编号： 申请日期： 年 月 日
华一银行 分/支行:
兹有下列存折（密码、印鉴）因遗失、遗忘，请贵行按照规定予以办理，倘日后发生任何纠葛，本人愿负完全责任。
申请人（代理人）签名：
客户须知：
1、 填写的资料必须真实、有效、无误。 2、 若为口头挂失，挂失申请人不在场时，“客户填写栏”可由银行代为填写。
3、 若已办理口头挂失的，必须于挂失后五天内补办正式挂失手续，否则挂失事项失效。
4、 正式挂失七天后，申请人本人可凭挂失申请书、有效身份证件申请办理补发或销户手续。 5、 若存款在挂失前或挂失失效后被他人支取，银行不负责任。 6、 我行将按一定收费标准收取挂失手续费。
客户填写栏
申请人： 代理人：
证件类型： 证件类型： 证件号码： 证件号码： 地址（电话）： 地址（电话）： 挂失原因： 挂失类型：
存折□ 存单□ 印鉴□ 密码□ 其他
账号 币种
金额
开户日期
银行处理填写栏
1、同意受理挂失申请
2、不同意受理挂失申请，原因为：
银行签章： 经办： 复核： 银行处理结果
□ 解除挂失
□ 挂失补发 补发账号/凭证号 □ 挂失结清 □ 密码重置
银行签章： 经办： 复核： 客户确认签收
□ 原挂失事项已解除挂失 □ 新凭证/款项收妥 □ 新密码重置成功
客户签名： 日期：
第一联 交客户回执
编号： 申请日期： 年 月 日
华一银行 分/支行:
兹有下列存折/存单倘日后发生任何纠葛，本人愿负完全责任。
申请人（代理人）签名：
客户须知：
1、 填写的资料必须真实、有效、无误。 2、 若为口头挂失，挂失申请人不在场时，“客户填写栏”可由银行代为填写。
3、 若已办理口头挂失的，必须于挂失后五天内补办正式挂失手续，否则挂失事项失效。
4、 正式挂失七天后，申请人本人可凭挂失申请书、有效身份证件申请办理补发或销户手续。 5、 若存款在挂失前或挂失失效后被他人支取，银行不负责任。 6、 我行将按一定收费标准收取挂失手续费。
客户填写栏
申请人： 代理人：
证件类型： 证件类型： 证件号码： 证件号码： 地址（电话）： 地址（电话）： 挂失原因： 挂失类型：
存折□ 存单□ 印鉴□ 密码□ 其他
账号 币种
金额
开户日期
银行处理填写栏
1、同意受理挂失申请
2、不同意受理挂失申请，原因为：
银行签章： 经办： 复核： 银行处理结果
□ 解除挂失
□ 挂失补发 补发账号/凭证号 □ 挂失结清 □ 密码重置
银行签章： 经办： 复核： 客户确认签收
□ 原挂失事项已解除挂失 □ 新凭证/款项收妥 □ 新密码重置成功
客户签名： 日期：
第二联 银行留存联
编号： 申请日期： 年 月 日
华一银行 分/支行:
兹有下列存折/存单倘日后发生任何纠葛，本人愿负完全责任。
申请人（代理人）签名：
客户须知：
1、 填写的资料必须真实、有效、无误。 2、 若为口头挂失，挂失申请人不在场时，“客户填写栏”可由银行代为填写。
3、 若已办理口头挂失的，必须于挂失后五天内补办正式挂失手续，否则挂失事项失效。
4、 正式挂失七天后，申请人本人可凭挂失申请书、有效身份证件申请办理补发或销户手续。 5、 若存款在挂失前或挂失失效后被他人支取，银行不负责任。 6、 我行将按一定收费标准收取挂失手续费。
客户填写栏
申请人： 代理人：
证件类型： 证件类型： 证件号码： 证件号码： 地址（电话）： 地址（电话）： 挂失原因： 挂失类型：
存折□ 存单□ 印鉴□ 密码□ 其他
账号 币种
金额
开户日期
银行处理填写栏
1、同意受理挂失申请
2、不同意受理挂失申请，原因为：
银行签章： 经办： 复核： 银行处理结果
□ 解除挂失
□ 挂失补发 补发账号/凭证号 □ 挂失结清 □ 密码重置
银行签章： 经办： 复核： 客户确认签收
□ 原挂失事项已解除挂失 □ 新凭证/款项收妥 □ 新密码重置成功
客户签名： 日期：
第三联 银行扣收手续费附件
编号： 申请日期： 年 月 日
华一银行 分/支行:
兹有下列存折（密码、印鉴）因遗失、遗忘，请贵行按照规定予以办理，倘日后发生任何纠葛，本人愿负完全责任。
申请人（代理人）签名：
客户须知：
1、 填写的资料必须真实、有效、无误。 2、 若为口头挂失，挂失申请人不在场时，“客户填写栏”可由银行代为填写。
3、 若已办理口头挂失的，必须于挂失后五天内补办正式挂失手续，否则挂失事项失效。
4、 正式挂失七天后，申请人本人可凭挂失申请书、有效身份证件申请办理补发或销户手续。 5、 若存款在挂失前或挂失失效后被他人支取，银行不负责任。 6、 我行将按一定收费标准收取挂失手续费。
客户填写栏
申请人： 代理人：
证件类型： 证件类型： 证件号码： 证件号码： 地址（电话）： 地址（电话）： 挂失原因： 挂失类型：
存折□ 存单□ 印鉴□ 密码□ 其他
账号 币种
金额
开户日期
银行处理填写栏
1、同意受理挂失申请
2、不同意受理挂失申请，原因为：
银行签章： 经办： 复核： 银行处理结果
□ 解除挂失
□ 挂失补发 补发账号/凭证号 □ 挂失结清 □ 密码重置
银行签章： 经办： 复核： 客户确认签收
□ 原挂失事项已解除挂失 □ 新凭证/款项收妥 □ 新密码重置成功
客户签名： 日期：
第一联 交客户回执
编号： 申请日期： 年 月 日
华一银行 分/支行:
兹有下列存折/存单倘日后发生任何纠葛，本人愿负完全责任。
申请人（代理人）签名：
客户须知：
1、 填写的资料必须真实、有效、无误。 2、 若为口头挂失，挂失申请人不在场时，“客户填写栏”可由银行代为填写。
3、 若已办理口头挂失的，必须于挂失后五天内补办正式挂失手续，否则挂失事项失效。
4、 正式挂失七天后，申请人本人可凭挂失申请书、有效身份证件申请办理补发或销户手续。 5、 若存款在挂失前或挂失失效后被他人支取，银行不负责任。 6、 我行将按一定收费标准收取挂失手续费。
客户填写栏
申请人： 代理人：
证件类型： 证件类型： 证件号码： 证件号码： 地址（电话）： 地址（电话）： 挂失原因： 挂失类型：
存折□ 存单□ 印鉴□ 密码□ 其他
账号 币种
金额
开户日期
银行处理填写栏
1、同意受理挂失申请
2、不同意受理挂失申请，原因为：
银行签章： 经办： 复核： 银行处理结果
□ 解除挂失
□ 挂失补发 补发账号/凭证号 □ 挂失结清 □ 密码重置
银行签章： 经办： 复核： 客户确认签收
□ 原挂失事项已解除挂失 □ 新凭证/款项收妥 □ 新密码重置成功
客户签名： 日期：
第二联 银行留存联
编号： 申请日期： 年 月 日
华一银行 分/支行:
兹有下列存折/存单倘日后发生任何纠葛，本人愿负完全责任。
申请人（代理人）签名：
客户须知：
1、 填写的资料必须真实、有效、无误。 2、 若为口头挂失，挂失申请人不在场时，“客户填写栏”可由银行代为填写。
3、 若已办理口头挂失的，必须于挂失后五天内补办正式挂失手续，否则挂失事项失效。
4、 正式挂失七天后，申请人本人可凭挂失申请书、有效身份证件申请办理补发或销户手续。 5、 若存款在挂失前或挂失失效后被他人支取，银行不负责任。 6、 我行将按一定收费标准收取挂失手续费。
客户填写栏
申请人： 代理人：
证件类型： 证件类型： 证件号码： 证件号码： 地址（电话）： 地址（电话）： 挂失原因： 挂失类型：
存折□ 存单□ 印鉴□ 密码□ 其他
账号 币种
金额
开户日期
银行处理填写栏
1、同意受理挂失申请
2、不同意受理挂失申请，原因为：
银行签章： 经办： 复核： 银行处理结果
□ 解除挂失
□ 挂失补发 补发账号/凭证号 □ 挂失结清 □ 密码重置
银行签章： 经办： 复核： 客户确认签收
□ 原挂失事项已解除挂失 □ 新凭证/款项收妥 □ 新密码重置成功
客户签名： 日期：
第三联 银行扣收手续费附件