医疗安全防范制度

医疗安全防范制度

一、建立医疗安全目标责任制

1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。 二、医疗安全教育

1.目的

目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。

2.医疗安全意识教育：

(1)树立正确、积极的医疗风险意识；

(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；

(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。

3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。

4.质量管理知识与医疗安全相关教育： (1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；

(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。

5.医疗技术与医疗安全相关教育：

应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

三、医疗缺陷检控与安全把关

1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。 四、重点病人医疗管理。

传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。

五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”

医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。 六、不安全因素检查消除措施

通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。

七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署

医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。

医疗不安全因素评分表

编码说明：A～管理性不安全因素

B～技术性/管理性不安全因素 C～服务性/管理性不安全因素 D～硬性/管理性不安全因素

医疗不安全事件分级标准

附表3：

科室医疗安全管理缺陷度数计算表

科室名称：

注：“n”～对某一种“存在程度”的判定人数

附图：

医疗缺陷判断分类

容城县人民医院医疗安全目标责任制

医院医疗安全目标责任制应包括院、科两级目标责任制。

一、医院院级医疗安全目标责任制

1.院级医疗安全目标责任制可作为医院自己进行自我完善、自我约束的责任目标；也可以作为向上级卫生领导部门和社会承诺的责任目标；还可以作为医院质量体系认证的项目之一。

2.医院院级“医疗安全保证目标任务书”内容、格式附表1。

二、科室医疗安全目标责任制

1.建立科室医疗安全目标责任制，必须以医疗安全检查制度为基础，并且建立健全与目标责任制配套的医疗缺陷管理和医疗不安全事件核查报告制度，以及科室医疗安全目标达标考核制度。

2.医疗安全检查制度

(1)为加强医疗安全管理，健全医疗安全目标责任制，落实医疗安全防范措施，每年以科室为单位进行一次医疗安全大检查。

(2)医疗安全检查采取科室自查与有关职能科室重点检查相结合的方法。首先由各科室普遍进行自查，再由各有关职能科室分工或联合进行重点检查。

(3)科室医疗安全自查的主要内容和要求：

①回顾检查过去一年来发生医疗安全事件(含事故、差错、重要医疗意外、重大医疗合并症及医疗纠纷)的情况，

逐件分析每例事件的发生原因和经验教训，并填写《医疗安全事件回顾检查表》，报送有关职能部门复核。

②检查主要规章制度的执行情况。

临床科主要是三级查房制度、危急重症病人抢救制度、疑难病人会诊和病案讨论制度、医嘱制度、手术麻醉管 理制度、医护措施查对制度以及医务人员院外兼职手术等有关规章制度等，医技科室应各自明确重点检查的具体制度。制度检查的要求：

a.有无无章可循和有章不循的现象。

b.有无制度松弛、不严格执行和违反规章制度的情况。 c.有无制度管理的薄弱环节和脱节现象。 d.有无不合理的、过时的制度。

③检查各个工作岗位的技术操作规程执行情况，检查要求：

a.医疗常规和操作规程是否完善。

b.对医疗操作规程的执行有无逐级检查、指导和监督。 c.有无不严格认真执行操作规程的情况。 d.“三基”考核情况。

④检查重点安全管理对象：有无多次反复发生医疗不安全事件或不安全苗头的重点人、重点病人和重点医疗技术项目，是否分别采取了有效的管理措施和对策。

(4)各有关职能科室要根据各医疗业务科室自查结果进行重点检查，凡未认真检查或检查报告不实、虚报者，应报请院长责令该科室重新复查或补查。

(5)科室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标达标程度的依据和制订新年度医疗安全目的依据。

(6)以科室为单位，根据医疗安全检查结果分别制订“医疗安全保证措施”，首先要确定本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节，然后针对重点问题和薄弱环节提出医疗安全措施要点。

2.科室医疗安全目标责任书(详见附表2)

3.科室医疗安全管理及医疗不安全事件核查报告制度 (1)本制度适用范围：临床医疗科室(含护理专业)、麻醉科、手术室、ICU、CCU、高压氧舱、中心供应室、门诊室、急诊室、医疗技术科室(以下统称医疗业务科室)。

(2)医疗业务科室日常医疗缺陷自查、自控、自纠及“医疗缺陷和医疗不安全事件月报”是医疗质量管理与医疗安全管理相结合的配套制度。

(3)医疗业务科室应建立常规医疗缺陷检控程序(包括初级、中级、高级三级卫生技术人员的自我检控和逐级检控)，每周通过查房、病案讨论和晨会或周会，进行医疗缺陷查询、汇报、登记，作为填写《科室医疗缺陷及医疗不安全事件月报表)的原始资料。

(4)医疗缺陷和医疗不安全事件要根据全院统一制订的“医疗缺陷判断标准”和部颁“医疗事故标准”判定。其分度、定性、分类如附图(医疗缺陷判断分类)。

(5)医疗业务科室自检、自报的医疗缺陷应按不同情节区别对待：

①自检、自纠未引发医疗纠纷的医疗缺陷不追究责任、不扣发奖金，并应对其自纠表现予以鼓励或奖励。

②逐级检控末引发医疗纠纷和形成事故的医疗缺陷，不追究责任，不扣发奖金。

③非本科检出或被举报的医疗缺陷，不论是否引发医疗纠纷，都应区别情节轻重予以处理。

(6)凡由患者或患者家属向医院反映或举报的医疗缺陷和医疗不安全事件，按待人员应立即通知科室。科室必须及时检查，并在当月的“月报”中填报。

(7)凡已形成了医疗不安全事件的医疗缺陷(含医疗事故、严重医疗差错、医疗纠纷)，科室均需填报事件发生经过和初步分析意见。

(8)医疗业务科室在一个月内确无任何医疗缺陷和医疗不安全事件，就不必填报“月报”表，只作口头说明后，由医疗安全管理人员予以登记即可。

(9)院级管理部门在日常检查和年终考核中，要对医疗业务科室的“月报”进行审核，凡发现漏报、隐瞒者，要按照“医疗安全目标责任制”有关规定进行严肃处理。

4.科室医疗安全目标达标考核制度。

(1)每年年终要根据各医疗业务科室“医疗安全系数”的实际测定结果及医疗安全责任制执行情况进行考核。

(2)年度“医疗安全系数”按计算方法如下： 科室(年度)医疗安全系数=1.0-科室医疗风险系数×科室(年度)医疗安全管理缺陷度数 附表1：

医疗安全保证目标任务书

医

附表2：

科室医疗安全目标责任书

患者诊疗安全管理制度

一、口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。

二、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。

三、剂造影前必须做过敏试验，严格控制用量，遇有碘过敏时检查医师负有抢救责任（护士和技术人员密切配合），并及时与临床医师联系。

四、严防检查不慎或机器故障而造成对患者的伤害。

五、X线摄影或造影等检查时，注意对患者非照射部位的辐射防护，力求缩短照射时间而达到检查的目的。 设备安全管理制度

一、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。

二、实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。

三、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。

四、机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录。

五、机修人员全面负责本科机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击。

六、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。

暗室化学药品和感光材料安全管理制度

一、暗室实行专人管理，严格室内照明管制。

二、显影、定影药品集中贮存，含毒、强腐蚀药品单独存放，并由专人负责保管。

三、感光材料（胶片）按要求存放，存放条件、标准为：温度10～15度，湿度40%～60%。已拆封的胶片应有严密的防光、防潮、防粘的措施。应按照胶片有效期先后顺序使用。

四、增感屏应按照其要求的条件存放和经常清洁保养，使用中严防碰、撞、撕、粘、划损伤。

五、X线影像片或已录的磁光盘保管期超过5年后方可处理（职业病应永久保存）。

医疗安全防范制度

一、建立医疗安全目标责任制

1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。 二、医疗安全教育

1.目的

目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。

2.医疗安全意识教育：

(1)树立正确、积极的医疗风险意识；

(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；

(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。

3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。

4.质量管理知识与医疗安全相关教育： (1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；

(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。

5.医疗技术与医疗安全相关教育：

应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

三、医疗缺陷检控与安全把关

1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。 四、重点病人医疗管理。

传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。

五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”

医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。 六、不安全因素检查消除措施

通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。

七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署

医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。

医疗不安全因素评分表

编码说明：A～管理性不安全因素

B～技术性/管理性不安全因素 C～服务性/管理性不安全因素 D～硬性/管理性不安全因素

医疗不安全事件分级标准

附表3：

科室医疗安全管理缺陷度数计算表

科室名称：

注：“n”～对某一种“存在程度”的判定人数

附图：

医疗缺陷判断分类

容城县人民医院医疗安全目标责任制

医院医疗安全目标责任制应包括院、科两级目标责任制。

一、医院院级医疗安全目标责任制

1.院级医疗安全目标责任制可作为医院自己进行自我完善、自我约束的责任目标；也可以作为向上级卫生领导部门和社会承诺的责任目标；还可以作为医院质量体系认证的项目之一。

2.医院院级“医疗安全保证目标任务书”内容、格式附表1。

二、科室医疗安全目标责任制

1.建立科室医疗安全目标责任制，必须以医疗安全检查制度为基础，并且建立健全与目标责任制配套的医疗缺陷管理和医疗不安全事件核查报告制度，以及科室医疗安全目标达标考核制度。

2.医疗安全检查制度

(1)为加强医疗安全管理，健全医疗安全目标责任制，落实医疗安全防范措施，每年以科室为单位进行一次医疗安全大检查。

(2)医疗安全检查采取科室自查与有关职能科室重点检查相结合的方法。首先由各科室普遍进行自查，再由各有关职能科室分工或联合进行重点检查。

(3)科室医疗安全自查的主要内容和要求：

①回顾检查过去一年来发生医疗安全事件(含事故、差错、重要医疗意外、重大医疗合并症及医疗纠纷)的情况，

逐件分析每例事件的发生原因和经验教训，并填写《医疗安全事件回顾检查表》，报送有关职能部门复核。

②检查主要规章制度的执行情况。

临床科主要是三级查房制度、危急重症病人抢救制度、疑难病人会诊和病案讨论制度、医嘱制度、手术麻醉管 理制度、医护措施查对制度以及医务人员院外兼职手术等有关规章制度等，医技科室应各自明确重点检查的具体制度。制度检查的要求：

a.有无无章可循和有章不循的现象。

b.有无制度松弛、不严格执行和违反规章制度的情况。 c.有无制度管理的薄弱环节和脱节现象。 d.有无不合理的、过时的制度。

③检查各个工作岗位的技术操作规程执行情况，检查要求：

a.医疗常规和操作规程是否完善。

b.对医疗操作规程的执行有无逐级检查、指导和监督。 c.有无不严格认真执行操作规程的情况。 d.“三基”考核情况。

④检查重点安全管理对象：有无多次反复发生医疗不安全事件或不安全苗头的重点人、重点病人和重点医疗技术项目，是否分别采取了有效的管理措施和对策。

(4)各有关职能科室要根据各医疗业务科室自查结果进行重点检查，凡未认真检查或检查报告不实、虚报者，应报请院长责令该科室重新复查或补查。

(5)科室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标达标程度的依据和制订新年度医疗安全目的依据。

(6)以科室为单位，根据医疗安全检查结果分别制订“医疗安全保证措施”，首先要确定本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节，然后针对重点问题和薄弱环节提出医疗安全措施要点。

2.科室医疗安全目标责任书(详见附表2)

3.科室医疗安全管理及医疗不安全事件核查报告制度 (1)本制度适用范围：临床医疗科室(含护理专业)、麻醉科、手术室、ICU、CCU、高压氧舱、中心供应室、门诊室、急诊室、医疗技术科室(以下统称医疗业务科室)。

(2)医疗业务科室日常医疗缺陷自查、自控、自纠及“医疗缺陷和医疗不安全事件月报”是医疗质量管理与医疗安全管理相结合的配套制度。

(3)医疗业务科室应建立常规医疗缺陷检控程序(包括初级、中级、高级三级卫生技术人员的自我检控和逐级检控)，每周通过查房、病案讨论和晨会或周会，进行医疗缺陷查询、汇报、登记，作为填写《科室医疗缺陷及医疗不安全事件月报表)的原始资料。

(4)医疗缺陷和医疗不安全事件要根据全院统一制订的“医疗缺陷判断标准”和部颁“医疗事故标准”判定。其分度、定性、分类如附图(医疗缺陷判断分类)。

(5)医疗业务科室自检、自报的医疗缺陷应按不同情节区别对待：

①自检、自纠未引发医疗纠纷的医疗缺陷不追究责任、不扣发奖金，并应对其自纠表现予以鼓励或奖励。

②逐级检控末引发医疗纠纷和形成事故的医疗缺陷，不追究责任，不扣发奖金。

③非本科检出或被举报的医疗缺陷，不论是否引发医疗纠纷，都应区别情节轻重予以处理。

(6)凡由患者或患者家属向医院反映或举报的医疗缺陷和医疗不安全事件，按待人员应立即通知科室。科室必须及时检查，并在当月的“月报”中填报。

(7)凡已形成了医疗不安全事件的医疗缺陷(含医疗事故、严重医疗差错、医疗纠纷)，科室均需填报事件发生经过和初步分析意见。

(8)医疗业务科室在一个月内确无任何医疗缺陷和医疗不安全事件，就不必填报“月报”表，只作口头说明后，由医疗安全管理人员予以登记即可。

(9)院级管理部门在日常检查和年终考核中，要对医疗业务科室的“月报”进行审核，凡发现漏报、隐瞒者，要按照“医疗安全目标责任制”有关规定进行严肃处理。

4.科室医疗安全目标达标考核制度。

(1)每年年终要根据各医疗业务科室“医疗安全系数”的实际测定结果及医疗安全责任制执行情况进行考核。

(2)年度“医疗安全系数”按计算方法如下： 科室(年度)医疗安全系数=1.0-科室医疗风险系数×科室(年度)医疗安全管理缺陷度数 附表1：

医疗安全保证目标任务书

医

附表2：

科室医疗安全目标责任书

患者诊疗安全管理制度

一、口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。

二、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。

三、剂造影前必须做过敏试验，严格控制用量，遇有碘过敏时检查医师负有抢救责任（护士和技术人员密切配合），并及时与临床医师联系。

四、严防检查不慎或机器故障而造成对患者的伤害。

五、X线摄影或造影等检查时，注意对患者非照射部位的辐射防护，力求缩短照射时间而达到检查的目的。 设备安全管理制度

一、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。

二、实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。

三、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。

四、机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录。

五、机修人员全面负责本科机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击。

六、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。

暗室化学药品和感光材料安全管理制度

一、暗室实行专人管理，严格室内照明管制。

二、显影、定影药品集中贮存，含毒、强腐蚀药品单独存放，并由专人负责保管。

三、感光材料（胶片）按要求存放，存放条件、标准为：温度10～15度，湿度40%～60%。已拆封的胶片应有严密的防光、防潮、防粘的措施。应按照胶片有效期先后顺序使用。

四、增感屏应按照其要求的条件存放和经常清洁保养，使用中严防碰、撞、撕、粘、划损伤。

五、X线影像片或已录的磁光盘保管期超过5年后方可处理（职业病应永久保存）。