帮 扶 申 请 表
帮扶类别(
职编号 姓名 民 族 性别 政治 面貌 困难类别 身份证号
）
填表日期： 年 月 日
1、 低保户， 2、 低保边缘户 3、 意外致困户。 健康 状况 残疾 类别 工作 状态 劳模 类型
住房 类型
建筑面积
手机号码
其他联系 方式
邮政 编码
工作 时间
所属 行业
婚姻 状况
户口 类型
家庭详细住址
工作单位
单位性质
企业 状况
是否 单亲
本人月平均 收入
家庭其他 年收入
家庭年度 总收入
家庭 人口
家庭月 人均收入
户口所在地 行政区划
医保 状况
姓名 家 庭 成 员
关系 性别
政治 面貌
身份证号
医保 状况
健康 状况
月收 入
身份
单位或 学校
主要致困原因 是否有一定自救能力
次要致困原因 是否为“零” 就业家庭 （请按此表后备注相关内容，如实填写家庭困难原因并提供相关材料）
申请帮扶 原 因
本人签名：
基层工会 意 见 （盖章） 年 月 日 （请填写申请人家庭困难情况）
主管局工会 意 见 （盖章） 年 月 日
街道（乡镇 居委会（村委会） 政府） 意 见 签字： （盖章） 年 月 日 意 见 （盖章） 年 月 日
帮扶中心 帮扶措施 意 见 （盖章） 年 月 日 年 月 日
1、职工填写《帮扶申请表》必须真实、完整。首次申请附本人和共同生活家庭成员身 份证的复印件，子（女）若无身份证的复印户口本薄当页。 2、帮扶类别填写:生活帮扶、医疗帮扶、助学帮扶、职业培训等。 3、申请生活帮扶需提供共同生活的家庭成员月收入证明，有低保证、就业失业登记证、 残疾证的提供复印件，其他致困材料。 4、申请医疗（重症）帮扶需提供医院诊断证明或出院小结和医保政策范围内住院的医 药费收据复印件，共同生活的家庭成员月收入证明等。 5、申请助学帮扶需提供子女当年入学通知书和考试成绩通知单（子女是在读大学生的 需提供学生证）复印件，共同生活的家庭成员月收入证明，其他致困材料。 6、申请职业培训需提供就业失业登记证、户口薄复印件等。 7、农民工申请各类帮扶时应在建会企业工作满一年，以工资为家庭主要收入来源，另 需村、乡镇两级审核盖章。另外，请在表中“申请帮扶原因栏”中要注明与企业签订劳 动合同时间及年限，如 2013 年 5 月 1 日，合同年限为两年。 8、居委会（村）在审核盖章时应填写“家庭困难情况属实”并签字。可另注明具体情 况。如：其配偶系“4050”人员无经济收入来源；子（女）暂未就业等。 9、此表及相关材料经各工会工委初审后，报送区总工会帮扶中心。 滁州市南谯区困难职工帮扶中心：凤凰东路 464 号 联系电话：3075671 3078086
说
明
帮 扶 申 请 表
帮扶类别(
职编号 姓名 民 族 性别 政治 面貌 困难类别 身份证号
）
填表日期： 年 月 日
1、 低保户， 2、 低保边缘户 3、 意外致困户。 健康 状况 残疾 类别 工作 状态 劳模 类型
住房 类型
建筑面积
手机号码
其他联系 方式
邮政 编码
工作 时间
所属 行业
婚姻 状况
户口 类型
家庭详细住址
工作单位
单位性质
企业 状况
是否 单亲
本人月平均 收入
家庭其他 年收入
家庭年度 总收入
家庭 人口
家庭月 人均收入
户口所在地 行政区划
医保 状况
姓名 家 庭 成 员
关系 性别
政治 面貌
身份证号
医保 状况
健康 状况
月收 入
身份
单位或 学校
主要致困原因 是否有一定自救能力
次要致困原因 是否为“零” 就业家庭 （请按此表后备注相关内容，如实填写家庭困难原因并提供相关材料）
申请帮扶 原 因
本人签名：
基层工会 意 见 （盖章） 年 月 日 （请填写申请人家庭困难情况）
主管局工会 意 见 （盖章） 年 月 日
街道（乡镇 居委会（村委会） 政府） 意 见 签字： （盖章） 年 月 日 意 见 （盖章） 年 月 日
帮扶中心 帮扶措施 意 见 （盖章） 年 月 日 年 月 日
1、职工填写《帮扶申请表》必须真实、完整。首次申请附本人和共同生活家庭成员身 份证的复印件，子（女）若无身份证的复印户口本薄当页。 2、帮扶类别填写:生活帮扶、医疗帮扶、助学帮扶、职业培训等。 3、申请生活帮扶需提供共同生活的家庭成员月收入证明，有低保证、就业失业登记证、 残疾证的提供复印件，其他致困材料。 4、申请医疗（重症）帮扶需提供医院诊断证明或出院小结和医保政策范围内住院的医 药费收据复印件，共同生活的家庭成员月收入证明等。 5、申请助学帮扶需提供子女当年入学通知书和考试成绩通知单（子女是在读大学生的 需提供学生证）复印件，共同生活的家庭成员月收入证明，其他致困材料。 6、申请职业培训需提供就业失业登记证、户口薄复印件等。 7、农民工申请各类帮扶时应在建会企业工作满一年，以工资为家庭主要收入来源，另 需村、乡镇两级审核盖章。另外，请在表中“申请帮扶原因栏”中要注明与企业签订劳 动合同时间及年限，如 2013 年 5 月 1 日，合同年限为两年。 8、居委会（村）在审核盖章时应填写“家庭困难情况属实”并签字。可另注明具体情 况。如：其配偶系“4050”人员无经济收入来源；子（女）暂未就业等。 9、此表及相关材料经各工会工委初审后，报送区总工会帮扶中心。 滁州市南谯区困难职工帮扶中心：凤凰东路 464 号 联系电话：3075671 3078086
说
明