药房工作制度
1. 负责本院审查处方﹑划价﹑配方﹑校对﹑发药﹑药品管理﹑消耗统计盘点等工作。
2. 配方时应严格执行“四查十对”制度，即查处方，对科别﹑姓名﹑年龄；查药品，对药名﹑剂型﹑规格﹑数量；查配伍禁忌，对药品性状﹑用法用量；查用药合理性，对临床诊断。如发现问题由医师更正重新签字后再配发。药剂人员不得擅自更新处方内容。
3. 调配处方时，应七对一交待，即七对：对姓名﹑性别﹑年龄﹑药名﹑剂量﹑用法﹑日期；一交待：交待用法及其注意事项。并做到调配者和核对者双签名，如一人值班时，必须做到自我校对，进行计算机确定，处方进行双签名。
4. 配方台应清洁卫生，取药用钥匙使用后，应立即洗净放回原处。
5. 药品按类定位存放﹑瓶签颜色﹑标示等须符合《药品管理法》的规定。禁止存放﹑使用无标签药品。严禁不同规格﹑不同批号﹑不同效期等药品混放于同一瓶或同一盒内。
6. 每月检查药品效期及外观质量，应掌握先进先出近期先用的原则，配方时也严格把关，禁止将过期变质药品发给病人。
7. 灌入磨口瓶的药品，必须注上效期，以便掌握药品效期。
8. 做好药品逐日消耗﹑每月盘点﹑药品报损等工作，并做好详细记录。严格执行国家物价，正确划价。特殊药品按照药品管理制度执行。
9. 工作时间着装整洁﹑发型标准，佩戴胸卡。不迟到早退，值班人员不得随意离开工作岗位，应注意安全保卫，下班时做好交接工作并做好记录。
10.严格执行院规院制及科室各项规章制度，遇特殊情况及时与部门领导汇报，不许私做决定。
11.各班保持各分担区清洁﹑物品摆放整齐。
12.非药房人员不许入内。
处方管理制度
一．处方是在诊疗活动中为患者开具的、由药房专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
二．处方书写应当符合下列规则：
（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（二）每张处方限于一名患者的用药。
（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
（八）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
（九）除特殊情况外，应当注明临床诊断。
（十）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
（十一）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内医务处、药房留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
三．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量。
四．（一）经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。
（二）医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
（三）试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
五．医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
六. 开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
七. 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
八. 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
九. 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
十. 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
十一．处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
（二）处方用药与临床诊断的相符性；
（三）剂量、用法的正确性；
（四）选用剂型与给药途径的合理性；
（五）是否有重复给药现象；
（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
（七）其它用药不适宜情况。
十二．调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
十三．处方调剂后，应当在处方下上的调配、核对、发药处签名或者加盖专用签章。
十四. 处方由药房妥善保存。处方每日装订一次。普通处方保存期限为1年，第
二类精神药品处方保存期限为2年，处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
十五 领导批示用药应统一开具处方，并由领取人登记签字，以备存查。
不合理处方管理制度
一. 对门诊处方及住院病人领药单的药品使用进行分析，并与相关科室进行讨论，对超常规，超范围用药的科室及个人，通过主管领导或医务科向其提出警告，经警告后仍不合理使用情况的，按院里相关规定対科室及个人进行处罚。
二. 对于使用量忽然增加，且增加幅度大于20%的药品及时进行调查，是否有超常规，超范围用药，对不能合理解释增长原因的药品将考虑停止使用。
“超说明书用药”管理规定
为进一步加强我院药事管理，保障病人用药安全，降低医疗风险，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《药品说明书和标签管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理规定。
一、超说明书用药的定义
超说明书用药，又称“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、适应人群、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。
二、临床超说明书用药的管理原则
1、为保障病人安全，临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围，即不得超说明书用药。
2.特殊情况需超说明书用药时必须同时具备以下条件：
（1）在影响病人生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品和疗法。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡病人获得的利益大于可能出现的风险，保证该用法是最佳方案。
（2）用药目的必须仅仅是为了病人的利益，而不是试验研究。
（3）有确凿循证医学证据。
（4）病人知情同意，并签署知情同意书。
三、超说明书用药的使用与调剂
1、超说明书用药必须开具处方。
2、调剂人员在调剂超说明书用药时，需认真核对知情同意书、超说明书用药批件及处方，确认无误后方可调剂。
五、监督监管
1. 医务处、药房负责临床超说明书用药的监管。
2、药学部负责超说明书用药的追踪分析评价，提供专业技术的支持。
3、对未经许可擅自超说明书用药的医师，将予以通报批评，视情节轻重予以扣罚奖金；对擅自超说明书用药造成不良后果者，将视同责任事故处理
合理用药培训与宣传制度
一. 为保障患者用药安全有效，降低不良反应多发率，制定本制度。
二. 合理用药培训与宣传由医院药事管理委员会组织实施，由药剂科负责日常工作。
三. 根据医院每月抗生素使用情况及每月处方合格率抽查情况分析，对全院医护人员进行专题讲座。
四. 针对护理人员进行抗菌药物皮试、溶媒选择、输注速度，观察不良反应等培训。
五. 对国家卫生部新出台一些药物应用原则如 《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》等进行专题讲座，对医师进行培训、宣传。
六. 针对某些慢性病、多发病对患者进行用药培训与宣传，如糖尿病患者的正确用药、胰岛素笔的使用，哮喘患者正确使用气雾剂的方法。
差错事故预防制度
一. 加强思想教育、调剂人员应树立全心全意、为患者服务的思想，牢固树立“预防为主”、“质量第一”、“安全第一”的观念，形成增强责任，增强医疗道德观念的风气。
二. 认真执行规章制度，要提高调剂质量，首先应制定和完善各项规章制度，做到每项工作都有严格的操作规范，建立完善的制度，有考勤制度、值班制度、查对制度、处方制度、差错登记制度、岗位责任制度、领发制度、特殊药品管理制度、有效期药品管理制度、分装制度、交接班制度、卫生制度等。其中配方制度要做到：（1）查处方，对科别、姓名、年龄；（2）查药品，对药品规格、数量、标签；（3）查配伍禁忌，对用法、用量；（4）查用药合理性，对临床诊断。这些
规章制度的认真执行是保证患者用药合理有效的重要措施，可将差错事故发生率降到最低,以做到零投诉。
三.（1）加强专业技术的培训，专业技术水平不高是发生医疗差错事故的主要原因之一，要加强基础理论基本功，掌握基本药物治疗的各科知识，而且要熟悉新药的知识，了解并掌握其性质、性能、适应症、用法用量、禁忌症及药物不良反应等，并根据临床需要，不断加强知识更新，满足工作需要。
（2）药剂科领导应熟悉科室调剂人员情况，制定适宜的专业技术培训计划，根据每一个人的不同情况，组织、指导培训各级人员的学习，并定期考核，促进调剂人员整体素质的提高，减少医疗差错事故的发生。
四. 认真总结经验。吸取教训，避免发生差错事故。定岗定位，层层把关，堵塞漏洞。做到3个不放过，（1）差错事故的原因查找不放过；（2）责任者未接受教训不放过；（3）防治措施未定好不放过。
五. 减少可能发生差错的布局，包装易混淆的药品应分开放置或标有醒目的标志。处方中易混淆的药品也要分开摆放。
差错事故管理制度
加强差错事故管理，保证患者用药安全有效，是医院药剂工作中及其重要的部分。
一.药品调配、药品管理等工作中，由于责任心不强，违反规章制度技术操作规程及管理规定，给患者增加痛苦，造成药品浪费，损坏设备或发生某些错误。虽被及时纠正制止并未构成事实，但造成不良影响及损失者，均为差错。
二.差错分严重差错和一般差错（外部差错，内部差错）。增加患者痛苦，使病情加重，药品损失严重，或发生某些错误。虽被及时纠正制止未构成事实，但性质严重者均为严重错误，其它为一般差错。
（一）差错范围
1.调剂：
1发错普通药品（青霉素除外），病人用后未发生严重危害着者。 ○
2口服摆药，品名，数量，剂型，用法有误者，为核对出来者。 ○
③上药错位，退回药品放错位，造成错发药者。
④因保管不善，造成药品浪费（生虫，长霉，变质）者。
⑤效期药品登记有误或未按时检查，造成过期失效者。
⑥药品名称，规格数量，价格划价出现错误者。
⑦配发药品时，药品规格，数量有误导致用药单位找回者 。
上述差错范围，如内部发现防止及时纠正未发生浪费，未发出者均属内部差错。
（二）缺陷标准
1.调剂：
①处方药品错发或张冠李戴，自己追回算缺陷，他人找回算差错。
②剧毒药品每次处方不得超过一日剂量，精神药品不得超过两日剂量。超过者，自己追回算缺陷，他人找回算差错。
③过期、作废、变质药品发给病人自己追回算缺陷，他人找回算差错。
④药品名称，规格数量，价格划价出现错误者。自己纠正算缺陷，他人发现算差错。
注：调配处方前，应严格审查处方上病人的姓名、性别、病历号、药品名称、规格、剂量、总量、用法用量、配伍禁忌及医师签字。发现有错误或不清楚，查清后方可调配。若不清楚而错发则与其他差错缺陷同样处理。
三．差错事故的报告：
1.差错事故发生后，当事人应立即向组长或科室主任报告，由组长或科室主任按流程逐级上报，并按规定进行登记。其内容：差错发生时间，患者姓名（病历号）、差错摘要、造成的后果由当事人签名交由组长或科室主任核实，有关差错性质及处理意见。
2.对差错事故不包庇和不隐瞒，否则加重处理。
3．小组负责人对差错要应进行彻底的调查，并向“科质量安全管理小组”提交一份“差错事故报告”内容如下:如何发现差错的,确认差错发生的过程,导致差错发生的原因,事故发生后的补救及整改措施。
4.差错事故由科室主任统一管理，由各组组长具体负责。差错事故发生后积极采取措施 ，及时进行纠正或补救，避免或减轻可能发生的不良后果。
四．差错事故的处理：
1.根据医院医疗质量管理委员会 评定结果，对差错 事故当事人所在部门主管领
导予以相应处理。
2.科室主任组织有关人员进行安全分析，明确责任，吸取教训，提出预防和改进措施。当事人应认真进行检查，必要时写出书面报告，总之，药房工作应一切以患者为中心，以准确无误为重点，建立高质量的药学服务，确保用药安全.
自备药品使用制度
为加强患者自备药品的使用管理，保证用药安全、防止医疗纠纷。特制订患者自备药品使用制度。
原则上不允许在本院使用患者的自备药品，主管医师仅在某些特殊情况下经过审批，才可按照药品说明书或诊疗规范下达自备药品医嘱给护士执行。
一、使用条件:
1. 病情危急，医院内无备药或替代药品可供，患者又有自购或自备“合格”的药品。
2.一般病情，主管医师应将药品名称、疗程数量等，由该科室主任审批签字后，报中心药房安排采购供应,但因各种原因无法供应的药品。
二、使用程序:
1、如该药品符合使用指征，应由患者履行“自备药品使用审批表”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药品”。
2、病区因特殊情况需由护士代为保管的“自备药品”，则应在使用审批表中记录清楚“自备药品”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。
3、药物配制和使用前，由药房调剂人员按常规要求进行查对及配伍禁忌。
三、使用要求:
1、不得保管与使用药品标志不清晰的、过期的、变质的药物。
2、医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。
3、未与患者签订使用自备药品责任或自备药品使用审批表填写不完整，出现使用自备药品纠纷, 影响举证倒置需要赔偿,按照医院管理方案加倍扣罚科室与当事人(指下达自备药品医嘱的诊治医师、执行该医嘱护士) 。
4、住院患者的自备药品使用审批表纳入病历归档永久保管，患者的自备药品使用审批表由护士统一集中保管一年。
附件：
自备药品使用审批表
口服摆药制度
一.口服摆药卡片每日根据医嘱调整，按患者口服摆药卡片逐次进行摆药。
二.口服摆药人员领取当日口服摆药的全部药品，掌握特殊药品使用情况，及时与有关人员沟通，杜绝缺货，保障病人用药。
三.在摆药的同时，检查合理用药、配伍禁忌，对不符合要求的药品，拒绝调配，更正后方可调配。
四.口服摆药遇到半片时，需使用药片分割器。
五.临时摆药药品，在投药袋上注明：患者姓名、药品名称、规格、数量。每一种药品装一个袋。外观能区分的不同药品可以装同一袋中。
六.药房工作人员检查、核对，确认无误后在口服摆药登记本上签字。
七.送入病区前，领药人员在领取口服摆药盘后，进行检查核对，无误后在口服摆药登记本上签字。
八.调剂台要保持整洁、干净、卫生，药瓶摆放整齐。
九.摆药药匙每日用75%酒精浸泡，每周一、周四更换一次消毒液。
十.摆药掌握先进先出、近期先发的原则。
药品拆分制度
一. 拆分药品前应认真核对药品的名称，规格，剂型，片型以及颜色。（药品名称一样，但规格，片型，颜色不同的药品不得倒入同一药瓶中）
二. 每日拆分药品后在相应药瓶的瓶签上填写拆分日期和有效期。
三. 拆分药品每月定期查看生产日期，有效期，并记录在《药品拆分登记本》上。
四.每日拆分药品不得超过七天用量。
五.保持拆分药品的清洁及卫生。
精神药品管理制度
一、为加强精神药品管理，按照《精神药品管理办法》，制定本制度。
二、药剂科对精神药品的管理和使用，必须按照《精神药品管理办法》严格执行。
三、医师应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。
四、精神药品的使用：除特殊需要外，第一类精神药品的处方，每次不能超过三
日常用量，第二类精神药品的处方，每次不超过七日常用量。(各外协医疗中心每次发放为一次常用量，连续使用第一类精神药品不超过三日常用量，第二类精神药品不超过七日常用量。)
五、调配精神药品处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
六、执业医师具有开具精神药品处方权，处方不得涂改，禁止无方取药。 七、建立精神药品收支账目，每天盘点，做到帐物卡相符，发现问题应立即上报。精神药品只准在本单位使用，不得转让。
八、精神药品管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方。并做好使用的日清登记工作。 九、精神药品处方保存2年备查。
各医疗中心精神药品请领制度
一、各医疗中心需凭精二药品处方到药房领取精神药品。
二、各医疗中心领取精神药品时，不能超过规定基数，药房人员发放时，应严格审核处方，对不合理或不规范处方，不予调配。
三、各医疗中心领取精神药品时，处方背面需领药人员签字。 四、精神药品禁止借用。
抗生素合理应用管理制度
1.临床医师应提高抗感染药物使用前的病原学标本送检。根据细菌培养和药敏实验结果严格掌握适应症，合理选用药物。 3.临床医生严格按抗生素应用原则用药。
4.临床医生未按照抗生素应用原则用药，给予警告。因滥用抗生素导致院内感染发生，给予经济处罚。因滥用抗生素导致院内感染病人死亡及警告处分及经济处罚。
抗生素药物分级管理原则
一. 抗感染药物分级原则
1.第一线药物（非限临床使用）：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。
2.第二线药物（限制使用）：疗效好、但副作用相对较大、价格比较昂贵的药物，应控制使用。
3.第三线药物（特殊使用）：疗效好、价格比较昂贵的药物、或近期研制的保留抗感染药物,应严格控制使用。 二. 抗生素药物分级使用管理
1.根据患者病情需要、一般轻度与局部感染者、首先用一线（非限制使用）抗菌进行药物治疗。临床医师开具处方、并签名。
2.根据患者病情需要、按临床治疗用药方案需要二线（限制使用）药物治疗、应由主治医师以上医师同意后方可使用。
3.根据患者病情需要、按临床治疗用药方案需要三线（特殊使用）药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。
4.下列情况可以直接使用二线（限制使用）以上药物进行治疗，担当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时应使用第一线药物：
严重感染者：a.败血症、感染性休克。b.中枢神经系统感染。C.重度烧伤及其他重症感染。D.脏器穿孔者。e.经心肺复苏存活者。f.严重的蜂窝组织炎。g.免疫低下患者发生感染。
三. 分级管理原则：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及当地社会经济状况、药品价格等因素，分三类进行管理。
1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、细菌耐药性影响较小、价格相对较低的抗菌药物。
2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较这类药物在疗效、安全性，对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性、不宜作为非限制药物使用。 3.不良反应明显、不宜随意使用或临床药倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物，上市抗菌药物其疗效及安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者，药品价格昂贵。
抗菌药物管理与监督
一. 各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指南》结合实际情况制定“抗菌药物应用实施细则”，建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物临床合理使用纳入医疗质量和综合标准管理考核体系。
二. 各医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作，依据《指南》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物临床合理使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
三. 加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。
贵重药品管理制度
一.根据医院实际情况确定贵重药品品种。
二.值班人员必须每日认真盘点。做到逐日消耗，日清月结。如有差错和丢失按有关规定酌情处理。做到每班清点，严格交接，计划请领，防止积压。 三.保证临床用药，当日消耗的药品应及时登记入账，做到账物相符。 四.贵重药品如有自然破损，应填写药品溢耗单，按上级规定的报损制度执行。
高危药品管理制度
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。
1、高危险药品包裹高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。
2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。 4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。 5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。 6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。
高危药品目录
10%氯化钾注射液 10%氯化钠注射液
25%硫酸镁注射液 氯化钙注射液 胰岛素制剂 维库溴铵 阿曲库铵 琥珀胆碱 环磷酰胺 异环磷酰胺 尼莫司汀 甲氨喋呤 氟尿嘧啶 替加氟 替加氟尿嘧啶 阿糖胞苷 卡莫氟 羟基脲 吉西他滨 卡培他滨 放线菌素D 丝裂霉素 平阳霉素 柔红霉素 多柔比星 表柔比星 吡柔比星 羟基喜树碱 长春新碱 长春地辛 长春瑞滨 依托泊苷 替尼泊苷 紫杉醇 多西他赛 他莫昔芬 来曲唑 甲羟孕酮 氟他胺 曲普瑞林 顺铂 卡铂 奥沙利铂 亚砷酸 亚叶酸钙
我院高危药品目录
15%氯化钾注射液 10%浓氯化钠注射液
25%硫酸镁注射液 胰岛素制剂 罗库溴铵 琥珀胆碱
药品管理制度
一、药品三级管理按照“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则和“核定收入，超收上缴”的办法管理。 （一）.一级管理 1、范围
麻醉药品和精神药品 2、管理办法
麻醉药品和精神药品管理根据2005年11月1日国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》。 （二）.二级管理 1、范围
贵重药品、自费药品。 2、管理办法
专柜存放、专账登记，贵重药品每日清点。 （三）.三级管理 1、范围 普通药品 2、管理办法
数量管理、每月盘点，误差率
药品管理员职责
一. 科室主任领导下，负责药品保管工作。 二. 药品定位存入，分类摆放。
三. 重地严禁烟火，保持药房清洁卫生，严禁非本室人员入内。
四. 药品管理符合有关制度，对于有特殊存贮要求的药品，需按要求存放。易燃易爆、腐蚀性药品必须单独存放。
五. 定期检查药品的失效期，合理调配，减少过期造成浪费。
六. 负责、坚守岗位。采取切实的措施做好五防（防火、防盗、防鼠、防霉变、虫蛀）
药品账目管理制度
一.值班人员必须每日认真盘点。做到逐日消耗，日清月结。如有差错和丢失按有关规定酌情处理。做到每班清点，严格交接，计划请领，防止积压。 二. 如药房使用后有剩余药品应先由医师开具处方，再由药房人员登记入账。 三. 保证临床用药，当日消耗的药品应及时登记入账，做到账物相符。 四. 精神药品单独建立账本及卡片，交接登记本做到双人签字。 五. 药品领入药房后应及时入账，并填写相应单据号。
六. 药品如有自然破损，应填写药品溢耗单，按上级规定的报损制度执行。 .
药品储存管理制度
1、为保证对药品实行科学、规范的管理，正确、合理地储存，确保药品储存质量，特制定本制度。
2、按照安全、方便、节约、高效的原则，正确选择柜位，合理使用药柜，堆码规范、合理。
3、按照药品性能，对药品应实行分区、分类储存管理。具体要求：药品与非药品、内服药与外用药、性能相互影响、易串味药等应分区存放等。
4、应按药品批号及有效期远近依序集中堆放并留有一定的距离，不同厂家、不同品种、不同规格、不同批号药品不得混垛。
6、药品应按照贮藏温、湿度的要求，保证药品的储存质量，分别储存于低温、阴凉、或常温处。做好药房温、湿度管理工作，每日上午（8-9时）、下午（2-3时）各记录一次药房温、湿度。每日上午（8-9时）记录冰箱温度，并根据药房条件及时调节温、湿度，确保药品储存安全。
7、对不合格药品实行控制性管理，不合格药品应单独存放，专账记录，并有明显标志。
8、精神药品应单独存放，做到专柜加锁。 9. 高危药品需单独放置，并有醒目标识。
10 实行药品的效期储存管理，对效期不足6个月的药品应按月进行催用。 11 储存中发现有质量问题的药品，应立即将其集中控制并停用，并报中心药房
统一处理。
12 保持药房环境、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防 火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。
药品有效期管理制度
药品发放时必须注意药品有效期，为了保障临床用药安全有效，防止药品过期失效，造成损失，特制定本制度。
一.请领药品应控制品种、数量和有效期，根据临床用药的需要按计划请领，对药品的有效期要进行逐一登记，既要避免药品积压，又要保证临床供应。 二.（1）专人负责药品有效期管理，建立药品效期登记本，如发现有效期在8个月内，预计用不完时应与其他科室调换，并及时通知临床科室使用。
（2）不能调剂或调剂后不能在有效期内用完的药品应在距失效期8个月时及时与中心药房联系调换，以便尽快调剂使用。
三.发放和使用药品时，要遵循先进先出、近期先出和按批号发货的原则。 四.药品在有效期内发生变质（如沉淀、变色、潮解）或因某种原因超过有效期者，应停止发出使用。查明原因及时上报科主任。
五.执行定期检查制度，每月清查一次，逐药按效期整理，做好效期药品登记，以示警示，已过期药品由科室主任填写药品报损单，按规定程序报损。 六.如因工作不负责任或不按要求保管，造成药品过期、变质、失效而造成损失者，视情节轻重，给予当事人相应处罚。
药品领发制度
一.外协各医疗中心领取药品时，应按规定日期提前把申请单提交到药库，次周一可以到药房清点药品。
二.领药时要当面点清数量，经收发双方签字后领取药品，领药部门对所领药品进行把关和监督，对质量有问题的药品有提出退货权。
三.外协各医疗中心不得凭处方，借条或便条领取药品，特殊情况需经中心药房主任批准才可发药。
药品报损制度
一. 发现药品破损，须及时查明原因，进行登记，登记内容包括：药品名称、规格、数量、报损原因等。
二. 发现原包装药品短缺，破损严重、发霉、变质等药品质量问题。由各外协医疗中心负责人退回中心药房。经科室主任批准，再由药品采购员与有关单位联系退货。
三. 因责任心不强，管理不当造成的药品过期失效，发霉变质者，责任人酌情赔偿。
四. 因工作不慎损坏，丢失药品等，责任人及时向部门领导报告，情节按照差错事故管理规定处理。
五、由中心药房领出的药品一旦过期失效，由科主任以书面形式上报到主管部门，经主管领导签字后，统一由中心药房销毁。
六、外协自备药品或监所遗留等非从中心药房领出的药品，如过期失效，统一装入双层医疗垃圾袋封好后并在袋子上注明药物性废物，同医疗废物一并处理。
药品不良反应（事件）监测与报告制度
一. 医疗机构应设立由临床医师、药师、护理人员组成的药品不良反应/事件监测委员会（小组），作为常设机构负责本院药品不良反应/事件的监测、报告及评估。
二. 医务人员应主动报告药品不良反应/事件，减少漏报。药学部门负责药品不良反应/事件的上报、资料保管和信息反馈工作。
三. 药品不良反应/事件的报告原则应为可疑即报，应特别关注新药的不良反应/事件。药品不良反应按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求上报，药品不良事件根据《北京市医疗机构药品（医疗器械）安全事故应急预案》分级响应的有关规定执行。
四. 医务部门负责对医务人员培训药品不良反应/事件相关知识，对监测工作进行业务技术指导。定期或不定期对药品不良反应/事件病例进行因果关系专家评价。
五. 各医疗机构应制定药品不良反应/事件的奖惩原则，鼓励医务人员主动报告药品不良反应/事件，并与科室绩效考核挂钩。对严重药品不良反应/事件有意隐瞒不报者应追究相应责任。
调剂室卫生制度
一. 调剂室周围环境应保持安静、空气新鲜、远离厕所、污物、垃圾堆等污染场所。依据药品储存保管要求温度和湿度。
二. 调剂室工作人员必须健康无传染病。工作人员必须保持个人卫生无污染，穿戴号清洁的工作服及口罩。
三. 盛放药品的容器及药勺应定期消毒。 四. 药品摆放整齐，保持室内整洁卫生。
其它制度
1.建议处方每日装订一次。
2.调配人员在处方调配处签字，领药人为核对发药人员，在处方核对、发药处签字。
3.精神药品与中心药房统一，建立精神登记卡片。
4.药房建立口服摆药登记本，调剂人员摆完口服药后在登记本上签字，护士领口服摆药前先核对，无误后在登记本上签字方可领走。
5.余药处理：每次剩余药物先由医师开具处方，再由药方人员登记入账。 6.长期处方由医师统一开具医嘱单 7.所领导及民警用药时统一建立登记本。
8.普通民警用药登记同时开具处方，并由民警在处方上签字。
药房工作制度
1. 负责本院审查处方﹑划价﹑配方﹑校对﹑发药﹑药品管理﹑消耗统计盘点等工作。
2. 配方时应严格执行“四查十对”制度，即查处方，对科别﹑姓名﹑年龄；查药品，对药名﹑剂型﹑规格﹑数量；查配伍禁忌，对药品性状﹑用法用量；查用药合理性，对临床诊断。如发现问题由医师更正重新签字后再配发。药剂人员不得擅自更新处方内容。
3. 调配处方时，应七对一交待，即七对：对姓名﹑性别﹑年龄﹑药名﹑剂量﹑用法﹑日期；一交待：交待用法及其注意事项。并做到调配者和核对者双签名，如一人值班时，必须做到自我校对，进行计算机确定，处方进行双签名。
4. 配方台应清洁卫生，取药用钥匙使用后，应立即洗净放回原处。
5. 药品按类定位存放﹑瓶签颜色﹑标示等须符合《药品管理法》的规定。禁止存放﹑使用无标签药品。严禁不同规格﹑不同批号﹑不同效期等药品混放于同一瓶或同一盒内。
6. 每月检查药品效期及外观质量，应掌握先进先出近期先用的原则，配方时也严格把关，禁止将过期变质药品发给病人。
7. 灌入磨口瓶的药品，必须注上效期，以便掌握药品效期。
8. 做好药品逐日消耗﹑每月盘点﹑药品报损等工作，并做好详细记录。严格执行国家物价，正确划价。特殊药品按照药品管理制度执行。
9. 工作时间着装整洁﹑发型标准，佩戴胸卡。不迟到早退，值班人员不得随意离开工作岗位，应注意安全保卫，下班时做好交接工作并做好记录。
10.严格执行院规院制及科室各项规章制度，遇特殊情况及时与部门领导汇报，不许私做决定。
11.各班保持各分担区清洁﹑物品摆放整齐。
12.非药房人员不许入内。
处方管理制度
一．处方是在诊疗活动中为患者开具的、由药房专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
二．处方书写应当符合下列规则：
（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（二）每张处方限于一名患者的用药。
（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
（八）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
（九）除特殊情况外，应当注明临床诊断。
（十）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
（十一）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内医务处、药房留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
三．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量。
四．（一）经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。
（二）医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
（三）试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
五．医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
六. 开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
七. 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
八. 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
九. 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
十. 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
十一．处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
（二）处方用药与临床诊断的相符性；
（三）剂量、用法的正确性；
（四）选用剂型与给药途径的合理性；
（五）是否有重复给药现象；
（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
（七）其它用药不适宜情况。
十二．调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
十三．处方调剂后，应当在处方下上的调配、核对、发药处签名或者加盖专用签章。
十四. 处方由药房妥善保存。处方每日装订一次。普通处方保存期限为1年，第
二类精神药品处方保存期限为2年，处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
十五 领导批示用药应统一开具处方，并由领取人登记签字，以备存查。
不合理处方管理制度
一. 对门诊处方及住院病人领药单的药品使用进行分析，并与相关科室进行讨论，对超常规，超范围用药的科室及个人，通过主管领导或医务科向其提出警告，经警告后仍不合理使用情况的，按院里相关规定対科室及个人进行处罚。
二. 对于使用量忽然增加，且增加幅度大于20%的药品及时进行调查，是否有超常规，超范围用药，对不能合理解释增长原因的药品将考虑停止使用。
“超说明书用药”管理规定
为进一步加强我院药事管理，保障病人用药安全，降低医疗风险，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《药品说明书和标签管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理规定。
一、超说明书用药的定义
超说明书用药，又称“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、适应人群、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。
二、临床超说明书用药的管理原则
1、为保障病人安全，临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围，即不得超说明书用药。
2.特殊情况需超说明书用药时必须同时具备以下条件：
（1）在影响病人生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品和疗法。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡病人获得的利益大于可能出现的风险，保证该用法是最佳方案。
（2）用药目的必须仅仅是为了病人的利益，而不是试验研究。
（3）有确凿循证医学证据。
（4）病人知情同意，并签署知情同意书。
三、超说明书用药的使用与调剂
1、超说明书用药必须开具处方。
2、调剂人员在调剂超说明书用药时，需认真核对知情同意书、超说明书用药批件及处方，确认无误后方可调剂。
五、监督监管
1. 医务处、药房负责临床超说明书用药的监管。
2、药学部负责超说明书用药的追踪分析评价，提供专业技术的支持。
3、对未经许可擅自超说明书用药的医师，将予以通报批评，视情节轻重予以扣罚奖金；对擅自超说明书用药造成不良后果者，将视同责任事故处理
合理用药培训与宣传制度
一. 为保障患者用药安全有效，降低不良反应多发率，制定本制度。
二. 合理用药培训与宣传由医院药事管理委员会组织实施，由药剂科负责日常工作。
三. 根据医院每月抗生素使用情况及每月处方合格率抽查情况分析，对全院医护人员进行专题讲座。
四. 针对护理人员进行抗菌药物皮试、溶媒选择、输注速度，观察不良反应等培训。
五. 对国家卫生部新出台一些药物应用原则如 《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》等进行专题讲座，对医师进行培训、宣传。
六. 针对某些慢性病、多发病对患者进行用药培训与宣传，如糖尿病患者的正确用药、胰岛素笔的使用，哮喘患者正确使用气雾剂的方法。
差错事故预防制度
一. 加强思想教育、调剂人员应树立全心全意、为患者服务的思想，牢固树立“预防为主”、“质量第一”、“安全第一”的观念，形成增强责任，增强医疗道德观念的风气。
二. 认真执行规章制度，要提高调剂质量，首先应制定和完善各项规章制度，做到每项工作都有严格的操作规范，建立完善的制度，有考勤制度、值班制度、查对制度、处方制度、差错登记制度、岗位责任制度、领发制度、特殊药品管理制度、有效期药品管理制度、分装制度、交接班制度、卫生制度等。其中配方制度要做到：（1）查处方，对科别、姓名、年龄；（2）查药品，对药品规格、数量、标签；（3）查配伍禁忌，对用法、用量；（4）查用药合理性，对临床诊断。这些
规章制度的认真执行是保证患者用药合理有效的重要措施，可将差错事故发生率降到最低,以做到零投诉。
三.（1）加强专业技术的培训，专业技术水平不高是发生医疗差错事故的主要原因之一，要加强基础理论基本功，掌握基本药物治疗的各科知识，而且要熟悉新药的知识，了解并掌握其性质、性能、适应症、用法用量、禁忌症及药物不良反应等，并根据临床需要，不断加强知识更新，满足工作需要。
（2）药剂科领导应熟悉科室调剂人员情况，制定适宜的专业技术培训计划，根据每一个人的不同情况，组织、指导培训各级人员的学习，并定期考核，促进调剂人员整体素质的提高，减少医疗差错事故的发生。
四. 认真总结经验。吸取教训，避免发生差错事故。定岗定位，层层把关，堵塞漏洞。做到3个不放过，（1）差错事故的原因查找不放过；（2）责任者未接受教训不放过；（3）防治措施未定好不放过。
五. 减少可能发生差错的布局，包装易混淆的药品应分开放置或标有醒目的标志。处方中易混淆的药品也要分开摆放。
差错事故管理制度
加强差错事故管理，保证患者用药安全有效，是医院药剂工作中及其重要的部分。
一.药品调配、药品管理等工作中，由于责任心不强，违反规章制度技术操作规程及管理规定，给患者增加痛苦，造成药品浪费，损坏设备或发生某些错误。虽被及时纠正制止并未构成事实，但造成不良影响及损失者，均为差错。
二.差错分严重差错和一般差错（外部差错，内部差错）。增加患者痛苦，使病情加重，药品损失严重，或发生某些错误。虽被及时纠正制止未构成事实，但性质严重者均为严重错误，其它为一般差错。
（一）差错范围
1.调剂：
1发错普通药品（青霉素除外），病人用后未发生严重危害着者。 ○
2口服摆药，品名，数量，剂型，用法有误者，为核对出来者。 ○
③上药错位，退回药品放错位，造成错发药者。
④因保管不善，造成药品浪费（生虫，长霉，变质）者。
⑤效期药品登记有误或未按时检查，造成过期失效者。
⑥药品名称，规格数量，价格划价出现错误者。
⑦配发药品时，药品规格，数量有误导致用药单位找回者 。
上述差错范围，如内部发现防止及时纠正未发生浪费，未发出者均属内部差错。
（二）缺陷标准
1.调剂：
①处方药品错发或张冠李戴，自己追回算缺陷，他人找回算差错。
②剧毒药品每次处方不得超过一日剂量，精神药品不得超过两日剂量。超过者，自己追回算缺陷，他人找回算差错。
③过期、作废、变质药品发给病人自己追回算缺陷，他人找回算差错。
④药品名称，规格数量，价格划价出现错误者。自己纠正算缺陷，他人发现算差错。
注：调配处方前，应严格审查处方上病人的姓名、性别、病历号、药品名称、规格、剂量、总量、用法用量、配伍禁忌及医师签字。发现有错误或不清楚，查清后方可调配。若不清楚而错发则与其他差错缺陷同样处理。
三．差错事故的报告：
1.差错事故发生后，当事人应立即向组长或科室主任报告，由组长或科室主任按流程逐级上报，并按规定进行登记。其内容：差错发生时间，患者姓名（病历号）、差错摘要、造成的后果由当事人签名交由组长或科室主任核实，有关差错性质及处理意见。
2.对差错事故不包庇和不隐瞒，否则加重处理。
3．小组负责人对差错要应进行彻底的调查，并向“科质量安全管理小组”提交一份“差错事故报告”内容如下:如何发现差错的,确认差错发生的过程,导致差错发生的原因,事故发生后的补救及整改措施。
4.差错事故由科室主任统一管理，由各组组长具体负责。差错事故发生后积极采取措施 ，及时进行纠正或补救，避免或减轻可能发生的不良后果。
四．差错事故的处理：
1.根据医院医疗质量管理委员会 评定结果，对差错 事故当事人所在部门主管领
导予以相应处理。
2.科室主任组织有关人员进行安全分析，明确责任，吸取教训，提出预防和改进措施。当事人应认真进行检查，必要时写出书面报告，总之，药房工作应一切以患者为中心，以准确无误为重点，建立高质量的药学服务，确保用药安全.
自备药品使用制度
为加强患者自备药品的使用管理，保证用药安全、防止医疗纠纷。特制订患者自备药品使用制度。
原则上不允许在本院使用患者的自备药品，主管医师仅在某些特殊情况下经过审批，才可按照药品说明书或诊疗规范下达自备药品医嘱给护士执行。
一、使用条件:
1. 病情危急，医院内无备药或替代药品可供，患者又有自购或自备“合格”的药品。
2.一般病情，主管医师应将药品名称、疗程数量等，由该科室主任审批签字后，报中心药房安排采购供应,但因各种原因无法供应的药品。
二、使用程序:
1、如该药品符合使用指征，应由患者履行“自备药品使用审批表”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药品”。
2、病区因特殊情况需由护士代为保管的“自备药品”，则应在使用审批表中记录清楚“自备药品”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。
3、药物配制和使用前，由药房调剂人员按常规要求进行查对及配伍禁忌。
三、使用要求:
1、不得保管与使用药品标志不清晰的、过期的、变质的药物。
2、医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。
3、未与患者签订使用自备药品责任或自备药品使用审批表填写不完整，出现使用自备药品纠纷, 影响举证倒置需要赔偿,按照医院管理方案加倍扣罚科室与当事人(指下达自备药品医嘱的诊治医师、执行该医嘱护士) 。
4、住院患者的自备药品使用审批表纳入病历归档永久保管，患者的自备药品使用审批表由护士统一集中保管一年。
附件：
自备药品使用审批表
口服摆药制度
一.口服摆药卡片每日根据医嘱调整，按患者口服摆药卡片逐次进行摆药。
二.口服摆药人员领取当日口服摆药的全部药品，掌握特殊药品使用情况，及时与有关人员沟通，杜绝缺货，保障病人用药。
三.在摆药的同时，检查合理用药、配伍禁忌，对不符合要求的药品，拒绝调配，更正后方可调配。
四.口服摆药遇到半片时，需使用药片分割器。
五.临时摆药药品，在投药袋上注明：患者姓名、药品名称、规格、数量。每一种药品装一个袋。外观能区分的不同药品可以装同一袋中。
六.药房工作人员检查、核对，确认无误后在口服摆药登记本上签字。
七.送入病区前，领药人员在领取口服摆药盘后，进行检查核对，无误后在口服摆药登记本上签字。
八.调剂台要保持整洁、干净、卫生，药瓶摆放整齐。
九.摆药药匙每日用75%酒精浸泡，每周一、周四更换一次消毒液。
十.摆药掌握先进先出、近期先发的原则。
药品拆分制度
一. 拆分药品前应认真核对药品的名称，规格，剂型，片型以及颜色。（药品名称一样，但规格，片型，颜色不同的药品不得倒入同一药瓶中）
二. 每日拆分药品后在相应药瓶的瓶签上填写拆分日期和有效期。
三. 拆分药品每月定期查看生产日期，有效期，并记录在《药品拆分登记本》上。
四.每日拆分药品不得超过七天用量。
五.保持拆分药品的清洁及卫生。
精神药品管理制度
一、为加强精神药品管理，按照《精神药品管理办法》，制定本制度。
二、药剂科对精神药品的管理和使用，必须按照《精神药品管理办法》严格执行。
三、医师应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。
四、精神药品的使用：除特殊需要外，第一类精神药品的处方，每次不能超过三
日常用量，第二类精神药品的处方，每次不超过七日常用量。(各外协医疗中心每次发放为一次常用量，连续使用第一类精神药品不超过三日常用量，第二类精神药品不超过七日常用量。)
五、调配精神药品处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
六、执业医师具有开具精神药品处方权，处方不得涂改，禁止无方取药。 七、建立精神药品收支账目，每天盘点，做到帐物卡相符，发现问题应立即上报。精神药品只准在本单位使用，不得转让。
八、精神药品管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方。并做好使用的日清登记工作。 九、精神药品处方保存2年备查。
各医疗中心精神药品请领制度
一、各医疗中心需凭精二药品处方到药房领取精神药品。
二、各医疗中心领取精神药品时，不能超过规定基数，药房人员发放时，应严格审核处方，对不合理或不规范处方，不予调配。
三、各医疗中心领取精神药品时，处方背面需领药人员签字。 四、精神药品禁止借用。
抗生素合理应用管理制度
1.临床医师应提高抗感染药物使用前的病原学标本送检。根据细菌培养和药敏实验结果严格掌握适应症，合理选用药物。 3.临床医生严格按抗生素应用原则用药。
4.临床医生未按照抗生素应用原则用药，给予警告。因滥用抗生素导致院内感染发生，给予经济处罚。因滥用抗生素导致院内感染病人死亡及警告处分及经济处罚。
抗生素药物分级管理原则
一. 抗感染药物分级原则
1.第一线药物（非限临床使用）：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。
2.第二线药物（限制使用）：疗效好、但副作用相对较大、价格比较昂贵的药物，应控制使用。
3.第三线药物（特殊使用）：疗效好、价格比较昂贵的药物、或近期研制的保留抗感染药物,应严格控制使用。 二. 抗生素药物分级使用管理
1.根据患者病情需要、一般轻度与局部感染者、首先用一线（非限制使用）抗菌进行药物治疗。临床医师开具处方、并签名。
2.根据患者病情需要、按临床治疗用药方案需要二线（限制使用）药物治疗、应由主治医师以上医师同意后方可使用。
3.根据患者病情需要、按临床治疗用药方案需要三线（特殊使用）药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。
4.下列情况可以直接使用二线（限制使用）以上药物进行治疗，担当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时应使用第一线药物：
严重感染者：a.败血症、感染性休克。b.中枢神经系统感染。C.重度烧伤及其他重症感染。D.脏器穿孔者。e.经心肺复苏存活者。f.严重的蜂窝组织炎。g.免疫低下患者发生感染。
三. 分级管理原则：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及当地社会经济状况、药品价格等因素，分三类进行管理。
1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、细菌耐药性影响较小、价格相对较低的抗菌药物。
2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较这类药物在疗效、安全性，对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性、不宜作为非限制药物使用。 3.不良反应明显、不宜随意使用或临床药倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物，上市抗菌药物其疗效及安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者，药品价格昂贵。
抗菌药物管理与监督
一. 各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指南》结合实际情况制定“抗菌药物应用实施细则”，建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物临床合理使用纳入医疗质量和综合标准管理考核体系。
二. 各医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作，依据《指南》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物临床合理使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
三. 加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。
贵重药品管理制度
一.根据医院实际情况确定贵重药品品种。
二.值班人员必须每日认真盘点。做到逐日消耗，日清月结。如有差错和丢失按有关规定酌情处理。做到每班清点，严格交接，计划请领，防止积压。 三.保证临床用药，当日消耗的药品应及时登记入账，做到账物相符。 四.贵重药品如有自然破损，应填写药品溢耗单，按上级规定的报损制度执行。
高危药品管理制度
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。
1、高危险药品包裹高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。
2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。 4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。 5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。 6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。
高危药品目录
10%氯化钾注射液 10%氯化钠注射液
25%硫酸镁注射液 氯化钙注射液 胰岛素制剂 维库溴铵 阿曲库铵 琥珀胆碱 环磷酰胺 异环磷酰胺 尼莫司汀 甲氨喋呤 氟尿嘧啶 替加氟 替加氟尿嘧啶 阿糖胞苷 卡莫氟 羟基脲 吉西他滨 卡培他滨 放线菌素D 丝裂霉素 平阳霉素 柔红霉素 多柔比星 表柔比星 吡柔比星 羟基喜树碱 长春新碱 长春地辛 长春瑞滨 依托泊苷 替尼泊苷 紫杉醇 多西他赛 他莫昔芬 来曲唑 甲羟孕酮 氟他胺 曲普瑞林 顺铂 卡铂 奥沙利铂 亚砷酸 亚叶酸钙
我院高危药品目录
15%氯化钾注射液 10%浓氯化钠注射液
25%硫酸镁注射液 胰岛素制剂 罗库溴铵 琥珀胆碱
药品管理制度
一、药品三级管理按照“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则和“核定收入，超收上缴”的办法管理。 （一）.一级管理 1、范围
麻醉药品和精神药品 2、管理办法
麻醉药品和精神药品管理根据2005年11月1日国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》。 （二）.二级管理 1、范围
贵重药品、自费药品。 2、管理办法
专柜存放、专账登记，贵重药品每日清点。 （三）.三级管理 1、范围 普通药品 2、管理办法
数量管理、每月盘点，误差率
药品管理员职责
一. 科室主任领导下，负责药品保管工作。 二. 药品定位存入，分类摆放。
三. 重地严禁烟火，保持药房清洁卫生，严禁非本室人员入内。
四. 药品管理符合有关制度，对于有特殊存贮要求的药品，需按要求存放。易燃易爆、腐蚀性药品必须单独存放。
五. 定期检查药品的失效期，合理调配，减少过期造成浪费。
六. 负责、坚守岗位。采取切实的措施做好五防（防火、防盗、防鼠、防霉变、虫蛀）
药品账目管理制度
一.值班人员必须每日认真盘点。做到逐日消耗，日清月结。如有差错和丢失按有关规定酌情处理。做到每班清点，严格交接，计划请领，防止积压。 二. 如药房使用后有剩余药品应先由医师开具处方，再由药房人员登记入账。 三. 保证临床用药，当日消耗的药品应及时登记入账，做到账物相符。 四. 精神药品单独建立账本及卡片，交接登记本做到双人签字。 五. 药品领入药房后应及时入账，并填写相应单据号。
六. 药品如有自然破损，应填写药品溢耗单，按上级规定的报损制度执行。 .
药品储存管理制度
1、为保证对药品实行科学、规范的管理，正确、合理地储存，确保药品储存质量，特制定本制度。
2、按照安全、方便、节约、高效的原则，正确选择柜位，合理使用药柜，堆码规范、合理。
3、按照药品性能，对药品应实行分区、分类储存管理。具体要求：药品与非药品、内服药与外用药、性能相互影响、易串味药等应分区存放等。
4、应按药品批号及有效期远近依序集中堆放并留有一定的距离，不同厂家、不同品种、不同规格、不同批号药品不得混垛。
6、药品应按照贮藏温、湿度的要求，保证药品的储存质量，分别储存于低温、阴凉、或常温处。做好药房温、湿度管理工作，每日上午（8-9时）、下午（2-3时）各记录一次药房温、湿度。每日上午（8-9时）记录冰箱温度，并根据药房条件及时调节温、湿度，确保药品储存安全。
7、对不合格药品实行控制性管理，不合格药品应单独存放，专账记录，并有明显标志。
8、精神药品应单独存放，做到专柜加锁。 9. 高危药品需单独放置，并有醒目标识。
10 实行药品的效期储存管理，对效期不足6个月的药品应按月进行催用。 11 储存中发现有质量问题的药品，应立即将其集中控制并停用，并报中心药房
统一处理。
12 保持药房环境、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防 火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。
药品有效期管理制度
药品发放时必须注意药品有效期，为了保障临床用药安全有效，防止药品过期失效，造成损失，特制定本制度。
一.请领药品应控制品种、数量和有效期，根据临床用药的需要按计划请领，对药品的有效期要进行逐一登记，既要避免药品积压，又要保证临床供应。 二.（1）专人负责药品有效期管理，建立药品效期登记本，如发现有效期在8个月内，预计用不完时应与其他科室调换，并及时通知临床科室使用。
（2）不能调剂或调剂后不能在有效期内用完的药品应在距失效期8个月时及时与中心药房联系调换，以便尽快调剂使用。
三.发放和使用药品时，要遵循先进先出、近期先出和按批号发货的原则。 四.药品在有效期内发生变质（如沉淀、变色、潮解）或因某种原因超过有效期者，应停止发出使用。查明原因及时上报科主任。
五.执行定期检查制度，每月清查一次，逐药按效期整理，做好效期药品登记，以示警示，已过期药品由科室主任填写药品报损单，按规定程序报损。 六.如因工作不负责任或不按要求保管，造成药品过期、变质、失效而造成损失者，视情节轻重，给予当事人相应处罚。
药品领发制度
一.外协各医疗中心领取药品时，应按规定日期提前把申请单提交到药库，次周一可以到药房清点药品。
二.领药时要当面点清数量，经收发双方签字后领取药品，领药部门对所领药品进行把关和监督，对质量有问题的药品有提出退货权。
三.外协各医疗中心不得凭处方，借条或便条领取药品，特殊情况需经中心药房主任批准才可发药。
药品报损制度
一. 发现药品破损，须及时查明原因，进行登记，登记内容包括：药品名称、规格、数量、报损原因等。
二. 发现原包装药品短缺，破损严重、发霉、变质等药品质量问题。由各外协医疗中心负责人退回中心药房。经科室主任批准，再由药品采购员与有关单位联系退货。
三. 因责任心不强，管理不当造成的药品过期失效，发霉变质者，责任人酌情赔偿。
四. 因工作不慎损坏，丢失药品等，责任人及时向部门领导报告，情节按照差错事故管理规定处理。
五、由中心药房领出的药品一旦过期失效，由科主任以书面形式上报到主管部门，经主管领导签字后，统一由中心药房销毁。
六、外协自备药品或监所遗留等非从中心药房领出的药品，如过期失效，统一装入双层医疗垃圾袋封好后并在袋子上注明药物性废物，同医疗废物一并处理。
药品不良反应（事件）监测与报告制度
一. 医疗机构应设立由临床医师、药师、护理人员组成的药品不良反应/事件监测委员会（小组），作为常设机构负责本院药品不良反应/事件的监测、报告及评估。
二. 医务人员应主动报告药品不良反应/事件，减少漏报。药学部门负责药品不良反应/事件的上报、资料保管和信息反馈工作。
三. 药品不良反应/事件的报告原则应为可疑即报，应特别关注新药的不良反应/事件。药品不良反应按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求上报，药品不良事件根据《北京市医疗机构药品（医疗器械）安全事故应急预案》分级响应的有关规定执行。
四. 医务部门负责对医务人员培训药品不良反应/事件相关知识，对监测工作进行业务技术指导。定期或不定期对药品不良反应/事件病例进行因果关系专家评价。
五. 各医疗机构应制定药品不良反应/事件的奖惩原则，鼓励医务人员主动报告药品不良反应/事件，并与科室绩效考核挂钩。对严重药品不良反应/事件有意隐瞒不报者应追究相应责任。
调剂室卫生制度
一. 调剂室周围环境应保持安静、空气新鲜、远离厕所、污物、垃圾堆等污染场所。依据药品储存保管要求温度和湿度。
二. 调剂室工作人员必须健康无传染病。工作人员必须保持个人卫生无污染，穿戴号清洁的工作服及口罩。
三. 盛放药品的容器及药勺应定期消毒。 四. 药品摆放整齐，保持室内整洁卫生。
其它制度
1.建议处方每日装订一次。
2.调配人员在处方调配处签字，领药人为核对发药人员，在处方核对、发药处签字。
3.精神药品与中心药房统一，建立精神登记卡片。
4.药房建立口服摆药登记本，调剂人员摆完口服药后在登记本上签字，护士领口服摆药前先核对，无误后在登记本上签字方可领走。
5.余药处理：每次剩余药物先由医师开具处方，再由药方人员登记入账。 6.长期处方由医师统一开具医嘱单 7.所领导及民警用药时统一建立登记本。
8.普通民警用药登记同时开具处方，并由民警在处方上签字。