师宗县人民医院
入院记录
科别: 病区: 床号: 住院号:
姓名: 性别:
年龄: 名族:
婚姻状况: 国籍:
出生地: 职业:
入院时间: 记录时间:
病史陈述者:患者及其家属 可靠程度:可靠
主诉:转移性右下腹疼痛 小时入院。
现病史:患者及其家属述其于 小时前无明显诱因出现上腹部疼痛不适,逐渐移向脐部,数小时后转移并局限在右下腹。疼痛为持续性 ,无放射及牵涉性,疼痛 缓解。无头晕、头痛,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰, 呕吐,无发酸、嗳气,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻、脓血样便、便秘、里急后重感。患者曾在外院就诊(具体不详),后感疼痛不缓解,为求进一步诊治,随来我院就诊,门诊以腹痛原因待查(急性阑尾炎?)收住我科。患者病期精神、饮食、睡眠差,二便减少,体重无明显改变。
既往史:患者平素体健,否认“糖尿病”、“高血压”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认手术外伤史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
输血史:否认血液制品使用史。
个人史:出生于原籍,未曾到过疫区,否认不良嗜好,无放射性物质及有毒物质接触史,否认冶游史。
月经及婚育史:(男性患者否认月经史)
家族史:否认家族性遗传病史,父母
体格检查
一般情况:T: P: R: BP:
发育:正常 营养:中等 身长: 体重: 体位:被动
意识: 病容:急性痛苦
皮 肤:色泽:红润 毛发:分布均匀 温度:稍高 出汗:少许 瘢痕:无 脱水:无 弹性:良好 水肿:无 紫癜:无 出血点:无 感染:无 皮疹:无
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大
头 颅:
眼: 突眼 眼脸 角膜 巩膜 结合膜
眼球运动 眼球震颤 骤合能力
瞳孔:左 mm 右 mm 光反射
视力:左 右 眼底
耳: 流脓 听力 乳突压痛
鼻: 通气 排物 畸形 出血 鼻窦压痛 口: 唇色 疱疹 粘膜
齿 齿齦 舌
扁桃体 咽 喉 声音
腮腺
颈:软硬 颈静脉 颈动脉
甲状腺 气管位置 肿块
胸:形状 畸形 搏动 扩张静脉
乳房
肺:视珍
触诊:语颤 叩诊 肺下界
听诊:
心:视诊 心尖搏动强度
心尖搏动位置:在左→右第 肋间 锁骨中线内→外 厘米
触诊:猫喘 震颤
叩诊:心浊音界见图
听诊:心 :响度 P2
心率: 心律
杂音: 心包摩擦音
肋间
锁骨中线距前正中线 厘米
血管:毛细血管搏动
血管杂音 抢击音
腹:视诊:外形 手术疤痕
曲张静脉 血流方向
蠕动 压痛
触诊:软硬度
肝:大小 压痛 边缘
脾:大小 压痛 边缘
肾:
其它肿块
叩诊:移动性浊音 水波感
震水音
听诊:肠鸣音
排物
外生殖器:溃疡 畸形
疤痕 指趾形状
四肢:畸形
关节
压痛
脊柱:畸形
神经系:颅神经
四肢肌力 肌张力
不自主支运动 共济运动 硬结 硬度
检查者: 年 月 日
专科检查
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,未见出血点及疤痕。右下腹压痛反跳痛,以麦氏点尤甚,余无压痛,肝、胆、胰、脾、双肾未触及,无压痛,无肌紧张,未触及包块。叩诊呈鼓音,肝、胆、胰、脾、双肾无叩击痛,移动性浊音( ),肠鸣音未闻及,未闻及过水音。
辅助检查:
诊断依据:1,转移性右下腹疼痛 小时入院。
2,体征详见大病历。
3,辅助检查详见辅助检查所述。
初步诊断:急性阑尾炎?
诊疗计划:1,完善相关检查,明确诊断。
2,明确诊断后急性手术治疗。
3,请示上级医师指导治疗。
姿势与步态 感觉 腱反射 Babinski氏征 Rombrrg氏征 其它情况: 肌营养情况 Kernlg氏征 Lascegue氏征
师宗县人民医院
入院记录
科别: 病区: 床号: 住院号:
姓名: 性别:
年龄: 名族:
婚姻状况: 国籍:
出生地: 职业:
入院时间: 记录时间:
病史陈述者:患者及其家属 可靠程度:可靠
主诉:转移性右下腹疼痛 小时入院。
现病史:患者及其家属述其于 小时前无明显诱因出现上腹部疼痛不适,逐渐移向脐部,数小时后转移并局限在右下腹。疼痛为持续性 ,无放射及牵涉性,疼痛 缓解。无头晕、头痛,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰, 呕吐,无发酸、嗳气,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻、脓血样便、便秘、里急后重感。患者曾在外院就诊(具体不详),后感疼痛不缓解,为求进一步诊治,随来我院就诊,门诊以腹痛原因待查(急性阑尾炎?)收住我科。患者病期精神、饮食、睡眠差,二便减少,体重无明显改变。
既往史:患者平素体健,否认“糖尿病”、“高血压”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认手术外伤史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
输血史:否认血液制品使用史。
个人史:出生于原籍,未曾到过疫区,否认不良嗜好,无放射性物质及有毒物质接触史,否认冶游史。
月经及婚育史:(男性患者否认月经史)
家族史:否认家族性遗传病史,父母
体格检查
一般情况:T: P: R: BP:
发育:正常 营养:中等 身长: 体重: 体位:被动
意识: 病容:急性痛苦
皮 肤:色泽:红润 毛发:分布均匀 温度:稍高 出汗:少许 瘢痕:无 脱水:无 弹性:良好 水肿:无 紫癜:无 出血点:无 感染:无 皮疹:无
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大
头 颅:
眼: 突眼 眼脸 角膜 巩膜 结合膜
眼球运动 眼球震颤 骤合能力
瞳孔:左 mm 右 mm 光反射
视力:左 右 眼底
耳: 流脓 听力 乳突压痛
鼻: 通气 排物 畸形 出血 鼻窦压痛 口: 唇色 疱疹 粘膜
齿 齿齦 舌
扁桃体 咽 喉 声音
腮腺
颈:软硬 颈静脉 颈动脉
甲状腺 气管位置 肿块
胸:形状 畸形 搏动 扩张静脉
乳房
肺:视珍
触诊:语颤 叩诊 肺下界
听诊:
心:视诊 心尖搏动强度
心尖搏动位置:在左→右第 肋间 锁骨中线内→外 厘米
触诊:猫喘 震颤
叩诊:心浊音界见图
听诊:心 :响度 P2
心率: 心律
杂音: 心包摩擦音
肋间
锁骨中线距前正中线 厘米
血管:毛细血管搏动
血管杂音 抢击音
腹:视诊:外形 手术疤痕
曲张静脉 血流方向
蠕动 压痛
触诊:软硬度
肝:大小 压痛 边缘
脾:大小 压痛 边缘
肾:
其它肿块
叩诊:移动性浊音 水波感
震水音
听诊:肠鸣音
排物
外生殖器:溃疡 畸形
疤痕 指趾形状
四肢:畸形
关节
压痛
脊柱:畸形
神经系:颅神经
四肢肌力 肌张力
不自主支运动 共济运动 硬结 硬度
检查者: 年 月 日
专科检查
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,未见出血点及疤痕。右下腹压痛反跳痛,以麦氏点尤甚,余无压痛,肝、胆、胰、脾、双肾未触及,无压痛,无肌紧张,未触及包块。叩诊呈鼓音,肝、胆、胰、脾、双肾无叩击痛,移动性浊音( ),肠鸣音未闻及,未闻及过水音。
辅助检查:
诊断依据:1,转移性右下腹疼痛 小时入院。
2,体征详见大病历。
3,辅助检查详见辅助检查所述。
初步诊断:急性阑尾炎?
诊疗计划:1,完善相关检查,明确诊断。
2,明确诊断后急性手术治疗。
3,请示上级医师指导治疗。
姿势与步态 感觉 腱反射 Babinski氏征 Rombrrg氏征 其它情况: 肌营养情况 Kernlg氏征 Lascegue氏征