腹痛的诊断
腹痛的诊断与鉴别诊断需要根据病史、体格检查、实验室检查以及一些特殊辅助检查如影像学检查或内窥镜检查等措施综合分析、全面考虑而定。
（一）病史：是诊断腹痛的重要线索，询问病史需注意以下情况。
1、发病情况：包括发病的诱因，起病的缓急，症状出现的先后主次和演变过程等。如腹部外伤后发生的腹痛，应考虑为内出血或胃肠道破裂；饱食后的腹痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎或胰腺炎；剧烈活动后的腹痛应疑为肠扭转。炎症病变开始时腹痛较轻，以后才逐渐加重；而胃肠道穿孔、梗阻或脏器破裂、扭转，都是突然发病，且腹痛开始即十分剧烈。炎症病变的疼痛一般多局限在病灶周围，而穿孔、出血等病变则迅速累及全腹，引起全腹部疼痛，并有腹壁压痛。如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路结石、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、主动脉夹层等。
2、腹痛的部位：对判断病变部位有重要意义。如腹痛在右下腹，尤其是有转移性腹痛者应首先考虑阑尾炎，在右上腹者则多为胆囊炎。突发性的腹痛在上腹部开始者，一般是胃十二指肠溃疡穿孔，而痛在下腹部某处开始者应疑为肠穿孔。外伤性内出血病人最初痛在左季肋部者首先考虑脾破裂，痛在右上腹部者可能是肝破裂。一般腹痛的部位多与腹腔内病变脏器所在的部位一致，如胃十二指肠病变腹痛常位于中上腹部，空肠与回肠病变腹痛多位于脐周围，结、直肠病变腹痛常位于下腹部，肝胆病变腹痛常位于右上腹部，胰腺病变腹痛位于中上腹部或中上腹偏左，泌尿系病变腹痛位于病侧的侧腹部或后腰部，妇产科病变腹痛位于下腹部，腹壁病变腹痛常局限于患病处，弥漫性腹膜炎常为全腹部疼痛。
3、腹痛的缓急：急骤发生的腹痛称为急腹症，需很快做出判断，以便给予及时恰当的治疗。常见急性腹痛的原因有急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻、肝脾破裂、异位妊娠破裂、夹层动脉瘤、肠系膜血管栓塞等。慢性腹痛多见于腹内脏器的慢性炎症如慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性阑尾炎、不完全肠梗阻以及腹内脏器肿瘤如肝癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌等。
4、腹痛的性质：疼痛开始的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很有帮助。空腔脏器如胃肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而导致剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性发作。实质性脏器病变开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。绞痛见于空腔脏器的梗阻或括约肌痉挛收缩，胀痛见于实质性脏器的病变，持续痛见于脏器炎症或肿瘤。持续性疼痛伴阵发性加剧多见于炎症与梗阻并存。根据绞痛的发作频度和剧烈程度，还可以反映出梗阻的性质（单纯性或绞窄性）和梗阻的程度(完全性或不完全性)。如胆道蛔虫症的绞痛发作频繁，有特殊的钻顶感，而胆石症发作时绞痛的程度相对较轻。肠道不全梗阻时绞痛较轻，完全梗阻时阵痛较剧。有时脏器的急性缺血如脾或肠系膜动脉栓塞等也可引起剧痛。
5、有无放射痛：腹痛伴有特殊部位的放射痛对疾病很有诊断价值，如右肩部放射痛者常为胆囊炎；腰背部放射痛者可能为胰腺炎或胰腺癌；而放射到腹股沟的阵发绞痛常为输尿管结石。需注意腹腔外脏器病变有时也可产生放射痛，放射至腹部，感觉为腹部痛，如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛等。
6、腹痛的程度：取决于有害刺激的强弱，一般由炎症引起的腹痛较轻，而空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学性刺激等所产生的疼痛程度较重、常难以忍受。如胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎或异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转等引起的腹痛非常剧烈，可能导致休克。胃十二指肠穿孔时，内容物进入腹腔，因其刺激性很强，故腹痛很剧烈。再如胆
道蛔虫症所致的胆绞痛，尿路结石引起的肾绞痛等疼痛都很剧烈。此外，疼痛程度还与病人的敏感性有关，如老年人、衰弱病人对疼痛刺激的反应减弱，腹痛较轻。
7、腹痛部位的变化：有时可提供诊断的线索，如急性阑尾炎的初期痛在上腹部而后转移到右下腹部。输尿管结石病人随着结石的下移而疼痛的部位也可下移。胃十二指肠溃疡穿孔开始为上腹部剧痛，继而腹痛向全腹部扩散。
8、腹痛的影响因素：如夜间痛加重常见于十二指肠溃疡及胰腺癌。吃油腻食物诱发，常见于胆囊炎、胆石症或胰腺炎。腹痛喜按者常为溃疡病、输尿管结石。呕吐后腹痛缓解常见于急性胃炎、幽门梗阻。排便后腹痛缓解者，常见于急性肠炎、痢疾等。
9、腹痛是否伴随其他表现：对诊断有参考价值，如腹痛伴有休克多见于胃十二指肠穿孔、内脏破裂、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤破裂、急性胰腺炎、急性胆管炎等。此外，大叶性肺炎、急性心肌梗塞亦可伴有休克现象。如腹痛伴有黄疸，多见于急性胆管炎、急性黄疸型肝炎、壶腹部癌或胰头癌。腹痛伴有腹泻，多见于急性肠炎、痢疾、炎症性肠病、肠结核、食物中毒、霍乱等。腹痛伴有恶心、呕吐、腹胀或肛门停止排气、排便，或腹痛时有气体窜动或嘟嘟声响，多见于肠梗阻。腹痛伴有黑便或便血、多见于溃疡病、胆道疾病、胃肠道肿瘤、胃肠道炎症。腹痛伴有血尿，多见于泌尿系结石、膀胱炎等。盆腔炎症或盆腔积液、积血时可有排便次数增多、里急后重感，但大便量少。
10、有无发热：外科疾病一般都是先有腹痛，后再发热，而内科疾病多先有发热后有腹痛，但重症急性胆管炎时，腹痛后很快就可有高热。
11、既往史：了解既往有无手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史等有助于腹痛的诊断。有反复多次手术史的病人可能是肠粘连；有胆道结石史的病人常反复发作右上腹痛、发热及黄疸；肾绞痛常是尿路结石的表现；有溃疡病史者发生急性腹痛则应注意溃疡病急性穿孔可能。
12、年龄与性别：年龄对腹痛的鉴别诊断有其重要性，儿童或青少年腹痛的常见原因是阑尾炎、其次包括肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、卵巢囊肿扭转、胆囊炎、自发性腹膜炎或肠系膜淋巴结炎。而成人则以胆道疾病、肠梗阻、胃溃疡、阑尾炎、胰腺炎或嵌顿性疝等为常见原因。老年人要考虑肠系膜血管栓塞、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤引起的器官破裂、腹主动脉瘤破裂等可能。育龄女性则应考虑异位妊娠破裂可能。
13、月经史：女性病人一定要询问月经史，有月经延迟或停经史，或有阴道流血史可能为异位妊娠破裂。如腹痛发生在月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血，黄体破裂多发生在下次月经之前。
（二）体格检查
首先应注意病人的全身情况，除常规测量体温、脉搏、呼吸和血压外，应注意病人的表情、意识、体位、有无淋巴结肿大。如病人神态安详，则疾病可能不严重或暂无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路或胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，因腹腔炎症刺激壁层腹膜时，伸腿、走路、咳嗽等活动可使腹痛加剧。注意有无休克、脱水现象，有无心、肺病变的症状，对鉴别诊断很有帮助。应重点注意有无特殊体征，如疑有胆道疾病者应观察有无巩膜黄染；疑有内出血者注意眼结膜是否苍白、皮肤有无瘀斑；疑有肠梗阻者注意有无腹壁切口瘢痕或腹股沟嵌顿疝等。
腹部检查对腹痛的诊断更具有决定性价值。望诊应注意观察腹式呼吸是否存在，腹壁皮肤有无瘀斑及手术疤痕，有无腹膨隆、胃肠型以及肠蠕动或逆蠕动。触诊应注意腹壁有无肌紧张、压痛和反跳痛等腹膜刺激征，同时注意其部位、范围和程度。叩诊应注意有无肝浊音界消失和移动性浊音。听诊应注意是否有肠鸣音亢进、减弱或消失，有无特殊的气过水声。所有腹痛病人都应常规检查两侧腹股沟区及直肠指诊。疑有妇科病者需作腹壁、阴道双合诊。 腹部检查一般按望、触、叩、听顺序进行，但近年来国外有人认为小肠对按压刺激很敏感，
按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、叩顺序检查腹部。因为肠鸣音对诊断腹痛很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠管血供良好，肠管未坏死；而肠鸣音消失则可能有肠坏死、弥漫性腹膜炎、肠麻痹等。腹部触诊手法一定要轻柔，并且应先从不痛的部位开始。要注意老年、孕妇、儿童、肥胖、休克、术后早期病人或用过镇痛药者即使有腹膜炎时腹肌紧张也可不明显。此外，不应遗漏做肛门及妇科检查。
（三）实验室检查
1、血、尿、粪常规检查：对腹痛的病因诊断很有帮助，如血白细胞计数增多提示有炎症存在，但老年人或免疫被抑制病人血白细胞计数可能正常或减少。血红蛋白降低提示有出血。红细胞压积低可反映出血或贫血，红细胞压积高可能有脱水。尿中白细胞增多提示有泌尿系感染，红细胞增多提示有泌尿系结石，尿胆红素阳性则腹痛可能由于肝胆或胰腺疾病引起，尿卟啉阳性则可能为血卟啉症，尿糖和酮体阳性则为糖尿病酮症。尿液比重可反映病人的脱水状态。尿妊娠试验可能对盆腔疾病的诊断有帮助。血便提示有消化道出血，大便含有白细胞提示肠道炎症。
2、血生化检查：对腹痛的病因诊断有时是不可缺少的，如血、尿淀粉酶升高可能是急性胰腺炎，但也可能是肠系膜血管栓塞、小肠梗阻或消化性溃疡穿孔等疾病。尿素氮升高可能是尿毒症，血糖升高可能为糖尿病。
3、肝功能检查：血胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、转肽酶等升高对诊断肝胆疾病都有一定的帮助。
4、腹水检查：腹腔穿刺抽取腹水做腹水常规检查、腹水淀粉酶测定或腹水细菌学检查对腹痛的病因诊断很有帮助。
（四）内镜、腔镜检查：胃镜检查可明确胃十二指肠溃疡、梗阻狭窄、肿瘤和活动性出血灶。结肠镜检查可明确结肠及末端回肠疾病，如炎性肠疾病、肿瘤性梗阻、肠套叠等。小肠镜检查可发现空回肠病变。腹腔镜检查对腹痛的诊断很有价值，有助于鉴别阑尾炎与其他原因引起的下腹痛。
（五）影像学检查
1、X射线检查：腹部平片或透视可观察有无胃肠穿孔引起的膈下游离气体，有无十二指肠、升、降结肠后壁穿孔引起的腹膜后积气，有无肠梗阻的阶梯状液平段或充气扩大的肠襻、肾及输尿管结石或胰腺结石等病变。胸部X射线检查可了解有无肺炎。胃肠钡餐造影对于诊断胃肠道溃疡、憩室、肿瘤均有其应用价值。钡剂灌肠对诊断结直肠炎症性病变、肿瘤、息肉等也很有帮助。疑有肠套叠者作钡剂灌肠或空气造影，可见典型的杯状充盈缺损。逆行胰胆管造影对于诊断肝、胆、胰腺疾病很有帮助。
2、B超检查：是一项安全、无创、价廉、实用的方法，可快速地对肝、脾、胆囊、胰腺、阑尾、肾脏、子宫及卵巢等脏器的疾病做出诊断。对腹腔内淋巴结及血管等病变都有诊断价值，对判断有无腹水很有价值。在B超指引下进行活组织穿刺检查，对肝和胰腺的肿瘤、脓肿等诊断也很有意义。此外，多普勒超声可以检出血管病变，如主动脉瘤、动静脉瘘和静脉栓塞等。
3、CT检查：诊断意义与B超检查相似，其优点是不受肠管内气体的干扰。CT是评估急腹症的一个安全、非创伤性、快速有效的检查方法。特别是对胰腺、十二指肠和主动脉等病变，CT比其它诊断工具更清楚和详尽。CT还可以很敏感地诊断腹腔游离气体、脓肿、钙化及腹腔积液等。CT对腹腔内实质性脏器病变的诊断更具优势。PET-CT检查对肿瘤的诊断更加敏感。
4、核磁共振检查（MRI）：MRI检查比较耗时，对腹痛的诊断价值通常不如CT高。但磁共振成像检查对胆道疾病或泌尿系疾病引起腹痛的诊断有其特殊价值，如MRCP诊断胆道梗阻的病因等很有意义。
5、选择性腹腔动脉造影：对腹痛的诊断也有帮助，当B超或CT检查后怀疑可能是血管病变时，血管造影可提供进一步的诊断依据，特别是对于血管疾病出血引起的腹痛还可做治疗性栓塞。
（六）诊断性腹腔穿刺及灌洗术：在腹痛的诊断中具有重要意义，对于钝性腹部损伤及腹膜炎等评估很有帮助。若抽到鲜血或脓性渗液时即可确诊。如穿刺所得为血性渗液，在急腹症病人一般提示有出血性或绞窄性病变存在，在慢性腹痛病人则可能为癌肿或结核。疑有异位妊娠破裂时可经阴道后穹隆进行穿刺。腹内某处疑有脓腔存在时，也可以试行穿刺以确诊。穿刺或灌洗引出的腹腔积液检查，有以下情况可帮助诊断：①穿刺或灌洗液是血液、脓液、胆汁、胃肠内容物或尿液；②灌洗液镜下红细胞达100×109/L或白细胞计数大于0.5×109/L；③淀粉酶超过100 Somogyi单位（≥100U/L）；④灌洗液检出细菌者。但应注意：①如病人腹胀严重，应避免穿刺，以防损伤肠管；②穿刺点一般选择在锁骨中线的右下或左下腹部，穿刺前先让病人向穿刺侧侧卧2至3分钟；③穿刺点应做局部麻醉；④穿刺动作应轻柔，注意勿损伤腹腔内脏器；⑤穿刺先选用细针进行，如细针穿刺为阴性，再用粗针穿刺；⑥腹腔灌洗置管时，导管应多剪几处侧孔。该项操作最好在B超引导下进行，以免穿破肠壁或其他实质脏器，导致感染扩散或腹腔内出血。
（七）剖腹探查：对腹痛病人使用上述诊断方法仍不能确诊或病人确有手术探查指证者，可最后行剖腹探查术，该方法既是诊断的措施，又是治疗的手段。
四、几种常见急性腹痛的诊断与鉴别
引起腹痛的疾病甚多，现将临床较有代表性的几种急性腹痛的诊断与鉴别要点简述如下。
（一）急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。
（二）急性阑尾炎：大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。
（三）急性胆囊炎：好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升
高。B超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。
（四）急性胰腺炎：多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。
（五）急性盆腔炎：是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。
（六）胃、十二指肠溃疡穿孔：胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。
（七）异位妊娠破裂：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。
（八）腹腔脏器破裂：常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。
（九）急性肠梗阻：可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减
弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。
（十）胆管结石、胆管炎：常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症: 腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。
（十一）尿路结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。
（十二）急性心肌梗塞：急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。
（十三）腹主动脉瘤破裂：常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。
（十四）胸、腹主动脉夹层。
（十五）肠系膜血管栓塞或血栓形成：肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。
（十六）铅中毒：见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。
腹痛的诊断
腹痛的诊断与鉴别诊断需要根据病史、体格检查、实验室检查以及一些特殊辅助检查如影像学检查或内窥镜检查等措施综合分析、全面考虑而定。
（一）病史：是诊断腹痛的重要线索，询问病史需注意以下情况。
1、发病情况：包括发病的诱因，起病的缓急，症状出现的先后主次和演变过程等。如腹部外伤后发生的腹痛，应考虑为内出血或胃肠道破裂；饱食后的腹痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎或胰腺炎；剧烈活动后的腹痛应疑为肠扭转。炎症病变开始时腹痛较轻，以后才逐渐加重；而胃肠道穿孔、梗阻或脏器破裂、扭转，都是突然发病，且腹痛开始即十分剧烈。炎症病变的疼痛一般多局限在病灶周围，而穿孔、出血等病变则迅速累及全腹，引起全腹部疼痛，并有腹壁压痛。如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路结石、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、主动脉夹层等。
2、腹痛的部位：对判断病变部位有重要意义。如腹痛在右下腹，尤其是有转移性腹痛者应首先考虑阑尾炎，在右上腹者则多为胆囊炎。突发性的腹痛在上腹部开始者，一般是胃十二指肠溃疡穿孔，而痛在下腹部某处开始者应疑为肠穿孔。外伤性内出血病人最初痛在左季肋部者首先考虑脾破裂，痛在右上腹部者可能是肝破裂。一般腹痛的部位多与腹腔内病变脏器所在的部位一致，如胃十二指肠病变腹痛常位于中上腹部，空肠与回肠病变腹痛多位于脐周围，结、直肠病变腹痛常位于下腹部，肝胆病变腹痛常位于右上腹部，胰腺病变腹痛位于中上腹部或中上腹偏左，泌尿系病变腹痛位于病侧的侧腹部或后腰部，妇产科病变腹痛位于下腹部，腹壁病变腹痛常局限于患病处，弥漫性腹膜炎常为全腹部疼痛。
3、腹痛的缓急：急骤发生的腹痛称为急腹症，需很快做出判断，以便给予及时恰当的治疗。常见急性腹痛的原因有急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻、肝脾破裂、异位妊娠破裂、夹层动脉瘤、肠系膜血管栓塞等。慢性腹痛多见于腹内脏器的慢性炎症如慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性阑尾炎、不完全肠梗阻以及腹内脏器肿瘤如肝癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌等。
4、腹痛的性质：疼痛开始的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很有帮助。空腔脏器如胃肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而导致剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性发作。实质性脏器病变开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。绞痛见于空腔脏器的梗阻或括约肌痉挛收缩，胀痛见于实质性脏器的病变，持续痛见于脏器炎症或肿瘤。持续性疼痛伴阵发性加剧多见于炎症与梗阻并存。根据绞痛的发作频度和剧烈程度，还可以反映出梗阻的性质（单纯性或绞窄性）和梗阻的程度(完全性或不完全性)。如胆道蛔虫症的绞痛发作频繁，有特殊的钻顶感，而胆石症发作时绞痛的程度相对较轻。肠道不全梗阻时绞痛较轻，完全梗阻时阵痛较剧。有时脏器的急性缺血如脾或肠系膜动脉栓塞等也可引起剧痛。
5、有无放射痛：腹痛伴有特殊部位的放射痛对疾病很有诊断价值，如右肩部放射痛者常为胆囊炎；腰背部放射痛者可能为胰腺炎或胰腺癌；而放射到腹股沟的阵发绞痛常为输尿管结石。需注意腹腔外脏器病变有时也可产生放射痛，放射至腹部，感觉为腹部痛，如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛等。
6、腹痛的程度：取决于有害刺激的强弱，一般由炎症引起的腹痛较轻，而空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学性刺激等所产生的疼痛程度较重、常难以忍受。如胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎或异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转等引起的腹痛非常剧烈，可能导致休克。胃十二指肠穿孔时，内容物进入腹腔，因其刺激性很强，故腹痛很剧烈。再如胆
道蛔虫症所致的胆绞痛，尿路结石引起的肾绞痛等疼痛都很剧烈。此外，疼痛程度还与病人的敏感性有关，如老年人、衰弱病人对疼痛刺激的反应减弱，腹痛较轻。
7、腹痛部位的变化：有时可提供诊断的线索，如急性阑尾炎的初期痛在上腹部而后转移到右下腹部。输尿管结石病人随着结石的下移而疼痛的部位也可下移。胃十二指肠溃疡穿孔开始为上腹部剧痛，继而腹痛向全腹部扩散。
8、腹痛的影响因素：如夜间痛加重常见于十二指肠溃疡及胰腺癌。吃油腻食物诱发，常见于胆囊炎、胆石症或胰腺炎。腹痛喜按者常为溃疡病、输尿管结石。呕吐后腹痛缓解常见于急性胃炎、幽门梗阻。排便后腹痛缓解者，常见于急性肠炎、痢疾等。
9、腹痛是否伴随其他表现：对诊断有参考价值，如腹痛伴有休克多见于胃十二指肠穿孔、内脏破裂、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤破裂、急性胰腺炎、急性胆管炎等。此外，大叶性肺炎、急性心肌梗塞亦可伴有休克现象。如腹痛伴有黄疸，多见于急性胆管炎、急性黄疸型肝炎、壶腹部癌或胰头癌。腹痛伴有腹泻，多见于急性肠炎、痢疾、炎症性肠病、肠结核、食物中毒、霍乱等。腹痛伴有恶心、呕吐、腹胀或肛门停止排气、排便，或腹痛时有气体窜动或嘟嘟声响，多见于肠梗阻。腹痛伴有黑便或便血、多见于溃疡病、胆道疾病、胃肠道肿瘤、胃肠道炎症。腹痛伴有血尿，多见于泌尿系结石、膀胱炎等。盆腔炎症或盆腔积液、积血时可有排便次数增多、里急后重感，但大便量少。
10、有无发热：外科疾病一般都是先有腹痛，后再发热，而内科疾病多先有发热后有腹痛，但重症急性胆管炎时，腹痛后很快就可有高热。
11、既往史：了解既往有无手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史等有助于腹痛的诊断。有反复多次手术史的病人可能是肠粘连；有胆道结石史的病人常反复发作右上腹痛、发热及黄疸；肾绞痛常是尿路结石的表现；有溃疡病史者发生急性腹痛则应注意溃疡病急性穿孔可能。
12、年龄与性别：年龄对腹痛的鉴别诊断有其重要性，儿童或青少年腹痛的常见原因是阑尾炎、其次包括肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、卵巢囊肿扭转、胆囊炎、自发性腹膜炎或肠系膜淋巴结炎。而成人则以胆道疾病、肠梗阻、胃溃疡、阑尾炎、胰腺炎或嵌顿性疝等为常见原因。老年人要考虑肠系膜血管栓塞、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤引起的器官破裂、腹主动脉瘤破裂等可能。育龄女性则应考虑异位妊娠破裂可能。
13、月经史：女性病人一定要询问月经史，有月经延迟或停经史，或有阴道流血史可能为异位妊娠破裂。如腹痛发生在月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血，黄体破裂多发生在下次月经之前。
（二）体格检查
首先应注意病人的全身情况，除常规测量体温、脉搏、呼吸和血压外，应注意病人的表情、意识、体位、有无淋巴结肿大。如病人神态安详，则疾病可能不严重或暂无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路或胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，因腹腔炎症刺激壁层腹膜时，伸腿、走路、咳嗽等活动可使腹痛加剧。注意有无休克、脱水现象，有无心、肺病变的症状，对鉴别诊断很有帮助。应重点注意有无特殊体征，如疑有胆道疾病者应观察有无巩膜黄染；疑有内出血者注意眼结膜是否苍白、皮肤有无瘀斑；疑有肠梗阻者注意有无腹壁切口瘢痕或腹股沟嵌顿疝等。
腹部检查对腹痛的诊断更具有决定性价值。望诊应注意观察腹式呼吸是否存在，腹壁皮肤有无瘀斑及手术疤痕，有无腹膨隆、胃肠型以及肠蠕动或逆蠕动。触诊应注意腹壁有无肌紧张、压痛和反跳痛等腹膜刺激征，同时注意其部位、范围和程度。叩诊应注意有无肝浊音界消失和移动性浊音。听诊应注意是否有肠鸣音亢进、减弱或消失，有无特殊的气过水声。所有腹痛病人都应常规检查两侧腹股沟区及直肠指诊。疑有妇科病者需作腹壁、阴道双合诊。 腹部检查一般按望、触、叩、听顺序进行，但近年来国外有人认为小肠对按压刺激很敏感，
按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、叩顺序检查腹部。因为肠鸣音对诊断腹痛很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠管血供良好，肠管未坏死；而肠鸣音消失则可能有肠坏死、弥漫性腹膜炎、肠麻痹等。腹部触诊手法一定要轻柔，并且应先从不痛的部位开始。要注意老年、孕妇、儿童、肥胖、休克、术后早期病人或用过镇痛药者即使有腹膜炎时腹肌紧张也可不明显。此外，不应遗漏做肛门及妇科检查。
（三）实验室检查
1、血、尿、粪常规检查：对腹痛的病因诊断很有帮助，如血白细胞计数增多提示有炎症存在，但老年人或免疫被抑制病人血白细胞计数可能正常或减少。血红蛋白降低提示有出血。红细胞压积低可反映出血或贫血，红细胞压积高可能有脱水。尿中白细胞增多提示有泌尿系感染，红细胞增多提示有泌尿系结石，尿胆红素阳性则腹痛可能由于肝胆或胰腺疾病引起，尿卟啉阳性则可能为血卟啉症，尿糖和酮体阳性则为糖尿病酮症。尿液比重可反映病人的脱水状态。尿妊娠试验可能对盆腔疾病的诊断有帮助。血便提示有消化道出血，大便含有白细胞提示肠道炎症。
2、血生化检查：对腹痛的病因诊断有时是不可缺少的，如血、尿淀粉酶升高可能是急性胰腺炎，但也可能是肠系膜血管栓塞、小肠梗阻或消化性溃疡穿孔等疾病。尿素氮升高可能是尿毒症，血糖升高可能为糖尿病。
3、肝功能检查：血胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、转肽酶等升高对诊断肝胆疾病都有一定的帮助。
4、腹水检查：腹腔穿刺抽取腹水做腹水常规检查、腹水淀粉酶测定或腹水细菌学检查对腹痛的病因诊断很有帮助。
（四）内镜、腔镜检查：胃镜检查可明确胃十二指肠溃疡、梗阻狭窄、肿瘤和活动性出血灶。结肠镜检查可明确结肠及末端回肠疾病，如炎性肠疾病、肿瘤性梗阻、肠套叠等。小肠镜检查可发现空回肠病变。腹腔镜检查对腹痛的诊断很有价值，有助于鉴别阑尾炎与其他原因引起的下腹痛。
（五）影像学检查
1、X射线检查：腹部平片或透视可观察有无胃肠穿孔引起的膈下游离气体，有无十二指肠、升、降结肠后壁穿孔引起的腹膜后积气，有无肠梗阻的阶梯状液平段或充气扩大的肠襻、肾及输尿管结石或胰腺结石等病变。胸部X射线检查可了解有无肺炎。胃肠钡餐造影对于诊断胃肠道溃疡、憩室、肿瘤均有其应用价值。钡剂灌肠对诊断结直肠炎症性病变、肿瘤、息肉等也很有帮助。疑有肠套叠者作钡剂灌肠或空气造影，可见典型的杯状充盈缺损。逆行胰胆管造影对于诊断肝、胆、胰腺疾病很有帮助。
2、B超检查：是一项安全、无创、价廉、实用的方法，可快速地对肝、脾、胆囊、胰腺、阑尾、肾脏、子宫及卵巢等脏器的疾病做出诊断。对腹腔内淋巴结及血管等病变都有诊断价值，对判断有无腹水很有价值。在B超指引下进行活组织穿刺检查，对肝和胰腺的肿瘤、脓肿等诊断也很有意义。此外，多普勒超声可以检出血管病变，如主动脉瘤、动静脉瘘和静脉栓塞等。
3、CT检查：诊断意义与B超检查相似，其优点是不受肠管内气体的干扰。CT是评估急腹症的一个安全、非创伤性、快速有效的检查方法。特别是对胰腺、十二指肠和主动脉等病变，CT比其它诊断工具更清楚和详尽。CT还可以很敏感地诊断腹腔游离气体、脓肿、钙化及腹腔积液等。CT对腹腔内实质性脏器病变的诊断更具优势。PET-CT检查对肿瘤的诊断更加敏感。
4、核磁共振检查（MRI）：MRI检查比较耗时，对腹痛的诊断价值通常不如CT高。但磁共振成像检查对胆道疾病或泌尿系疾病引起腹痛的诊断有其特殊价值，如MRCP诊断胆道梗阻的病因等很有意义。
5、选择性腹腔动脉造影：对腹痛的诊断也有帮助，当B超或CT检查后怀疑可能是血管病变时，血管造影可提供进一步的诊断依据，特别是对于血管疾病出血引起的腹痛还可做治疗性栓塞。
（六）诊断性腹腔穿刺及灌洗术：在腹痛的诊断中具有重要意义，对于钝性腹部损伤及腹膜炎等评估很有帮助。若抽到鲜血或脓性渗液时即可确诊。如穿刺所得为血性渗液，在急腹症病人一般提示有出血性或绞窄性病变存在，在慢性腹痛病人则可能为癌肿或结核。疑有异位妊娠破裂时可经阴道后穹隆进行穿刺。腹内某处疑有脓腔存在时，也可以试行穿刺以确诊。穿刺或灌洗引出的腹腔积液检查，有以下情况可帮助诊断：①穿刺或灌洗液是血液、脓液、胆汁、胃肠内容物或尿液；②灌洗液镜下红细胞达100×109/L或白细胞计数大于0.5×109/L；③淀粉酶超过100 Somogyi单位（≥100U/L）；④灌洗液检出细菌者。但应注意：①如病人腹胀严重，应避免穿刺，以防损伤肠管；②穿刺点一般选择在锁骨中线的右下或左下腹部，穿刺前先让病人向穿刺侧侧卧2至3分钟；③穿刺点应做局部麻醉；④穿刺动作应轻柔，注意勿损伤腹腔内脏器；⑤穿刺先选用细针进行，如细针穿刺为阴性，再用粗针穿刺；⑥腹腔灌洗置管时，导管应多剪几处侧孔。该项操作最好在B超引导下进行，以免穿破肠壁或其他实质脏器，导致感染扩散或腹腔内出血。
（七）剖腹探查：对腹痛病人使用上述诊断方法仍不能确诊或病人确有手术探查指证者，可最后行剖腹探查术，该方法既是诊断的措施，又是治疗的手段。
四、几种常见急性腹痛的诊断与鉴别
引起腹痛的疾病甚多，现将临床较有代表性的几种急性腹痛的诊断与鉴别要点简述如下。
（一）急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。
（二）急性阑尾炎：大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。
（三）急性胆囊炎：好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升
高。B超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。
（四）急性胰腺炎：多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。
（五）急性盆腔炎：是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。
（六）胃、十二指肠溃疡穿孔：胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。
（七）异位妊娠破裂：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。
（八）腹腔脏器破裂：常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。
（九）急性肠梗阻：可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减
弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。
（十）胆管结石、胆管炎：常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症: 腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。
（十一）尿路结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。
（十二）急性心肌梗塞：急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。
（十三）腹主动脉瘤破裂：常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。
（十四）胸、腹主动脉夹层。
（十五）肠系膜血管栓塞或血栓形成：肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。
（十六）铅中毒：见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。