保护性约束告知书

濮阳市油田总医院

应用保护性约束的告知书

尊敬的患者及家属:

由于患者病情异常和治疗、护理的需要,医护人员将不得不对患者采取保护

性约束措施,现将有关事项和风险告知如下:

一、采取保护性约束措施目的

防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外,以确保治疗、护理顺利进行。

二、根据患者的病情,需要实施保护性约束措施,在使用的过程中,可能导

致以下并发症或者后遗症:

1、皮肤压迫性破损;2、病人骨折、脱位;3、四肢血液循环不良;4、肢端

缺血坏死;5、臂丛神经麻痹;6、四肢功能障碍;7、压疮发生;8、心理方面如:紧张、恐惧、拒绝、反抗等; 9、胃部的挤压伤和窒息死亡;10、咬伤、扭伤等 。

以上各种情况都可能增加患者痛苦及经济负担,在操作中医务人员会尽量做

到动作轻柔,敏捷,尽量减少患者痛苦。在此感谢您的理解与配合。

三、患者知情选择

医护人员已告知我使用保护性约束可能发生的一些风险,可能出现未包括在

上述所交待并发症以外的风险,一旦发生上述风险和意外,医护人员会采取积极应对措施。对此我们理解并同意采取保护性约束措施,因此发生的风险,我们愿意承担。

如家属不同意实施保护性约束,由此发生的意外后果由家属自负。

科室 床号 患者姓名 患者或家属签名: 与患者关系: 医生签名: 护士签名: 日期:

濮油医表〔2012〕()号

濮阳市油田总医院

应用保护性约束的告知书

尊敬的患者及家属:

由于患者病情异常和治疗、护理的需要,医护人员将不得不对患者采取保护

性约束措施,现将有关事项和风险告知如下:

一、采取保护性约束措施目的

防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外,以确保治疗、护理顺利进行。

二、根据患者的病情,需要实施保护性约束措施,在使用的过程中,可能导

致以下并发症或者后遗症:

1、皮肤压迫性破损;2、病人骨折、脱位;3、四肢血液循环不良;4、肢端

缺血坏死;5、臂丛神经麻痹;6、四肢功能障碍;7、压疮发生;8、心理方面如:紧张、恐惧、拒绝、反抗等; 9、胃部的挤压伤和窒息死亡;10、咬伤、扭伤等 。

以上各种情况都可能增加患者痛苦及经济负担,在操作中医务人员会尽量做

到动作轻柔,敏捷,尽量减少患者痛苦。在此感谢您的理解与配合。

三、患者知情选择

医护人员已告知我使用保护性约束可能发生的一些风险,可能出现未包括在

上述所交待并发症以外的风险,一旦发生上述风险和意外,医护人员会采取积极应对措施。对此我们理解并同意采取保护性约束措施,因此发生的风险,我们愿意承担。

如家属不同意实施保护性约束,由此发生的意外后果由家属自负。

科室 床号 患者姓名 患者或家属签名: 与患者关系: 医生签名: 护士签名: 日期:

濮油医表〔2012〕()号


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