家庭健康档案号:
家庭健康档案
户主姓名 社 区 : xxxxxxx 建档日期 : 2014年06月06日
服务团队 : xxxxx
家庭医生 : xxx 社区护士 : xxx
联系电话 : xxxxxxxxx
家庭住址 : xxx 街道 xxx 社区 xx 路 xx 号（小区） xx 栋 xx 单元 xxx 室 主要家庭健康问题
家庭基本情况
家庭功能评估
三、家庭功能评估APGAR量表
评估内容 经常 有时 很少 1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。 □ □ □
适应度：家庭遭遇危机时，利用家庭内、外资源解决问题的能力
补充说明：
2 .我很满意家人与我商谈各种事情以及分担问题的方式。 □ □ □ 合作度：家庭成员分担责任和共同做出决定的程度 补充说明：
3 .当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持。 □ □ □ 成熟度：家庭成员通过互相支持达到的身心成熟和自我实现的程度 补充说明：
4 .我很满意既然对我表达情感的方式以及对我情绪 □ □ □ （如愤怒、悲伤、爱）的反应。
情感度：家庭成员相互关爱的程度
补充说明：
5 .我很满意家人与我共度时光的方式。 □ □ □ 亲密度：家庭成员间共享金钱、时间和空间的程度 补充说明： 评估时间： 姓名（受试者）： 角色（（受试者）： 成绩： 家庭功能： 良好（7～10） 中度障碍（4～6） 重度障碍 （0～3）
家系图：
男性 女性关键病人 流产 双胞胎 婚姻不和 分居 离婚
已婚男人与其
同居但未婚 领养 他女人同居
家庭健康档案号:
家庭健康档案
户主姓名 社 区 : xxxxxxx 建档日期 : 2014年06月06日
服务团队 : xxxxx
家庭医生 : xxx 社区护士 : xxx
联系电话 : xxxxxxxxx
家庭住址 : xxx 街道 xxx 社区 xx 路 xx 号（小区） xx 栋 xx 单元 xxx 室 主要家庭健康问题
家庭基本情况
家庭功能评估
三、家庭功能评估APGAR量表
评估内容 经常 有时 很少 1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。 □ □ □
适应度：家庭遭遇危机时，利用家庭内、外资源解决问题的能力
补充说明：
2 .我很满意家人与我商谈各种事情以及分担问题的方式。 □ □ □ 合作度：家庭成员分担责任和共同做出决定的程度 补充说明：
3 .当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持。 □ □ □ 成熟度：家庭成员通过互相支持达到的身心成熟和自我实现的程度 补充说明：
4 .我很满意既然对我表达情感的方式以及对我情绪 □ □ □ （如愤怒、悲伤、爱）的反应。
情感度：家庭成员相互关爱的程度
补充说明：
5 .我很满意家人与我共度时光的方式。 □ □ □ 亲密度：家庭成员间共享金钱、时间和空间的程度 补充说明： 评估时间： 姓名（受试者）： 角色（（受试者）： 成绩： 家庭功能： 良好（7～10） 中度障碍（4～6） 重度障碍 （0～3）
家系图：
男性 女性关键病人 流产 双胞胎 婚姻不和 分居 离婚
已婚男人与其
同居但未婚 领养 他女人同居