压迫和短缩，使鹰嘴变小和尺骨滑车切迹弧度发生改变，导致鹰嘴切迹与肱骨滑车的匹配性丧失和肘关节不稳，影响肘关节功能[4]。Holchkiss RN等[5]认为，对于尺骨鹰嘴或尺骨近端粉碎性骨折的形态，决定其不宜用张力带内固定，而适宜用钢板内固定。此类骨折我们采用钛合金重建钢板固定，由于重建钢板可塑性强，与普通钢板相比能在横行折弯及纵轴扭曲，使其符合骨面的弧度，更好贴附于骨折区域的骨面，也不影响其本身的强度，以对抗弯曲应力和旋转力，这点对尺骨近端骨面的相对不规则尤其适用。由于肘后部肌肉很少，对钢板的覆盖很重要，该种钢板较薄，用皮下组织覆盖即可。术中钢板需预弯，使其符合骨骼的解剖外形，复位时保证关节面平整，固定螺钉避免穿过关节面，合并冠状突骨折时，术中要注意冠状突的复位和固定，否则将影响肘关节的稳定性和功能。冠状突骨折块小，不能用螺钉固定者，我们用钢丝穿过所附着的肌肉固定。对于骨缺损>5～7 mm时，我们用刮匙取自体髂骨Ⅰ期植骨。本组Ⅲ、Ⅳ型共13例骨折采用重建钢板固定，均可获得比较牢固的固定和良好的解剖复位。
总之，治疗移位尺骨鹰嘴骨折时应根据骨折特点选择适宜的内固定方法，达到牢固固定，术中准确复位骨折，术后正确指导病人进行早期功能锻炼，才能取得理想的临床疗效。
参考文献
[1]张英泽，潘进社.临床创伤骨科学[M].河北：河北科学技术出版社，2004，666.
[2]Broberg MA，Money BF.Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow[J].Clin 0rthop Mat Res，1987，216：109-119.
[3]胥少汀，葛宝丰，徐印芡.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999，445.
[4]金东旭，安智全，张长青，等.粉碎性尺骨鹰嘴骨折的手术疗效分析[J].中华手外科杂志，2006，22(3)：189.
[5]Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW.Fractures in adults 4th ed.Philadelphia New York[J].Lippincott Raven，1996，925-935.
(收稿日期：2007-01-15 修回日期：2007-06-26)
(编辑：梁明佩)
【关键词】 尺骨鹰嘴骨折；克氏针钢丝张力带内固定；钢板内固定
文章编号：1003-1383(2007)04-0415-02
中图分类号：R 683.41
文献标识码：B
尺骨鹰嘴骨折是肘部常见损伤，大多数病例是骨折线波及半月状关节面的关节内骨折，治疗不当易引起创伤性关节炎，导致关节疼痛和功能受限。我院于2002年1月～2006年6月采用切开复位有选择地使用克氏针钢丝张力带或重建钢板内固定，治疗30例移位的新鲜尺骨鹰嘴骨折，早期行肘关节功能锻炼，关节功能恢复良好，取得了较满意的疗效，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组30例，男21例，女9例，年龄20～63岁，平均36.2岁。左侧17例，右侧13例。致伤原因：车祸伤8例，高处坠落伤4例，重物砸伤7例，跌伤11例。闭合性骨折24例，开放性骨折6例。根据移位尺骨鹰嘴骨折Colton分型[1]：Ⅰ型9例，Ⅱ型8例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。其中2例合并冠状突骨折，4例合并肘关节脱位及桡骨小头骨折，2例合并尺骨干近段骨折。
2.治疗方法 手术在伤后7 d内进行，采用臂丛麻醉，患者俯卧位，患肢曲肘90°置于手术台上，取肘后正中纵形切口，长约8～10 cm，并根据是否累及尺骨中段作适当延长。显露骨折断端，清除骨折断端间血肿，直视下伸直肘关节，将远、近端骨折复位，确认关节面平整，用巾钳或克氏针临时固定，随后用克氏针钢丝或8～10孔重建钢板内固定，有骨缺损明显者行Ⅰ期植骨，被动屈伸肘关节并旋转前臂，确认骨折稳定，关节活动到正常范围。术后第2天开始功能锻炼(主动锻炼屈伸肘关节为主)，个别严重患者术中发现欠稳定，患肢予以石膏制动，2周后开始主动屈伸肘关节。
3.疗效评定标准 本组病例采用Broberg & Morre[2]肘关节评分标准评价结果。肘关节伸屈活动：优为正常或伸屈活动比健侧差5°以内；良为较健侧减少20°以内；可为肘关节伸屈活动保留45°；差为关节僵直或强直。前臂旋转功能：优为正常；良为受限不明显；可为保留50%；差为受限显著。疼痛：优良为无；可为微痛；差为疼痛。
4.治疗结果 本组30例全部获得随访，随访时间6～18个月，平均12.1个月。切口均Ⅰ期愈合，所有骨折均愈合，平均愈合时间为7.8周(6～11周)，无感染及内固定失败。根据Broberg & Morrey评分标准，优20例，良5例，可3例，差2例，优良率为83.3%。
讨论
尺骨鹰嘴骨折后，其正常解剖关系遭受破坏，骨折近侧段和远侧段骨折端，分别受到附着的伸、屈肌收缩牵拉作用，这种应力使骨折向背侧张开或分离。尺骨鹰嘴骨折的骨折线多数波及半月关节面，属关节内骨折。因此，治疗尺骨鹰嘴骨折时，恢复其关节面的正常解剖对位、牢固固定和早期功能锻炼是获得良好功能的重要措施[3]。目前临床上常见的内固定方法是AO组织推荐的克氏针钢丝张力带内固定技术，它具有以下优点：①由于两根克氏针平行穿过骨折的远近端，能有效防止骨折的前后、侧方、成角及旋转移位，使骨折块只能沿克氏针做纵向移动，并可保持复位后关节面的平整光滑；②而“8”字形缠绕的钢丝张力带又有效地防止了骨折断端向后侧的成角分离移位，从而使骨折固定牢靠，断端稳定；③同时由于钢丝张力带紧扣在骨折的后侧(尺骨鹰嘴骨折的张力侧)，使关节活动时骨折端承受的有害张力转移到张力带上，通过张力带的作用转变为作用于骨折端的纵向压力，使骨折端更加紧密对合，互相嵌插，这样不但保持了骨折的稳定性，同时也促进了骨折的愈合。如何发挥克氏针钢丝张力带内固定技术的优势，使骨折得到牢固固定，我们的体会有：①张力在鹰嘴的浅面，克氏针应置于鹰嘴中轴的稍后方，可避免肱三头肌的牵拉引起骨折分离移位；②克氏针应平行且从鹰嘴斜向尺骨内侧面，使克氏针远端通过尺骨内侧皮质骨产生握持力，对骨折有固定作用，同时可避免克氏针摆动，针尾应折成锐角击入骨质扣住钢丝，以防克氏针钢丝张力带装置松脱，导致固定失效；③钢丝贯穿骨折远端时避免离尺骨背侧皮质太近，以免进行功能锻炼时钢丝压切拉脱皮质骨，使内固定失效；④钢丝应在克氏针的两侧打结，同时拧紧，加压，在具备一定的压力时就适可而止，否则钢丝会容易折断，可避免单侧打结形成压力不对称，术后关节活动后容易逐渐松驰，影响内固定的稳固性。本组Ⅰ、Ⅱ型共17 例骨折，我们采用克氏针钢丝张力带内固定，骨折解剖复位，术后无一例内固定装置松动、骨折移位。
对于粉碎性尺骨鹰嘴骨折，不宜采用张力带固定，因张力带钢丝有着较强的纵向加压作用，可造成尺骨鹰嘴压迫和短缩，使鹰嘴变小和尺骨滑车切迹弧度发生改变，导致鹰嘴切迹与肱骨滑车的匹配性丧失和肘关节不稳，影响肘关节功能[4]。Holchkiss RN等[5]认为，对于尺骨鹰嘴或尺骨近端粉碎性骨折的形态，决定其不宜用张力带内固定，而适宜用钢板内固定。此类骨折我们采用钛合金重建钢板固定，由于重建钢板可塑性强，与普通钢板相比能在横行折弯及纵轴扭曲，使其符合骨面的弧度，更好贴附于骨折区域的骨面，也不影响其本身的强度，以对抗弯曲应力和旋转力，这点对尺骨近端骨面的相对不规则尤其适用。由于肘后部肌肉很少，对钢板的覆盖很重要，该种钢板较薄，用皮下组织覆盖即可。术中钢板需预弯，使其符合骨骼的解剖外形，复位时保证关节面平整，固定螺钉避免穿过关节面，合并冠状突骨折时，术中要注意冠状突的复位和固定，否则将影响肘关节的稳定性和功能。冠状突骨折块小，不能用螺钉固定者，我们用钢丝穿过所附着的肌肉固定。对于骨缺损>5～7 mm时，我们用刮匙取自体髂骨Ⅰ期植骨。本组Ⅲ、Ⅳ型共13例骨折采用重建钢板固定，均可获得比较牢固的固定和良好的解剖复位。
总之，治疗移位尺骨鹰嘴骨折时应根据骨折特点选择适宜的内固定方法，达到牢固固定，术中准确复位骨折，术后正确指导病人进行早期功能锻炼，才能取得理想的临床疗效。
参考文献
[1]张英泽，潘进社.临床创伤骨科学[M].河北：河北科学技术出版社，2004，666.
[2]Broberg MA，Money BF.Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow[J].Clin 0rthop Mat Res，1987，216：109-119.
[3]胥少汀，葛宝丰，徐印芡.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999，445.
[4]金东旭，安智全，张长青，等.粉碎性尺骨鹰嘴骨折的手术疗效分析[J].中华手外科杂志，2006，22(3)：189.
[5]Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW.Fractures in adults 4th ed.Philadelphia New York[J].Lippincott Raven，1996，925-935.
(收稿日期：2007-01-15 修回日期：2007-06-26)
(编辑：梁明佩)