苏州东吴中西医结合医院
病 程 记 录
姓名：王小小 科别: 外科 病区：二 床号: 123 院号:0007895 2014-5-15—14:15 首次病程记录
患者吴天天，女，25岁，职员。主因“主诉”由门诊于2014年5月15日14时10分收入院。
病历特点： (一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划等。
1. 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
初步诊断：拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；
鉴别诊断：
对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
检查计划：提出具体的检查安排。
治疗原则：
医师签名：
病程记录 第 1 页 共 1 页
苏州东吴中西医结合医院
病 程 记 录
姓名：王小小 科别: 外科 病区：二 床号: 123 院号:0007895 2014-5-15—14:15 首次病程记录
患者吴天天，女，25岁，职员。主因“主诉”由门诊于2014年5月15日14时10分收入院。
病历特点： (一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划等。
1. 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
初步诊断：拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；
鉴别诊断：
对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
检查计划：提出具体的检查安排。
治疗原则：
医师签名：
病程记录 第 1 页 共 1 页