沈阳市推行家庭签约医生服务模式的困难与对策分析
摘 要：根据沈阳市社区卫生服务中心在和平区、沈河区的分布，
对社区卫生服务中心以及中心的全科医生进行访谈。同时对沈阳市
卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局进行电话访谈兼实地访
谈。调查中我们发现，沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”面临
人力资源不足、法律缺失、人口压力以及制度性障碍等多方面的困
难，建议采取规范全科医学培训、鼓励医生多点执业、建立医师责
任保险制度等措施推动新服务模式的推行。
关键词：全科医生 家庭服务 社区服务
1. 调查对象与研究过程
1.1调查对象的确定
目前沈阳市共有社区卫生服务中心103个, 我们根据沈阳市社区卫
生服务中心在和平区、沈河区的分布，随机抽取12个社区卫生服
务中心（占和平区、沈河区社区卫生服务中心总数的50%）作为访
谈对象。
在对社区卫生服务中心进行实地调查的过程中，为了充分利用卫
生服务中心的医师资源，及时取得所需资料，采用偶遇法，对社区
卫生服务中心的全科医生进行访谈。同时，为了方便卫生局工作负
责人接受访谈，对沈阳市卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局
进行电话访谈兼实地访谈。
1.2研究过程
①访谈提纲的设计
自行设计访谈提纲，我们根据北京、上海、深圳等地实施的家庭
签约医生服务模式的主要内容，以及《沈阳市2012年医药卫生体
制改革工作要点》，最终确定了访谈提纲。并依据政策分析理论，
将访谈内容分为：“家庭签约医生服务模式”的政策执行主体、客
体、环境以及政策内容四部分。
其中政策执行主体涉及全科医生的人力资源情况、培养机制；政
策执行客体涉及社区居民；政策执行环境涉及法律环境、人口状况
以及社会信任度；政策内容主要涉及服务内容、政策补偿机制以及
绩效评价机制，还包括社区首诊和双向转诊、医疗事故防范等内容。
②访谈过程
我们首先对沈阳市卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局进行
访谈，了解了沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”的政策设定，
以及沈阳市现有社区卫生服务机构的基本情况。然后，对抽取的社
区卫生服务中心以及全科医生进行调查访问，了解沈阳市社区卫生
服务的现状，以及未来推行“家庭签约医生服务模式”面临的主要
问题。
2. 沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”的困难
2.1政策执行主体面临的困难
①全科医生人员数量不足
人员不足是当前社区卫生服务的首要问题。以和平区为例，和平
区现有人口70多万人，如果按照世界卫生组织和世界家庭医师组
织的标准，“在新世纪中，平均每 2 000 人口就要配备1 名家庭医
师”,[1]和平区需要全科医生约350人，而目前仅有210人左右，
全科医生的人才缺口达100多人。2011年的数据显示，辽宁省共有
12902名基层医生参加了全科医师的岗位培训，获得全科医师岗位
合格证书的有7050人。[2]按照国务院提出的建立全科医生制度的
总体目标，“城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生”，目前，辽
宁省还有四千人的全科医生缺口。如果按照世界卫生组织的标准，
辽宁省的全科医生缺口将达万人以上。总之，人员不足将是未来推
行“家庭签约医生服务模式”的首要瓶颈。
②全科医生医疗水平不够
通过对沈阳市和平区、沈河区全科医生培养方式的调查，我们了
解到，目前沈阳市的全科医生培养还存在诸多问题。第一，真正通
过规范的全科医学培训出身的全科医生几乎没有，在和平区210人
的全科医生队伍中，目前还没有真正的规范全科医学培训出身的全
科医生。2011年，辽宁省首批接受“5+3”模式规范化培养的全科
医生才刚刚毕业，但人数仅仅是11人，各地级市平均还不到1人。
第二，在岗培训效果难以保证。由于社区卫生服务机构的医疗人员
极其紧缺，培训医生难以抽出足够的时间进行在岗培训，而且，培
训的内容、形式也存在诸多缺陷，培训效果难以保证。中华医学会
全科医学分会在沈阳的调查也显示，回答转岗培训对今后工作非常
有帮助者仅占23 %。[3]因此，需要通过更加规范的培训来提高基
层全科医生的实际医疗水平。
2.2政策执行客体存在的问题
①居民期望与社区医生服务水平的落差
随着社区卫生服务的发展，居民享受医疗服务越来越方便。2011
年，沈河区开始推行“包户服务”，对于一些年级比较大、病症比
较轻或是长期卧床不起的，社区卫生服务机构可以建立家庭病床并
提供上门服务，但由于社区医生人员不足，工作任务量重，结果难
以满足居民的医疗需求。在我们的访谈中，社区医生表示，对上门
服务的过度期望，以为社区医生变成了私人医生，不仅加大了社区
医生的工作量，也造成了一些医疗资源的浪费。
②传统的健康及就医观念的影响
传统的健康观念是“无病即健康”，但居民健康的预防、保健是家
庭医生式服务的重要内容。沈阳市和平区、沈河区的社区卫生服务
机构都积极开展了健康讲座、定期走访等活动，但这些“事前预防
性”服务在实施中却难以调动社区居民的积极性。落后的健康观念
不仅不利于健康水平的提高，最终还会加大社会的医疗成本。
传统的就医观念也影响着家庭签约医生服务模式的推行。目前大
部分居民只相信大医院的医疗水平，对小医院，尤其是社区卫生医
院则缺乏基本的信任，信任缺失又影响了社区首诊和双向转诊等政
策的推行。
2.3政策执行环境
任何一项政策的执行都要受到所处社会环境的影响和制约，“家庭
签约医生服务模式”的推行，面临着诸多社会因素的影响，在这里
我们主要分析法律环境和人口状况以及社会信任度的影响。
①法律缺失
法律保障是推行“家庭签约医生服务模式”的重要制度基础，但
目前的医疗规范中，对社区医生出诊时的医疗活动、人身安全以及
医疗纠纷的处理都缺乏明确的法律保护。
在我们的调查中，沈阳市某区曾最早推行了家庭医生服务的试点
工作，但正是由于对家庭出诊时医疗纠纷的处理问题而最终放弃了
家庭医生服务的推行。沈阳市全面推行“家庭签约医生服务模式”
后，家庭病床和上门服务会更加普遍，但如果风险难以规避，又缺
乏制度保障，使得社区医生本身就对“家庭签约医生服务模式”存
在顾虑，也就难以调动他们的积极性，推动新服务模式的开展。
②人口压力
“家庭签约医生服务模式”面临着巨大的人口压力，尤其是城市
流动人口的增加。第六次全国人口普查的数据表明，沈阳市总人口
为810万人，同第五次全国人口普查相比，十年来增长90万人，
增长 12.53%，这其中，外来人口又是沈阳市人口增长的最主要推
动力。在这样的情况下，沈阳市的社区卫生服务不仅要面临人口增
长的压力，流动人口也为社区卫生服务带来了很大的不确定性以及
服务难度。
③社会信任度的降低，影响医生工作的开展
社会信任度和安全感的下降，必定影响”家庭签约医生服务模式”
的推广。一方面，社区居民需要更加全面、细致、连续的医疗服务，
但另一方面，受社会诚信和信任感下降的影响，又对社区卫生工作
保持警惕，使得人际关系愈加冷漠，医生工作遭遇“心理围墙”的
障碍。
2.4政策、制度性障碍
①社区首诊和双向转诊缺乏制度保障
真正的家庭医生服务要以“社区首诊”和“双向转诊”为基础。
沈阳市的医疗改革虽然已经取得了一定的进展，但依然面临很多问
题，以我们调查的沈阳市和平区、沈河区为例。首先，因为制度规
范的缺失，社区首诊难以真正实现。其次，沈阳市虽然在社区卫生
服务中心和社区卫生服务站之间，已经实现了双向转诊，但是在社
区卫生服务中心和二、三级医院之间，转诊则出现了一些困难。一
方面，转诊要考虑患者意愿，如果患者对转诊医院不满意，转诊也
就难以实现；另一方面，在二、三级医院向社区卫生服务中心或站
转诊的过程中，不愿意提供介绍病人病情的转诊书，这不仅造成了
一定的资源浪费，重新检查也会加重病人的医疗负担。
②政策补偿机制不健全
目前社区卫生服务机构的政策补偿机制面临很多问题：首先，社
区公共卫生服务的价值得不到体现。当前社区卫生服务机构的改革
方向是不断降低经济收益，强调其社会效益。在沈阳市和平区、沈
河区的社区卫生服务项目中，家庭随访、建立健康档案、进行健康
咨询以及对社区重点人群的保健等服务都是免费的，而目前的补偿
机制并不能弥补这部分收入的减少以及所耗费的成本。
③缺乏有效的考核机制
沈阳市进行“家庭签约医生服务模式”的考核评价，其中最主要
的是对全科医生及其全科医生服务团队的考核。在对沈阳市两区社
区卫生服务中心的调查过程中发现，目前的社区卫生服务缺乏有效
的绩效考核机制，第一，缺乏一种客观、合理的考核机制，难以真
实地体现全科医生的服务质量；第二，绩效考核结果对全科医生的
激励作用不强，结果导致绩效考核难以调动他们的积极性。
3. 结论与建议
3.1多渠道解决人力资源不足问题
①加快培养全科医生，规范全科医生培训
在全科医生新人才的培养上，《国务院关于建立全科医生制度的指
导意见》已经提出了近期解决基层全科医生人才需求的四个渠道，
“大力开展基层在岗医生转岗培训；强化定向培养全科医生的技能
培训；提升基层在岗医生的学历层次；鼓励医院医生到基层服务”。
但是在吸引和培养人才的过程中，一定要保证医疗人才的培训质
量，严格规范全科医生的准入制度。
②实行“双班制”，鼓励医生多点执业
在现有的人力资源情况下，为了缓解全科医生人才的供需矛盾，
可以实行“双班制”和鼓励医生多点执业。“双班制”是在同一社
区卫生服务机构下，将全体全科医生分为“社区服务”和“临床坐
诊”两班，并实行两班轮换。两班轮换，有利于提高社区医生的医
疗水平和专业技能，进而提高社区医生的服务质量。
医生多点执业，既可以一人多用，又有利于人才流动，尤其是高
级医学人才到社区卫生服务机构执业，不仅提高了社区卫生服务的
质量，还有利于社区卫生服务机构医学人才的培养。
3.2确立医师责任保险制度，分担风险，解决纠纷
建立医师责任保险制度，有利于分担医生风险，为医生创造一种
宽松的行医环境，也有利于医学人才的培养和引进。对于患者来说，
不但可以享受更好的医疗服务；而且保险公司的介入，使得医疗纠
纷的解决和赔付更加客观、合理。
建立医师责任保险制度要实行强制保险。在我国，应该规定法人
性质的医疗机构必须为其医师进行投保；个体诊所的医师必须自己
进行投保，否则不得执业。[4]这样才能保证制度的实施，并保证
制度实施的效果。
3.3建立全面合理的配套政策，消除制度性障碍
消除制度性障碍，主要是解决社区首诊、双向转诊、政策补偿机
制、以及绩效评价机制等问题。实现社区首诊和双向转诊的制度化
要以医保为基础，规定医保人员必须到社区首诊或进行转诊，或是
提高在社区卫生服务机构就医的报销比例；完善政策补偿机制重要
的是加大政府投入，并保证补偿到位；建全绩效评价和考核机制要
确定合理的考核指标，而且要根据每年的工作任务，适时调整考核
标准和各个指标的权重，并将考核结果与医生的薪酬收入和晋升制
度相结合，合理反映医疗服务的水平，调动医生的积极性，不断提
高卫生服务质量。
参考文献：
[1]薛锦花. 推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策
[j].社区医疗，2011，18(11).
[2]王敏娜. 我省全科医生缺口达数千人[n].辽宁日报，
2011-07-11.
[3]施萍，吴静雅，付肖冰，李萍，宋瑞清，顾湲. 建立全科医生
制度意见的调查分析[j].中国全科医学，2012.
[4]杜康宁. 医师责任保险制度研究[j].湖南大学，2009.
沈阳市推行家庭签约医生服务模式的困难与对策分析
摘 要：根据沈阳市社区卫生服务中心在和平区、沈河区的分布，
对社区卫生服务中心以及中心的全科医生进行访谈。同时对沈阳市
卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局进行电话访谈兼实地访
谈。调查中我们发现，沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”面临
人力资源不足、法律缺失、人口压力以及制度性障碍等多方面的困
难，建议采取规范全科医学培训、鼓励医生多点执业、建立医师责
任保险制度等措施推动新服务模式的推行。
关键词：全科医生 家庭服务 社区服务
1. 调查对象与研究过程
1.1调查对象的确定
目前沈阳市共有社区卫生服务中心103个, 我们根据沈阳市社区卫
生服务中心在和平区、沈河区的分布，随机抽取12个社区卫生服
务中心（占和平区、沈河区社区卫生服务中心总数的50%）作为访
谈对象。
在对社区卫生服务中心进行实地调查的过程中，为了充分利用卫
生服务中心的医师资源，及时取得所需资料，采用偶遇法，对社区
卫生服务中心的全科医生进行访谈。同时，为了方便卫生局工作负
责人接受访谈，对沈阳市卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局
进行电话访谈兼实地访谈。
1.2研究过程
①访谈提纲的设计
自行设计访谈提纲，我们根据北京、上海、深圳等地实施的家庭
签约医生服务模式的主要内容，以及《沈阳市2012年医药卫生体
制改革工作要点》，最终确定了访谈提纲。并依据政策分析理论，
将访谈内容分为：“家庭签约医生服务模式”的政策执行主体、客
体、环境以及政策内容四部分。
其中政策执行主体涉及全科医生的人力资源情况、培养机制；政
策执行客体涉及社区居民；政策执行环境涉及法律环境、人口状况
以及社会信任度；政策内容主要涉及服务内容、政策补偿机制以及
绩效评价机制，还包括社区首诊和双向转诊、医疗事故防范等内容。
②访谈过程
我们首先对沈阳市卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局进行
访谈，了解了沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”的政策设定，
以及沈阳市现有社区卫生服务机构的基本情况。然后，对抽取的社
区卫生服务中心以及全科医生进行调查访问，了解沈阳市社区卫生
服务的现状，以及未来推行“家庭签约医生服务模式”面临的主要
问题。
2. 沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”的困难
2.1政策执行主体面临的困难
①全科医生人员数量不足
人员不足是当前社区卫生服务的首要问题。以和平区为例，和平
区现有人口70多万人，如果按照世界卫生组织和世界家庭医师组
织的标准，“在新世纪中，平均每 2 000 人口就要配备1 名家庭医
师”,[1]和平区需要全科医生约350人，而目前仅有210人左右，
全科医生的人才缺口达100多人。2011年的数据显示，辽宁省共有
12902名基层医生参加了全科医师的岗位培训，获得全科医师岗位
合格证书的有7050人。[2]按照国务院提出的建立全科医生制度的
总体目标，“城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生”，目前，辽
宁省还有四千人的全科医生缺口。如果按照世界卫生组织的标准，
辽宁省的全科医生缺口将达万人以上。总之，人员不足将是未来推
行“家庭签约医生服务模式”的首要瓶颈。
②全科医生医疗水平不够
通过对沈阳市和平区、沈河区全科医生培养方式的调查，我们了
解到，目前沈阳市的全科医生培养还存在诸多问题。第一，真正通
过规范的全科医学培训出身的全科医生几乎没有，在和平区210人
的全科医生队伍中，目前还没有真正的规范全科医学培训出身的全
科医生。2011年，辽宁省首批接受“5+3”模式规范化培养的全科
医生才刚刚毕业，但人数仅仅是11人，各地级市平均还不到1人。
第二，在岗培训效果难以保证。由于社区卫生服务机构的医疗人员
极其紧缺，培训医生难以抽出足够的时间进行在岗培训，而且，培
训的内容、形式也存在诸多缺陷，培训效果难以保证。中华医学会
全科医学分会在沈阳的调查也显示，回答转岗培训对今后工作非常
有帮助者仅占23 %。[3]因此，需要通过更加规范的培训来提高基
层全科医生的实际医疗水平。
2.2政策执行客体存在的问题
①居民期望与社区医生服务水平的落差
随着社区卫生服务的发展，居民享受医疗服务越来越方便。2011
年，沈河区开始推行“包户服务”，对于一些年级比较大、病症比
较轻或是长期卧床不起的，社区卫生服务机构可以建立家庭病床并
提供上门服务，但由于社区医生人员不足，工作任务量重，结果难
以满足居民的医疗需求。在我们的访谈中，社区医生表示，对上门
服务的过度期望，以为社区医生变成了私人医生，不仅加大了社区
医生的工作量，也造成了一些医疗资源的浪费。
②传统的健康及就医观念的影响
传统的健康观念是“无病即健康”，但居民健康的预防、保健是家
庭医生式服务的重要内容。沈阳市和平区、沈河区的社区卫生服务
机构都积极开展了健康讲座、定期走访等活动，但这些“事前预防
性”服务在实施中却难以调动社区居民的积极性。落后的健康观念
不仅不利于健康水平的提高，最终还会加大社会的医疗成本。
传统的就医观念也影响着家庭签约医生服务模式的推行。目前大
部分居民只相信大医院的医疗水平，对小医院，尤其是社区卫生医
院则缺乏基本的信任，信任缺失又影响了社区首诊和双向转诊等政
策的推行。
2.3政策执行环境
任何一项政策的执行都要受到所处社会环境的影响和制约，“家庭
签约医生服务模式”的推行，面临着诸多社会因素的影响，在这里
我们主要分析法律环境和人口状况以及社会信任度的影响。
①法律缺失
法律保障是推行“家庭签约医生服务模式”的重要制度基础，但
目前的医疗规范中，对社区医生出诊时的医疗活动、人身安全以及
医疗纠纷的处理都缺乏明确的法律保护。
在我们的调查中，沈阳市某区曾最早推行了家庭医生服务的试点
工作，但正是由于对家庭出诊时医疗纠纷的处理问题而最终放弃了
家庭医生服务的推行。沈阳市全面推行“家庭签约医生服务模式”
后，家庭病床和上门服务会更加普遍，但如果风险难以规避，又缺
乏制度保障，使得社区医生本身就对“家庭签约医生服务模式”存
在顾虑，也就难以调动他们的积极性，推动新服务模式的开展。
②人口压力
“家庭签约医生服务模式”面临着巨大的人口压力，尤其是城市
流动人口的增加。第六次全国人口普查的数据表明，沈阳市总人口
为810万人，同第五次全国人口普查相比，十年来增长90万人，
增长 12.53%，这其中，外来人口又是沈阳市人口增长的最主要推
动力。在这样的情况下，沈阳市的社区卫生服务不仅要面临人口增
长的压力，流动人口也为社区卫生服务带来了很大的不确定性以及
服务难度。
③社会信任度的降低，影响医生工作的开展
社会信任度和安全感的下降，必定影响”家庭签约医生服务模式”
的推广。一方面，社区居民需要更加全面、细致、连续的医疗服务，
但另一方面，受社会诚信和信任感下降的影响，又对社区卫生工作
保持警惕，使得人际关系愈加冷漠，医生工作遭遇“心理围墙”的
障碍。
2.4政策、制度性障碍
①社区首诊和双向转诊缺乏制度保障
真正的家庭医生服务要以“社区首诊”和“双向转诊”为基础。
沈阳市的医疗改革虽然已经取得了一定的进展，但依然面临很多问
题，以我们调查的沈阳市和平区、沈河区为例。首先，因为制度规
范的缺失，社区首诊难以真正实现。其次，沈阳市虽然在社区卫生
服务中心和社区卫生服务站之间，已经实现了双向转诊，但是在社
区卫生服务中心和二、三级医院之间，转诊则出现了一些困难。一
方面，转诊要考虑患者意愿，如果患者对转诊医院不满意，转诊也
就难以实现；另一方面，在二、三级医院向社区卫生服务中心或站
转诊的过程中，不愿意提供介绍病人病情的转诊书，这不仅造成了
一定的资源浪费，重新检查也会加重病人的医疗负担。
②政策补偿机制不健全
目前社区卫生服务机构的政策补偿机制面临很多问题：首先，社
区公共卫生服务的价值得不到体现。当前社区卫生服务机构的改革
方向是不断降低经济收益，强调其社会效益。在沈阳市和平区、沈
河区的社区卫生服务项目中，家庭随访、建立健康档案、进行健康
咨询以及对社区重点人群的保健等服务都是免费的，而目前的补偿
机制并不能弥补这部分收入的减少以及所耗费的成本。
③缺乏有效的考核机制
沈阳市进行“家庭签约医生服务模式”的考核评价，其中最主要
的是对全科医生及其全科医生服务团队的考核。在对沈阳市两区社
区卫生服务中心的调查过程中发现，目前的社区卫生服务缺乏有效
的绩效考核机制，第一，缺乏一种客观、合理的考核机制，难以真
实地体现全科医生的服务质量；第二，绩效考核结果对全科医生的
激励作用不强，结果导致绩效考核难以调动他们的积极性。
3. 结论与建议
3.1多渠道解决人力资源不足问题
①加快培养全科医生，规范全科医生培训
在全科医生新人才的培养上，《国务院关于建立全科医生制度的指
导意见》已经提出了近期解决基层全科医生人才需求的四个渠道，
“大力开展基层在岗医生转岗培训；强化定向培养全科医生的技能
培训；提升基层在岗医生的学历层次；鼓励医院医生到基层服务”。
但是在吸引和培养人才的过程中，一定要保证医疗人才的培训质
量，严格规范全科医生的准入制度。
②实行“双班制”，鼓励医生多点执业
在现有的人力资源情况下，为了缓解全科医生人才的供需矛盾，
可以实行“双班制”和鼓励医生多点执业。“双班制”是在同一社
区卫生服务机构下，将全体全科医生分为“社区服务”和“临床坐
诊”两班，并实行两班轮换。两班轮换，有利于提高社区医生的医
疗水平和专业技能，进而提高社区医生的服务质量。
医生多点执业，既可以一人多用，又有利于人才流动，尤其是高
级医学人才到社区卫生服务机构执业，不仅提高了社区卫生服务的
质量，还有利于社区卫生服务机构医学人才的培养。
3.2确立医师责任保险制度，分担风险，解决纠纷
建立医师责任保险制度，有利于分担医生风险，为医生创造一种
宽松的行医环境，也有利于医学人才的培养和引进。对于患者来说，
不但可以享受更好的医疗服务；而且保险公司的介入，使得医疗纠
纷的解决和赔付更加客观、合理。
建立医师责任保险制度要实行强制保险。在我国，应该规定法人
性质的医疗机构必须为其医师进行投保；个体诊所的医师必须自己
进行投保，否则不得执业。[4]这样才能保证制度的实施，并保证
制度实施的效果。
3.3建立全面合理的配套政策，消除制度性障碍
消除制度性障碍，主要是解决社区首诊、双向转诊、政策补偿机
制、以及绩效评价机制等问题。实现社区首诊和双向转诊的制度化
要以医保为基础，规定医保人员必须到社区首诊或进行转诊，或是
提高在社区卫生服务机构就医的报销比例；完善政策补偿机制重要
的是加大政府投入，并保证补偿到位；建全绩效评价和考核机制要
确定合理的考核指标，而且要根据每年的工作任务，适时调整考核
标准和各个指标的权重，并将考核结果与医生的薪酬收入和晋升制
度相结合，合理反映医疗服务的水平，调动医生的积极性，不断提
高卫生服务质量。
参考文献：
[1]薛锦花. 推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策
[j].社区医疗，2011，18(11).
[2]王敏娜. 我省全科医生缺口达数千人[n].辽宁日报，
2011-07-11.
[3]施萍，吴静雅，付肖冰，李萍，宋瑞清，顾湲. 建立全科医生
制度意见的调查分析[j].中国全科医学，2012.
[4]杜康宁. 医师责任保险制度研究[j].湖南大学，2009.