北京律师执业责任险索赔申请书
被保险人资料：
律师事务所名称 固定电话 传真 电子邮箱 联系人 手机 通讯地址/邮编 开户行及账号
事故详情：
出险时间 出险原因和经过： （出险时间、地点、原因、结果及损失金额） 出险地点
特别告知：
反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证 明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到 15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定 人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 申请人声明 1、本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》 。 2、本人在本理赔申请书上所填内容均真实可信，如有误告，愿承担一切责任。 3、本人同意长安责任保险股份有限公司以本人名义向相关单位及个人索取与本理赔申请相关之资料或证明。 律师事务所签章： 年 以下栏目由保险公司填写： 首次受理单证日期 单证退还日期 立案人签名 单证齐全日期 业务员姓名 立案日期 月 日
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反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证 明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到 15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定 人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 申请人声明 1、本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》 。 2、本人在本理赔申请书上所填内容均真实可信，如有误告，愿承担一切责任。 3、本人同意长安责任保险股份有限公司以本人名义向相关单位及个人索取与本理赔申请相关之资料或证明。 律师事务所签章： 年 以下栏目由保险公司填写： 首次受理单证日期 单证退还日期 立案人签名 单证齐全日期 业务员姓名 立案日期 月 日