科室质控手册编号：科室 名称： 科室护士长使 用 说 明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。护士长对科室 护理质量负总责；科室护士长、副护士长、质控员及全体护 理成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺 管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高护理管 理水平。 二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹 清楚，部分内容可打印粘贴。 三、本手册为我院科室综合质控主体；各科室职责内的其他质控内容，可根据医院等级评审及上级工作要求，参考 本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。 四、护理部为本手册主管部门；护理部根据部门职责及 工作重点，以本手册为主线，每季度检查手册使用情况，并 作为科室工作质量考核与评价的依据之一。 五、 本手册每年年底缴回护理部保存； 科室工作需要时， 可向护理部借阅。质量方针：海容万事，惠济众生； 慈善为本，博爱乃大。目录一、科室护理质量目标 二、科室基本情况 1. 科室护理人员基本情况登记表 2. 科室护理人员动态 3. 科室护理人员考勤情况 4. 请假条粘贴单 5. 科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责 6. 科室内部护理质量考核与绩效分配办法 三、科室护理工作质量控制全年记录 1. 年度护理部工作计划 2. 年度科室护理工作计划 3. 年度培训计划 4. 年度护理质量控制计划 5. 科室培训情况记录表6. 科室护士月考试考核登记表 7. 科室护士月质量控制考核登记表 8. 科室护理带教人员基本情况 9. 科室临床带教计划 10. 带教情况记录表 11. 带教反馈记录 12. 危重病人信息记录表 13. 压疮/高危压疮患者信息记录表 14. 自带压疮记录表 15. 预期压疮记录表 16. 非预期压疮记录表 17. 压疮/高危压疮人数统计表院 18. 内坠床患者信息记录表 19. 院内坠床统计表 20. 院内跌倒患者信息记录表 21. 院内跌倒统计表 22. 护理不良事件汇总表 23. 科室护理质量管理指标全年监测与评估表 24. 护理会诊记录表 25. 患者表扬记录表 26. 护理投诉记录表 27. 科研与论文记录表 28. 护理人员外出会议、参观、进修记录 29. 进修护士登记 30. 半年护理工作总结 31. 全年护理工作总结 四、月份科室质量控制工作情况记录 1. 护理部季工作计划 2. 科室季工作计划 3. 月科室工作重点及小结 4. 月护理查房记录5. 月护理病例讨论记录 6. 月工作讨论记录表 7. 月护患沟通会议记录 8. 月护理质量控制分析记录表 9. 季度科室工作总结 10. 月职能科室意见反馈跟踪情况记录表 五、主管部门查阅年度科室护理质量管理目标质量目标 院级值 科级值科室护理人员基本情况登记表姓 名 出生 年月 参加工 作时间 党/ 团员 文化 程度 毕业时间 学校、学制 技术 职称 行政 职务 调入 时间 调出 时间 层 级 执业证号科室护理人员动态注册 月份 总数 非注册 调入 调出 进修 其他 人员动态具体情况1月2月3月4月5月6月7月8月9月10 月11 月12 月 注 其他栏内包括外出学习、学术活动等。 ○考 勤 记 录姓名 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月注 ●代表病假；△代表产假；○代表婚假；▲代表事假；☆代表外出学习；■代表公休假。 ○ 除全勤外，均需注明天数。护理人员请假单粘贴处粘 贴 线粘 贴 线科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责科室内部护理质量考核与绩效分配办法年度护理部工作计划年度科室护理工作计划科室护理质量三级质控监测计划表一级项目 二级项目 环境管理 病区安全 病区管理 物品仪器设备管 理 抢救车管理 药品管理 人文关怀 病情观察 临床护理 服务（分 级护理） 护理措施落实 围手术期护理 生活照顾 健康教育 护理文书 查对流程 执行口头医嘱 重点环节交接 腕带管理 护理安全 管理 危急值管理 抗肿瘤药物防护 不良事件管理 压疮管理 跌倒/坠床管理 输血管理 制度落实 标准预防 手卫生 消毒隔离 无菌操作 治疗室及换药室 其它区域 医疗用品 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月年度科室护士分层培训计划年度科室护士外出进修计划月份科室培训情况记录表(理论、 操作)时间地点培训重点内容主讲人参加人员请续打科室护士月理论考试成绩登记表姓 名 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月说明：月考试考核均按分数（百分制）记录。科室护士月操作考核成绩登记表姓 名 2月 4月 6月 8月 10 月 12 月说明：月考试考核均按分数（百分制）记录。科室护士月质量控制考核得分登记表姓 名 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月说明：月质控考核均按分数（百分制）记录。科室护理带教人员基本情况姓 名 基本情况（学历、层级、教学能力等）科室临床带教计划（实习护生、进修护士）带教情况记录表日期（起止） 实习小组 （组长姓名） 讲课(次) 教学查房(次) 操作考核(次) 理论考核(次)带教反馈记录（实习护生、进修护士）危重病人信息记录表住院号 床号 姓名 性别 年龄 诊断 病重/ 病危 上报 时间 停止 时间 备注备注栏填写是否抢救和转归压疮/高危压疮患者信息记录表发生 日期 床 号 姓 名 评估值 预 报 带 入 预 期 非 预 期 压疮描述（部位、面积、分级） 疾病 转归 在本科 室住院 床日数 压疮转归注 根据各医院规定的标准填写评估值 ○自带压疮记录表月 份 分级 姓名一 级 二 级 三 级 四 级 自家 庭 自养 老院来源自其它 医院 其它 来源 骶尾 椎骨 坐骨 股骨 粗隆 跟骨发生部位足踝 肩胛 骨处 枕骨 其他 多处 压疮预期压疮记录表分级 月份 姓名一级 二级 三级 四级 骶尾 椎骨 坐骨 股骨 粗隆 跟骨 足踝发生部位肩胛骨 枕骨 其他 多处压疮 （两处或以上）非预期压疮记录表分级 月份 姓名一级 二级 三级 四级 骶尾 椎骨 坐骨 股骨 粗隆 跟骨发生部位足踝 肩胛骨 枕骨 其他 多处压疮 （两处或以上）压疮/高危压疮人数统计表月份 1 2 3 第一季度汇总 4 5 6 第二季度汇总 7 8 9 第三季度汇总 10 11 12 第四季度汇总 全年总计非预期 压疮人次 预期 压疮人次 自带 压疮人次 高危患者例数 高危患者 在本科室住院总床日数院内坠床患者信息记录表住院患者坠床原因 姓 名因患者健 康状况 因治疗、 药物和 （或） 麻醉反应 因环境中 危险因子 因其他 因素 病历中是否记录 是 否 1 级 病历中是否记录 是 否坠床造成伤害程度2 级 病历中是否记录 是 否 3 级 病历中是否记录 是 否再次发生是病历中是否记录 是 否否院内坠床统计表住院患者坠床 月份因患者健康状况 例 数 病历中 记录例数 因治疗、药物和 （或）麻醉反应 例 数 病历中 记录例数 因环境危险因子 例 数 病历中 记录例数 例 数 因其他因素 病历中 记录例数 病历中 有记录 坠床例 数总计 1级 例 数 病历中 记录例数 例 数坠床造成伤害程度2级 病历中 记录例数 例 数 3级 病历中 记录例数再次发生例 数 病历中 记录例数1 2 3 第一季度汇总 4 5 6 第二季度汇总 7 8 9 第三季度汇总 10 11 12 第四季度汇总 全年汇总院内跌倒患者信息记录表住院患者跌倒原因 姓 名因患者健 康状况 因治疗、 药物和 （或） 麻醉反应 因环境中 危险因子 因其他 因素 病历中是否记录 是 否 1 级 病历中是否记录 是 否跌倒造成伤害程度2 级 病历中是否记录 是 否 3 级 病历中是否记录 是 否再次发生是病历中是否记录 是 否否院内跌倒统计表住院患者跌倒 月份因患者健康状况 例 数 病历中 记录例数 因治疗、药物和 （或）麻醉反应 例 数 病历中 记录例数 因环境危险因子 例 数 病历中 记录例数 例 数 因其他因素 病历中 记录例数 病历中 有记录 坠床例 数总计 1级 例 数 病历中 记录例数 例 数跌倒造成伤害程度2级 病历中 记录例数 例 数 3级 病历中 记录例数再次发生例 数 病历中 记录例数1 2 3第一季度汇总 4 5 6 第二季度汇总 7 8 9 第三季度汇总 10 11 12 第四季度汇总 全年汇总护理不良事件汇总表月份 用药错误 跌倒 坠床 压疮 管道脱落 其他 合计1月2月3月4月5月6月7月8月9月10 月11 月12 月注：本表格仅填写例数（每季度要对不良事件进行汇总分析，资料放文件盒里）科室护理质量管理指标全年监测与评估表指标结果（%） 指标项目 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 均 值分析与点评：年月日（可续打）护士长签字：护理会诊记录表日期 地点 姓名 床号 年龄 性别 住院号 诊断 会诊目的 被邀人 参加人数 备注注 会诊资料另备。 ○患者表扬记录表表扬方式 表扬人姓名 与患者关系 患者姓名 当面 来电 来访 来信 其他 表扬时间 表扬内容摘要 被表扬人姓名护理投诉记录表投诉方式 投诉人姓名 与患者关系 患者姓名 当面 来电 来访 来信 其他 投诉时间 投诉内容 被投诉人姓名科研与论文记录表日期 科研项目（专利） 论文题目 承担者/ 作者 项目级别及编号/ 发表刊物名称 资助经费/ 参加会议护理人员外出会议、参观、进修记录姓名 职务 职称 会议、参观、进修内容 地点 时间进修护士登记姓名 职务 职称 学历 单位 进修内容 进修时间半年护理工作总结护士长签字：全年护理工作总结护士长签字：护理部第季度工作计划科室第季度工作计划月份科室工作重点和小结（工作安排、质控重点、培训重点要写具体）小结：月份护理查房记录时间： 病人姓名： 参加人员： 地点： 住院号： 主查人： 诊断：查房内容：记录人： 备注：两个月进行一次（可续打）月份护理病例讨论记录时间： 病人姓名： 讨论范围：危重病例 参加人员： 地点： 主持人： 住院号： 诊断： 特殊病例 三级及以上手术病例 新开展手术病例死亡病例病例报告内容：报告人： 病例讨论主要内容：小结：记录人：（可续打）备注：1、病例讨论范围栏应根据患者实际情况在相应类别上打“√” ； 2、小结内容应由主持人根据参会人员的讨论内容进行总结，找出不足，制定整改措 施，确保护理质量持续改进。 3、两个月进行一次。月份护理会议记录表日期 参加人员：主要内容：记录人：注 指病区内的工作改进讨论 ○ 录一次。（可续打）、护理安全情况分析包括不良事件、压疮/高危压疮情况分析等，每月至少记月份护患沟通会议记录日期 参加人员 主要内容： 地点 主持人处理意见及落实情况：注：每两个月进行一次 。月护理质量检查分析记录对一、二、三级质控中存在的问题进行汇总，针对高频次、高风险或与目标 值偏离较大的问题进行分析。 一、存在问题汇总分析 质控问题汇总表项目 存在问题 问题 频次 查检 总例数质量指标监测汇总表指标名称 查检例数 符合（落实）例数 指标值（%）二、高风险及其它问题三、重点问题落实整改情况重点问题（一） ： 原因分析：整改措施：整改落实情况：重点问题（二） ： 原因分析：整改措施：整改落实情况：备注： 1.经过汇总分析表甄选出的重点问题，每个问题都须有原因分析、整改措施 及整改落实情况。 2.在此分析的重点问题， 应纳入下个月护理质控计划中， 体现质量持续改进。 3.“整改落实情况”是对本月问题的整改落实情况，可以当月落实的当月书 写。需较长时间才能落实的书写时间最晚截至下个月的月底，已落实整改注明落 实整改时间；落实整改效果不好，需持续改进的应注明并继续纳入下一步的质控 重点。第季度科室工作总结月份职能科室意见反馈跟踪情况记录表主管部门查阅日期 评 语 签名
科室质控手册编号：科室 名称： 科室护士长使 用 说 明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。护士长对科室 护理质量负总责；科室护士长、副护士长、质控员及全体护 理成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺 管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高护理管 理水平。 二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹 清楚，部分内容可打印粘贴。 三、本手册为我院科室综合质控主体；各科室职责内的其他质控内容，可根据医院等级评审及上级工作要求，参考 本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。 四、护理部为本手册主管部门；护理部根据部门职责及 工作重点，以本手册为主线，每季度检查手册使用情况，并 作为科室工作质量考核与评价的依据之一。 五、 本手册每年年底缴回护理部保存； 科室工作需要时， 可向护理部借阅。质量方针：海容万事，惠济众生； 慈善为本，博爱乃大。目录一、科室护理质量目标 二、科室基本情况 1. 科室护理人员基本情况登记表 2. 科室护理人员动态 3. 科室护理人员考勤情况 4. 请假条粘贴单 5. 科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责 6. 科室内部护理质量考核与绩效分配办法 三、科室护理工作质量控制全年记录 1. 年度护理部工作计划 2. 年度科室护理工作计划 3. 年度培训计划 4. 年度护理质量控制计划 5. 科室培训情况记录表6. 科室护士月考试考核登记表 7. 科室护士月质量控制考核登记表 8. 科室护理带教人员基本情况 9. 科室临床带教计划 10. 带教情况记录表 11. 带教反馈记录 12. 危重病人信息记录表 13. 压疮/高危压疮患者信息记录表 14. 自带压疮记录表 15. 预期压疮记录表 16. 非预期压疮记录表 17. 压疮/高危压疮人数统计表院 18. 内坠床患者信息记录表 19. 院内坠床统计表 20. 院内跌倒患者信息记录表 21. 院内跌倒统计表 22. 护理不良事件汇总表 23. 科室护理质量管理指标全年监测与评估表 24. 护理会诊记录表 25. 患者表扬记录表 26. 护理投诉记录表 27. 科研与论文记录表 28. 护理人员外出会议、参观、进修记录 29. 进修护士登记 30. 半年护理工作总结 31. 全年护理工作总结 四、月份科室质量控制工作情况记录 1. 护理部季工作计划 2. 科室季工作计划 3. 月科室工作重点及小结 4. 月护理查房记录5. 月护理病例讨论记录 6. 月工作讨论记录表 7. 月护患沟通会议记录 8. 月护理质量控制分析记录表 9. 季度科室工作总结 10. 月职能科室意见反馈跟踪情况记录表 五、主管部门查阅年度科室护理质量管理目标质量目标 院级值 科级值科室护理人员基本情况登记表姓 名 出生 年月 参加工 作时间 党/ 团员 文化 程度 毕业时间 学校、学制 技术 职称 行政 职务 调入 时间 调出 时间 层 级 执业证号科室护理人员动态注册 月份 总数 非注册 调入 调出 进修 其他 人员动态具体情况1月2月3月4月5月6月7月8月9月10 月11 月12 月 注 其他栏内包括外出学习、学术活动等。 ○考 勤 记 录姓名 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月注 ●代表病假；△代表产假；○代表婚假；▲代表事假；☆代表外出学习；■代表公休假。 ○ 除全勤外，均需注明天数。护理人员请假单粘贴处粘 贴 线粘 贴 线科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责科室内部护理质量考核与绩效分配办法年度护理部工作计划年度科室护理工作计划科室护理质量三级质控监测计划表一级项目 二级项目 环境管理 病区安全 病区管理 物品仪器设备管 理 抢救车管理 药品管理 人文关怀 病情观察 临床护理 服务（分 级护理） 护理措施落实 围手术期护理 生活照顾 健康教育 护理文书 查对流程 执行口头医嘱 重点环节交接 腕带管理 护理安全 管理 危急值管理 抗肿瘤药物防护 不良事件管理 压疮管理 跌倒/坠床管理 输血管理 制度落实 标准预防 手卫生 消毒隔离 无菌操作 治疗室及换药室 其它区域 医疗用品 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月年度科室护士分层培训计划年度科室护士外出进修计划月份科室培训情况记录表(理论、 操作)时间地点培训重点内容主讲人参加人员请续打科室护士月理论考试成绩登记表姓 名 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月说明：月考试考核均按分数（百分制）记录。科室护士月操作考核成绩登记表姓 名 2月 4月 6月 8月 10 月 12 月说明：月考试考核均按分数（百分制）记录。科室护士月质量控制考核得分登记表姓 名 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月说明：月质控考核均按分数（百分制）记录。科室护理带教人员基本情况姓 名 基本情况（学历、层级、教学能力等）科室临床带教计划（实习护生、进修护士）带教情况记录表日期（起止） 实习小组 （组长姓名） 讲课(次) 教学查房(次) 操作考核(次) 理论考核(次)带教反馈记录（实习护生、进修护士）危重病人信息记录表住院号 床号 姓名 性别 年龄 诊断 病重/ 病危 上报 时间 停止 时间 备注备注栏填写是否抢救和转归压疮/高危压疮患者信息记录表发生 日期 床 号 姓 名 评估值 预 报 带 入 预 期 非 预 期 压疮描述（部位、面积、分级） 疾病 转归 在本科 室住院 床日数 压疮转归注 根据各医院规定的标准填写评估值 ○自带压疮记录表月 份 分级 姓名一 级 二 级 三 级 四 级 自家 庭 自养 老院来源自其它 医院 其它 来源 骶尾 椎骨 坐骨 股骨 粗隆 跟骨发生部位足踝 肩胛 骨处 枕骨 其他 多处 压疮预期压疮记录表分级 月份 姓名一级 二级 三级 四级 骶尾 椎骨 坐骨 股骨 粗隆 跟骨 足踝发生部位肩胛骨 枕骨 其他 多处压疮 （两处或以上）非预期压疮记录表分级 月份 姓名一级 二级 三级 四级 骶尾 椎骨 坐骨 股骨 粗隆 跟骨发生部位足踝 肩胛骨 枕骨 其他 多处压疮 （两处或以上）压疮/高危压疮人数统计表月份 1 2 3 第一季度汇总 4 5 6 第二季度汇总 7 8 9 第三季度汇总 10 11 12 第四季度汇总 全年总计非预期 压疮人次 预期 压疮人次 自带 压疮人次 高危患者例数 高危患者 在本科室住院总床日数院内坠床患者信息记录表住院患者坠床原因 姓 名因患者健 康状况 因治疗、 药物和 （或） 麻醉反应 因环境中 危险因子 因其他 因素 病历中是否记录 是 否 1 级 病历中是否记录 是 否坠床造成伤害程度2 级 病历中是否记录 是 否 3 级 病历中是否记录 是 否再次发生是病历中是否记录 是 否否院内坠床统计表住院患者坠床 月份因患者健康状况 例 数 病历中 记录例数 因治疗、药物和 （或）麻醉反应 例 数 病历中 记录例数 因环境危险因子 例 数 病历中 记录例数 例 数 因其他因素 病历中 记录例数 病历中 有记录 坠床例 数总计 1级 例 数 病历中 记录例数 例 数坠床造成伤害程度2级 病历中 记录例数 例 数 3级 病历中 记录例数再次发生例 数 病历中 记录例数1 2 3 第一季度汇总 4 5 6 第二季度汇总 7 8 9 第三季度汇总 10 11 12 第四季度汇总 全年汇总院内跌倒患者信息记录表住院患者跌倒原因 姓 名因患者健 康状况 因治疗、 药物和 （或） 麻醉反应 因环境中 危险因子 因其他 因素 病历中是否记录 是 否 1 级 病历中是否记录 是 否跌倒造成伤害程度2 级 病历中是否记录 是 否 3 级 病历中是否记录 是 否再次发生是病历中是否记录 是 否否院内跌倒统计表住院患者跌倒 月份因患者健康状况 例 数 病历中 记录例数 因治疗、药物和 （或）麻醉反应 例 数 病历中 记录例数 因环境危险因子 例 数 病历中 记录例数 例 数 因其他因素 病历中 记录例数 病历中 有记录 坠床例 数总计 1级 例 数 病历中 记录例数 例 数跌倒造成伤害程度2级 病历中 记录例数 例 数 3级 病历中 记录例数再次发生例 数 病历中 记录例数1 2 3第一季度汇总 4 5 6 第二季度汇总 7 8 9 第三季度汇总 10 11 12 第四季度汇总 全年汇总护理不良事件汇总表月份 用药错误 跌倒 坠床 压疮 管道脱落 其他 合计1月2月3月4月5月6月7月8月9月10 月11 月12 月注：本表格仅填写例数（每季度要对不良事件进行汇总分析，资料放文件盒里）科室护理质量管理指标全年监测与评估表指标结果（%） 指标项目 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 均 值分析与点评：年月日（可续打）护士长签字：护理会诊记录表日期 地点 姓名 床号 年龄 性别 住院号 诊断 会诊目的 被邀人 参加人数 备注注 会诊资料另备。 ○患者表扬记录表表扬方式 表扬人姓名 与患者关系 患者姓名 当面 来电 来访 来信 其他 表扬时间 表扬内容摘要 被表扬人姓名护理投诉记录表投诉方式 投诉人姓名 与患者关系 患者姓名 当面 来电 来访 来信 其他 投诉时间 投诉内容 被投诉人姓名科研与论文记录表日期 科研项目（专利） 论文题目 承担者/ 作者 项目级别及编号/ 发表刊物名称 资助经费/ 参加会议护理人员外出会议、参观、进修记录姓名 职务 职称 会议、参观、进修内容 地点 时间进修护士登记姓名 职务 职称 学历 单位 进修内容 进修时间半年护理工作总结护士长签字：全年护理工作总结护士长签字：护理部第季度工作计划科室第季度工作计划月份科室工作重点和小结（工作安排、质控重点、培训重点要写具体）小结：月份护理查房记录时间： 病人姓名： 参加人员： 地点： 住院号： 主查人： 诊断：查房内容：记录人： 备注：两个月进行一次（可续打）月份护理病例讨论记录时间： 病人姓名： 讨论范围：危重病例 参加人员： 地点： 主持人： 住院号： 诊断： 特殊病例 三级及以上手术病例 新开展手术病例死亡病例病例报告内容：报告人： 病例讨论主要内容：小结：记录人：（可续打）备注：1、病例讨论范围栏应根据患者实际情况在相应类别上打“√” ； 2、小结内容应由主持人根据参会人员的讨论内容进行总结，找出不足，制定整改措 施，确保护理质量持续改进。 3、两个月进行一次。月份护理会议记录表日期 参加人员：主要内容：记录人：注 指病区内的工作改进讨论 ○ 录一次。（可续打）、护理安全情况分析包括不良事件、压疮/高危压疮情况分析等，每月至少记月份护患沟通会议记录日期 参加人员 主要内容： 地点 主持人处理意见及落实情况：注：每两个月进行一次 。月护理质量检查分析记录对一、二、三级质控中存在的问题进行汇总，针对高频次、高风险或与目标 值偏离较大的问题进行分析。 一、存在问题汇总分析 质控问题汇总表项目 存在问题 问题 频次 查检 总例数质量指标监测汇总表指标名称 查检例数 符合（落实）例数 指标值（%）二、高风险及其它问题三、重点问题落实整改情况重点问题（一） ： 原因分析：整改措施：整改落实情况：重点问题（二） ： 原因分析：整改措施：整改落实情况：备注： 1.经过汇总分析表甄选出的重点问题，每个问题都须有原因分析、整改措施 及整改落实情况。 2.在此分析的重点问题， 应纳入下个月护理质控计划中， 体现质量持续改进。 3.“整改落实情况”是对本月问题的整改落实情况，可以当月落实的当月书 写。需较长时间才能落实的书写时间最晚截至下个月的月底，已落实整改注明落 实整改时间；落实整改效果不好，需持续改进的应注明并继续纳入下一步的质控 重点。第季度科室工作总结月份职能科室意见反馈跟踪情况记录表主管部门查阅日期 评 语 签名