入 院 记 录
姓名：王志成 性别：男 年龄：14 婚否：未婚
籍贯：山东省济南市 民族：汉
工作单位和职业：学生
家庭地址：上海市宝山区呼玛路15号501 入院日期：2006-08-01 病史采集日期：2006-08-01 病史记录日期：2006-08-01 病情陈述者：患者本人
主诉:右肱骨骨折术后骨性愈合16个月
现病史:患者于去年3月前骑自行车时摔伤, 无昏迷, 当即感面部出血, 右上肢肢畸形、肿胀、活动受限, 急诊送至当地医院就诊。X 线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折）、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常, 未大便。
过去史：平素体健，否认高血压病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认青霉素等药物过敏，预防接种不详。
个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无吸烟及饮酒史。
家族史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。
体 格 检 查
体温：36.0 ℃ 脉搏：78次/分 呼吸：16 次/分 血压：120/75mmHg 神志清楚, 对答切题。发育正常, 营养中等。全身皮肤粘膜无黄染，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，右眼角膜充血红肿，对光反射灵敏，无红肿及渗出，耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇颜色正常，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。胸廓对称，两侧呼吸动度均等，语颤一致，胸廓挤压征阴性。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无抬举性搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨
杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分。肛门、外生殖器未查。
专科情况: 步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm 纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm 横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。
辅助检查: X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。
最后诊断：（2006-08-1） 1. 右肱骨上端骨折骨性愈合 2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨
折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后
初步诊断：
1. 右肱骨上端骨折骨性愈合 2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后
3．骨盆陈旧性骨折 3.骨盆陈旧性骨折
病 程 记 录
2006-08-1 16:30（首次）
患者，王志成，男，14岁，汉族，未婚。患者因“右肱骨骨折术后骨性愈合16个月”要求入院取出内固定入院。诊断依据及病历特点如下： 1. 少年男性，有明确的外伤手术史。
2. 患者于去年3月前骑自行车时摔伤, 无昏迷, 当即感面部出血, 右上肢肢畸形、肿胀、活动受限, 急诊送至当地医院就诊。X 线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折）、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常, 未大便。
3. 体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm 纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm 横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。
4. 辅助检查： X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。 5．鉴别诊断：患者有明确的外伤手术史，结合体征及确定的影像学资料，诊断明确。 6．初步诊断: . 1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3. 骨盆陈旧性骨折 7．治疗计划：
①入院后完善各项检查。 ②积极术前准备，择期手术治疗
2006－08－02 8：30 卢旭华主治医师查房记录
今日上午卢旭华主治医师查房指出：一、诊断：1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2．右
侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3. 骨盆陈旧性骨折。二、诊断依据：1. 患者少年男性，有明确的外伤手术史。2. 右肱骨骨折术后骨性愈合16个月3. 体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长
约10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm 纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm 横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。辅助检查：X 线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。三、鉴别诊断：外伤手术史明确，结合体征及确定的影像学资料，诊断明确。四、诊疗计划：1、完善各项术前检查；2、积极术前准备，择期手术治疗。
2006-8-2 16：00 候春林主任医师查房记录
今日侯春林主任医师查房，详细询问病情，认真查体及阅片后指出：
一、诊断： 1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3. 骨盆陈旧性骨折
二、诊断依据：1. 患者少年男性，有明确的外伤手术史。2. 右肱骨骨折术后骨性愈合16个月。3. 体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm 纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm 横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。辅助检查：X 线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。
三、鉴别诊断：有明确的外伤手术病史，结合影像学所见，诊断明确。
四、诊疗计划：1、完善各项实验室及影像学检查；2、积极术前准备，准备择期手术。 五、注意事项：五、注意事项：
（1）手术仔细分离，清楚暴露，防止滑丝、断钉。 （2）术后加强功能锻炼，促进功能的恢复，预防感染。
术前小结与讨论
一、术前小结
诊断依据: 1. 少年男性，手术、外伤史明确。2. 因右肱骨骨折术后骨性愈合16个月，要求取出内固定物，收入院。3. 专科情况: 步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm 纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm 横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。4. 辅助检查：X 线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。
手术指征: 患者外伤手术史明确，影像学结果支持，可以手术治疗。各项检查未显示明显手术禁忌证。
拟施手术名称: 右肱骨内固定物取出术 手术时间:2006－08－3 术前特殊准备:备皮 二、术前讨论
讨论主持人及参加人员：侯春林教授、陈爱民教授、卢旭华主治，江曦等医生。 讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）： 手术名称: 右肱骨内固定物取出术
术中困难估计：术中显露困难，术中内固定物取出困难甚至失败。
手术并发症及防范措施：术中显露困难，术中损伤神经血管，术中内固定物取出困难甚至失败，术中再骨折。
防范措施有：术前完善各项检查，预防手术并发症。熟悉解剖，术中精细操作，防止血管神经损伤。术后认真做好护理工作，指导病人进行功能锻炼。
填 写 人： 上级医师：
填写日期：2006－08－03 日 期：2006－08－03
手术知情同意书
患者疾病诊断：右肱骨骨折术后骨性愈合 拟施手术名称：右肱骨内固定物取出术 拟行麻醉方法：臂丛麻醉
手术中和手术后可能发生的并发症：
1．麻醉意外，呼吸心跳骤停死亡； 2．术中大血管损伤、大出血、休克、死亡； 3. 术中损伤外周神经等引起相应感觉运动障碍；
4．术中内固定物取出困难，发生断钉等情况致内固定物取出失败； 5．术中取内固定物时造成再骨折；
6．术后出现肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症；
7．术中术后可出现脂肪栓塞综合征，下肢深静脉栓塞，肺栓塞； 8．术后切口深部感染致骨髓炎、关节炎； 9．术后切口感染、延迟愈合或不愈合。
10．内固定物取出后局部骨质疏松，术后过分活动可能致再骨折； 11、术中根据情况改变手术方案； 12. 其他难以预料的情况。
有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。
患者（代理人）签名：
2006年8月2日 谈话医师签名： 2006年8月2日
手
术前诊断: 右股骨干骨折术后骨性愈合
术记录
手术日期: 2006-8-3 开始时间：15：30 完成时间：16:30 术后诊断: 右肱骨骨折内固定取出术 手术方式: 右肱骨骨折内固定取出术
手术者：卢旭华 助手：高文武、龚立 麻醉方式：臂丛 麻醉者：张燏 操作步骤及病理改变：
麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒、铺巾。沿右肱骨原手术疤痕处，作一长约10cm 纵形切口，切开皮肤、皮下、筋膜，暴露至肱骨干，肱骨干骨折处骨性愈合，钢板螺丝钉在位，依次取出6枚螺丝钉及钢板，放置半管引流，逐层缝合切口，敷料包扎。
术中出血约100ml ，未输血，术中麻醉满意，术后患者安返病房。
记录医师：
2006－8－3 术后病程记录
今日患者在臂丛下右肱骨内固定物取出术，术程顺利，拔除6枚螺丝钉及钢板，术中出血100ml ，术后给予抗感染、脱水，补液治疗。现患者一般情况好，神志清、精神可，常规给以消炎、止血治疗，抬高患肢，注意观察。
2006-8-4 15：00
术后第一天，患者一般情况尚可，诉切口略疼痛。查体：切口对合好，右切口少量渗血，患肢远端血运好，桡动脉搏动可触及。上午已予以换药，现将引流管全部拔除，继行预防感染、消肿、止血治疗，并患者嘱抬高患肢，注意功能锻炼。
2006-7-15 10:00 卢旭华主治医师查房记录
术后第二天，患者诉手术切口处疼痛减轻，饮食、睡眠好，大、小便正常。查体：切口干燥，无红肿、渗出。今日卢旭华主治医师查房看过病人，嘱患者注意功能锻炼，注意手术切口情况。
2006-7-16 10:00 侯春林主任医师查房记录
术后第三天，患者一般情况良好，患者无不适主诉。复查X 线示：骨折愈合良好，内固定已取出，今日侯春林主任医师查房看过病人，伤口敷料干燥、无渗出，右足动脉搏动可。继行抗炎、脱水等对症治疗，嘱患者抬高患肢，注意功能锻炼，如无异常，可择日出院。
2006－7－19 9：00 出院小结
徐琪明，男，41岁，因右股骨粗隆间骨折术后1年余。，要求取出内固定物，收入院。入院诊断：右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合。入院查体：脊柱生理弯曲存在，左前臂活动自如，右大腿外侧可见20cm 手术疤痕，右下肢活动自如。双侧上、下肢感觉正常。辅助检查：（2006－06－16 本院） X片示右股骨粗隆骨折愈合，钢板在位，骨折线消失。
治疗情况：入院后于2006年7月13日在腰麻下行右股骨内固定物取出术，手术顺利，术后嘱患者抬高患肢，并给以消炎、止血、消肿、换药等对症治疗，现患者伤口愈合良好，右下肢主被动运动功能正常，复查X 线示：骨折愈合良好，内固定已取出。可以出院。
出院诊断：右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合 出院医嘱：1、坚持关节功能锻炼；
2、术后10－12天视手术切口情况拆线； 3、不负重行走1个月，不适门诊复查。
经治医师： 2006年7月19日
医院地址：上海凤阳路415号 电话：63610109 邮编：200003
2006年7 月19日
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入 院 记 录
姓名：王志成 性别：男 年龄：14 婚否：未婚
籍贯：山东省济南市 民族：汉
工作单位和职业：学生
家庭地址：上海市宝山区呼玛路15号501 入院日期：2006-08-01 病史采集日期：2006-08-01 病史记录日期：2006-08-01 病情陈述者：患者本人
主诉:右肱骨骨折术后骨性愈合16个月
现病史:患者于去年3月前骑自行车时摔伤, 无昏迷, 当即感面部出血, 右上肢肢畸形、肿胀、活动受限, 急诊送至当地医院就诊。X 线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折）、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常, 未大便。
过去史：平素体健，否认高血压病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认青霉素等药物过敏，预防接种不详。
个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无吸烟及饮酒史。
家族史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。
体 格 检 查
体温：36.0 ℃ 脉搏：78次/分 呼吸：16 次/分 血压：120/75mmHg 神志清楚, 对答切题。发育正常, 营养中等。全身皮肤粘膜无黄染，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，右眼角膜充血红肿，对光反射灵敏，无红肿及渗出，耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇颜色正常，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。胸廓对称，两侧呼吸动度均等，语颤一致，胸廓挤压征阴性。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无抬举性搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨
杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分。肛门、外生殖器未查。
专科情况: 步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm 纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm 横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。
辅助检查: X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。
最后诊断：（2006-08-1） 1. 右肱骨上端骨折骨性愈合 2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨
折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后
初步诊断：
1. 右肱骨上端骨折骨性愈合 2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后
3．骨盆陈旧性骨折 3.骨盆陈旧性骨折
病 程 记 录
2006-08-1 16:30（首次）
患者，王志成，男，14岁，汉族，未婚。患者因“右肱骨骨折术后骨性愈合16个月”要求入院取出内固定入院。诊断依据及病历特点如下： 1. 少年男性，有明确的外伤手术史。
2. 患者于去年3月前骑自行车时摔伤, 无昏迷, 当即感面部出血, 右上肢肢畸形、肿胀、活动受限, 急诊送至当地医院就诊。X 线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折）、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常, 未大便。
3. 体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm 纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm 横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。
4. 辅助检查： X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。 5．鉴别诊断：患者有明确的外伤手术史，结合体征及确定的影像学资料，诊断明确。 6．初步诊断: . 1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3. 骨盆陈旧性骨折 7．治疗计划：
①入院后完善各项检查。 ②积极术前准备，择期手术治疗
2006－08－02 8：30 卢旭华主治医师查房记录
今日上午卢旭华主治医师查房指出：一、诊断：1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2．右
侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3. 骨盆陈旧性骨折。二、诊断依据：1. 患者少年男性，有明确的外伤手术史。2. 右肱骨骨折术后骨性愈合16个月3. 体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长
约10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm 纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm 横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。辅助检查：X 线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。三、鉴别诊断：外伤手术史明确，结合体征及确定的影像学资料，诊断明确。四、诊疗计划：1、完善各项术前检查；2、积极术前准备，择期手术治疗。
2006-8-2 16：00 候春林主任医师查房记录
今日侯春林主任医师查房，详细询问病情，认真查体及阅片后指出：
一、诊断： 1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3. 骨盆陈旧性骨折
二、诊断依据：1. 患者少年男性，有明确的外伤手术史。2. 右肱骨骨折术后骨性愈合16个月。3. 体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm 纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm 横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。辅助检查：X 线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。
三、鉴别诊断：有明确的外伤手术病史，结合影像学所见，诊断明确。
四、诊疗计划：1、完善各项实验室及影像学检查；2、积极术前准备，准备择期手术。 五、注意事项：五、注意事项：
（1）手术仔细分离，清楚暴露，防止滑丝、断钉。 （2）术后加强功能锻炼，促进功能的恢复，预防感染。
术前小结与讨论
一、术前小结
诊断依据: 1. 少年男性，手术、外伤史明确。2. 因右肱骨骨折术后骨性愈合16个月，要求取出内固定物，收入院。3. 专科情况: 步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm 纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm 横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。4. 辅助检查：X 线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。
手术指征: 患者外伤手术史明确，影像学结果支持，可以手术治疗。各项检查未显示明显手术禁忌证。
拟施手术名称: 右肱骨内固定物取出术 手术时间:2006－08－3 术前特殊准备:备皮 二、术前讨论
讨论主持人及参加人员：侯春林教授、陈爱民教授、卢旭华主治，江曦等医生。 讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）： 手术名称: 右肱骨内固定物取出术
术中困难估计：术中显露困难，术中内固定物取出困难甚至失败。
手术并发症及防范措施：术中显露困难，术中损伤神经血管，术中内固定物取出困难甚至失败，术中再骨折。
防范措施有：术前完善各项检查，预防手术并发症。熟悉解剖，术中精细操作，防止血管神经损伤。术后认真做好护理工作，指导病人进行功能锻炼。
填 写 人： 上级医师：
填写日期：2006－08－03 日 期：2006－08－03
手术知情同意书
患者疾病诊断：右肱骨骨折术后骨性愈合 拟施手术名称：右肱骨内固定物取出术 拟行麻醉方法：臂丛麻醉
手术中和手术后可能发生的并发症：
1．麻醉意外，呼吸心跳骤停死亡； 2．术中大血管损伤、大出血、休克、死亡； 3. 术中损伤外周神经等引起相应感觉运动障碍；
4．术中内固定物取出困难，发生断钉等情况致内固定物取出失败； 5．术中取内固定物时造成再骨折；
6．术后出现肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症；
7．术中术后可出现脂肪栓塞综合征，下肢深静脉栓塞，肺栓塞； 8．术后切口深部感染致骨髓炎、关节炎； 9．术后切口感染、延迟愈合或不愈合。
10．内固定物取出后局部骨质疏松，术后过分活动可能致再骨折； 11、术中根据情况改变手术方案； 12. 其他难以预料的情况。
有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。
患者（代理人）签名：
2006年8月2日 谈话医师签名： 2006年8月2日
手
术前诊断: 右股骨干骨折术后骨性愈合
术记录
手术日期: 2006-8-3 开始时间：15：30 完成时间：16:30 术后诊断: 右肱骨骨折内固定取出术 手术方式: 右肱骨骨折内固定取出术
手术者：卢旭华 助手：高文武、龚立 麻醉方式：臂丛 麻醉者：张燏 操作步骤及病理改变：
麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒、铺巾。沿右肱骨原手术疤痕处，作一长约10cm 纵形切口，切开皮肤、皮下、筋膜，暴露至肱骨干，肱骨干骨折处骨性愈合，钢板螺丝钉在位，依次取出6枚螺丝钉及钢板，放置半管引流，逐层缝合切口，敷料包扎。
术中出血约100ml ，未输血，术中麻醉满意，术后患者安返病房。
记录医师：
2006－8－3 术后病程记录
今日患者在臂丛下右肱骨内固定物取出术，术程顺利，拔除6枚螺丝钉及钢板，术中出血100ml ，术后给予抗感染、脱水，补液治疗。现患者一般情况好，神志清、精神可，常规给以消炎、止血治疗，抬高患肢，注意观察。
2006-8-4 15：00
术后第一天，患者一般情况尚可，诉切口略疼痛。查体：切口对合好，右切口少量渗血，患肢远端血运好，桡动脉搏动可触及。上午已予以换药，现将引流管全部拔除，继行预防感染、消肿、止血治疗，并患者嘱抬高患肢，注意功能锻炼。
2006-7-15 10:00 卢旭华主治医师查房记录
术后第二天，患者诉手术切口处疼痛减轻，饮食、睡眠好，大、小便正常。查体：切口干燥，无红肿、渗出。今日卢旭华主治医师查房看过病人，嘱患者注意功能锻炼，注意手术切口情况。
2006-7-16 10:00 侯春林主任医师查房记录
术后第三天，患者一般情况良好，患者无不适主诉。复查X 线示：骨折愈合良好，内固定已取出，今日侯春林主任医师查房看过病人，伤口敷料干燥、无渗出，右足动脉搏动可。继行抗炎、脱水等对症治疗，嘱患者抬高患肢，注意功能锻炼，如无异常，可择日出院。
2006－7－19 9：00 出院小结
徐琪明，男，41岁，因右股骨粗隆间骨折术后1年余。，要求取出内固定物，收入院。入院诊断：右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合。入院查体：脊柱生理弯曲存在，左前臂活动自如，右大腿外侧可见20cm 手术疤痕，右下肢活动自如。双侧上、下肢感觉正常。辅助检查：（2006－06－16 本院） X片示右股骨粗隆骨折愈合，钢板在位，骨折线消失。
治疗情况：入院后于2006年7月13日在腰麻下行右股骨内固定物取出术，手术顺利，术后嘱患者抬高患肢，并给以消炎、止血、消肿、换药等对症治疗，现患者伤口愈合良好，右下肢主被动运动功能正常，复查X 线示：骨折愈合良好，内固定已取出。可以出院。
出院诊断：右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合 出院医嘱：1、坚持关节功能锻炼；
2、术后10－12天视手术切口情况拆线； 3、不负重行走1个月，不适门诊复查。
经治医师： 2006年7月19日
医院地址：上海凤阳路415号 电话：63610109 邮编：200003
2006年7 月19日
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