门诊号：
宫内节育器取出知情同意书
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○○○○○
带器妊娠出血/月经异常腰酸、腹痛、白带增多宫内节育器位置异常其他
○○○○
使用年限已满绝经半年以上计划妊娠
希望更换其他避孕措施
同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年～一年内取器。取器时可能有点困难；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构医务人员会按预定方案予以医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律的程序主张我的权利。
结合本人情况，同意取出宫内节育器。
手术者（或家属）签名：医生签字：
日期年月日日期年月日
门诊号：高危标记：
宫内节育器取出手术术前记录表
姓
名：
配偶姓名：主
述：
月经史：婚育史：避孕史：既往病史：
禁忌症：体格检查：妇科检查：化验检查：辅助检查：诊断：处理：备注：
年龄：职业：
初诊日期：
邮政编码：住址：
联系电话：
经期/周期
经量：少、中、多痛经：无、轻、中、重
末次月经
年
月
日未婚
已婚
孕次产次末次分娩日期方式
哺乳：是、否
引（流）产次数
末次引（流）产次数
方法：
放置时间年
月
日
取出原因：药敏史：
无、有（严重急、慢性疾病、生殖道炎症等）体温
℃
脉搏次/分
血压
/
mmHg
心
肺
外阴
阴道宫颈子宫位大小
软硬度
活动度
附件
血常规
清洁度
滴虫
念珠菌
妊娠试验其他：
医生签名：
年
月
日
取出编号：门诊号：高危标记：
宫内节育器取出手术记录
姓
名：
年龄
天、子宫出血期间、人流吸宫术后、
天、其他：位厘米扩张至
术后号至
厘米号
手术日期：
取出时间：月经干净后
钳刮术后、中引清宫后、围绝经期、更年期、产时（胎儿、胎盘娩出后）、产后
手术情况：子宫：
宫腔：术前宫颈：未扩
宫内节育器种类：TCu380A 、TCu220C 、母体乐375、活性r 型、宫乐
宫型TUD 、宫药铜IUD 、VCu200、活性环165、吉妮、其他：
宫内节育器：取出型号
尾丝：无、有
cm 形态：正常、异常不可辨认
手术：顺利、困难（详述）：
出血：有、无术中特殊情况：术中用药：术后处理：
告知术后注意事项：
1、休假2、避孕指导3、随访手术者：
腹痛：无、轻、中、重
天，两周内禁止房事性交及盆浴。
年月日
300份
门诊号：
宫内节育器取出知情同意书
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○○○○○
带器妊娠出血/月经异常腰酸、腹痛、白带增多宫内节育器位置异常其他
○○○○
使用年限已满绝经半年以上计划妊娠
希望更换其他避孕措施
同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年～一年内取器。取器时可能有点困难；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构医务人员会按预定方案予以医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律的程序主张我的权利。
结合本人情况，同意取出宫内节育器。
手术者（或家属）签名：医生签字：
日期年月日日期年月日
门诊号：高危标记：
宫内节育器取出手术术前记录表
姓
名：
配偶姓名：主
述：
月经史：婚育史：避孕史：既往病史：
禁忌症：体格检查：妇科检查：化验检查：辅助检查：诊断：处理：备注：
年龄：职业：
初诊日期：
邮政编码：住址：
联系电话：
经期/周期
经量：少、中、多痛经：无、轻、中、重
末次月经
年
月
日未婚
已婚
孕次产次末次分娩日期方式
哺乳：是、否
引（流）产次数
末次引（流）产次数
方法：
放置时间年
月
日
取出原因：药敏史：
无、有（严重急、慢性疾病、生殖道炎症等）体温
℃
脉搏次/分
血压
/
mmHg
心
肺
外阴
阴道宫颈子宫位大小
软硬度
活动度
附件
血常规
清洁度
滴虫
念珠菌
妊娠试验其他：
医生签名：
年
月
日
取出编号：门诊号：高危标记：
宫内节育器取出手术记录
姓
名：
年龄
天、子宫出血期间、人流吸宫术后、
天、其他：位厘米扩张至
术后号至
厘米号
手术日期：
取出时间：月经干净后
钳刮术后、中引清宫后、围绝经期、更年期、产时（胎儿、胎盘娩出后）、产后
手术情况：子宫：
宫腔：术前宫颈：未扩
宫内节育器种类：TCu380A 、TCu220C 、母体乐375、活性r 型、宫乐
宫型TUD 、宫药铜IUD 、VCu200、活性环165、吉妮、其他：
宫内节育器：取出型号
尾丝：无、有
cm 形态：正常、异常不可辨认
手术：顺利、困难（详述）：
出血：有、无术中特殊情况：术中用药：术后处理：
告知术后注意事项：
1、休假2、避孕指导3、随访手术者：
腹痛：无、轻、中、重
天，两周内禁止房事性交及盆浴。
年月日
300份