濮阳市油田总医院
应用保护性约束的告知书
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护
性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：
一、采取保护性约束措施目的
防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外，以确保治疗、护理顺利进行。
二、根据患者的病情，需要实施保护性约束措施，在使用的过程中，可能导
致以下并发症或者后遗症：
1、皮肤压迫性破损；2、病人骨折、脱位；3、四肢血液循环不良；4、肢端
缺血坏死；5、臂丛神经麻痹；6、四肢功能障碍；7、压疮发生；8、心理方面如：紧张、恐惧、拒绝、反抗等； 9、胃部的挤压伤和窒息死亡；10、咬伤、扭伤等 。
以上各种情况都可能增加患者痛苦及经济负担，在操作中医务人员会尽量做
到动作轻柔，敏捷，尽量减少患者痛苦。在此感谢您的理解与配合。
三、患者知情选择
医护人员已告知我使用保护性约束可能发生的一些风险，可能出现未包括在
上述所交待并发症以外的风险，一旦发生上述风险和意外，医护人员会采取积极应对措施。对此我们理解并同意采取保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。
如家属不同意实施保护性约束，由此发生的意外后果由家属自负。
科室 床号 患者姓名 患者或家属签名： 与患者关系： 医生签名： 护士签名： 日期：
濮油医表〔2012〕（）号
濮阳市油田总医院
应用保护性约束的告知书
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护
性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：
一、采取保护性约束措施目的
防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外，以确保治疗、护理顺利进行。
二、根据患者的病情，需要实施保护性约束措施，在使用的过程中，可能导
致以下并发症或者后遗症：
1、皮肤压迫性破损；2、病人骨折、脱位；3、四肢血液循环不良；4、肢端
缺血坏死；5、臂丛神经麻痹；6、四肢功能障碍；7、压疮发生；8、心理方面如：紧张、恐惧、拒绝、反抗等； 9、胃部的挤压伤和窒息死亡；10、咬伤、扭伤等 。
以上各种情况都可能增加患者痛苦及经济负担，在操作中医务人员会尽量做
到动作轻柔，敏捷，尽量减少患者痛苦。在此感谢您的理解与配合。
三、患者知情选择
医护人员已告知我使用保护性约束可能发生的一些风险，可能出现未包括在
上述所交待并发症以外的风险，一旦发生上述风险和意外，医护人员会采取积极应对措施。对此我们理解并同意采取保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。
如家属不同意实施保护性约束，由此发生的意外后果由家属自负。
科室 床号 患者姓名 患者或家属签名： 与患者关系： 医生签名： 护士签名： 日期：
濮油医表〔2012〕（）号