中医起源于急救医学，自古因虫兽咬伤、跌仆损伤、金刃刀伤、食物中毒、难产婴夭等，渐而产生急救医学。中医急诊急救是中医治疗学的核心，广泛应用于临床，是中医生存的底线。数千年来拯救民众于危急病之中，确保中华民族繁衍昌盛。十九世纪初，随着西学东渐，中医急诊之学逐渐湮没而无人问津，似有趋向自生自灭之路。十九世纪六十年代，中医院校无中医急诊学课程，中医医院亦无急诊科和急诊医生，一是因为中医界尚未完全从民族虚无主义阴影中解脱出来，二是彼时尚缺乏急诊急救的中医师资力量。二十世纪末，中医界方醒悟中医尚有急诊急救之瑰宝，中医院校及医院相继开设中医急诊学和设立中医急诊科，亡羊补牢，为时不晚。在甘肃名医李顺保先生的主持下，编撰了《古代中医急救医书全集》（学苑出版社，2011年）、《中医急诊临床实用手册》（学苑出版社，2014年）、《中医急危重难医案选注》（学苑出版社，2016年），三本中医急诊急救类医籍，希冀对中医急救医学的发展作出绵薄之贡献。24 高热（感染性疾病） 热毒鸱张、正气已亏型肺痈（金葡菌肺炎并脓毒败血症）
热毒鸱张、正气已亏型肺痈（金葡菌肺炎并脓毒败血症）
喻某某，男，12岁，学生，住院号：129185。
患者因右踝扭伤后感染化脓1周，伴持续高烧、咳嗽吐脓痰于1992年7月1日以“右踝关节及小腿化脓感染、脓毒血症”入院。查血象(白血球加分类)：WBC 29.4x109/L，W-LCR 0.900，W-SCR 0.100。经多种抗生素大剂量联合应用及纠酸、输血、切排引流等法治疗5天病不减轻，反而加重，出现呼吸急促、唇绀、大汗出等危象，X线胸片示：“两侧金葡菌肺炎伴右侧气胸，压缩肺组织63％，左下局限性肺大泡或气胸。”7月7日，患者出现端坐呼吸，口唇紫绀，大汗淋漓，皮下气肿，右肺呼吸音消失，左小腿肿胀加重等症。脓、血培养出金黄色葡萄球菌；复拍胸片：“右侧液气胸，肺组织压缩95％左右，纵膈移位不显，且有少量液平，左侧出现多个厚壁透亮区。”经抗炎、胸穿抽气、胸壁切口排气、右胸腔闭式引流、脓肿切排等综合处理1周后，呼吸危象缓解，但高热、咳嗽、吐脓痰、小腿脓肿诸症仍不减轻，胸片示“金葡菌肺炎范围较前增多、进展，原气胸压缩的肺组织较前张开。胸膜肥厚，胸腔积液较前增加，双侧胸壁软组织及皮下气肿。”小腿红肿更甚，脓肿多处溃口，每天换药时流出脓液约50～80ml。X线片示“右胫骨远端骨骺及干骨端有溶血状骨质破坏。”属胫骨远端急性化脓性骨髓炎征象。入院后治疗3周，患者仍持续高烧(摄氏39℃～40℃)。咳吐脓痰，神疲乏力，消瘦自汗。7月22日胸片示：“金葡菌肺炎同前，胸腔积液范围较前缩小。”几天气胸消失，拔除胸腔闭式引流管。7月30日，患者肺部情况好转，呼吸平稳，但仍持续高烧，心率一直在100～120次/分之间。全身中毒症状无改善，神疲乏力，纳少自汗，呈衰竭状态。查血象(白细胞加分类)：WBC 21.0×109/L，W-LCR 0.880，W-SCR 0.120。经人介绍，延余诊治。
1992年8月2日初诊：患者面色潮红，肌肤灼手，体温摄氏40℃，精神萎靡，消瘦自汗，食少乏力，咳吐脓痰，右下肢肿痛厉害，多处伤口流脓，不能行走，口干饮水，舌质红，苔黄稍厚干燥，脉细数。证属热毒鸱张，日久不退，戕伐正气，邪实正虚，正不胜邪。拟清热解毒，兼以扶正。方用黄连解毒汤合五味消毒饮加减：黄连、紫草、丹皮各10g，黄芩、黄柏、栀子、连翘、地丁、大青叶、赤芍各15g，金银花、蒲公英、野菊花各40g，黄芪60g，2剂，2日1剂，水煎3次分服。其化脓性伤口在当地医院换药处理。
二诊：8月6日，患者高烧依然如故，咳嗽厉害，便秘腹胀，余症同前，上方稍作调整如下：鱼腥草、蒲公英、金银花、蚤休、野菊花各30g，连翘、大青叶、杏仁、贝母、百部根、黄芩、黄连、栀子、枳实各10g，全瓜蒌20g，桔梗30g，黄芪60g，2剂，煎服法同前。
三诊：8月10日，患者体温39.5℃，咳吐脓痰，小腿肿胀疼痛，流脓，但精神好转，纳稍增，自汗减少。上方续2剂。
四诊：8月14日，患者体温39℃，咳嗽稍减轻，大便稀，1日2次，舌苔薄黄略干，余症同前，上方去杏仁、瓜蒌仁，加前胡12g，葶苈子20g，续3剂。
五诊：8月21日，患者连服中药9剂，体温降至38.5℃左右，咳嗽减轻，出汗不多，右小腿肿胀疼痛稍减轻，脓液稍减少，守上方续2剂。
六诊：8月24日，患者精神明显好转，出汗很少，饮食大增，体温38℃左右，咳吐脓痰明显减少，口不干，舌苔薄黄不干，小腿肿痛、流脓等症均已减半。上方调整如下：黄连、干姜各6g，黄芩、栀子、连翘、紫草、丹皮各10g，山药15g，鱼腥草、蚤休、金银花、蒲公英、野菊花、桔梗各30g，黄芪60g，5剂。
七诊：9月5日，患者精神、饮食、体温、舌脉均已恢复正常，自汗止，不咳嗽，小腿肿胀消退，但伤口仍流淡黄色脓液，守上方4剂，3日1剂。
八诊：9月20日，患者全身症状完全消失，唯右踝关节仍流淡黄色脓液，复拍踝关节X线片示：“右胫骨远端骨髓炎，内未见死骨。”故停服汤药，请骨髓炎专科医生治疗。两年后随访，骨髓炎已愈，右腿稍跛行。
（王承富.中药治愈危急重症三则[J].中医药信息，1998，4：46～47）
评：肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰、甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证，属内痈之一，是内科较为常见的疾病。肺脓肿、大叶性肺炎、肺坏疽、支气管扩张以及肺结核空洞等伴化脓性感染者，可参考本病辨证论治。
中医药治疗本病有着丰富的经验，历代医家创立了许多有效方剂。临床常分为四期进行辨证论治，初期治以清热散邪，方选银翘散加味；成痈期治以清肺化瘀消痈，方选千金苇茎汤合如金解毒散加减；溃脓期治以排脓解毒，方选加味桔梗汤加减；恢复期治以益气养阴清肺，方选沙参清肺汤合竹叶石膏汤。
本病的转归与预后，与热毒的轻重，体质的强弱，诊治是否及时、得当等因素有关。凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可截断病势的发展不致酿成肺痈；若在成痈初期得到有力地清解消散，则病情较轻，疗程较短；凡老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患本病，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。溃脓期是病情顺逆的转折期，其关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄，脓血稀而渐少，臭味转淡，胸胁痛渐减，坐卧如常，身热随脓泄而降，溃后精神渐振，食欲增加，脉象渐静，病势为顺；脓血排泄不畅，臭味如败卵，腥臭异常，气喘鼻煽，胸痛不减，坐卧不安，声音嘎哑，身热不退，饮食少进，精神疲乏，脉短涩或弦急，病势为逆。溃脓阶段若发生大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或气随血脱的危象，发生时当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流入胸腔，是为恶候。此外如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。
本案患者因扭伤踝部继发局部感染，失治继发金葡菌肺炎并脓毒败血症，虽经西医多方治疗，仍持续高热不退，病情危重。幸医者抓住热毒鸱张日久，正气已虚，无力托毒，故重用清热解毒之黄连解毒汤合五味消毒饮，并重用黄芪以补血扶正，托毒外出。初虽效微，然贵在不轻易改弦，坚持用药终获显效。
（张参军）
（本文选自李顺保 主 编《中医急危重病医案选注》学苑出版社出版. 2016.3）
《中医急危重病医案选注》 目 录 第一章 高热（感染性疾病）
肺热郁闭、气津两伤、夹痰夹水夹瘀型高热神昏（超级细菌感染）………（1）
热毒炽盛、气血两燔（金葡菌肺炎并败血症）……………………………（4）
火热炽盛、内扰心神型高热神昏（急性上呼吸道及泌尿道感染并感染性休克）…………………………（6）
邪伏少阳胆腑型高热（不明原因高热）……………………………………（8）
暑入阳明、气阴两伤型暑温（败血症）……………………………………（9）
暑热蒙窍、气营两燔型暑温重证（流行性乙型脑炎）……………………（10）
湿遏热伏型暑温（高热惊厥）……………………………………………（12）
气阴两虚、湿遏热伏型高热昏沉（亚急性败血症）……………………（13）
脾虚湿遏、湿重于热型暑温（高热抽搐）………………………………（15）
毒邪内炽、伤营入血型痈脓（副大肠杆菌感染败血症）………………（17）
毒热内盛、阴阳欲脱型厥脱（出血热并感染性休克）…………………（18）
阴阳不济，阳气外脱型脱症（感染性休克）……………………………（22）
气阴两虚、湿毒蕴结三焦型内伤发热（亚败血症）……………………（23）
阳明病经证型发热（感染性休克）………………………………………（25）
风温犯肺，痰热结胸型感冒（重症感冒）………………………………（28）
痰瘀内阻，气阴两伤型风温（非典型性肺炎）…………………………（30）
邪伏膜原型湿温（肠伤寒）………………………………………………（33）
湿遏热伏型湿温(流行性感冒) …………………………………………（35）
热极生风、痰迷心窍型高热惊风（病毒性脑炎）………………………（37）
热邪炽盛，灼伤肝阴型痉病（散发性脑炎）……………………………（38）
肝肾阴虚、肝阳上亢型头痛（结核性脑膜炎）…………………………（39）
邪热袭肺、气虚亡阳型脱证（老年性肺炎并感染性休克）……………（41）
邪热入里、热入心包型风温（肺炎）……………………………………（43）
痰热壅肺、表里同病型肺痈（老年肺炎合并心衰）……………………（44）
湿热内蕴型肺痈（肺部感染并感染性休克）……………………………（46）
热毒鸱张、正气已亏型肺痈（金葡菌肺炎并脓毒败血症）……………（48）
腑实壅滞、肺失宣降型肺痈（肺炎合并心衰）…………………………（51）
风热犯肺型肺痈（老年性肺炎）…………………………………………（52）
阳明热证、气阴两伤型肺痈（重症肺炎，感染性休克）………………（54）
痰热蕴肺,阳气暴脱型肺痈（肺炎）………………………………………（55）
温邪化火，火毒逼迫气管型高热（病毒性肺炎）………………………（57）
风邪外束，内热炽盛型咳喘（大叶性肺炎）……………………………（58）
脾肾两虚，痰热内蕴型咳嗽（肺脓疡）…………………………………（59）
痰热壅肺、清肃失权型肺痈（肺部感染）………………………………（62）
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中医起源于急救医学，自古因虫兽咬伤、跌仆损伤、金刃刀伤、食物中毒、难产婴夭等，渐而产生急救医学。中医急诊急救是中医治疗学的核心，广泛应用于临床，是中医生存的底线。数千年来拯救民众于危急病之中，确保中华民族繁衍昌盛。十九世纪初，随着西学东渐，中医急诊之学逐渐湮没而无人问津，似有趋向自生自灭之路。十九世纪六十年代，中医院校无中医急诊学课程，中医医院亦无急诊科和急诊医生，一是因为中医界尚未完全从民族虚无主义阴影中解脱出来，二是彼时尚缺乏急诊急救的中医师资力量。二十世纪末，中医界方醒悟中医尚有急诊急救之瑰宝，中医院校及医院相继开设中医急诊学和设立中医急诊科，亡羊补牢，为时不晚。在甘肃名医李顺保先生的主持下，编撰了《古代中医急救医书全集》（学苑出版社，2011年）、《中医急诊临床实用手册》（学苑出版社，2014年）、《中医急危重难医案选注》（学苑出版社，2016年），三本中医急诊急救类医籍，希冀对中医急救医学的发展作出绵薄之贡献。24 高热（感染性疾病） 热毒鸱张、正气已亏型肺痈（金葡菌肺炎并脓毒败血症）
热毒鸱张、正气已亏型肺痈（金葡菌肺炎并脓毒败血症）
喻某某，男，12岁，学生，住院号：129185。
患者因右踝扭伤后感染化脓1周，伴持续高烧、咳嗽吐脓痰于1992年7月1日以“右踝关节及小腿化脓感染、脓毒血症”入院。查血象(白血球加分类)：WBC 29.4x109/L，W-LCR 0.900，W-SCR 0.100。经多种抗生素大剂量联合应用及纠酸、输血、切排引流等法治疗5天病不减轻，反而加重，出现呼吸急促、唇绀、大汗出等危象，X线胸片示：“两侧金葡菌肺炎伴右侧气胸，压缩肺组织63％，左下局限性肺大泡或气胸。”7月7日，患者出现端坐呼吸，口唇紫绀，大汗淋漓，皮下气肿，右肺呼吸音消失，左小腿肿胀加重等症。脓、血培养出金黄色葡萄球菌；复拍胸片：“右侧液气胸，肺组织压缩95％左右，纵膈移位不显，且有少量液平，左侧出现多个厚壁透亮区。”经抗炎、胸穿抽气、胸壁切口排气、右胸腔闭式引流、脓肿切排等综合处理1周后，呼吸危象缓解，但高热、咳嗽、吐脓痰、小腿脓肿诸症仍不减轻，胸片示“金葡菌肺炎范围较前增多、进展，原气胸压缩的肺组织较前张开。胸膜肥厚，胸腔积液较前增加，双侧胸壁软组织及皮下气肿。”小腿红肿更甚，脓肿多处溃口，每天换药时流出脓液约50～80ml。X线片示“右胫骨远端骨骺及干骨端有溶血状骨质破坏。”属胫骨远端急性化脓性骨髓炎征象。入院后治疗3周，患者仍持续高烧(摄氏39℃～40℃)。咳吐脓痰，神疲乏力，消瘦自汗。7月22日胸片示：“金葡菌肺炎同前，胸腔积液范围较前缩小。”几天气胸消失，拔除胸腔闭式引流管。7月30日，患者肺部情况好转，呼吸平稳，但仍持续高烧，心率一直在100～120次/分之间。全身中毒症状无改善，神疲乏力，纳少自汗，呈衰竭状态。查血象(白细胞加分类)：WBC 21.0×109/L，W-LCR 0.880，W-SCR 0.120。经人介绍，延余诊治。
1992年8月2日初诊：患者面色潮红，肌肤灼手，体温摄氏40℃，精神萎靡，消瘦自汗，食少乏力，咳吐脓痰，右下肢肿痛厉害，多处伤口流脓，不能行走，口干饮水，舌质红，苔黄稍厚干燥，脉细数。证属热毒鸱张，日久不退，戕伐正气，邪实正虚，正不胜邪。拟清热解毒，兼以扶正。方用黄连解毒汤合五味消毒饮加减：黄连、紫草、丹皮各10g，黄芩、黄柏、栀子、连翘、地丁、大青叶、赤芍各15g，金银花、蒲公英、野菊花各40g，黄芪60g，2剂，2日1剂，水煎3次分服。其化脓性伤口在当地医院换药处理。
二诊：8月6日，患者高烧依然如故，咳嗽厉害，便秘腹胀，余症同前，上方稍作调整如下：鱼腥草、蒲公英、金银花、蚤休、野菊花各30g，连翘、大青叶、杏仁、贝母、百部根、黄芩、黄连、栀子、枳实各10g，全瓜蒌20g，桔梗30g，黄芪60g，2剂，煎服法同前。
三诊：8月10日，患者体温39.5℃，咳吐脓痰，小腿肿胀疼痛，流脓，但精神好转，纳稍增，自汗减少。上方续2剂。
四诊：8月14日，患者体温39℃，咳嗽稍减轻，大便稀，1日2次，舌苔薄黄略干，余症同前，上方去杏仁、瓜蒌仁，加前胡12g，葶苈子20g，续3剂。
五诊：8月21日，患者连服中药9剂，体温降至38.5℃左右，咳嗽减轻，出汗不多，右小腿肿胀疼痛稍减轻，脓液稍减少，守上方续2剂。
六诊：8月24日，患者精神明显好转，出汗很少，饮食大增，体温38℃左右，咳吐脓痰明显减少，口不干，舌苔薄黄不干，小腿肿痛、流脓等症均已减半。上方调整如下：黄连、干姜各6g，黄芩、栀子、连翘、紫草、丹皮各10g，山药15g，鱼腥草、蚤休、金银花、蒲公英、野菊花、桔梗各30g，黄芪60g，5剂。
七诊：9月5日，患者精神、饮食、体温、舌脉均已恢复正常，自汗止，不咳嗽，小腿肿胀消退，但伤口仍流淡黄色脓液，守上方4剂，3日1剂。
八诊：9月20日，患者全身症状完全消失，唯右踝关节仍流淡黄色脓液，复拍踝关节X线片示：“右胫骨远端骨髓炎，内未见死骨。”故停服汤药，请骨髓炎专科医生治疗。两年后随访，骨髓炎已愈，右腿稍跛行。
（王承富.中药治愈危急重症三则[J].中医药信息，1998，4：46～47）
评：肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰、甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证，属内痈之一，是内科较为常见的疾病。肺脓肿、大叶性肺炎、肺坏疽、支气管扩张以及肺结核空洞等伴化脓性感染者，可参考本病辨证论治。
中医药治疗本病有着丰富的经验，历代医家创立了许多有效方剂。临床常分为四期进行辨证论治，初期治以清热散邪，方选银翘散加味；成痈期治以清肺化瘀消痈，方选千金苇茎汤合如金解毒散加减；溃脓期治以排脓解毒，方选加味桔梗汤加减；恢复期治以益气养阴清肺，方选沙参清肺汤合竹叶石膏汤。
本病的转归与预后，与热毒的轻重，体质的强弱，诊治是否及时、得当等因素有关。凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可截断病势的发展不致酿成肺痈；若在成痈初期得到有力地清解消散，则病情较轻，疗程较短；凡老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患本病，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。溃脓期是病情顺逆的转折期，其关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄，脓血稀而渐少，臭味转淡，胸胁痛渐减，坐卧如常，身热随脓泄而降，溃后精神渐振，食欲增加，脉象渐静，病势为顺；脓血排泄不畅，臭味如败卵，腥臭异常，气喘鼻煽，胸痛不减，坐卧不安，声音嘎哑，身热不退，饮食少进，精神疲乏，脉短涩或弦急，病势为逆。溃脓阶段若发生大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或气随血脱的危象，发生时当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流入胸腔，是为恶候。此外如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。
本案患者因扭伤踝部继发局部感染，失治继发金葡菌肺炎并脓毒败血症，虽经西医多方治疗，仍持续高热不退，病情危重。幸医者抓住热毒鸱张日久，正气已虚，无力托毒，故重用清热解毒之黄连解毒汤合五味消毒饮，并重用黄芪以补血扶正，托毒外出。初虽效微，然贵在不轻易改弦，坚持用药终获显效。
（张参军）
（本文选自李顺保 主 编《中医急危重病医案选注》学苑出版社出版. 2016.3）
《中医急危重病医案选注》 目 录 第一章 高热（感染性疾病）
肺热郁闭、气津两伤、夹痰夹水夹瘀型高热神昏（超级细菌感染）………（1）
热毒炽盛、气血两燔（金葡菌肺炎并败血症）……………………………（4）
火热炽盛、内扰心神型高热神昏（急性上呼吸道及泌尿道感染并感染性休克）…………………………（6）
邪伏少阳胆腑型高热（不明原因高热）……………………………………（8）
暑入阳明、气阴两伤型暑温（败血症）……………………………………（9）
暑热蒙窍、气营两燔型暑温重证（流行性乙型脑炎）……………………（10）
湿遏热伏型暑温（高热惊厥）……………………………………………（12）
气阴两虚、湿遏热伏型高热昏沉（亚急性败血症）……………………（13）
脾虚湿遏、湿重于热型暑温（高热抽搐）………………………………（15）
毒邪内炽、伤营入血型痈脓（副大肠杆菌感染败血症）………………（17）
毒热内盛、阴阳欲脱型厥脱（出血热并感染性休克）…………………（18）
阴阳不济，阳气外脱型脱症（感染性休克）……………………………（22）
气阴两虚、湿毒蕴结三焦型内伤发热（亚败血症）……………………（23）
阳明病经证型发热（感染性休克）………………………………………（25）
风温犯肺，痰热结胸型感冒（重症感冒）………………………………（28）
痰瘀内阻，气阴两伤型风温（非典型性肺炎）…………………………（30）
邪伏膜原型湿温（肠伤寒）………………………………………………（33）
湿遏热伏型湿温(流行性感冒) …………………………………………（35）
热极生风、痰迷心窍型高热惊风（病毒性脑炎）………………………（37）
热邪炽盛，灼伤肝阴型痉病（散发性脑炎）……………………………（38）
肝肾阴虚、肝阳上亢型头痛（结核性脑膜炎）…………………………（39）
邪热袭肺、气虚亡阳型脱证（老年性肺炎并感染性休克）……………（41）
邪热入里、热入心包型风温（肺炎）……………………………………（43）
痰热壅肺、表里同病型肺痈（老年肺炎合并心衰）……………………（44）
湿热内蕴型肺痈（肺部感染并感染性休克）……………………………（46）
热毒鸱张、正气已亏型肺痈（金葡菌肺炎并脓毒败血症）……………（48）
腑实壅滞、肺失宣降型肺痈（肺炎合并心衰）…………………………（51）
风热犯肺型肺痈（老年性肺炎）…………………………………………（52）
阳明热证、气阴两伤型肺痈（重症肺炎，感染性休克）………………（54）
痰热蕴肺,阳气暴脱型肺痈（肺炎）………………………………………（55）
温邪化火，火毒逼迫气管型高热（病毒性肺炎）………………………（57）
风邪外束，内热炽盛型咳喘（大叶性肺炎）……………………………（58）
脾肾两虚，痰热内蕴型咳嗽（肺脓疡）…………………………………（59）
痰热壅肺、清肃失权型肺痈（肺部感染）………………………………（62）
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