【推荐】中国脑出血诊治指南（2015） 2015-07-19Neurosurgery
脑出血（intracerebral hemorrhage ）在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为（12～15）/10万人年。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％一30％。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿元/年。因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。
为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南，在对中国脑血管病指南第一版脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识。
一、院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。 推荐意见：
对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I 级推荐，D 级证据）。
二、诊断与评估
脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。
推荐意见：
（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT 或MRI 检查以明确诊断（I 级推荐，A 级证据）。
（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I 级推荐，C 级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I 级推荐，C 级证据）。
（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I 级推荐，A 级证据）。
（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I 级推荐，A 级证据）。CTA 和增强CT 的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA 、CTV 、增强CT 、增强MRI 、MRA 、MRV 或DSA 检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（6）可应用GCS 或NIHSS 量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
三、脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。 内科治疗
（一）血压管理
推荐意见：
（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I 级推荐，C 级证据）。
（2）当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg 时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C 级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B 级证据）。
（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测（I 级推荐，C 级证据）。
（二）血糖管理
推荐意见：
血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：
（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；
（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
（三）药物治疗
推荐意见：
由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I 级推荐，A 级证据）。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
（四）病因治疗
推荐意见：
（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I 级推荐，B 级证据）。
（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K （I 级推荐，C 级证据）、新鲜冻干血浆和PCC （Ⅱ级推荐，B 级证据）各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。
（3）不推荐rFVIIa 单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV 级推荐，D 级证据）。
（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。
（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
（五）其他
推荐意见：
针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（六）并发症治疗
1. 颅内压增高的处理
推荐意见：
颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I 级推荐，c 级证据）。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I 级推荐，c 级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
2. 痫性发作
推荐意见：
（1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I 级推荐，A 级证据）。
（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B 级证据）。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（4）脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（Ⅳ级推荐，D 级证据）。
3. 深静脉血栓形成（DVT ）和肺栓塞的防治
推荐意见：
（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I 级推荐，c 级证据）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I 级推荐，C 级证据）。
（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV 级推荐，D 级证据）。
（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
外科治疗
（一）脑实质出血
推荐意见：
对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：
（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（11级推荐，C 级证据）。
（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm 范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）或微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，D 级证据）。
（3）发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCS ≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，D 级证据）。
（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D 级证据）。
（二）脑室出血
推荐意见：
目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rt —PA 治疗方法的有效性有待进一步研究（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（三）脑积水
推荐意见：
对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（II 级推荐，B 级证据）。
四、预防脑出血复发
推荐意见：
（1）应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素（II 级推荐，B 级证据）。
（2）积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（I 级推荐，B 级证据）推荐血压控制目标为
康复治疗
具体可参见《中国脑卒中康复治疗指南》，并根据脑出血患者的具体情况，遵循康复治疗总的原则：如有可能，应尽早开始适合的和安全性好的康复治疗，适度的强化康复治疗措施并逐步合理地增加幅度。建议对脑出血患者进行多学科综合性康复治疗。实施医院、社区及家庭三级康复治疗措施，并力求妥善衔接，以期使患者获得最大益处。
【推荐】中国脑出血诊治指南（2015） 2015-07-19Neurosurgery
脑出血（intracerebral hemorrhage ）在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为（12～15）/10万人年。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％一30％。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿元/年。因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。
为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南，在对中国脑血管病指南第一版脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识。
一、院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。 推荐意见：
对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I 级推荐，D 级证据）。
二、诊断与评估
脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。
推荐意见：
（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT 或MRI 检查以明确诊断（I 级推荐，A 级证据）。
（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I 级推荐，C 级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I 级推荐，C 级证据）。
（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I 级推荐，A 级证据）。
（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I 级推荐，A 级证据）。CTA 和增强CT 的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA 、CTV 、增强CT 、增强MRI 、MRA 、MRV 或DSA 检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（6）可应用GCS 或NIHSS 量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
三、脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。 内科治疗
（一）血压管理
推荐意见：
（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I 级推荐，C 级证据）。
（2）当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg 时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C 级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B 级证据）。
（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测（I 级推荐，C 级证据）。
（二）血糖管理
推荐意见：
血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：
（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；
（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
（三）药物治疗
推荐意见：
由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I 级推荐，A 级证据）。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
（四）病因治疗
推荐意见：
（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I 级推荐，B 级证据）。
（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K （I 级推荐，C 级证据）、新鲜冻干血浆和PCC （Ⅱ级推荐，B 级证据）各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。
（3）不推荐rFVIIa 单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV 级推荐，D 级证据）。
（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。
（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
（五）其他
推荐意见：
针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（六）并发症治疗
1. 颅内压增高的处理
推荐意见：
颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I 级推荐，c 级证据）。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I 级推荐，c 级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
2. 痫性发作
推荐意见：
（1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I 级推荐，A 级证据）。
（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B 级证据）。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（4）脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（Ⅳ级推荐，D 级证据）。
3. 深静脉血栓形成（DVT ）和肺栓塞的防治
推荐意见：
（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I 级推荐，c 级证据）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I 级推荐，C 级证据）。
（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV 级推荐，D 级证据）。
（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
外科治疗
（一）脑实质出血
推荐意见：
对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：
（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（11级推荐，C 级证据）。
（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm 范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）或微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，D 级证据）。
（3）发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCS ≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，D 级证据）。
（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D 级证据）。
（二）脑室出血
推荐意见：
目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rt —PA 治疗方法的有效性有待进一步研究（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（三）脑积水
推荐意见：
对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（II 级推荐，B 级证据）。
四、预防脑出血复发
推荐意见：
（1）应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素（II 级推荐，B 级证据）。
（2）积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（I 级推荐，B 级证据）推荐血压控制目标为
康复治疗
具体可参见《中国脑卒中康复治疗指南》，并根据脑出血患者的具体情况，遵循康复治疗总的原则：如有可能，应尽早开始适合的和安全性好的康复治疗，适度的强化康复治疗措施并逐步合理地增加幅度。建议对脑出血患者进行多学科综合性康复治疗。实施医院、社区及家庭三级康复治疗措施，并力求妥善衔接，以期使患者获得最大益处。