2012年天津医保考核
Table Of Contents
1. 2012年天津医保考核 .................................................................................................................... 2
1.1 参保 ...................................................................................................................................... 2
1.2 城乡居民 .............................................................................................................................. 4
1.3 城镇职工 .............................................................................................................................. 7
1.4 处方用药、检查材料 .......................................................................................................... 8
1.5 门特病 ................................................................................................................................ 12
1.6 意外伤害 ............................................................................................................................ 14
1.7 生育保险 ............................................................................................................................ 16
1.8 管理处罚 ............................................................................................................................ 18
1.9 天津市基本医疗保险规定2012年 .................................................................................. 21
1. 2012年天津医保考核
1.1 参保
天津市目前的基本医疗保险模式是：（AD）
A城镇职工B城镇居民C新农合D城乡居民
目前的天津市基本医疗保险制度主要由三项基本制度构成，包括（）、（ ）、（ ）。（ABC）
A、城镇职工基本医疗保险制度；
B、城乡居民基本医疗保险制度；
C、依附于上述两项制度的基本医疗保险意外伤害附加保险制度；
D、生育保险制度。
天津市基本医疗保险包括（ ACD ）
A.职工医疗保险 B.工伤保险 C.生育保险 D.城乡居民医疗保险
我市在全国省级区域中率先实现居民基本医疗保险的城乡统筹，涵盖原（ ）基本医疗保险和（ ）两项制度的全部参保人员。（AC）
A.城镇居民基本医疗保险. B.特困户保险 C.新型农村合作医疗 D.商业保险
我市医疗保险制度，目前，所有参保人员都享有以大病为主的住院保障和以小病为辅的门诊保障，在全国率先实现了“人人享有医疗保障”的目标，到2011年底，参保人数达到（ ）多万人。(C)
A.300 B.600 C.980 D800
怎样支付参保人符合报销范围的医疗费，由统筹基金和个人账户分别支付。（AC）
A.由统筹基金支付 B.由现金支付 C.由个人账户支付 D.都行
个人帐户主要用于支付参保人员本人的哪些费用（ABCD）
A.在定点医疗机构门（急）诊个人负担部分费用
B.社区服务站就医个人负担部分费用
C.定点药店购药个人负担部分费用
D.住院医疗费个人负担部分费用
社保结算系统对检查费、治疗费等项目实行次数控制的单位为（ ）。（ C ）
A、10天 B、半个月 C、自然月 D、一季度
在基本医疗保险政策中，对参保患者在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用或药费，应符合（ ） 范围。符合报销范围的医疗费，由统筹基金和个人账户分别支付。（C）
A、符合卫生局规定的收费标准；B、符合物价局收费标准；C、符合基本医疗保险“三目”； D、符合本单位收费标准。
城镇职工参保人群主要是哪类人群（ ），包括在职和退休人员。同时，还覆盖了自主择业军转干部、领取失业保险金人员等特殊群体。(AB)
A、企业、机关事业单位在内的各类用人单位从业人员；
B、以城镇个人名义参保的灵活就业人员；
C、学生儿童；
D、无职业人员。
现行城乡居民医保政策中参保范围主要包括哪三类人群？（C）
A学生儿童、农村居民、市民。
B农村居民、城镇居民、公务员和事业编人员。
C城镇居民、农村居民、学生儿童。
城乡居民参保人群主要是哪类人群（ ）。(ABC)
A、学生儿童，包括在本市各级各类学校、托幼机构就读的全日制非在职在校学生、儿童（包括港、澳、台及外国籍学生儿童）；在外省市学校、托幼机构就读的全日制非在职在校学生、儿童；其他未成年人。18周岁以下的非在校（托儿所、幼儿园）的未成年人，包括新生婴儿。
B、全体农村居民。
C、城镇居民，包括有本市户籍，不具备领取城镇企业职工基本养老保险金资格的老年居民，以及在中间年龄段（男不满60周岁、女不满50周岁）未就业、灵活就业的成年居民。
D、农民工
城乡居民参保一般需要哪些证明材料？（C）
A单位证明。
B街道证明。
C提供户口簿、居民身份证、或公安机关出具的其他有效身份证明。
为方便参保，在校（园）学生儿童以校（园）为单位参保到哪里办理相关参保手续？（B） A到本单位区域劳动保障行政部门。
B到所在区县学生医保服务中心。
C到本单位上级主管教育部门.
城乡居民中特殊人群如何参保（除城镇低收入家庭60周岁以上的老年人）？（C） A到户籍或住所所在地自己参保。
B由区县主管部门组织参保。
C由市主管部门统一组织参保。
城镇低收入家庭60周岁以上老年人的确切定义是什么？ （B）
A是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民一般生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁城镇老年人。
B是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城镇居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁城镇老年人。
C是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障标准一倍家庭中的年满60周岁城镇老年人。
农村居民以什么为单位办理参保手续？（A）
A以行政村为单位到乡镇劳动保障服务中心办理参保手续。
B以家庭为单位到乡镇劳动保障服务中心办理参保手续。
C以个人为单位到乡镇劳动保障服务中心办理参保手续。
农村居民参保缴费手续由谁统一办理？（C）
A由个人统一办理。
B由家庭统一办理。
C由行政村统一办理。
城镇居民持《缴费通知单》到指定银行办理缴费，缴费完毕即完成参保，下面哪一组银行是正确的？（A）
A中国银行、工商银行、农业银行、天津银行、光大银行、农村商业银行各营业网点。 B中国银行、建设银行、农业银行、天津银行、光大银行、农村商业银行各营业网点。 C中国银行、建设银行、农业银行、北京银行、光大银行、农村商业银行各营业网点。
新生婴儿参保时限？（B）
A出生日下延一个月。
B可以随时办理参保手续。
C出生日至当年底。
城镇居民、农村居民医保申报缴费期是每年几月至几月？（B）
A 7月至12月。
B 9月至12月。
C 8月至12月。
成年居民参保待遇享受期？（B）
A参保日起至转年同月同日止。
B转年1月1日至12月底。
C参保日起至转年12月底。
在校学生和托幼园所儿童参保待遇享受期？ （A）
A参保当年9月至转年8月底。
B参保转年1月至12月。
C参保日起至转年12月。
1.2 城乡居民
参保的城乡居民在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用，以下三组中哪一组全部符合城乡居民医疗保险基金支付范围？（B）
A．1在一二三级医院的门(急)诊医疗费用；2住院治疗的医疗费用；3急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；4符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用；5建立家庭病床发生的费用；6正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用；7符合规定的其他费用；8参保人员符合计划生育政策生育子女，按照《规定》享受的100元生育补助费用。
B．1在一级医院(社区卫生服务中心)的门(急)诊医疗费用；2住院治疗的医疗费用；3急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；4符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用；5建立家庭病床发生的费用；6正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用；7符合规定的其他费用；8参保人员符合计划生育政策生育子女，按照《规定》享受的100元生育补助费用。
C．1在一级医院(社区卫生服务中心)的门(急)诊医疗费用；2住院治疗的医疗费用；3急诊留观并转入住院治疗前15日内的医疗费用；4符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用；5建立家庭病床发生的费用；6正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用；7符合规定的其他费用；8参保人员符合计划生育政策生育子女，按照《规定》享受的100元生育补助费用。
我市城乡居民基本医疗保险待遇包括（ ABCD ）
A、住院待遇 B、门诊特殊病待遇 C、普通门诊待遇 D、生育保险待遇
2012年度城乡居民统筹缴费分为三个档次，1档国家补助400元，个人缴纳多少元？（A）
A 70元。B 80元。C 90元。
2012年度城乡居民统筹缴费分为三个档次，2档国家补助400元，个人缴纳多少元？（C）
A 500元。B 400元。C 300元。
2012年度城乡居民统筹缴费分为三个档次，3档国家补助400元，个人缴纳多少元？（B）
A 700元。B 600元。C 800元
城乡医保参保人能在（ ）级医院门（急）诊就医.(A)
A.一级、 B.二级、 C.三级、 D.均可 .
目前本市城乡居民门急诊就医的费用支付范围是：（C）
A 三级医院 B 二级医院 C 一级医院及社区服务站 D都支付
城乡居民成年人在门（急）诊治疗，在哪一级别医疗机构发生的的医疗费用可以享受医疗保险待遇？（C）
A三级医疗机构及社区卫生服务中心。
B二级医疗机构及社区卫生服务中心。
C一级医疗机构及社区卫生服务中心。
2012年度城乡居民成年人门（急）诊的起付标准和最高支付限额分别是多少？ （B）
A 800元；3000元。B 600元；3000元。C 400元；3000元。
2012年度城乡居民成年人按1档470元、2档700元、3档1000元缴费，其门（急）诊报销比例是一样的，比例是多少？（C）
A 40%。 B 60%。 C 50%。
城乡居民一年内无论住院几次只交一次起付标准，在一级医院起付标准300元、二级医院400元、三级医院为（ ）元。（A）
A、500元；B、600元；C、1000元；D、1500元。
城乡医保住院起付标准。一级医院起付标准为（ ）元，二级医院为（ ）元，三级医院为（ ）元。(C)
A.100、200、300， B.200、300、400 ， C.300、400、500， D.没有起付标准 2012年度城乡居民成年人在一级医疗机构住院起付标准为多少？ （C）
A 100元。B 200元。C 300元。
2012年度城乡居民成年人在二级医疗机构住院起付标准为多少？ （B）
A 300元。B 400元。C 500元。
2012年度城乡居民成年人在三级医疗机构住院起付标准为多少？ （A）
A 500元。B 600元。C 700元。
居民医保患者在一年之内第二次入院门槛费为（ ）元。（D）
A.1700 B.500 C.1300 D.0
城乡居民患者三级医院一年之内第一次住院起付标准为：（B）。
A.300元 B.500元 C.800元 D.1100元
城乡居民在三级医院住院的报销比例（ ABC ）%
A.55 B.45 C.50 D.60。
城乡居民统筹缴费三个档次额度不一样，报销待遇的上限额度也有区别，1档额度上限是多少元？（C）
A 5 万元。B 6万元。C 7万元。
城乡居民统筹缴费三个档次额度不一样，报销待遇的上限额度也有区别，2档额度上限是多少元？（A）
A 9万元。B 8万元。C 7万元。
城乡居民统筹缴费三个档次额度不一样，报销待遇的上限额度也有区别，3档额度上限是多少元？（B）
A 10万元。B 11万元。C 9万元。
以下不属于城乡居民住院最高限额的为?（ D ）
A、70000元 B、90000元 C、110000元 D、130000元
2012年度城乡居民成年人按1档470元缴费在一级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（A）
A 65%。 B 70%。 C 75%。
2012年度城乡居民成年人按1档470元缴费在二级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（A）
A 55%。 B 60%。 C 65%。
2012年度城乡居民成年人按1档470元缴费在三级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（A）
A 45%。 B 50%。 C 55%。
2012年度城乡居民成年人按2档700元缴费在一级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（B）
A 65%。 B 70%。 C 55%。
2012年度城乡居民成年人按2档700元缴费在二级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（C）
A 55%。 B 45%。 C 60%。
2012年度城乡居民成年人按2档700元缴费在三级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（B）
A 55%。 B 50%。 C 65%。
2012年度城乡居民成年人按3档1000元缴费在一级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（C）
A 70%。 B 65%。 C 75%。
2012年度城乡居民成年人按3档1000元缴费在二级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（B）
A 70%。 B 65%。 C 75%。
2012年度城乡居民成年人按3档1000元缴费在三级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（B）
A 60%。 B 55%。 C 50%。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童的筹资额度和成年人不一样，政府补助金额和个人缴费金额分别是多少？（C）
A 政府补助60元；个人缴费60元。
B 政府补助50元；个人缴费70元。
C 政府补助70元；个人缴费50元。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在一级医疗机构住院治疗的起付标准是多少？
（B）
A 一级医疗机构不设起付标准。
B一级医疗机构起付标准300元。
C一级医疗机构起付标准400元。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在二级医疗机构住院治疗的起付标准是多少？
（C）
A二级医疗机构起付标准500元。
B二级医疗机构起付标准600元。
C二级医疗机构起付标准400元。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在三级医疗机构住院治疗的起付标准是多少？
（B）
A三级医疗机构起付标准400元。
B三级医疗机构起付标准500元。
C三级医疗机构起付标准600元。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在一级医疗机构住院治疗的报销比例是多少？
（B）
A 80%。 B 75%。 C 70%。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在二级医疗机构住院治疗的报销比例是多少？
（C）
A 75%。 B 70%。 C 65%。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在三级医疗机构住院治疗的报销比例是多少？
（A）
A 55%。 B 60%。 C 65%。
学生儿童在一级医疗机构发生的门（急）诊医疗费用，一个年度内起付标准和最高支付限额分别是多少？（B）
A 500元；2500元。 B 600元；3000元。 C 650元；3500元
学生儿童在一级医疗机构发生的门（急）诊医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的报销比例是多少？（B）
A 40%。 B 50%。 C 60%。
学生儿童门（急）诊在二三级医疗机构产生的费用能报销吗？（C）
A 能报销。 B 应该能报销。 C不能报销。
2012年度按120元标准筹资的学生儿童门诊特殊病的报销比例是多少？（A）
A 一级医疗机构65% 二级医疗机构60% 三级医疗机构55%。
B 一级医疗机构60% 二级医疗机构55% 三级医疗机构50%。
C 一级医疗机构70% 二级医疗机构65% 三级医疗机构60%。
1.3 城镇职工
按照城镇职工基本医疗保险待遇标准，城镇职工的报销比例和起付标准都有哪些待遇。(ABCDE)
A、住院待遇中，参保患者年内第一次住院，按照一、二、三级医院级别，起付标准分别为800元、1100元、1700元；
B、住院待遇中，不分医院级别，参保患者报销比例均分别为85%、90%、95%；
C、门诊特殊病起付标准为年内1300元，同时发生住院或两种及以上特殊病，按就高原则合并起付线；
D、住院（含门诊特殊病）5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%
E、统筹基金最高支付限额15万元
城镇职工患者三级医院一年之内第一次住院起付标准为：（A）。
A.1700元 B.1500元 C.1300元 D.1100元
城镇职工住院待遇标准中规定，患者为本年度在三级医院第一次住院，起付标准1700元，第二次以上住院的起付标准均为500元。
职工参保住院患者年住院（包括门特）费用统筹支付最高支付限额为（C）。
A.5.5万元 B.4.4万元 C.15万元
退休人员住院报销比例为（ ）（D ）。
A.50% B.70% C.95% D.90%
一个年度内，在职公务员门诊医疗费用超过（）部分，先由本人垫付，年底由单位归集医药费单据，按照规定程序统一到医保经办机构审核报销。(B)
A、5000元 B、5500元 C、10000元 D、15000元
参保患者在门诊就医后因病情需要住院治疗，住院前门诊医疗费应（ ）结算；（B）
A、让医生开局证明后按住院待遇报销；
B、门诊刷医保卡；
C、将门诊费用变成急症费用按住院待遇；
D、将门诊医疗费放入住院费中统一结算。
城镇职工参保患者急诊就医目前采用的申报方式：（D）
A刷卡结算 B 全额垫付 C 全额垫付后个人向社保申报
D 全额垫付后由单位向所在地社保分中心申报
城镇职工参保患者急诊就医留观费用支付方式有：（CD）
A 按门诊比例支付B 按住院比例支付C 急诊留观转住院按住院比例支付D未住院按照门诊比例支付
急诊留观并转住院治疗前几日内的医疗费按住院比例报销 (B)
A.10天 B.7天 C.8 D.没天数限制
参保患者急诊留观转住院申报材料包括以下内容：（ABCDE）
A 急诊留观证明
B 急诊发生费用的全额垫付票据
C 急诊处方
D 本次急诊转住院的出院结算票据
E住院医疗费用申请支付审核单（二号表）
建国前老工人的门（急）诊起付线是多少？（A）
A 600元。 B 700元。 C 800元。
建国前老工人的门（急）诊在各级医疗机构报销标准是多少？（C）
A 85%。 B 90%。 C 95%。
建国前老工人门（急）诊的封顶线是多少？（C）
A 8000元。 B 9000元。 C 10000元。
市级劳动模范门（急）诊在各级医疗机构的报销比例是多少？（C）
A 80%。 B 90%。 C 95%。
城镇职工年大额医疗救助的筹资标准在职职工是多少？（A）
A 200元。 B 300元。 C 400元。
城镇职工年大额医疗救助的筹资标准退休人员是多少？（B）
A 400元。 B 330元。 C 200元。
按照城镇职工基本医疗保险待遇标准，门（急）诊大额医疗补助，规定起付标准，患者满60岁不满70岁700元、满70岁650元、建国前参加革命老工人600元、其他人员800元。最高支付限额5500元（老工人1万元），报销比例应为：(BCD)
A、专科医院75%；B、二级医院65%；C、三级医院55%；D、一级医院75%
城镇职工大额医疗救助费的起付线150000元至最高封顶线350000元之间，在职职工和退休职工报销比例是多少？（C）
A 在职报80%。 B 退休报90%。 C 在职和退休人员均报销80%。
城镇职工大额医疗救助费的起付线150000元至最高封顶线300000元之间，建国前老工人和市级劳模报销比例是多少？（B）
A 90%。 B 95%。C 100%。
家庭病床原有条件：年满70岁。现放宽了年龄限制到多少岁？（C）
A 50岁。B 55岁。C 60岁。
家庭病床的起付标准是多少？（C）
A 上年度全市职工平均工资4%。
B 上年度全市职工平均工资5%。
C 660元。
家庭病床中退休职工的报销比例是多少？（B）
A 90%。 B 92%。 C 95%。
家庭病床中建国前老工人的报销比例是多少？（C）
A 92%。 B 95%。 C 97%。
甲类传染病鼠疫、霍乱的报销比例是多少？（C）
A 90%。 B 95%。 C 100%。
天津参保患者因本地不能确诊，经相关部门批准到外地治疗的原则是什么？（C）
A 转院外地、外地确诊、外地治疗。
B 转院外地、外地确诊、确诊后必须回本地治疗。
C 转院外地、外地确诊、是否回本地还是在外地治疗由患者自己选择。
医疗救助和优抚对象如何住院治疗（ ADE ）
A、指定范围的一级医院
B、指定范围的二级医院
C、指定范围的三级医院
D、急症直接入住三级医院
E、指定范围的一级医院转诊二级医院，再转诊三级医院
1.4 处方用药、检查材料
基本医疗保险的基本原则是：（ABC）
A.合理检查B.合理治疗 C.合理用药D.多项检查E.重复检查
医保服务医师为参保患者开具处方时，同类药品原则上不能叠加使用，应按（ ）原则选择药品。（ ABCD ）
A、先甲类药品后乙类药品 B、先口服药后注射剂 C、先常释剂型后缓（控）释剂型 D、先处方药后非处方药
同类药品原则上不能叠加使用，以下哪种说法不符合标准。（ D ）
A、先甲类后乙类
B、先常释剂后缓（控）释剂原则选择药品
C、先口服药后注射剂
D、处方药应首选相同品种剂型价高质优的药品
“三目”是指下列那几个目录？（AC ）
A、《天津市基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》
B、《天津市各级医疗机构收费标准》
C、《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准》
D、《天津市医疗保险就医手册》
药品目录中的“使用范围限制”规定了具体的内容是（ AD ）
A、医院为患者使用这类药品时，要在处方上写明相应的诊断
B、病情需要即可开具
C、有相关诊断即可
D、提供医学依据
在药品目录中有部分药品规定“限儿童”什么患者不可使用（ ABC ）
A、城职参保患者 B、城乡优抚对象 C、工伤参保患者 D、医保患者均可使用
参保患者住院中使用自费项目时应实行“医疗保险自费项目知情同意书”制度（C）
A 口头告知，不签字
B 告知，并有患者家属知情同意及签字
C 告知，有患者及家属知情同意签字，并有主管医师签字
D 都不是
结算系统对各级各类药品费自行控制的方面为：（AD ）
A、品规数量 B、病种 C、购药金额 D、购药时间
医疗机构为参保人员打印药品费用明细时，费用清单必须包含哪些项目（ ABCD ）
A、医保药品标记 B、药品收费项目编码 C、个人增付比例 D、剂型、规格、价格、数量、总价
网络故障时，参保人员用个人全额垫付方式办理结算，在门诊医疗费收据上应加盖的印章（ BC ）
A、医疗保险专用章 B、网络故障章 C、个人全额垫付章 D、财务专用章
为杜绝非自然疾病骗取医疗保险基金，各级各类定点医疗机构首诊病历书写中有哪些要求？（ABCD）
A、首诊病历书写必须准确、完整
B、详实记录发生时间、地点、受伤原因、受伤经过
C、详实记录转诊接诊医院处理情况
D、必要时应提供相应的文字证明，及证明人的真实姓名及联系方式
门急诊处方格式规范要求包括（ ABCD ）
A、诊断不能写待查
B、处方药品应使用中文名称
C、处方中不得出现“遵医嘱”字样
D、处方所用药品必须与病种诊断相符
医保要求医师开具处方时应符合下列哪些规定（ ABCD ）
A、出院带药不得带注射剂
B、处方药应首选相同品种价低质优药品
C、门诊处方量应控制在7天内，慢性病不得超过14天
D、使用抗菌药物须符合《抗菌药物临床应用指导原则》
医保服务医师应严格执行《关于转发卫生部处方管理办法的通知》等有关规
定，门诊处方量一般在（ ）天内，慢性病不超过（ ）天。（C）
A、3天，7天 B、7天，10天 C、7天，14天 D、
14天，30天
门诊退费的期限是（ ）。（ C ）
A、 3日内 B、 5日内 C、 7日内 D、 9日内
结算系统按照医师、药师申报的用药天数计算患者下次购药日期。为不影响患者再次购
药，处方的用药天数应与网上申报的用药天数差（）。（ D ）
A、3天 B、2天 C、1天 D、0天
社保结算系统对参保人员再次购买同种药品预留时间为（ ）。（ C ）
A、1天 B、2天 C、3天 D、5天
患者1月1日购药，处方用药天数为7天，则该患者再次购药的最早日期为（）。（ B ）
A、1月4日 B、1月5日 C、1月6日 D、1月7日
参保患者住院身份核实要核实的主要有效证件是：（AB）
A身份证 B社保卡 C医保证
社保规定，参保患者最长住院周期为：（D）
A.15天B.30天C.60天 D.90天
痊愈出院的患者不带药，病情需要带药时，必须是住院期间使用过的口服药，不许带注
射针剂，带药量不超过（）种。（D）
A.10 B.9 C.5 D.8
在符合报销项目范围的前提下，由于患者情况特殊，医师为患者诊疗使用检查、治疗、
药品的数量超过了结算系统的限定，医师应在病历中填写（）。（ A ）
A、特殊情况说明 B、化验单说明 C、就诊病种 D、药品、检查、治疗的数量
住院期间以下哪种药品用药超过1000元的需要写用药说明：（ ABCE ）。
A.哌拉西林钠他唑巴坦钠
B.头胞地嗪钠
C.万古霉素
D.美洛西林钠
E.美罗培南
丙种球蛋白的支付范围为（ ABC ）
A.低丙种球蛋白血症 B.原发性免疫缺陷病 C.其他情况应提前申
请
人血白蛋白限（ ABC ）：
A.低蛋白血症 B.抢救 C工伤保险 D.重度疼痛
治疗过程中使用白蛋白，那种情况基本医疗保险给予支付：（AB）
A血浆白蛋白30g/L以下 B工伤或抢救 C提高身体免疫力
D都不是
住院期间人血白蛋白限低蛋白血症、工伤抢救，WBC值低于（）克以下可用，并写用药
说明。（A）
A.30g B.35g C.40g D.45g
恶性肿瘤放化疗升白药品“格拉诺塞特”的使用标准：（A）
A白细胞4000/L以下 B白细胞4000/L以上 C贫血 D都不是
醋酸奥曲肽注射液限（AB ）。
A.胰腺炎 B.食管静脉出血 C.工伤保险 D.食管炎
注射用丹参多酚酸盐限（ ）（B）。
A.工伤保险 B.心绞痛 C.高血压 D.重度营养不良
醒脑静注射液限定的范围是：（ABC ）。
A.意识障碍 B.全麻促醒 C.脑血管病无意识障碍者不支付
一次住院使用神经妥乐平最高支付（A）。
A.28支 B.56支 C.没限制
薄芝糖肽注射液一次住院只支付（ ）支。（A）
A.56支 B.50支 C.28支 D.60支
甘精胰岛素注射液的使用限定范围是：（AB）。
A.反复发作低血糖 B.有重度合并症的老年糖尿病患者（60岁以上）
C.糖尿病 D.脆性糖尿病
住院期间复方斑蝥胶囊限（ ）系统肿瘤。（B）
A.呼吸 B.消化 C.生殖 D.脑系
多西他赛注射液限（ABC）。
A.晚期卵巢癌 B.非小细胞癌 C.乳腺癌 D.前列腺癌
紫杉醇注射液限（ABC ）。
A.卵巢癌 B.非小细胞癌 C.乳腺癌 D.前列腺癌
I类切口 II类切口围手术期抗菌素预防用药的原则是：（AC）
A术前2小时—30分钟给药 B 术前24小时 C术后用
药不超过24小时 D都不是
以下哪种抗菌素不能作为术前预防用药的首选（C）
A 一代头孢 B二代头孢 C三代头孢 D以上都是
彩色多普勒（AQ---CK）技术只限于（BCD ）。
A.肾透析 B.急性心肌梗塞 C.肾移植术 D.心肌病
参保患者住院时，在外院的检查、检验可以作为检查、检验的参考依据，不
再进行检查、检验吗？（A）
A．在本市卫生行业公布的检查、检验互认的医疗机
构 B.所有医院 C.都不可以
住院期间可来福接头每周支付1个,最多不能超过（ ）个。（B）
A.2个 B.3个 C.4个 D.5个
住院期间注射泵每天只支付（ ）（A）。
A.3元 B.6元 C.12元 D.15元
指血血糖：一般住院前30天每天平均支付（B ）。
A.1次 B.2次 C.3次 D.4次
一次住院所使用的医用材料费医保最高支付标准为（ B ）。
A.3万元 B.4万元 C.5万元 D.6万元
参保患者住院期间的医用材料累计增负情况有（ABCD ）
A.500—5000元的增负15%。
B.5000—10000元的增负18%。
C.10000—20000元的增负22%。
D.20000—30000元的增负26%。
30000—40000元的增负30%。
医院收费标准高于目录中的价格如何支付?（ A ）
A、高出部分不予支付 B、高出部分全部支付 C、按比例支付
基本医疗保险不予支付的项目有：（ABCDE）
A 各种不孕（育）治疗项目
B 自杀、自残（精神病除外）
C 交通事故
D 吸毒、酗酒
E 医疗事故
基本医疗保险不予支付的医用材料费用有：（ABC）
A义齿 B义眼 C假肢 D人工关节
在住院医疗活动中那些不纳入基本医疗保险支付范围：（C）
A床位费 B诊察费 C空调费 D护理费
1.5 门特病
门诊特殊病病种有几种？（ D ）
A、7 B、9 C、10 D、13
下面三组门特病种分类中，哪一组是正确的？（B）
A 肾透析、肾移植术后抗排异；癌症的放化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病；心肌炎；
偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫
癜。
B 肾透析、肾移植术后抗排异；癌症的放化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；
偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫
癜。
C 肾透析、肾移植术后抗排异；癌症的放化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病；脑瘫；偏
瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。
以下哪些疾病属于门诊特殊病范围（ ABC ）
A、精神病 B、白血病 C、癫痫 D、高血压
门特病种中，医疗费审核实现自动审核的是：（ ABCD ）
A、糖尿病 B、癫痫 C、再生障碍性贫血 D、血小板减少性紫癜 E、偏瘫
对门特医疗费用的自动审核，须符合（ BC ）
A、合法性 B、合规性 C、合理性 D、实时性
门诊特殊病登记工作哪个部门负责？（ B ）
A、社保分中心 B、医院医保管理部门 C、业务二处 D、职工单
位
门特登记有效时间过期者再次鉴定登记办理，鉴定费用按什么比例报销？（ B ）
A、门特比例 B、门大比例 C、住院比例 D、自费
门特病鉴定登记有效时间为（ ）年。门特病登记系统自动生成有效截止时间,参保人员
在有效截止时间（ ）月内到鉴定中心申办门特病复查鉴定，方可继续享受门特病相关待遇。
（ A ）
A、2年，前两个月 B、3年，前一个月 C、1年，前两个月 D、2年，前一个月
参保患者选择糖尿病治疗医院后，对选择的定点就医服务机构每年可申请变更（ ）。由
参保患者本人或受托人持《社会保障卡》到二、三级指定医院申请变更。（ C ）
A、两次 B、三次 C、一次 D、四次
门诊特殊病原有两个不同的起付标准看，现合并成一个，标准是多少？（B）
A 1000元。 B 1300元。 C 1500元。
门诊特殊病住院治疗一个年度内起付标准是多少？（A）
A 300元。 B 400元。 C 500元。
门诊特殊病患者分别发生住院和门诊特殊病治疗的起付标准如何执行？（ B ）
A.执行三种起付标准 B.合并执行1个起付标准 C.执行两种起付标准
门诊特殊病患者发生三种门特病种医疗费的，起付标准怎样执行？（B）
A 执行三种起付标准。 B 合并执行1个起付标准。 C 执行两种起付标准。
门诊特殊病患者分别发生住院和门诊特殊病治疗的，起付标准如何执行？（C）
A 按住院标准。 B 按门特标准。
C 在门诊特殊病和住院起付标准之间按照就高不就低的原则合并执行一个起付标准。
在职职工门诊特殊病报销比例是多少？（B）
A 75%。 B 80%。 C 85%。
退休人员门诊特殊病报销比例是多少？（C）
A 95%。 B 85%。 C 90%。
在职职工患狂躁型精神病的门诊特殊病报销比例是多少？（C）
A 75%。 B 85%。 C 90%。
退休人员患狂躁型精神病的门诊特殊病报销比例是多少？（B）
A 90%。 B 95%。 C 100%。
2012年度按2档700元标准筹资的城乡居民成年人门诊特殊病的报销比例是多少？（B）
A 一级医疗机构65% 二级医疗机构60% 三级医疗机构55%。
B 一级医疗机构60% 二级医疗机构55% 三级医疗机构50%。
C 一级医疗机构55% 二级医疗机构50% 三级医疗机构45%。
2012年度按3档1000元标准筹资的城乡居民成年人门诊特殊病的报销比例是多少？（C）
A 一级医疗机构60% 二级医疗机构55% 三级医疗机构50%。
B 一级医疗机构70% 二级医疗机构65% 三级医疗机构55%。
C 一级医疗机构65% 二级医疗机构60% 三级医疗机构55%。
门特癌症病人的门诊放疗、化疗和镇痛治疗，报销范围中包括如下哪些项目：(ABCD)
A、肝（肾）功能、血（尿）常规检查、B超、CT、三苯氧氨。
B、癌症化疗（全身、局部）、化疗期间必须的支持疗法、化疗后局部或全身反应的对
症处理；
C、X线检查、肝（肾）功能、血（尿）常规检查、B超、CT、三苯氧氨；
D、镇痛治疗；
E、中药，针灸；
癌症门特支付标准中，不能做哪项检查：（ ）。(C)
A.B超 B.CT C.核磁 D.血常规
糖尿病门特登记的医院是：（C）
A所有医院 B二级以上医院 C指定的鉴定中心 D三级医院
市社保中心指定（ ）家为糖尿病门诊特定病种鉴定机构。（ C ）
A、9 B、10 C、15 D、12
市内六区糖尿病门特鉴定医院有（ BCD ）
A、天津医科大学总医院
B、天津市第一中心医院
C、天津医科大学代谢病医院
D、天津市公安医院
糖尿病患者办理门特登记时可以选择（ ）作为门特病定点服务机构。（ABCD ）
A、一家三级医院 B、一家二级医院 C、一家一级医院 D、一家定点零售药店
降糖药品主要包括（ ）种西药和（ ）种中成药。（ B ）
A、16 4 B、18 6 C、20 8 D、22 10
以下哪项不属于糖尿病门特降糖药品范围之内。（ D ）
A、二甲双胍 B、格列美脲
C、参芪消渴胶囊 D、硫酸氢氯吡格雷片
糖尿病门特1个年度内降血糖药品发生费用超过（）元时，之后发生的所有刷卡联网医
疗费先由本人垫付，年终再到社保经办机构审核报销。（B ）
A、5000 B、10000 C、15000 D、20000
偏瘫门特支付标准中，做哪项检查医保予以支付：（ ）。(B)
A.CT B.血脂 C.核磁
肺心病门特登记所需的必备资料有以下复印件：（ABC）
A 胸片报告B 心电图报告C 超声心动图报告D 肺功能报告E胸部CT报告
门特病患者肾透析治疗因患急、慢性肾功能衰竭所采用的血液透析、腹膜透析和结肠透
析治疗；医疗费报销范围有如下哪些项目：(ABCDF)
A、电解质；B、乙肝病毒标志物；
B、肝（肾）功能、血（尿）常规检查；
C、降血压药；
D、促红细胞生成类药物、输血；
E、抗生素；
F、B超、彩色多谱勒。
1.6 意外伤害
意外伤害附加保险缴费多少元？（B）
A 10元。 B 15元。 C 20元。
意外伤害附加保险费由谁缴？（C）
A个人缴。 B家庭缴。 C国家缴。
意外伤害是指什么原因造成的非疾病伤害、身故或伤残等情形（ ABCD ）
A、突发 B、外来的 C、非本人意愿的意外事故 D、自然灾害
下列情况下发生的医疗费用，不属于意外险基金支付范围（ ABCDE ）
A、受益人故意造成参保人员死亡、伤残的
B、参保人员自杀、故意自伤、寻衅、殴斗的
C、参保人员酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具的
D、参保人员醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的
E、参保人员发生精神疾患的
以下哪几种病所致的意外伤害，意外伤害险不予支付（ABCD）
A.精神病 B.病理性骨折 C.癫痫 D.脑卒中
参保患者患自发性气胸住院，在没有外伤因素的条件下，其住院费用应按（ ）申报。（B ）
A 全额垫付 B 按基本医疗保险申报 C 按意外伤害险申报 D 都不是
学生意外险医疗用药、诊疗项目和服务设施报销范围，按照（ ）报销范围执行。（ B ）
A、城镇职工基本医疗保险 B、城乡居民基本医疗保险 C、工伤保险 D、生育
保险
参保学生儿童因意外伤害到定点医疗机构就医发生的门诊或住院医疗费用，如何报销？
（ A ）
A、先由个人全额垫付，就医结束后与商保公司进行结算
B、医院直接联网结算
C、先由商保公司全额垫付，就医结束后再进行结算
D、先由个人全额垫付，就医结束后与社保分中心进行结算
因在单位工作中受伤的参保患者住院，其住院费用应向那申报？（C）
A基本医疗保险 B意外伤害险管理部门 C工伤保险管理部门 D都不是
按照《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》第三条规定“属于意外伤害险
给付范围的医疗费用，（） 。” （A）
A、不再纳入基本医疗保险基金支付范围；
B、按医疗保险待遇支付；
C、按照医疗保险管理规定办理住院资格登记；
D、纳入基本医疗保险基金支付。
因意外伤害所发生的医疗费多少元以下由意外伤害保险予以支付，没有起付标准。(C)
A5000元 B.7000元 C.6000元
意外伤害附加保险产生的医疗费用多少元以下由意外险资金报销？（B）
A 5000元。 B 6000元。 C 7000元。
意外伤害保险的职责分工：市人力资源和社会保障行政部门主管意外伤害险工作；市财
政部门负责健全完善意外伤害险资金财务制度和监督管理；市社会保险基金管理中心负责意
外伤害险资金的具体拨付工作，并对（）元医疗费用进行复核；受托保险公司具体实施经办
服务。（A）
A、6000元以上；B、7000元；C、10000元；D、6000元以下
意外伤害附加保险产生的多少元以上的住院医疗费用由基本医疗保险基金按社保住院标
准报销？（A）
A 6000元。 B 7000元。 C 8000元。
意外伤害附加保险产生6000元以下的医疗费用由意外险资金报销比例是多少？（A）
A 70%。 B 65%。 C 75%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用的报销标准是什么？（C）
A 60%。 B 70%。 C 按照社保住院标准执行。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民学生儿童的报销上限是
多少？（C）
A 90000元。 B 110000元。C 180000元。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按1档470元缴
费的报销上限是多少？（A）
A 70000元。 B 80000元。 C 90000元。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按2档700元缴
费的报销上限是多少？（B）
A 80000元。 B 90000元。 C 100000元。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按3档1000元
缴费的报销上限是多少？（C）
A 90000元。 B 100000元。C 110000元。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按1档470元缴
费的，在一级医疗机构的报销比例是多少？（B）
A 70%。 B 65%。 C 60%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按1档470元缴
费的，在二级医疗机构的报销比例是多少？（B）
A 70%。 B 55%。 C 60%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按1档470元缴
费的，在三级医疗机构的报销比例是多少？（A）
A 45%。 B55% C50%。 意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按2档700元缴
费的，在一级医疗机构的报销比例是多少？（C）
A 60%。 B 65%。 C 70%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按2档700元缴
费的，在二级医疗机构的报销比例是多少？（A）
A 60%。 B 65%。 C 70%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按2档700元缴
费的，在三级医疗机构的报销比例是多少？（C）
A 60%。 B 65%。 C 50%。 意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按3档1000元
缴费的，在一级医疗机构的报销比例是多少？（C）
A 65%。 B 60%。 C 75%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按3档1000元
缴费的，在二级医疗机构的报销比例是多少？（A）
A 65%。 B 60%。 C 55%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按3档1000元
缴费的，在三级医疗机构的报销比例是多少？（C）
A 65%。 B 60%。 C 55%。
意外伤害附加保险因意外伤害导致身体残疾评为四级伤残的，一次性补助为多少元？（A）
A 20000元。 B 25000元。 C 30000元。 意外伤害附加保险因意外伤害导致身体残疾评为三级伤残的，一次性补助为多少元？（B）
A 20000元。 B 25000元。 C 30000元。 意外伤害附加保险因意外伤害导致身体残疾评为二级伤残的，一次性补助为多少元？（C）
A 40000元。 B 50000元。 C 30000元。
意外伤害附加保险因意外伤害导致身体残疾评为一级伤残的，一次性补助为多少元？（B）
A 30000元。 B 35000元。 C 40000元。 意外伤害附加保险因意外伤害导致死亡的一次性补助为多少元？（C）
A 40000元。 B 60000元。 C 50000元。
1.7 生育保险
生育保险的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准，按照本市（ ）有关规定执行，但
有关增付的规定除外。（A）
A、城镇职工基本医疗保险
B、城乡居民基本医疗保险
C、工伤保险
D、意外伤害保险
妊娠登记管理规定，市内已婚参保女职工应当在怀孕后（ ） ，于本市定点医院开具《妊
娠诊断证明》10日内（长期派驻异地参保职工于当地定点医院开具《妊娠诊断证明》20日内），
由本人或委托他人到所属分中心办理妊娠登记。未按规定办理的不予按照计划生育保险待遇
支付。（A）
A、10周内；B、2月以上；C、90天内；D、3月内.
按照天津市劳动和社会保障局《关于下发〈关于实施《天津市城镇职工生育保险规定》有关问题的通知〉的通知》（津劳局[2005]238号），其结算方式，采取定额支付项目结算、（ ）和限额项目结算相结合的支付方式付费。（D）
A、总额结算；B、单病种结算；C、全额垫付；D、按项目结算。
生育保险支付方式（ ABC ）
A、项目支付 B、定额支付 C、限额支付 D、总额预付
生育保险医疗费主要采取什么付费方式?（ B ）
A、实际发生费用付费 B、定额结算付费
C、按比例付费付费 D、只支付自费部分
生育保险待遇支付项目（ ABCD ）
A、产前检查费 B、生育医疗费 C、生育津贴 D、计划生育手术费 生育医疗费定额支付包括（ ABCDE ）
A、自然分娩
B、人工干预分娩
C、剖腹产
D、剖腹产伴子宫肌瘤切除术
E、剖腹产伴卵巢囊肿切除术
生育保险中，分娩的产前检查费限额为?（ C ）
A、800元 B、1000元 C、1100元 D、1500元
参保孕产妇符合生育政策实行剖宫产按每出生一人报销多少元? （B）
A 700元。B 800元。C 900元。
参保孕产妇符合生育政策除实行剖宫产外方式生产的按每出生一人报销多少元? （C）
A 500元。B 700元。C 600元。
参保孕产妇符合生育政策无论采取什么方式生产，在按标准报销的同时都能享受多少元的生育补助？（A）
A 100元。B 200元。 C 300元。
生育保险，手术费用定额支付是（ ABCD ）
A 自然分娩3000元
B 人工干预分娩3100元
C 单纯剖腹产3600元
D 剖腹产伴阑尾切除术的3800元。
分娩期出现生育并发症者的医疗费，符合支付范围规定的费用（ ）支付.（ D ）
A、85% B、90% C、95% D、100%
分娩期发生内科疾病的医疗费，符合基本医疗保险审核支付标准审核的，按（ ）比例支付（ A ）
A、85% B、90% C、95% D、100%
生育保险服务医师必须具备的资格（ ABCD ）
A、助产和（或）计划生育手术技术服务资质
B、为本院注册的执业医师
C、《母婴保健技术考核合格证》
D、《计划生育技术服务人员合格证》
三级医疗机构剖宫产率控制指标在.（ A ）
A、55% B、50% C、45% D、35%
下列情况属高危人工流产（ ACDE ）
A、产道分娩或人工流产后6个月内再次流产的
B、3年内有剖宫产史的
C、生殖器畸形的
D、子宫肌瘤合并妊娠的
E、带器妊娠的
1.8 管理处罚
天津市社会保险基金管理中心作为天津市的社会保险经办机构隶属市人力资源和社会保障局，按照国家及我市的医疗保险政策，具体经办医疗保险业务。职能概括起来主要有哪些？（ABC）
A编制基本医疗保险基金收支预算、决算；
B.确定定点医疗机构和定点零售药店，与其签订协议并进行考核；
C.审核定点医疗机构和定点零售药店申报的参保人员医疗费用，并与定点医疗机构、定点零售药店结算。
与基本医疗保险定点医疗机构签订《基本医疗保险服务协议》的部门是（ ）。（ D ）
A、保险行业协会 B、卫生行政部门
C、劳动保障行政部门 D、社会保险经办机构
评定考核医疗机构分阶段进行，具体为：（ AB ）
A、网上考核 B、实地考核 C、随机抽取考核 D、不定期考核 天津市社保中心把医院申请金额的（ ）作为考核预留金。(C)
A、4% B、5% C、6% D、7%
医保服务医师经办管理实行三级管理和两级审批程序,哪三级管理部门（ ABC ）
A、市中心 B、各分中心 C、各定点医疗机构 D、托管中心
哪个机构主要负责辖区内定点医疗机构注册医师的筛查审核?（ A ）
A、所属辖区社保分中心
B、市中心
C、定点医疗机构
D、所属辖区人力社保局
医保服务医师经办管理流程（ ABCD ）
A、申请备案 B、核准审批 C、批准资格 D、签署协议
执业医师备案所需要的材料（ABCD）
A 执业证原件及复印件
B 资格证原件及复印件
C 身份证原件及复印件
D 到医保办填写申请备案表
医保服务医师实行备案制度，应提供的材料有：（ABCDE）
A 身份证号 B执业医师证号 C 执业地点 D执业类别 E 姓名
定点医疗机构向辖区分中心申请医保服务医师资格及增减变更，需提供的申报材料（ ABCDE ）
A、《申请医保服务医师备案表》 B、《医保服务医师信息采集表》 C、执业医师证 D、助理执业医师证 E、职称证
医保服务医（药）师发生调入、调出和停止执业等变动情况时，提出备案和变更登记的申请的时间为（）。（ A ）
A、当月 B、两个月内 C、三个月内 D、半年内
医务人员以下哪种行为是正确的？（ C ）
A、未取得执业医师资格证书而在医疗机构中从事医疗活动
B、未经注册而在医疗机构中从事医疗活动
C、已取得执业资格证书并在注册执业地点从事医疗活动
D、助理执业医师未在执业医师的指导下独立从事医疗活动
哪些医保服务医师需要参加社保经办部门统一组织的医疗保险培训（ ABCD ）
A、取得资格并签订附加协议的医保服务医师
B、初始申请备案或变更执业地点的医保服务医师
C、被取消资格的医保服务医师
D、被暂停资格的医保服务医师
医师培训主要包括哪些内容（ABCDE）
A.医疗保险相关政策规定、B.经办管理、C.医疗服务协议、D.稽核监督、E.医疗费审核支付规范等
社保对医保服务医师培训的方式包括（ AC ）
A、常规培训 B、远程培训 C、考核培训 D、脱岗培训
医保稽核管理按照稽核形式不同分为（ACD）
A.日常稽核、B.实地稽核、C.重点稽核、D.举报稽核
在加强网络实时监控管理中，建立医疗保险执法机构，全面推行对医保定点服务机构药品和耗材的进、销、存进行全方位监管。按病种、人群、药品、耗材等类别，开展诚信计分考评，对医疗保险运行实施全方位网络监控。都采取的具体办法：(ABCD)
A、建立诊疗频次、次均费用等监控指标体系和医保基金风险预警指标体系；
B、全面推行医保定点服务机构的药品和耗材招标采购一体化；
C、建设全市统一的医保网络监管平台，对参保人员、医疗机构、药店、医师、药师的就医诊疗行为进行实时监控。
D、网上实库管理。
实时监控是指监控人员根据网络信息记录的医保就医患者和定点医疗服务机构实时发生的医保费用，按照监控指标对参保人员和定点医疗机构职业医师的诊疗行为，特别是就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行的网络在线监管。实时监控对象包括：全市定点服务机构及其执业医师（药师）和（）。(A)
A.医保参保人员 B.行政干部 C.经办人员 D.以上都是 通过网络监控医师的诊疗行为，设定查询和考核项目，包括（ ABC ）
A、单月医疗费用总额 B、连续三个月医疗费用总额 C、次均诊疗费用
D、单月就诊人次
医师门诊筛查审核指标包括（ ABCD ）
A、诊疗次数 B、人日均药品费 C、药品日均费用 D、贵重药品使用比例
当监控医师指标超过全市同级别同病种医师平均指标（ ）倍以上的纳入重点监控范围。（ B ）
A、1 B、2 C、3 D、4
医保服务医师在诊疗活动中不得有以下行为：（ABC）
A将不属于医疗保险范围的药品纳入医保申报
B 编造、伪造病历
C 重复收费、分解收费
D以上都不是
定点医疗机构的医保服务医师不得存在以下行为：（ ABCDE ）
A、帮助参保患者出具不真实的证明材料
B、接诊参保患者不核实其医保身份
C、不按病情随意使用贵重药品和大型检查
D、开具虚假处方
E、分解处方、超量开药、重复开药
医保服务医师（药师）常见的违规行为包括: （ ABCDE ）
A、将普通门诊用药改为“门特”病用药进行申报
B、将生活用品篡改为医保目录内的药品进行申报
C、将保健器材、保健品篡改为医保目录内的药品进行申报
D、将医疗器械篡改为医保目录内的药品进行申报
E、将非目录药品篡改为医保目录内的药品进行申报
下列哪种现象属于门诊医师违规情况（ ABCD）
A、不核实患者身份，冒名就医
B、将医生工作站提供给他人使用
C、没有诊疗过程，点药卖药
D、违反《处方管理办法》，分解处方、超量开药、重复开药
下列哪种现象属于住院医师违规情况（ ABCD）
A、降低入院及出院标准，分解住院
B、不经患者或家属同意，使用非医保支付的药品、检查和治疗项目
C、不按病情使用贵重药品和大型检查等诊疗措施
D、其它造成医保基金损失的行为
存在以下哪些情况的医师将被取消其为参保人员服务资格（ ABD ）
A、违规门特登记，套取医保基金
B、伪造、变造、虚开票据
C、开具不符合诊疗常规的大处方及大型设备检查无指征
D、刷卡返款，过度服务
经检查发现存在以下哪几种情况的医师纳入黑名单管理，取消其为参保人员服务资格，并追回违规医保基金，情节严重的移交司法机关处理（ ABCDE ）
A、虚开票据 B、协同参保人员空刷卡 C、以物串药，以药串药 D、刷卡返款、过度服务 E、违规门特登记，套取医保基金
门诊联网结算筛查审核中对违规医师的处理其中有（ ）。（ B ）
A、核减协议支付指标
B、记录诚信档案
C、恢复联网上传和结算
D、停发或核减预付金、停拨医疗费
违规医保服务医师均纳入诚信档案和黑名单管理系统，是经办管理的重点，每科室有（ ）名违规医保服务医师追究科主任责任，有（ ）个科室有违规记录，追究定点医疗机构责任。
（B）
A、一 一 B、两 两 C、三 三 D、四 四
经查证医生属实有违规行为的，视情节轻重，给予暂停医保服务医师资格（ ）和取消医保服务医师资格的处罚，同时记入黑名单管理。(A)
A.六至十二个月 B.三至五个月 C.一年以上 D.只写检查
医保服务医师被取消或暂停资格，如申请恢复医保服务医师资格，均应参加（ ），培训后考核合格者，经审批方可恢复资格。（B）
A、常规培训 B、考核培训 C、远程培训 D、脱岗培训
怎样实行参保人员实名就医。（ABCD）
A.医保就医实行实名制。
B.严格委托购药管理程序。
C.医院药店应监督审核。
D.严肃治理转借冒用社保卡。
E.满足病人要求
参保人个人违规表现有哪些 （ABCDE）
A..超量取药。B.频繁就医。C.倒卖医保药品。D.办理虚假“门特”登记。E.冒名就医。 住院参保患者身份核实时出现不一致，有冒名顶替嫌疑时应采取的措施（ABCD）
A 终止患者医保费用申报，撤销住院资格确认
B 所发生费用全自费
C 更正患者姓名等信息，使用患者真实身份
D 向社保监察部门举报
参保人员有骗取医疗保险基金行为的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险资金，并处骗取金额（）的罚款。（B）
A、双倍；B、二倍以上五倍以下；C、三倍；D、二倍以上。
1.9 天津市基本医疗保险规定2012年
市长 黄兴国
二零一二年二月三日
天津市基本医疗保险规定
第一章 总则
第一条 为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医 疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。
第二条 基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实行城乡统筹、全市统筹，并逐步实现职工和居民基本医疗保险制度衔接转换。
第三条 本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。
机关、团体、企业事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（统称用人单位）及其职工和退休人员，应当参加职工基本医疗险。
学生、儿童、城乡未就业居民，应当参加居民基本医疗保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以选择参加职工基本医疗保险或者居民基本医疗保险。
第四条 市和区县人民政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，给予必要的经费支持。各区县人民政府应当组织本行政区域内的用人单位和居民依法参加基本医疗保险。
第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市基本医疗保险管理工作。财政、卫生、教育、物价、食品药品监管、审计、民政、工商、公安等部门，在各自职责范围内负责有关的基本医险工作。
第六条 市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作，对定点医疗机构、定点药店等医疗保险服务机构提供经办业务指导。
第七条 本市建立多层次的医疗保障制度，鼓励发展补充医疗保险，政府对企业建立补充医疗保险给予支持。
第八条 市人力资源和社会保障行政部门聘请用人单位代表、参保人员
代表、有关专家等作为医疗保险社会监督员，对医疗保险管理和经办服务有关部门及人员，定点医疗机构、定点药店及医师、药师，用人单位及参保人员遵守基本医疗保险法律、法规和规章情况实施社会监督。
任何组织或者个人有权对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为进行举报、投诉。
第九条 医疗保险经办机构应当定期向社会公布参加医疗保险情况以及医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况。
第二章 基本医疗保险费筹集
第十条 用人单位和职工、退休人员、居民应当按照规定的标准缴纳基本医疗保险费。
第十一条 职工按照不低于本人上年度月平均工资的2%按月缴纳基本医疗保险费，用人单位按照不低于职工个人缴费基数之和的10%按月缴纳基本医疗保险费。
职工个人缴纳基本医疗保险费的全部和按照规定从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分计入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，个人账户的利息参照银行同期活期储蓄存款利率计息。
第十二条 职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资300%的，以上年度本市职工月平均工资的300%为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资60%的，以上年度本市职工月平均工资的60%为缴纳基本医疗保险费的基数。
职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。
第十三条 用人单位按照本规定第十一条规定缴费有困难的，经职工代表大会或者职工大会通过，可以按照相关规定降低缴费比例，不建立个人账户。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以按照相关规定缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。 第十四条 居民参加基本医疗保险实行差别缴费制度。学生、儿童和成年居民分别按照规定的标准缴纳基本医疗保险费。成年居民缴费标准设定不同的档次，由本人自愿选择缴纳。政府按照规定标准对个人缴费给予适当补助。
重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭人员按照规定的档次参保，个人不缴费，由政府全额补助。
居民应当在每年9月至12月底前一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费。
第十五条 居民参加基本医疗保险的补助资金由市和区县人民政府共同承担。
第十六条 市人民政府根据经济社会发展水平，对基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准作相应调整。市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。
第三章 基本医疗保险待遇
第十七条 职工从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。职工达到法定退休年龄时，累计缴纳基本医疗保险费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限满5年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；不足上述年限的，可以在办理退休时按当年缴费标准一次性补足用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，从缴费满6个月起享受基本医疗保险待遇。
入学入托的学生、儿童享受基本医疗保险待遇的期限为缴费当年的9月至次年的8月，其他居民享受基本医疗保险待遇的期限为缴费次年的1月至12月。
第十八条 参保人员发生的住院、门（急）诊等医疗费用，符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围（统称报销范围）的，按照规定从基本医疗保险基金中支付。
第十九条 参保人员住院治疗发生的报销范围内的医疗费用，起付标准按照医院等级和住院次数确定。参保人员在1个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，属于职工、退休人员的，起付标准按照30%执行，属于居民的，不再设置起付标准。
第二十条 职工基本医疗保险住院报销比例适当照顾退休人员等群体，居民基本医疗保险住院报销比例按照医院等级和缴费水平设定。
第二十一条 基本医疗保险住院最高支付标准按照国家规定执行。职工和退休人员在各级别医院住院实行相同的最高支付标准，居民住院最高支付
标准按照医院等级和缴费水平设定。
第二十二条 职工和退休人员发生的报销范围内的门（急）诊普通疾病医疗费用，报销比例按照医院等级确定。居民在一级医院（含社区卫生服务中心）门（急）诊就医报销比例按照缴费水平确定。
第二十三条 参保人员患有规定范围的疾病，因年龄较高、行动不便，可以申请在家庭病床治疗，发生的医疗费用实行住院医疗费用报销政策。 参保人员患有规定范围的门诊特定疾病，基本医疗保险待遇标准按照高于门（急）诊普通疾病标准确定。
第二十四条 参保人员患甲类传染病的医疗费用由基本医疗保险基金全额支付。对其他传染病患者给予适当照顾。
第二十五条 市人民政府根据经济社会发展水平和基本医疗保险基金支付能力，对基本医疗保险待遇水平作相应调整。市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。
第四章 基本医疗保险费征收与结算
第二十六条 基本医疗保险费实行全市统一征收。医疗保险经办机构负责基本医疗保险费征收的具体工作。
第二十七条 居民参加基本医疗保险实行分类登记,按照下列规定分别向医疗保险经办机构办理登记：
（一）各级各类学校、托幼机构的学生、儿童，由学校、托幼机构负责到医疗保险经办机构办理参保登记；
（二）享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员以及优抚对象由民政部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
（三）重度残疾人员由残疾人联合会确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
（四）离休干部配偶和遗孀由老干部管理部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
（五）农村居民以村为单位、其他居民以家庭为单位分别到乡镇、街道劳动保障服务机构办理参保登记。
第二十八条 入学入托的学生、儿童缴纳的基本医疗保险费由学校、托幼机构代收代缴。农村居民由村民委员会代收代缴。
第二十九条 医疗保险经办机构按照总额预付、病种付费、项目付费、人头付费或者谈判付费等方式，按时足额向定点医疗机构、定点药店或者参保人员支付符合基本医疗保险规定的医疗费用。
第三十条 参保人员就医、购药通过医疗保险信息化支付系统即时结算医疗费用，只向定点医疗机构或者定点药店交纳个人应负担的部分，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店按月结算。国家和本市对先行垫付有特别规定的，从其规定。
第五章 基本医疗保险服务管理
第三十一条 医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险
管理制度。
医疗保险经办机构通过业务经办、统计调查收集汇总相关数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。
街道、乡镇劳动保障服务机构及其社区、村劳动保障工作机构负责组织居民参保资源调查、参保登记核定及垫付医疗费归集等工作。
第三十二条 医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。
第三十三条 定点医疗机构、定点药店应当明确医疗保险工作机构，确定基本医疗保险专（兼）职工作人员，负责本单位的基本医疗保险管理和服务工作。
第三十四条 定点医疗机构应当优先在规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围内为参保人员提供医疗服务。在向参保患者提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应当事先征得参保患者同意，同时应当提供医疗费用明细。
第三十五条 定点药店应当建立与基本医疗保险相适应的管理制度；保证基本医疗保险用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务。 第三十六条 市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门建立健全基本医疗保险服务医师、药师名录管理制度，对服务医师、药师执行基本医疗保险政策情况实行监督检查。
基本医疗保险服务医师、药师名录具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门另行制定。
第三十七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店之间因履
行、变更服务协议发生争议的，可以向医疗保险结算争议调处机构申请调解处理，也可以向人民法院提起诉讼。
第三十八条 市人力资源和社会保障行政部门建立完善基本医疗保险信息系统，实现参保网络登记缴费、待遇联网支付、网络实时监控等功能。 医疗保险经办机构使用基本医疗保险信息系统支付保险待遇，应当保证与定点医疗机构、定点药店实现全天候、无节假日联网结算。
定点医疗机构应当建立健全本单位信息管理系统，实现门（急）诊、住院与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。
定点药店应当建立健全本单位信息管理系统，实现与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。
第三十九条 参保人员应当持本人的社会保障卡就医购药。
参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点药店购药的，可以委托他人持该参保人员的社会保障卡代为购买，受托人应当出示本人身份证明。
第四十条 参保人员可以选择在规定范围的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方到定点药店购药。医疗机构应当为选择到定点药店购药的参保人员提供外购处方。
第四十一条 市人力资源和社会保障行政部门会同相关行政管理部门建立基本医疗保险诚信制度。
第六章 基本医疗保险基金
第四十二条 基本医疗保险基金由下列资金构成：
（一）用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）滞纳金；
（五）利息；
（六）其他资金。
第四十三条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
第四十四条 基本医疗保险实行全市统筹，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，存入承担医疗保险经办业务的银行。
基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金，分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。
第四十五条 基本医疗保险基金收支的预算、决算草案由市医疗保险经办机构负责编制，经市人力资源和社会保障行政部门审查、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。
第四十六条 各区县人民政府和定点医疗机构、定点药店的主管单位应当加强对定点医疗机构、定点药店医药费用的管理监督，保证正当医疗需求，维护基本医疗保险基金运行安全。
定点医疗机构、定点药店应当加强对其所属医师、药师及工作人员的
教育管理，规范诊疗行为，为参保患者提供合理必需的医疗服务。
第四十七条 人力资源和社会保障行政部门应当加强对医疗保险经办机构和基本医疗保险基金收支情况的监督，建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；财政部门负责基本医疗保险基金财政专户的管理；审计部门依法对基本医疗保险基金进行审计监督。
第七章 法律责任
第四十八条 人力资源和社会保障行政部门应当加强对遵守基本医疗保险法律、法规和规章等情况的监督。
市人力资源和社会保障行政部门可以委托医疗保险监督检查机构具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。
人力资源和社会保障、卫生、食品药品监管等行政部门要建立基本医疗保险违法违规行为发现、调查、认定沟通协调和信息共享机制。
第四十九条 定点医疗机构有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生、食品药品监管部门依法吊销其执业资格：
（一）伪造、变造参保人员就诊记录的；
（二）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的；
（三）将不符合门诊特定疾病登记条件的参保人员，通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病并给予治疗的;
（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；
（五）转借基本医疗保险费用刷卡机具，出租诊疗科室实施诊疗活动，或者套用备案医师、药师名义申报医药费用的；
（六）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；
（七）重复收费、分解收费的。
人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构实施前款规定处罚的，应当告知同级卫生行政部门。
医疗保险经办机构解除与定点医疗机构服务协议的，应当告知同级卫生行政部门，并将解除服务协议的定点医疗机构及时向社会公布。
第五十条 定点药店有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由食品药品监管部门依法吊销其执业资格：
（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品，或者编造、变造外购处方的；
（二）将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品出售，或者伪造、变造票据及药品费用明细等医疗保险有关材料的；
（三）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；
（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；
（五）药品的实际金额与票据、申报金额不符的；
（六）冒用备案药师名义申报医药费用，或者将定点药店出租或承包给非定点药店的。
第五十一条 定点医疗机构、定点药店的执业医师、药师有下列行为之一的，由市人力资源和社会保障行政部门给予警告，责令改正；情节严重的，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门将其从基本医疗保险服务医师、药师名录中删除，对违反本条规定的医师、药师和直接负责的主管人员给予通报批评：
（一）伪造、变造医疗文书或医学证明，或者开具虚假处方，虚报基本医疗保险有关材料的；
（二）将非基本医疗保险药品或其他物品篡改为基本医疗保险药品，或者将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准篡改为基本医疗保险支付项目的；
（三）以为参保人员治疗为名开具药品处方或者购药凭证，串通参保人员不取药而兑换现金或者有价证券的；
（四）不按病情需要使用贵重药品和大型检查等诊疗措施的；
（五）故意分解处方、超量开药、重复开药的。
第五十二条 参保人员有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：
（一）使用他人社会保障卡看病购药，或者将本人的社会保障卡交给他人使用的；
（二）将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用的；
（三）伪造、变造报销票据、处方等的；
（四）倒卖基本医疗保险药品的。
第五十三条 参保人员有本规定第五十二条规定行为的，可以由市人力资源和社会保障行政部门调整医疗费用结算方式1个月以上1年以下。在调整医疗费用结算方式期间，继续享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费用按照全额垫付方式报销。
第五十四条 人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。
第八章 附则
第五十五条 本市采取措施实现参保人员基本医疗保险关系跨地区的转移接续。
第五十六条 建立职工大额医疗费救助制度。职工和退休人员应当按照规定的标准缴纳救助费并享受相应待遇。
第五十七条 建立基本医疗保险意外伤害附加保险制度，参保人员因意外伤害发生医疗、残疾和死亡的，由基本医疗保险意外伤害附加保险资金按
照规定标准支付相应待遇。
第五十八条 本规定自2012年3月5日起施行。
2012年天津医保考核
Table Of Contents
1. 2012年天津医保考核 .................................................................................................................... 2
1.1 参保 ...................................................................................................................................... 2
1.2 城乡居民 .............................................................................................................................. 4
1.3 城镇职工 .............................................................................................................................. 7
1.4 处方用药、检查材料 .......................................................................................................... 8
1.5 门特病 ................................................................................................................................ 12
1.6 意外伤害 ............................................................................................................................ 14
1.7 生育保险 ............................................................................................................................ 16
1.8 管理处罚 ............................................................................................................................ 18
1.9 天津市基本医疗保险规定2012年 .................................................................................. 21
1. 2012年天津医保考核
1.1 参保
天津市目前的基本医疗保险模式是：（AD）
A城镇职工B城镇居民C新农合D城乡居民
目前的天津市基本医疗保险制度主要由三项基本制度构成，包括（）、（ ）、（ ）。（ABC）
A、城镇职工基本医疗保险制度；
B、城乡居民基本医疗保险制度；
C、依附于上述两项制度的基本医疗保险意外伤害附加保险制度；
D、生育保险制度。
天津市基本医疗保险包括（ ACD ）
A.职工医疗保险 B.工伤保险 C.生育保险 D.城乡居民医疗保险
我市在全国省级区域中率先实现居民基本医疗保险的城乡统筹，涵盖原（ ）基本医疗保险和（ ）两项制度的全部参保人员。（AC）
A.城镇居民基本医疗保险. B.特困户保险 C.新型农村合作医疗 D.商业保险
我市医疗保险制度，目前，所有参保人员都享有以大病为主的住院保障和以小病为辅的门诊保障，在全国率先实现了“人人享有医疗保障”的目标，到2011年底，参保人数达到（ ）多万人。(C)
A.300 B.600 C.980 D800
怎样支付参保人符合报销范围的医疗费，由统筹基金和个人账户分别支付。（AC）
A.由统筹基金支付 B.由现金支付 C.由个人账户支付 D.都行
个人帐户主要用于支付参保人员本人的哪些费用（ABCD）
A.在定点医疗机构门（急）诊个人负担部分费用
B.社区服务站就医个人负担部分费用
C.定点药店购药个人负担部分费用
D.住院医疗费个人负担部分费用
社保结算系统对检查费、治疗费等项目实行次数控制的单位为（ ）。（ C ）
A、10天 B、半个月 C、自然月 D、一季度
在基本医疗保险政策中，对参保患者在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用或药费，应符合（ ） 范围。符合报销范围的医疗费，由统筹基金和个人账户分别支付。（C）
A、符合卫生局规定的收费标准；B、符合物价局收费标准；C、符合基本医疗保险“三目”； D、符合本单位收费标准。
城镇职工参保人群主要是哪类人群（ ），包括在职和退休人员。同时，还覆盖了自主择业军转干部、领取失业保险金人员等特殊群体。(AB)
A、企业、机关事业单位在内的各类用人单位从业人员；
B、以城镇个人名义参保的灵活就业人员；
C、学生儿童；
D、无职业人员。
现行城乡居民医保政策中参保范围主要包括哪三类人群？（C）
A学生儿童、农村居民、市民。
B农村居民、城镇居民、公务员和事业编人员。
C城镇居民、农村居民、学生儿童。
城乡居民参保人群主要是哪类人群（ ）。(ABC)
A、学生儿童，包括在本市各级各类学校、托幼机构就读的全日制非在职在校学生、儿童（包括港、澳、台及外国籍学生儿童）；在外省市学校、托幼机构就读的全日制非在职在校学生、儿童；其他未成年人。18周岁以下的非在校（托儿所、幼儿园）的未成年人，包括新生婴儿。
B、全体农村居民。
C、城镇居民，包括有本市户籍，不具备领取城镇企业职工基本养老保险金资格的老年居民，以及在中间年龄段（男不满60周岁、女不满50周岁）未就业、灵活就业的成年居民。
D、农民工
城乡居民参保一般需要哪些证明材料？（C）
A单位证明。
B街道证明。
C提供户口簿、居民身份证、或公安机关出具的其他有效身份证明。
为方便参保，在校（园）学生儿童以校（园）为单位参保到哪里办理相关参保手续？（B） A到本单位区域劳动保障行政部门。
B到所在区县学生医保服务中心。
C到本单位上级主管教育部门.
城乡居民中特殊人群如何参保（除城镇低收入家庭60周岁以上的老年人）？（C） A到户籍或住所所在地自己参保。
B由区县主管部门组织参保。
C由市主管部门统一组织参保。
城镇低收入家庭60周岁以上老年人的确切定义是什么？ （B）
A是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民一般生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁城镇老年人。
B是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城镇居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁城镇老年人。
C是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障标准一倍家庭中的年满60周岁城镇老年人。
农村居民以什么为单位办理参保手续？（A）
A以行政村为单位到乡镇劳动保障服务中心办理参保手续。
B以家庭为单位到乡镇劳动保障服务中心办理参保手续。
C以个人为单位到乡镇劳动保障服务中心办理参保手续。
农村居民参保缴费手续由谁统一办理？（C）
A由个人统一办理。
B由家庭统一办理。
C由行政村统一办理。
城镇居民持《缴费通知单》到指定银行办理缴费，缴费完毕即完成参保，下面哪一组银行是正确的？（A）
A中国银行、工商银行、农业银行、天津银行、光大银行、农村商业银行各营业网点。 B中国银行、建设银行、农业银行、天津银行、光大银行、农村商业银行各营业网点。 C中国银行、建设银行、农业银行、北京银行、光大银行、农村商业银行各营业网点。
新生婴儿参保时限？（B）
A出生日下延一个月。
B可以随时办理参保手续。
C出生日至当年底。
城镇居民、农村居民医保申报缴费期是每年几月至几月？（B）
A 7月至12月。
B 9月至12月。
C 8月至12月。
成年居民参保待遇享受期？（B）
A参保日起至转年同月同日止。
B转年1月1日至12月底。
C参保日起至转年12月底。
在校学生和托幼园所儿童参保待遇享受期？ （A）
A参保当年9月至转年8月底。
B参保转年1月至12月。
C参保日起至转年12月。
1.2 城乡居民
参保的城乡居民在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用，以下三组中哪一组全部符合城乡居民医疗保险基金支付范围？（B）
A．1在一二三级医院的门(急)诊医疗费用；2住院治疗的医疗费用；3急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；4符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用；5建立家庭病床发生的费用；6正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用；7符合规定的其他费用；8参保人员符合计划生育政策生育子女，按照《规定》享受的100元生育补助费用。
B．1在一级医院(社区卫生服务中心)的门(急)诊医疗费用；2住院治疗的医疗费用；3急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；4符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用；5建立家庭病床发生的费用；6正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用；7符合规定的其他费用；8参保人员符合计划生育政策生育子女，按照《规定》享受的100元生育补助费用。
C．1在一级医院(社区卫生服务中心)的门(急)诊医疗费用；2住院治疗的医疗费用；3急诊留观并转入住院治疗前15日内的医疗费用；4符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用；5建立家庭病床发生的费用；6正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用；7符合规定的其他费用；8参保人员符合计划生育政策生育子女，按照《规定》享受的100元生育补助费用。
我市城乡居民基本医疗保险待遇包括（ ABCD ）
A、住院待遇 B、门诊特殊病待遇 C、普通门诊待遇 D、生育保险待遇
2012年度城乡居民统筹缴费分为三个档次，1档国家补助400元，个人缴纳多少元？（A）
A 70元。B 80元。C 90元。
2012年度城乡居民统筹缴费分为三个档次，2档国家补助400元，个人缴纳多少元？（C）
A 500元。B 400元。C 300元。
2012年度城乡居民统筹缴费分为三个档次，3档国家补助400元，个人缴纳多少元？（B）
A 700元。B 600元。C 800元
城乡医保参保人能在（ ）级医院门（急）诊就医.(A)
A.一级、 B.二级、 C.三级、 D.均可 .
目前本市城乡居民门急诊就医的费用支付范围是：（C）
A 三级医院 B 二级医院 C 一级医院及社区服务站 D都支付
城乡居民成年人在门（急）诊治疗，在哪一级别医疗机构发生的的医疗费用可以享受医疗保险待遇？（C）
A三级医疗机构及社区卫生服务中心。
B二级医疗机构及社区卫生服务中心。
C一级医疗机构及社区卫生服务中心。
2012年度城乡居民成年人门（急）诊的起付标准和最高支付限额分别是多少？ （B）
A 800元；3000元。B 600元；3000元。C 400元；3000元。
2012年度城乡居民成年人按1档470元、2档700元、3档1000元缴费，其门（急）诊报销比例是一样的，比例是多少？（C）
A 40%。 B 60%。 C 50%。
城乡居民一年内无论住院几次只交一次起付标准，在一级医院起付标准300元、二级医院400元、三级医院为（ ）元。（A）
A、500元；B、600元；C、1000元；D、1500元。
城乡医保住院起付标准。一级医院起付标准为（ ）元，二级医院为（ ）元，三级医院为（ ）元。(C)
A.100、200、300， B.200、300、400 ， C.300、400、500， D.没有起付标准 2012年度城乡居民成年人在一级医疗机构住院起付标准为多少？ （C）
A 100元。B 200元。C 300元。
2012年度城乡居民成年人在二级医疗机构住院起付标准为多少？ （B）
A 300元。B 400元。C 500元。
2012年度城乡居民成年人在三级医疗机构住院起付标准为多少？ （A）
A 500元。B 600元。C 700元。
居民医保患者在一年之内第二次入院门槛费为（ ）元。（D）
A.1700 B.500 C.1300 D.0
城乡居民患者三级医院一年之内第一次住院起付标准为：（B）。
A.300元 B.500元 C.800元 D.1100元
城乡居民在三级医院住院的报销比例（ ABC ）%
A.55 B.45 C.50 D.60。
城乡居民统筹缴费三个档次额度不一样，报销待遇的上限额度也有区别，1档额度上限是多少元？（C）
A 5 万元。B 6万元。C 7万元。
城乡居民统筹缴费三个档次额度不一样，报销待遇的上限额度也有区别，2档额度上限是多少元？（A）
A 9万元。B 8万元。C 7万元。
城乡居民统筹缴费三个档次额度不一样，报销待遇的上限额度也有区别，3档额度上限是多少元？（B）
A 10万元。B 11万元。C 9万元。
以下不属于城乡居民住院最高限额的为?（ D ）
A、70000元 B、90000元 C、110000元 D、130000元
2012年度城乡居民成年人按1档470元缴费在一级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（A）
A 65%。 B 70%。 C 75%。
2012年度城乡居民成年人按1档470元缴费在二级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（A）
A 55%。 B 60%。 C 65%。
2012年度城乡居民成年人按1档470元缴费在三级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（A）
A 45%。 B 50%。 C 55%。
2012年度城乡居民成年人按2档700元缴费在一级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（B）
A 65%。 B 70%。 C 55%。
2012年度城乡居民成年人按2档700元缴费在二级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（C）
A 55%。 B 45%。 C 60%。
2012年度城乡居民成年人按2档700元缴费在三级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（B）
A 55%。 B 50%。 C 65%。
2012年度城乡居民成年人按3档1000元缴费在一级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（C）
A 70%。 B 65%。 C 75%。
2012年度城乡居民成年人按3档1000元缴费在二级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（B）
A 70%。 B 65%。 C 75%。
2012年度城乡居民成年人按3档1000元缴费在三级医疗机构住院起付标准以上，最高支付限额以下的报销比例为多少？（B）
A 60%。 B 55%。 C 50%。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童的筹资额度和成年人不一样，政府补助金额和个人缴费金额分别是多少？（C）
A 政府补助60元；个人缴费60元。
B 政府补助50元；个人缴费70元。
C 政府补助70元；个人缴费50元。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在一级医疗机构住院治疗的起付标准是多少？
（B）
A 一级医疗机构不设起付标准。
B一级医疗机构起付标准300元。
C一级医疗机构起付标准400元。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在二级医疗机构住院治疗的起付标准是多少？
（C）
A二级医疗机构起付标准500元。
B二级医疗机构起付标准600元。
C二级医疗机构起付标准400元。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在三级医疗机构住院治疗的起付标准是多少？
（B）
A三级医疗机构起付标准400元。
B三级医疗机构起付标准500元。
C三级医疗机构起付标准600元。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在一级医疗机构住院治疗的报销比例是多少？
（B）
A 80%。 B 75%。 C 70%。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在二级医疗机构住院治疗的报销比例是多少？
（C）
A 75%。 B 70%。 C 65%。
2012年度城乡居民基本医疗保险学生儿童在三级医疗机构住院治疗的报销比例是多少？
（A）
A 55%。 B 60%。 C 65%。
学生儿童在一级医疗机构发生的门（急）诊医疗费用，一个年度内起付标准和最高支付限额分别是多少？（B）
A 500元；2500元。 B 600元；3000元。 C 650元；3500元
学生儿童在一级医疗机构发生的门（急）诊医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的报销比例是多少？（B）
A 40%。 B 50%。 C 60%。
学生儿童门（急）诊在二三级医疗机构产生的费用能报销吗？（C）
A 能报销。 B 应该能报销。 C不能报销。
2012年度按120元标准筹资的学生儿童门诊特殊病的报销比例是多少？（A）
A 一级医疗机构65% 二级医疗机构60% 三级医疗机构55%。
B 一级医疗机构60% 二级医疗机构55% 三级医疗机构50%。
C 一级医疗机构70% 二级医疗机构65% 三级医疗机构60%。
1.3 城镇职工
按照城镇职工基本医疗保险待遇标准，城镇职工的报销比例和起付标准都有哪些待遇。(ABCDE)
A、住院待遇中，参保患者年内第一次住院，按照一、二、三级医院级别，起付标准分别为800元、1100元、1700元；
B、住院待遇中，不分医院级别，参保患者报销比例均分别为85%、90%、95%；
C、门诊特殊病起付标准为年内1300元，同时发生住院或两种及以上特殊病，按就高原则合并起付线；
D、住院（含门诊特殊病）5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%
E、统筹基金最高支付限额15万元
城镇职工患者三级医院一年之内第一次住院起付标准为：（A）。
A.1700元 B.1500元 C.1300元 D.1100元
城镇职工住院待遇标准中规定，患者为本年度在三级医院第一次住院，起付标准1700元，第二次以上住院的起付标准均为500元。
职工参保住院患者年住院（包括门特）费用统筹支付最高支付限额为（C）。
A.5.5万元 B.4.4万元 C.15万元
退休人员住院报销比例为（ ）（D ）。
A.50% B.70% C.95% D.90%
一个年度内，在职公务员门诊医疗费用超过（）部分，先由本人垫付，年底由单位归集医药费单据，按照规定程序统一到医保经办机构审核报销。(B)
A、5000元 B、5500元 C、10000元 D、15000元
参保患者在门诊就医后因病情需要住院治疗，住院前门诊医疗费应（ ）结算；（B）
A、让医生开局证明后按住院待遇报销；
B、门诊刷医保卡；
C、将门诊费用变成急症费用按住院待遇；
D、将门诊医疗费放入住院费中统一结算。
城镇职工参保患者急诊就医目前采用的申报方式：（D）
A刷卡结算 B 全额垫付 C 全额垫付后个人向社保申报
D 全额垫付后由单位向所在地社保分中心申报
城镇职工参保患者急诊就医留观费用支付方式有：（CD）
A 按门诊比例支付B 按住院比例支付C 急诊留观转住院按住院比例支付D未住院按照门诊比例支付
急诊留观并转住院治疗前几日内的医疗费按住院比例报销 (B)
A.10天 B.7天 C.8 D.没天数限制
参保患者急诊留观转住院申报材料包括以下内容：（ABCDE）
A 急诊留观证明
B 急诊发生费用的全额垫付票据
C 急诊处方
D 本次急诊转住院的出院结算票据
E住院医疗费用申请支付审核单（二号表）
建国前老工人的门（急）诊起付线是多少？（A）
A 600元。 B 700元。 C 800元。
建国前老工人的门（急）诊在各级医疗机构报销标准是多少？（C）
A 85%。 B 90%。 C 95%。
建国前老工人门（急）诊的封顶线是多少？（C）
A 8000元。 B 9000元。 C 10000元。
市级劳动模范门（急）诊在各级医疗机构的报销比例是多少？（C）
A 80%。 B 90%。 C 95%。
城镇职工年大额医疗救助的筹资标准在职职工是多少？（A）
A 200元。 B 300元。 C 400元。
城镇职工年大额医疗救助的筹资标准退休人员是多少？（B）
A 400元。 B 330元。 C 200元。
按照城镇职工基本医疗保险待遇标准，门（急）诊大额医疗补助，规定起付标准，患者满60岁不满70岁700元、满70岁650元、建国前参加革命老工人600元、其他人员800元。最高支付限额5500元（老工人1万元），报销比例应为：(BCD)
A、专科医院75%；B、二级医院65%；C、三级医院55%；D、一级医院75%
城镇职工大额医疗救助费的起付线150000元至最高封顶线350000元之间，在职职工和退休职工报销比例是多少？（C）
A 在职报80%。 B 退休报90%。 C 在职和退休人员均报销80%。
城镇职工大额医疗救助费的起付线150000元至最高封顶线300000元之间，建国前老工人和市级劳模报销比例是多少？（B）
A 90%。 B 95%。C 100%。
家庭病床原有条件：年满70岁。现放宽了年龄限制到多少岁？（C）
A 50岁。B 55岁。C 60岁。
家庭病床的起付标准是多少？（C）
A 上年度全市职工平均工资4%。
B 上年度全市职工平均工资5%。
C 660元。
家庭病床中退休职工的报销比例是多少？（B）
A 90%。 B 92%。 C 95%。
家庭病床中建国前老工人的报销比例是多少？（C）
A 92%。 B 95%。 C 97%。
甲类传染病鼠疫、霍乱的报销比例是多少？（C）
A 90%。 B 95%。 C 100%。
天津参保患者因本地不能确诊，经相关部门批准到外地治疗的原则是什么？（C）
A 转院外地、外地确诊、外地治疗。
B 转院外地、外地确诊、确诊后必须回本地治疗。
C 转院外地、外地确诊、是否回本地还是在外地治疗由患者自己选择。
医疗救助和优抚对象如何住院治疗（ ADE ）
A、指定范围的一级医院
B、指定范围的二级医院
C、指定范围的三级医院
D、急症直接入住三级医院
E、指定范围的一级医院转诊二级医院，再转诊三级医院
1.4 处方用药、检查材料
基本医疗保险的基本原则是：（ABC）
A.合理检查B.合理治疗 C.合理用药D.多项检查E.重复检查
医保服务医师为参保患者开具处方时，同类药品原则上不能叠加使用，应按（ ）原则选择药品。（ ABCD ）
A、先甲类药品后乙类药品 B、先口服药后注射剂 C、先常释剂型后缓（控）释剂型 D、先处方药后非处方药
同类药品原则上不能叠加使用，以下哪种说法不符合标准。（ D ）
A、先甲类后乙类
B、先常释剂后缓（控）释剂原则选择药品
C、先口服药后注射剂
D、处方药应首选相同品种剂型价高质优的药品
“三目”是指下列那几个目录？（AC ）
A、《天津市基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》
B、《天津市各级医疗机构收费标准》
C、《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准》
D、《天津市医疗保险就医手册》
药品目录中的“使用范围限制”规定了具体的内容是（ AD ）
A、医院为患者使用这类药品时，要在处方上写明相应的诊断
B、病情需要即可开具
C、有相关诊断即可
D、提供医学依据
在药品目录中有部分药品规定“限儿童”什么患者不可使用（ ABC ）
A、城职参保患者 B、城乡优抚对象 C、工伤参保患者 D、医保患者均可使用
参保患者住院中使用自费项目时应实行“医疗保险自费项目知情同意书”制度（C）
A 口头告知，不签字
B 告知，并有患者家属知情同意及签字
C 告知，有患者及家属知情同意签字，并有主管医师签字
D 都不是
结算系统对各级各类药品费自行控制的方面为：（AD ）
A、品规数量 B、病种 C、购药金额 D、购药时间
医疗机构为参保人员打印药品费用明细时，费用清单必须包含哪些项目（ ABCD ）
A、医保药品标记 B、药品收费项目编码 C、个人增付比例 D、剂型、规格、价格、数量、总价
网络故障时，参保人员用个人全额垫付方式办理结算，在门诊医疗费收据上应加盖的印章（ BC ）
A、医疗保险专用章 B、网络故障章 C、个人全额垫付章 D、财务专用章
为杜绝非自然疾病骗取医疗保险基金，各级各类定点医疗机构首诊病历书写中有哪些要求？（ABCD）
A、首诊病历书写必须准确、完整
B、详实记录发生时间、地点、受伤原因、受伤经过
C、详实记录转诊接诊医院处理情况
D、必要时应提供相应的文字证明，及证明人的真实姓名及联系方式
门急诊处方格式规范要求包括（ ABCD ）
A、诊断不能写待查
B、处方药品应使用中文名称
C、处方中不得出现“遵医嘱”字样
D、处方所用药品必须与病种诊断相符
医保要求医师开具处方时应符合下列哪些规定（ ABCD ）
A、出院带药不得带注射剂
B、处方药应首选相同品种价低质优药品
C、门诊处方量应控制在7天内，慢性病不得超过14天
D、使用抗菌药物须符合《抗菌药物临床应用指导原则》
医保服务医师应严格执行《关于转发卫生部处方管理办法的通知》等有关规
定，门诊处方量一般在（ ）天内，慢性病不超过（ ）天。（C）
A、3天，7天 B、7天，10天 C、7天，14天 D、
14天，30天
门诊退费的期限是（ ）。（ C ）
A、 3日内 B、 5日内 C、 7日内 D、 9日内
结算系统按照医师、药师申报的用药天数计算患者下次购药日期。为不影响患者再次购
药，处方的用药天数应与网上申报的用药天数差（）。（ D ）
A、3天 B、2天 C、1天 D、0天
社保结算系统对参保人员再次购买同种药品预留时间为（ ）。（ C ）
A、1天 B、2天 C、3天 D、5天
患者1月1日购药，处方用药天数为7天，则该患者再次购药的最早日期为（）。（ B ）
A、1月4日 B、1月5日 C、1月6日 D、1月7日
参保患者住院身份核实要核实的主要有效证件是：（AB）
A身份证 B社保卡 C医保证
社保规定，参保患者最长住院周期为：（D）
A.15天B.30天C.60天 D.90天
痊愈出院的患者不带药，病情需要带药时，必须是住院期间使用过的口服药，不许带注
射针剂，带药量不超过（）种。（D）
A.10 B.9 C.5 D.8
在符合报销项目范围的前提下，由于患者情况特殊，医师为患者诊疗使用检查、治疗、
药品的数量超过了结算系统的限定，医师应在病历中填写（）。（ A ）
A、特殊情况说明 B、化验单说明 C、就诊病种 D、药品、检查、治疗的数量
住院期间以下哪种药品用药超过1000元的需要写用药说明：（ ABCE ）。
A.哌拉西林钠他唑巴坦钠
B.头胞地嗪钠
C.万古霉素
D.美洛西林钠
E.美罗培南
丙种球蛋白的支付范围为（ ABC ）
A.低丙种球蛋白血症 B.原发性免疫缺陷病 C.其他情况应提前申
请
人血白蛋白限（ ABC ）：
A.低蛋白血症 B.抢救 C工伤保险 D.重度疼痛
治疗过程中使用白蛋白，那种情况基本医疗保险给予支付：（AB）
A血浆白蛋白30g/L以下 B工伤或抢救 C提高身体免疫力
D都不是
住院期间人血白蛋白限低蛋白血症、工伤抢救，WBC值低于（）克以下可用，并写用药
说明。（A）
A.30g B.35g C.40g D.45g
恶性肿瘤放化疗升白药品“格拉诺塞特”的使用标准：（A）
A白细胞4000/L以下 B白细胞4000/L以上 C贫血 D都不是
醋酸奥曲肽注射液限（AB ）。
A.胰腺炎 B.食管静脉出血 C.工伤保险 D.食管炎
注射用丹参多酚酸盐限（ ）（B）。
A.工伤保险 B.心绞痛 C.高血压 D.重度营养不良
醒脑静注射液限定的范围是：（ABC ）。
A.意识障碍 B.全麻促醒 C.脑血管病无意识障碍者不支付
一次住院使用神经妥乐平最高支付（A）。
A.28支 B.56支 C.没限制
薄芝糖肽注射液一次住院只支付（ ）支。（A）
A.56支 B.50支 C.28支 D.60支
甘精胰岛素注射液的使用限定范围是：（AB）。
A.反复发作低血糖 B.有重度合并症的老年糖尿病患者（60岁以上）
C.糖尿病 D.脆性糖尿病
住院期间复方斑蝥胶囊限（ ）系统肿瘤。（B）
A.呼吸 B.消化 C.生殖 D.脑系
多西他赛注射液限（ABC）。
A.晚期卵巢癌 B.非小细胞癌 C.乳腺癌 D.前列腺癌
紫杉醇注射液限（ABC ）。
A.卵巢癌 B.非小细胞癌 C.乳腺癌 D.前列腺癌
I类切口 II类切口围手术期抗菌素预防用药的原则是：（AC）
A术前2小时—30分钟给药 B 术前24小时 C术后用
药不超过24小时 D都不是
以下哪种抗菌素不能作为术前预防用药的首选（C）
A 一代头孢 B二代头孢 C三代头孢 D以上都是
彩色多普勒（AQ---CK）技术只限于（BCD ）。
A.肾透析 B.急性心肌梗塞 C.肾移植术 D.心肌病
参保患者住院时，在外院的检查、检验可以作为检查、检验的参考依据，不
再进行检查、检验吗？（A）
A．在本市卫生行业公布的检查、检验互认的医疗机
构 B.所有医院 C.都不可以
住院期间可来福接头每周支付1个,最多不能超过（ ）个。（B）
A.2个 B.3个 C.4个 D.5个
住院期间注射泵每天只支付（ ）（A）。
A.3元 B.6元 C.12元 D.15元
指血血糖：一般住院前30天每天平均支付（B ）。
A.1次 B.2次 C.3次 D.4次
一次住院所使用的医用材料费医保最高支付标准为（ B ）。
A.3万元 B.4万元 C.5万元 D.6万元
参保患者住院期间的医用材料累计增负情况有（ABCD ）
A.500—5000元的增负15%。
B.5000—10000元的增负18%。
C.10000—20000元的增负22%。
D.20000—30000元的增负26%。
30000—40000元的增负30%。
医院收费标准高于目录中的价格如何支付?（ A ）
A、高出部分不予支付 B、高出部分全部支付 C、按比例支付
基本医疗保险不予支付的项目有：（ABCDE）
A 各种不孕（育）治疗项目
B 自杀、自残（精神病除外）
C 交通事故
D 吸毒、酗酒
E 医疗事故
基本医疗保险不予支付的医用材料费用有：（ABC）
A义齿 B义眼 C假肢 D人工关节
在住院医疗活动中那些不纳入基本医疗保险支付范围：（C）
A床位费 B诊察费 C空调费 D护理费
1.5 门特病
门诊特殊病病种有几种？（ D ）
A、7 B、9 C、10 D、13
下面三组门特病种分类中，哪一组是正确的？（B）
A 肾透析、肾移植术后抗排异；癌症的放化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病；心肌炎；
偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫
癜。
B 肾透析、肾移植术后抗排异；癌症的放化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；
偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫
癜。
C 肾透析、肾移植术后抗排异；癌症的放化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病；脑瘫；偏
瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。
以下哪些疾病属于门诊特殊病范围（ ABC ）
A、精神病 B、白血病 C、癫痫 D、高血压
门特病种中，医疗费审核实现自动审核的是：（ ABCD ）
A、糖尿病 B、癫痫 C、再生障碍性贫血 D、血小板减少性紫癜 E、偏瘫
对门特医疗费用的自动审核，须符合（ BC ）
A、合法性 B、合规性 C、合理性 D、实时性
门诊特殊病登记工作哪个部门负责？（ B ）
A、社保分中心 B、医院医保管理部门 C、业务二处 D、职工单
位
门特登记有效时间过期者再次鉴定登记办理，鉴定费用按什么比例报销？（ B ）
A、门特比例 B、门大比例 C、住院比例 D、自费
门特病鉴定登记有效时间为（ ）年。门特病登记系统自动生成有效截止时间,参保人员
在有效截止时间（ ）月内到鉴定中心申办门特病复查鉴定，方可继续享受门特病相关待遇。
（ A ）
A、2年，前两个月 B、3年，前一个月 C、1年，前两个月 D、2年，前一个月
参保患者选择糖尿病治疗医院后，对选择的定点就医服务机构每年可申请变更（ ）。由
参保患者本人或受托人持《社会保障卡》到二、三级指定医院申请变更。（ C ）
A、两次 B、三次 C、一次 D、四次
门诊特殊病原有两个不同的起付标准看，现合并成一个，标准是多少？（B）
A 1000元。 B 1300元。 C 1500元。
门诊特殊病住院治疗一个年度内起付标准是多少？（A）
A 300元。 B 400元。 C 500元。
门诊特殊病患者分别发生住院和门诊特殊病治疗的起付标准如何执行？（ B ）
A.执行三种起付标准 B.合并执行1个起付标准 C.执行两种起付标准
门诊特殊病患者发生三种门特病种医疗费的，起付标准怎样执行？（B）
A 执行三种起付标准。 B 合并执行1个起付标准。 C 执行两种起付标准。
门诊特殊病患者分别发生住院和门诊特殊病治疗的，起付标准如何执行？（C）
A 按住院标准。 B 按门特标准。
C 在门诊特殊病和住院起付标准之间按照就高不就低的原则合并执行一个起付标准。
在职职工门诊特殊病报销比例是多少？（B）
A 75%。 B 80%。 C 85%。
退休人员门诊特殊病报销比例是多少？（C）
A 95%。 B 85%。 C 90%。
在职职工患狂躁型精神病的门诊特殊病报销比例是多少？（C）
A 75%。 B 85%。 C 90%。
退休人员患狂躁型精神病的门诊特殊病报销比例是多少？（B）
A 90%。 B 95%。 C 100%。
2012年度按2档700元标准筹资的城乡居民成年人门诊特殊病的报销比例是多少？（B）
A 一级医疗机构65% 二级医疗机构60% 三级医疗机构55%。
B 一级医疗机构60% 二级医疗机构55% 三级医疗机构50%。
C 一级医疗机构55% 二级医疗机构50% 三级医疗机构45%。
2012年度按3档1000元标准筹资的城乡居民成年人门诊特殊病的报销比例是多少？（C）
A 一级医疗机构60% 二级医疗机构55% 三级医疗机构50%。
B 一级医疗机构70% 二级医疗机构65% 三级医疗机构55%。
C 一级医疗机构65% 二级医疗机构60% 三级医疗机构55%。
门特癌症病人的门诊放疗、化疗和镇痛治疗，报销范围中包括如下哪些项目：(ABCD)
A、肝（肾）功能、血（尿）常规检查、B超、CT、三苯氧氨。
B、癌症化疗（全身、局部）、化疗期间必须的支持疗法、化疗后局部或全身反应的对
症处理；
C、X线检查、肝（肾）功能、血（尿）常规检查、B超、CT、三苯氧氨；
D、镇痛治疗；
E、中药，针灸；
癌症门特支付标准中，不能做哪项检查：（ ）。(C)
A.B超 B.CT C.核磁 D.血常规
糖尿病门特登记的医院是：（C）
A所有医院 B二级以上医院 C指定的鉴定中心 D三级医院
市社保中心指定（ ）家为糖尿病门诊特定病种鉴定机构。（ C ）
A、9 B、10 C、15 D、12
市内六区糖尿病门特鉴定医院有（ BCD ）
A、天津医科大学总医院
B、天津市第一中心医院
C、天津医科大学代谢病医院
D、天津市公安医院
糖尿病患者办理门特登记时可以选择（ ）作为门特病定点服务机构。（ABCD ）
A、一家三级医院 B、一家二级医院 C、一家一级医院 D、一家定点零售药店
降糖药品主要包括（ ）种西药和（ ）种中成药。（ B ）
A、16 4 B、18 6 C、20 8 D、22 10
以下哪项不属于糖尿病门特降糖药品范围之内。（ D ）
A、二甲双胍 B、格列美脲
C、参芪消渴胶囊 D、硫酸氢氯吡格雷片
糖尿病门特1个年度内降血糖药品发生费用超过（）元时，之后发生的所有刷卡联网医
疗费先由本人垫付，年终再到社保经办机构审核报销。（B ）
A、5000 B、10000 C、15000 D、20000
偏瘫门特支付标准中，做哪项检查医保予以支付：（ ）。(B)
A.CT B.血脂 C.核磁
肺心病门特登记所需的必备资料有以下复印件：（ABC）
A 胸片报告B 心电图报告C 超声心动图报告D 肺功能报告E胸部CT报告
门特病患者肾透析治疗因患急、慢性肾功能衰竭所采用的血液透析、腹膜透析和结肠透
析治疗；医疗费报销范围有如下哪些项目：(ABCDF)
A、电解质；B、乙肝病毒标志物；
B、肝（肾）功能、血（尿）常规检查；
C、降血压药；
D、促红细胞生成类药物、输血；
E、抗生素；
F、B超、彩色多谱勒。
1.6 意外伤害
意外伤害附加保险缴费多少元？（B）
A 10元。 B 15元。 C 20元。
意外伤害附加保险费由谁缴？（C）
A个人缴。 B家庭缴。 C国家缴。
意外伤害是指什么原因造成的非疾病伤害、身故或伤残等情形（ ABCD ）
A、突发 B、外来的 C、非本人意愿的意外事故 D、自然灾害
下列情况下发生的医疗费用，不属于意外险基金支付范围（ ABCDE ）
A、受益人故意造成参保人员死亡、伤残的
B、参保人员自杀、故意自伤、寻衅、殴斗的
C、参保人员酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具的
D、参保人员醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的
E、参保人员发生精神疾患的
以下哪几种病所致的意外伤害，意外伤害险不予支付（ABCD）
A.精神病 B.病理性骨折 C.癫痫 D.脑卒中
参保患者患自发性气胸住院，在没有外伤因素的条件下，其住院费用应按（ ）申报。（B ）
A 全额垫付 B 按基本医疗保险申报 C 按意外伤害险申报 D 都不是
学生意外险医疗用药、诊疗项目和服务设施报销范围，按照（ ）报销范围执行。（ B ）
A、城镇职工基本医疗保险 B、城乡居民基本医疗保险 C、工伤保险 D、生育
保险
参保学生儿童因意外伤害到定点医疗机构就医发生的门诊或住院医疗费用，如何报销？
（ A ）
A、先由个人全额垫付，就医结束后与商保公司进行结算
B、医院直接联网结算
C、先由商保公司全额垫付，就医结束后再进行结算
D、先由个人全额垫付，就医结束后与社保分中心进行结算
因在单位工作中受伤的参保患者住院，其住院费用应向那申报？（C）
A基本医疗保险 B意外伤害险管理部门 C工伤保险管理部门 D都不是
按照《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》第三条规定“属于意外伤害险
给付范围的医疗费用，（） 。” （A）
A、不再纳入基本医疗保险基金支付范围；
B、按医疗保险待遇支付；
C、按照医疗保险管理规定办理住院资格登记；
D、纳入基本医疗保险基金支付。
因意外伤害所发生的医疗费多少元以下由意外伤害保险予以支付，没有起付标准。(C)
A5000元 B.7000元 C.6000元
意外伤害附加保险产生的医疗费用多少元以下由意外险资金报销？（B）
A 5000元。 B 6000元。 C 7000元。
意外伤害保险的职责分工：市人力资源和社会保障行政部门主管意外伤害险工作；市财
政部门负责健全完善意外伤害险资金财务制度和监督管理；市社会保险基金管理中心负责意
外伤害险资金的具体拨付工作，并对（）元医疗费用进行复核；受托保险公司具体实施经办
服务。（A）
A、6000元以上；B、7000元；C、10000元；D、6000元以下
意外伤害附加保险产生的多少元以上的住院医疗费用由基本医疗保险基金按社保住院标
准报销？（A）
A 6000元。 B 7000元。 C 8000元。
意外伤害附加保险产生6000元以下的医疗费用由意外险资金报销比例是多少？（A）
A 70%。 B 65%。 C 75%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用的报销标准是什么？（C）
A 60%。 B 70%。 C 按照社保住院标准执行。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民学生儿童的报销上限是
多少？（C）
A 90000元。 B 110000元。C 180000元。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按1档470元缴
费的报销上限是多少？（A）
A 70000元。 B 80000元。 C 90000元。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按2档700元缴
费的报销上限是多少？（B）
A 80000元。 B 90000元。 C 100000元。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按3档1000元
缴费的报销上限是多少？（C）
A 90000元。 B 100000元。C 110000元。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按1档470元缴
费的，在一级医疗机构的报销比例是多少？（B）
A 70%。 B 65%。 C 60%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按1档470元缴
费的，在二级医疗机构的报销比例是多少？（B）
A 70%。 B 55%。 C 60%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按1档470元缴
费的，在三级医疗机构的报销比例是多少？（A）
A 45%。 B55% C50%。 意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按2档700元缴
费的，在一级医疗机构的报销比例是多少？（C）
A 60%。 B 65%。 C 70%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按2档700元缴
费的，在二级医疗机构的报销比例是多少？（A）
A 60%。 B 65%。 C 70%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按2档700元缴
费的，在三级医疗机构的报销比例是多少？（C）
A 60%。 B 65%。 C 50%。 意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按3档1000元
缴费的，在一级医疗机构的报销比例是多少？（C）
A 65%。 B 60%。 C 75%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按3档1000元
缴费的，在二级医疗机构的报销比例是多少？（A）
A 65%。 B 60%。 C 55%。
意外伤害附加保险产生的6000元以上的住院医疗费用，城乡居民成年人按3档1000元
缴费的，在三级医疗机构的报销比例是多少？（C）
A 65%。 B 60%。 C 55%。
意外伤害附加保险因意外伤害导致身体残疾评为四级伤残的，一次性补助为多少元？（A）
A 20000元。 B 25000元。 C 30000元。 意外伤害附加保险因意外伤害导致身体残疾评为三级伤残的，一次性补助为多少元？（B）
A 20000元。 B 25000元。 C 30000元。 意外伤害附加保险因意外伤害导致身体残疾评为二级伤残的，一次性补助为多少元？（C）
A 40000元。 B 50000元。 C 30000元。
意外伤害附加保险因意外伤害导致身体残疾评为一级伤残的，一次性补助为多少元？（B）
A 30000元。 B 35000元。 C 40000元。 意外伤害附加保险因意外伤害导致死亡的一次性补助为多少元？（C）
A 40000元。 B 60000元。 C 50000元。
1.7 生育保险
生育保险的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准，按照本市（ ）有关规定执行，但
有关增付的规定除外。（A）
A、城镇职工基本医疗保险
B、城乡居民基本医疗保险
C、工伤保险
D、意外伤害保险
妊娠登记管理规定，市内已婚参保女职工应当在怀孕后（ ） ，于本市定点医院开具《妊
娠诊断证明》10日内（长期派驻异地参保职工于当地定点医院开具《妊娠诊断证明》20日内），
由本人或委托他人到所属分中心办理妊娠登记。未按规定办理的不予按照计划生育保险待遇
支付。（A）
A、10周内；B、2月以上；C、90天内；D、3月内.
按照天津市劳动和社会保障局《关于下发〈关于实施《天津市城镇职工生育保险规定》有关问题的通知〉的通知》（津劳局[2005]238号），其结算方式，采取定额支付项目结算、（ ）和限额项目结算相结合的支付方式付费。（D）
A、总额结算；B、单病种结算；C、全额垫付；D、按项目结算。
生育保险支付方式（ ABC ）
A、项目支付 B、定额支付 C、限额支付 D、总额预付
生育保险医疗费主要采取什么付费方式?（ B ）
A、实际发生费用付费 B、定额结算付费
C、按比例付费付费 D、只支付自费部分
生育保险待遇支付项目（ ABCD ）
A、产前检查费 B、生育医疗费 C、生育津贴 D、计划生育手术费 生育医疗费定额支付包括（ ABCDE ）
A、自然分娩
B、人工干预分娩
C、剖腹产
D、剖腹产伴子宫肌瘤切除术
E、剖腹产伴卵巢囊肿切除术
生育保险中，分娩的产前检查费限额为?（ C ）
A、800元 B、1000元 C、1100元 D、1500元
参保孕产妇符合生育政策实行剖宫产按每出生一人报销多少元? （B）
A 700元。B 800元。C 900元。
参保孕产妇符合生育政策除实行剖宫产外方式生产的按每出生一人报销多少元? （C）
A 500元。B 700元。C 600元。
参保孕产妇符合生育政策无论采取什么方式生产，在按标准报销的同时都能享受多少元的生育补助？（A）
A 100元。B 200元。 C 300元。
生育保险，手术费用定额支付是（ ABCD ）
A 自然分娩3000元
B 人工干预分娩3100元
C 单纯剖腹产3600元
D 剖腹产伴阑尾切除术的3800元。
分娩期出现生育并发症者的医疗费，符合支付范围规定的费用（ ）支付.（ D ）
A、85% B、90% C、95% D、100%
分娩期发生内科疾病的医疗费，符合基本医疗保险审核支付标准审核的，按（ ）比例支付（ A ）
A、85% B、90% C、95% D、100%
生育保险服务医师必须具备的资格（ ABCD ）
A、助产和（或）计划生育手术技术服务资质
B、为本院注册的执业医师
C、《母婴保健技术考核合格证》
D、《计划生育技术服务人员合格证》
三级医疗机构剖宫产率控制指标在.（ A ）
A、55% B、50% C、45% D、35%
下列情况属高危人工流产（ ACDE ）
A、产道分娩或人工流产后6个月内再次流产的
B、3年内有剖宫产史的
C、生殖器畸形的
D、子宫肌瘤合并妊娠的
E、带器妊娠的
1.8 管理处罚
天津市社会保险基金管理中心作为天津市的社会保险经办机构隶属市人力资源和社会保障局，按照国家及我市的医疗保险政策，具体经办医疗保险业务。职能概括起来主要有哪些？（ABC）
A编制基本医疗保险基金收支预算、决算；
B.确定定点医疗机构和定点零售药店，与其签订协议并进行考核；
C.审核定点医疗机构和定点零售药店申报的参保人员医疗费用，并与定点医疗机构、定点零售药店结算。
与基本医疗保险定点医疗机构签订《基本医疗保险服务协议》的部门是（ ）。（ D ）
A、保险行业协会 B、卫生行政部门
C、劳动保障行政部门 D、社会保险经办机构
评定考核医疗机构分阶段进行，具体为：（ AB ）
A、网上考核 B、实地考核 C、随机抽取考核 D、不定期考核 天津市社保中心把医院申请金额的（ ）作为考核预留金。(C)
A、4% B、5% C、6% D、7%
医保服务医师经办管理实行三级管理和两级审批程序,哪三级管理部门（ ABC ）
A、市中心 B、各分中心 C、各定点医疗机构 D、托管中心
哪个机构主要负责辖区内定点医疗机构注册医师的筛查审核?（ A ）
A、所属辖区社保分中心
B、市中心
C、定点医疗机构
D、所属辖区人力社保局
医保服务医师经办管理流程（ ABCD ）
A、申请备案 B、核准审批 C、批准资格 D、签署协议
执业医师备案所需要的材料（ABCD）
A 执业证原件及复印件
B 资格证原件及复印件
C 身份证原件及复印件
D 到医保办填写申请备案表
医保服务医师实行备案制度，应提供的材料有：（ABCDE）
A 身份证号 B执业医师证号 C 执业地点 D执业类别 E 姓名
定点医疗机构向辖区分中心申请医保服务医师资格及增减变更，需提供的申报材料（ ABCDE ）
A、《申请医保服务医师备案表》 B、《医保服务医师信息采集表》 C、执业医师证 D、助理执业医师证 E、职称证
医保服务医（药）师发生调入、调出和停止执业等变动情况时，提出备案和变更登记的申请的时间为（）。（ A ）
A、当月 B、两个月内 C、三个月内 D、半年内
医务人员以下哪种行为是正确的？（ C ）
A、未取得执业医师资格证书而在医疗机构中从事医疗活动
B、未经注册而在医疗机构中从事医疗活动
C、已取得执业资格证书并在注册执业地点从事医疗活动
D、助理执业医师未在执业医师的指导下独立从事医疗活动
哪些医保服务医师需要参加社保经办部门统一组织的医疗保险培训（ ABCD ）
A、取得资格并签订附加协议的医保服务医师
B、初始申请备案或变更执业地点的医保服务医师
C、被取消资格的医保服务医师
D、被暂停资格的医保服务医师
医师培训主要包括哪些内容（ABCDE）
A.医疗保险相关政策规定、B.经办管理、C.医疗服务协议、D.稽核监督、E.医疗费审核支付规范等
社保对医保服务医师培训的方式包括（ AC ）
A、常规培训 B、远程培训 C、考核培训 D、脱岗培训
医保稽核管理按照稽核形式不同分为（ACD）
A.日常稽核、B.实地稽核、C.重点稽核、D.举报稽核
在加强网络实时监控管理中，建立医疗保险执法机构，全面推行对医保定点服务机构药品和耗材的进、销、存进行全方位监管。按病种、人群、药品、耗材等类别，开展诚信计分考评，对医疗保险运行实施全方位网络监控。都采取的具体办法：(ABCD)
A、建立诊疗频次、次均费用等监控指标体系和医保基金风险预警指标体系；
B、全面推行医保定点服务机构的药品和耗材招标采购一体化；
C、建设全市统一的医保网络监管平台，对参保人员、医疗机构、药店、医师、药师的就医诊疗行为进行实时监控。
D、网上实库管理。
实时监控是指监控人员根据网络信息记录的医保就医患者和定点医疗服务机构实时发生的医保费用，按照监控指标对参保人员和定点医疗机构职业医师的诊疗行为，特别是就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行的网络在线监管。实时监控对象包括：全市定点服务机构及其执业医师（药师）和（）。(A)
A.医保参保人员 B.行政干部 C.经办人员 D.以上都是 通过网络监控医师的诊疗行为，设定查询和考核项目，包括（ ABC ）
A、单月医疗费用总额 B、连续三个月医疗费用总额 C、次均诊疗费用
D、单月就诊人次
医师门诊筛查审核指标包括（ ABCD ）
A、诊疗次数 B、人日均药品费 C、药品日均费用 D、贵重药品使用比例
当监控医师指标超过全市同级别同病种医师平均指标（ ）倍以上的纳入重点监控范围。（ B ）
A、1 B、2 C、3 D、4
医保服务医师在诊疗活动中不得有以下行为：（ABC）
A将不属于医疗保险范围的药品纳入医保申报
B 编造、伪造病历
C 重复收费、分解收费
D以上都不是
定点医疗机构的医保服务医师不得存在以下行为：（ ABCDE ）
A、帮助参保患者出具不真实的证明材料
B、接诊参保患者不核实其医保身份
C、不按病情随意使用贵重药品和大型检查
D、开具虚假处方
E、分解处方、超量开药、重复开药
医保服务医师（药师）常见的违规行为包括: （ ABCDE ）
A、将普通门诊用药改为“门特”病用药进行申报
B、将生活用品篡改为医保目录内的药品进行申报
C、将保健器材、保健品篡改为医保目录内的药品进行申报
D、将医疗器械篡改为医保目录内的药品进行申报
E、将非目录药品篡改为医保目录内的药品进行申报
下列哪种现象属于门诊医师违规情况（ ABCD）
A、不核实患者身份，冒名就医
B、将医生工作站提供给他人使用
C、没有诊疗过程，点药卖药
D、违反《处方管理办法》，分解处方、超量开药、重复开药
下列哪种现象属于住院医师违规情况（ ABCD）
A、降低入院及出院标准，分解住院
B、不经患者或家属同意，使用非医保支付的药品、检查和治疗项目
C、不按病情使用贵重药品和大型检查等诊疗措施
D、其它造成医保基金损失的行为
存在以下哪些情况的医师将被取消其为参保人员服务资格（ ABD ）
A、违规门特登记，套取医保基金
B、伪造、变造、虚开票据
C、开具不符合诊疗常规的大处方及大型设备检查无指征
D、刷卡返款，过度服务
经检查发现存在以下哪几种情况的医师纳入黑名单管理，取消其为参保人员服务资格，并追回违规医保基金，情节严重的移交司法机关处理（ ABCDE ）
A、虚开票据 B、协同参保人员空刷卡 C、以物串药，以药串药 D、刷卡返款、过度服务 E、违规门特登记，套取医保基金
门诊联网结算筛查审核中对违规医师的处理其中有（ ）。（ B ）
A、核减协议支付指标
B、记录诚信档案
C、恢复联网上传和结算
D、停发或核减预付金、停拨医疗费
违规医保服务医师均纳入诚信档案和黑名单管理系统，是经办管理的重点，每科室有（ ）名违规医保服务医师追究科主任责任，有（ ）个科室有违规记录，追究定点医疗机构责任。
（B）
A、一 一 B、两 两 C、三 三 D、四 四
经查证医生属实有违规行为的，视情节轻重，给予暂停医保服务医师资格（ ）和取消医保服务医师资格的处罚，同时记入黑名单管理。(A)
A.六至十二个月 B.三至五个月 C.一年以上 D.只写检查
医保服务医师被取消或暂停资格，如申请恢复医保服务医师资格，均应参加（ ），培训后考核合格者，经审批方可恢复资格。（B）
A、常规培训 B、考核培训 C、远程培训 D、脱岗培训
怎样实行参保人员实名就医。（ABCD）
A.医保就医实行实名制。
B.严格委托购药管理程序。
C.医院药店应监督审核。
D.严肃治理转借冒用社保卡。
E.满足病人要求
参保人个人违规表现有哪些 （ABCDE）
A..超量取药。B.频繁就医。C.倒卖医保药品。D.办理虚假“门特”登记。E.冒名就医。 住院参保患者身份核实时出现不一致，有冒名顶替嫌疑时应采取的措施（ABCD）
A 终止患者医保费用申报，撤销住院资格确认
B 所发生费用全自费
C 更正患者姓名等信息，使用患者真实身份
D 向社保监察部门举报
参保人员有骗取医疗保险基金行为的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险资金，并处骗取金额（）的罚款。（B）
A、双倍；B、二倍以上五倍以下；C、三倍；D、二倍以上。
1.9 天津市基本医疗保险规定2012年
市长 黄兴国
二零一二年二月三日
天津市基本医疗保险规定
第一章 总则
第一条 为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医 疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。
第二条 基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实行城乡统筹、全市统筹，并逐步实现职工和居民基本医疗保险制度衔接转换。
第三条 本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。
机关、团体、企业事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（统称用人单位）及其职工和退休人员，应当参加职工基本医疗险。
学生、儿童、城乡未就业居民，应当参加居民基本医疗保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以选择参加职工基本医疗保险或者居民基本医疗保险。
第四条 市和区县人民政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，给予必要的经费支持。各区县人民政府应当组织本行政区域内的用人单位和居民依法参加基本医疗保险。
第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市基本医疗保险管理工作。财政、卫生、教育、物价、食品药品监管、审计、民政、工商、公安等部门，在各自职责范围内负责有关的基本医险工作。
第六条 市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作，对定点医疗机构、定点药店等医疗保险服务机构提供经办业务指导。
第七条 本市建立多层次的医疗保障制度，鼓励发展补充医疗保险，政府对企业建立补充医疗保险给予支持。
第八条 市人力资源和社会保障行政部门聘请用人单位代表、参保人员
代表、有关专家等作为医疗保险社会监督员，对医疗保险管理和经办服务有关部门及人员，定点医疗机构、定点药店及医师、药师，用人单位及参保人员遵守基本医疗保险法律、法规和规章情况实施社会监督。
任何组织或者个人有权对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为进行举报、投诉。
第九条 医疗保险经办机构应当定期向社会公布参加医疗保险情况以及医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况。
第二章 基本医疗保险费筹集
第十条 用人单位和职工、退休人员、居民应当按照规定的标准缴纳基本医疗保险费。
第十一条 职工按照不低于本人上年度月平均工资的2%按月缴纳基本医疗保险费，用人单位按照不低于职工个人缴费基数之和的10%按月缴纳基本医疗保险费。
职工个人缴纳基本医疗保险费的全部和按照规定从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分计入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，个人账户的利息参照银行同期活期储蓄存款利率计息。
第十二条 职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资300%的，以上年度本市职工月平均工资的300%为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资60%的，以上年度本市职工月平均工资的60%为缴纳基本医疗保险费的基数。
职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。
第十三条 用人单位按照本规定第十一条规定缴费有困难的，经职工代表大会或者职工大会通过，可以按照相关规定降低缴费比例，不建立个人账户。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以按照相关规定缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。 第十四条 居民参加基本医疗保险实行差别缴费制度。学生、儿童和成年居民分别按照规定的标准缴纳基本医疗保险费。成年居民缴费标准设定不同的档次，由本人自愿选择缴纳。政府按照规定标准对个人缴费给予适当补助。
重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭人员按照规定的档次参保，个人不缴费，由政府全额补助。
居民应当在每年9月至12月底前一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费。
第十五条 居民参加基本医疗保险的补助资金由市和区县人民政府共同承担。
第十六条 市人民政府根据经济社会发展水平，对基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准作相应调整。市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。
第三章 基本医疗保险待遇
第十七条 职工从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。职工达到法定退休年龄时，累计缴纳基本医疗保险费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限满5年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；不足上述年限的，可以在办理退休时按当年缴费标准一次性补足用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，从缴费满6个月起享受基本医疗保险待遇。
入学入托的学生、儿童享受基本医疗保险待遇的期限为缴费当年的9月至次年的8月，其他居民享受基本医疗保险待遇的期限为缴费次年的1月至12月。
第十八条 参保人员发生的住院、门（急）诊等医疗费用，符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围（统称报销范围）的，按照规定从基本医疗保险基金中支付。
第十九条 参保人员住院治疗发生的报销范围内的医疗费用，起付标准按照医院等级和住院次数确定。参保人员在1个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，属于职工、退休人员的，起付标准按照30%执行，属于居民的，不再设置起付标准。
第二十条 职工基本医疗保险住院报销比例适当照顾退休人员等群体，居民基本医疗保险住院报销比例按照医院等级和缴费水平设定。
第二十一条 基本医疗保险住院最高支付标准按照国家规定执行。职工和退休人员在各级别医院住院实行相同的最高支付标准，居民住院最高支付
标准按照医院等级和缴费水平设定。
第二十二条 职工和退休人员发生的报销范围内的门（急）诊普通疾病医疗费用，报销比例按照医院等级确定。居民在一级医院（含社区卫生服务中心）门（急）诊就医报销比例按照缴费水平确定。
第二十三条 参保人员患有规定范围的疾病，因年龄较高、行动不便，可以申请在家庭病床治疗，发生的医疗费用实行住院医疗费用报销政策。 参保人员患有规定范围的门诊特定疾病，基本医疗保险待遇标准按照高于门（急）诊普通疾病标准确定。
第二十四条 参保人员患甲类传染病的医疗费用由基本医疗保险基金全额支付。对其他传染病患者给予适当照顾。
第二十五条 市人民政府根据经济社会发展水平和基本医疗保险基金支付能力，对基本医疗保险待遇水平作相应调整。市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。
第四章 基本医疗保险费征收与结算
第二十六条 基本医疗保险费实行全市统一征收。医疗保险经办机构负责基本医疗保险费征收的具体工作。
第二十七条 居民参加基本医疗保险实行分类登记,按照下列规定分别向医疗保险经办机构办理登记：
（一）各级各类学校、托幼机构的学生、儿童，由学校、托幼机构负责到医疗保险经办机构办理参保登记；
（二）享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员以及优抚对象由民政部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
（三）重度残疾人员由残疾人联合会确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
（四）离休干部配偶和遗孀由老干部管理部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
（五）农村居民以村为单位、其他居民以家庭为单位分别到乡镇、街道劳动保障服务机构办理参保登记。
第二十八条 入学入托的学生、儿童缴纳的基本医疗保险费由学校、托幼机构代收代缴。农村居民由村民委员会代收代缴。
第二十九条 医疗保险经办机构按照总额预付、病种付费、项目付费、人头付费或者谈判付费等方式，按时足额向定点医疗机构、定点药店或者参保人员支付符合基本医疗保险规定的医疗费用。
第三十条 参保人员就医、购药通过医疗保险信息化支付系统即时结算医疗费用，只向定点医疗机构或者定点药店交纳个人应负担的部分，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店按月结算。国家和本市对先行垫付有特别规定的，从其规定。
第五章 基本医疗保险服务管理
第三十一条 医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险
管理制度。
医疗保险经办机构通过业务经办、统计调查收集汇总相关数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。
街道、乡镇劳动保障服务机构及其社区、村劳动保障工作机构负责组织居民参保资源调查、参保登记核定及垫付医疗费归集等工作。
第三十二条 医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。
第三十三条 定点医疗机构、定点药店应当明确医疗保险工作机构，确定基本医疗保险专（兼）职工作人员，负责本单位的基本医疗保险管理和服务工作。
第三十四条 定点医疗机构应当优先在规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围内为参保人员提供医疗服务。在向参保患者提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应当事先征得参保患者同意，同时应当提供医疗费用明细。
第三十五条 定点药店应当建立与基本医疗保险相适应的管理制度；保证基本医疗保险用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务。 第三十六条 市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门建立健全基本医疗保险服务医师、药师名录管理制度，对服务医师、药师执行基本医疗保险政策情况实行监督检查。
基本医疗保险服务医师、药师名录具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门另行制定。
第三十七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店之间因履
行、变更服务协议发生争议的，可以向医疗保险结算争议调处机构申请调解处理，也可以向人民法院提起诉讼。
第三十八条 市人力资源和社会保障行政部门建立完善基本医疗保险信息系统，实现参保网络登记缴费、待遇联网支付、网络实时监控等功能。 医疗保险经办机构使用基本医疗保险信息系统支付保险待遇，应当保证与定点医疗机构、定点药店实现全天候、无节假日联网结算。
定点医疗机构应当建立健全本单位信息管理系统，实现门（急）诊、住院与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。
定点药店应当建立健全本单位信息管理系统，实现与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。
第三十九条 参保人员应当持本人的社会保障卡就医购药。
参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点药店购药的，可以委托他人持该参保人员的社会保障卡代为购买，受托人应当出示本人身份证明。
第四十条 参保人员可以选择在规定范围的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方到定点药店购药。医疗机构应当为选择到定点药店购药的参保人员提供外购处方。
第四十一条 市人力资源和社会保障行政部门会同相关行政管理部门建立基本医疗保险诚信制度。
第六章 基本医疗保险基金
第四十二条 基本医疗保险基金由下列资金构成：
（一）用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）滞纳金；
（五）利息；
（六）其他资金。
第四十三条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
第四十四条 基本医疗保险实行全市统筹，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，存入承担医疗保险经办业务的银行。
基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金，分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。
第四十五条 基本医疗保险基金收支的预算、决算草案由市医疗保险经办机构负责编制，经市人力资源和社会保障行政部门审查、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。
第四十六条 各区县人民政府和定点医疗机构、定点药店的主管单位应当加强对定点医疗机构、定点药店医药费用的管理监督，保证正当医疗需求，维护基本医疗保险基金运行安全。
定点医疗机构、定点药店应当加强对其所属医师、药师及工作人员的
教育管理，规范诊疗行为，为参保患者提供合理必需的医疗服务。
第四十七条 人力资源和社会保障行政部门应当加强对医疗保险经办机构和基本医疗保险基金收支情况的监督，建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；财政部门负责基本医疗保险基金财政专户的管理；审计部门依法对基本医疗保险基金进行审计监督。
第七章 法律责任
第四十八条 人力资源和社会保障行政部门应当加强对遵守基本医疗保险法律、法规和规章等情况的监督。
市人力资源和社会保障行政部门可以委托医疗保险监督检查机构具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。
人力资源和社会保障、卫生、食品药品监管等行政部门要建立基本医疗保险违法违规行为发现、调查、认定沟通协调和信息共享机制。
第四十九条 定点医疗机构有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生、食品药品监管部门依法吊销其执业资格：
（一）伪造、变造参保人员就诊记录的；
（二）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的；
（三）将不符合门诊特定疾病登记条件的参保人员，通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病并给予治疗的;
（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；
（五）转借基本医疗保险费用刷卡机具，出租诊疗科室实施诊疗活动，或者套用备案医师、药师名义申报医药费用的；
（六）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；
（七）重复收费、分解收费的。
人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构实施前款规定处罚的，应当告知同级卫生行政部门。
医疗保险经办机构解除与定点医疗机构服务协议的，应当告知同级卫生行政部门，并将解除服务协议的定点医疗机构及时向社会公布。
第五十条 定点药店有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由食品药品监管部门依法吊销其执业资格：
（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品，或者编造、变造外购处方的；
（二）将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品出售，或者伪造、变造票据及药品费用明细等医疗保险有关材料的；
（三）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；
（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；
（五）药品的实际金额与票据、申报金额不符的；
（六）冒用备案药师名义申报医药费用，或者将定点药店出租或承包给非定点药店的。
第五十一条 定点医疗机构、定点药店的执业医师、药师有下列行为之一的，由市人力资源和社会保障行政部门给予警告，责令改正；情节严重的，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门将其从基本医疗保险服务医师、药师名录中删除，对违反本条规定的医师、药师和直接负责的主管人员给予通报批评：
（一）伪造、变造医疗文书或医学证明，或者开具虚假处方，虚报基本医疗保险有关材料的；
（二）将非基本医疗保险药品或其他物品篡改为基本医疗保险药品，或者将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准篡改为基本医疗保险支付项目的；
（三）以为参保人员治疗为名开具药品处方或者购药凭证，串通参保人员不取药而兑换现金或者有价证券的；
（四）不按病情需要使用贵重药品和大型检查等诊疗措施的；
（五）故意分解处方、超量开药、重复开药的。
第五十二条 参保人员有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：
（一）使用他人社会保障卡看病购药，或者将本人的社会保障卡交给他人使用的；
（二）将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用的；
（三）伪造、变造报销票据、处方等的；
（四）倒卖基本医疗保险药品的。
第五十三条 参保人员有本规定第五十二条规定行为的，可以由市人力资源和社会保障行政部门调整医疗费用结算方式1个月以上1年以下。在调整医疗费用结算方式期间，继续享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费用按照全额垫付方式报销。
第五十四条 人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。
第八章 附则
第五十五条 本市采取措施实现参保人员基本医疗保险关系跨地区的转移接续。
第五十六条 建立职工大额医疗费救助制度。职工和退休人员应当按照规定的标准缴纳救助费并享受相应待遇。
第五十七条 建立基本医疗保险意外伤害附加保险制度，参保人员因意外伤害发生医疗、残疾和死亡的，由基本医疗保险意外伤害附加保险资金按
照规定标准支付相应待遇。
第五十八条 本规定自2012年3月5日起施行。