兖矿集团公司
煤巷锚网支护顶板事故案例分析
以及下一步工作要求
一、兖矿集团煤巷锚网支护顶板事故案例分析
兖矿集团在推广煤巷锚网支护过程中，先后发生了3起伤亡事故，共造成7人死亡、4人受伤。其中，兴隆庄矿 “2000.8.15”事故、济宁二号煤矿“2001.5.8”事故，共造成了6人死亡、4人受伤，教训十分惨痛。
（一）兴隆庄煤矿“2000.8.15”事故 时间： 2000年8月15日
地点：4324下顺槽交岔口
伤亡情况：3人死亡、2人受伤
1. 现场概况
4324下顺槽交岔口位于兴隆庄矿四采区下部，即4324工作面运输顺槽与四采下部运煤巷（设计断面4.5×3m ）交岔位臵。该交岔点为4324运顺皮带机头硐室，设计巷道断面为6.4×3m ，设计长度15.2m ，采用锚网联合支护。顶锚采用φ20mm 、长
2.45m 的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆，每孔装CK2370树脂锚固剂一卷；钢带采用长6.2m 的M 型钢带，锚杆间距762mm ，排距800mm 。每帮采用4条φ20mm ，长1.8m 无纵筋左旋螺纹钢锚杆支护，顶部及两帮均铺设金属网；另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m 的锚索，排距3m 。设计顶部锚杆锚固力不小于80KN ，预紧力不小于150Nm ，锚索涨拉力不小于10t 。
该巷道1999年12月开始施工，施工至交岔点以里16m 处时，即机头硐室施工完毕后发现巷道顶、底板移近量增加，顶板浅部离层增大，7天内最大达73mm 。为此在原有支护的基础上，按排距1.6m 又增加了两路长8.0m 的锚索。
该巷道2000年5月份暂停施工后，借助窥镜对巷道顶煤离层情况进行了观测，发现其离层高度在2.7～2.9m 范围内比较发育，随后采取对离层顶煤打注浆锚杆进行固化。注浆锚杆长度2.7m ，排距1.6m ，每排布臵4棵，共计压注水泥8.2t 。同时，为满足皮带机头安装的需求，8月份又对该处机
头硐室采用长5m 的18槽钢配合8.0m 长锚索进行加强支护，锚索排距为2.0m ，每排打三根，正中一根垂直顶板布臵，两肩锚索分别向两侧偏斜30°布臵。
2. 事故经过
2000年8月15日，兴隆庄煤矿综掘队班长赵××等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作，其余人员在4324下顺槽第一部皮带清扫卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵××等5人埋住。经过奋力抢救， 有2人获救、3人抢救无效死亡。
事故发生后对冒顶区进行了观测，冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m ，四采区下部运煤巷方向为7.7m ，其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒
2落，约有3.2m ；直接顶周边煤体呈近似自
然拱状态冒落，顶板为泥岩，厚度为0.3m 。巷道最大冒高为7m ，经测算冒落煤矸总量达663吨。
经现场勘察，冒顶区实际煤层厚度达10.3m （明显大于8.27m 的预测煤厚），煤层#
倾角为14°（正常为6°），同时发现露出的直接顶明显含水。原施工的锚索有12根悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上，锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。
3. 事故原因
⑴对现场条件认识不清，技术管理不到位，巷道支护措施针对性不强，是造成本次冒顶事故的直接原因。
该段巷道掘进期间就已发现顶底板移近量及浅部离层量增大等现象，虽然采取了加密加长锚索、对离层顶板注浆固化等措施，但是仍不适应煤层增厚，煤层倾角变大，顶板有淋水造成煤层软化强度降低的需要。
①4324下顺槽作为“十五”攻关工作面的回采巷道，施工期间由于巷道变形较大、支护困难，兴隆庄矿曾就支护问题向集团公司做过请示。集团公司在批复意见中明确规定“锚索的安装应进入稳定岩层至少1m 以上”。但在实际施工过程中由于没有结合现场实际认真进行分析，按照常规煤层厚度设计锚索长度为8m ，忽视了局部地区煤层变厚
的可能性，致使部分锚索没有真正进入稳定岩层中1m 以上，起不到应有的支护作用，致使大部分锚索随煤体整体落下。
②作业规程及措施的编制、审批，对锚索应固定到的具体位臵未作明确规定，施工过程中监督检查不力，未及时采取进一步的处理措施。
③对在交岔点位臵布臵溜煤眼及落底顺平，改变其周围岩体应力分布状态及加深松动圈范围，破坏原有已形成的平衡拱的程度认识不足，对施工溜煤眼及落底响炮所产生的冲击波对上覆煤岩的震动破坏，考虑不周。冒顶现场详细勘察发现，顺槽右侧顶板以上存在范围较大的滑移面，从顺槽门口巷道顶板至煤层顶板，延伸至顺槽以里11m 。
④该处大断面巷道及交岔点支护参数的设计是采用相似条件类比法确定的，缺乏科学的理论依据。事故发生后，通过现场测试及对有关资料、数据的计算分析得知，该区域水平地应力为15.5MPa ，比其它地点大41%，为矿井范围内最高的。（4324运顺皮带机头硐室段设计巷道断面宽度为6.4m ，交岔
点处巷道最大跨度达到 8.2m以上，且施工过程中由于超宽现致使机头硐室巷道跨度达到7.2～7.3m ，超过设计宽度接近1m ，从而进一步加大了交岔点及皮带机头硐室段的巷道跨度及断面，给巷道支护增添了难度。）故采用类比法所选定的支护参数不能满足该高应力区域巷道的支护要求。
⑵现场施工信息反馈不及时，安全施工管理不到位，是造成事故的重要原因。
该处巷道掘进时已发现异常，虽采取了多项加强支护的措施，但是采取的措施是否真正有效、长锚索是否打到固定的顶板岩石中、锚索密度是否足够等信息反馈不及时，采取的多项支护措施不力。
①锚索施工：掘进队在该处施工期间，按措施要求进行了锚索加固，从冒顶后的情况来看，冒落段三次施工的75棵锚索有63棵已随煤体整体落下，12棵悬在周边冒落煤体形成的近似自燃拱上的锚索，锁具均已脱落，并有2棵锚索被拉断。该处顶板离层部分锚索的锚固剂不能全部送入眼底是造成锚索未起作用的客观原因（冒顶后发现部分
锚索端部无锚固剂，说明锚固剂的粘结性存在一定问题或安装锚索时搅拌不够充分）。在锚索施工过程中，对于锚索应达到的预紧力问题，掘进队施工期间一直不清，信息也未反馈，致使在施工期间，使用涨拉仪上锚索只拉到25Mpa ，没有达到规程规定的锚索预拉力必须达到10吨，所要达到的27.9Mpa 的压力数值，致使锚索预紧力过小，未能产生有效的支护作用。（另外，冒顶事故现场发现部分锚杆的锚固剂处在锚杆端头以下200～300mm 处，说明安装锚杆时未将锚固剂推到位）
②利用锚索起吊重物。
8月10日矿召开的4324皮带安装协调会上明确安排，由于该处巷道顶板有离层现象，综掘队皮带安装期间严禁利用锚索起吊设备等重物，但实际工作中并没有很好执行这一规定，在顶板有离层的情况下对支护状况产生了一定影响，
3、对4324下顺槽机头峒室没有作为重点部位加强管理，安全监督检查不力也是造成事故的一个原因。
虽然该处煤层条件发生变化且巷道断面大，又是交岔点，但安全检查没有当成重点对待，事故发生前没有对该地点进行认真的安全检查。
（二）济宁二号煤矿“2001.5.8”冒顶事故
时间：2001年5月8日
地点：43下01面轨道顺槽施工迎头外
1.7m 处。
伤亡情况：3人死亡，2人受伤
1. 现场概况
43下01面轨顺设计为矩形断面，净宽
4.3m ，净高3m ，锚网梁联合支护。顶部采用Ø20×2200mm 螺纹钢锚杆，间排距800×800mm ，钢筋体为Ø20mm 圆钢焊成，顶及帮铺设金属网。措施要求巷中偏右500mm 施工一排锚索，间距2.4m 。
43下01轨顺为沿空掘进巷道，与43下02运顺间距8m （中～中），设计长度1206。该顺槽总体构造为一背斜构造，煤层倾角0～10°，煤层厚度2.0～5.0m ，南厚北薄。煤层顶板为灰白色细砂岩，局部泥岩。北部
顶板有0～4m 厚的泥岩伪顶。
43下01轨顺2000年12月开始施工，4月份施工至距切眼280m 时顶板出现泥岩，泥岩厚度赋存不稳定（5月份提供地质资料，顶板泥岩厚度1.5～4m 不等）。补充措施规定巷道采用双排锚索，间距改为2.1m ，锚索紧跟迎头，距迎头不大于3m ，顶锚杆间排距改为800×700mm 。对局部顶板出现网兜下垂地点，已套12架棚进行加固处理，以阻止巷道顶板继续下沉。
巷道施工至距切眼148m 处时，发生冒顶事故。
2. 事故经过
2001年5月8日11：40，掘进一队副工长李××带队到迎头，12：00与早班工长屈××进行了现场交接，早班将已挂网还需打两排锚杆的迎头交给中班。早中班出勤7人，班长赵×安排王××开皮带，陈×开刮板机，迎头其余5人开始支护早班剩余的锚杆，除积煤埋住的巷帮外，其余锚杆均支护完。13：40，开始截割下一循环，出完煤后于16：10开始支护铺网。其中，4人负责支
护顶部锚杆，3人负责补打后部左帮锚杆。
17：40，副工长李××感觉身后一阵风，回头发现顶板冒落，2人已被冒落的矸石埋至半身，打左帮锚杆的3人被埋在矸石里面。经过奋力抢救，2人受伤， 3人因伤势过重抢救无效死亡。
事故发生后对冒顶区进行了勘查。冒落区距迎头1.7m ，冒落长度5.7m ，冒高3m ，
3宽度5m ，冒落体积85m 。现场锚索空锚7.6m ，
冒落区顶板锚杆全部随落，冒落矸石为泥岩。该冒落区内有落差0.9m 及1.0m 的复合断层，顶板泥岩厚度3m ，顶板岩石破碎，裂隙发育，未打锚索段除迎头两排锚杆外均冒落，冒落体周边岩体呈近似自然拱。
3. 事故原因
⑴不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业，是造成事故的直接原因。
《43下01轨顺作业规程》中规定：“遇断层时，断层面两侧必须打锚索，锚索必须进入稳定岩石至少1m ，紧跟迎头不大于
1.5m ”。4月25日批复的《43下01轨顺施
工补充措施》审查意见规定：“锚网梁顶板压力大、不易控制时，采用锚网梁架工字钢棚联合支护”，“留伪顶施工期间，巷道顶部施工双排锚索，锚索滞后迎头不大于3m ”。事故现场勘察发现：冒顶处为断层破碎带，距迎头7.6m 无锚索，比规定缺3排（6根）锚索。5月7日安监员信息卡中“迎头锚索没按规定打，少三根锚索”；5月8日早班安监员信息卡中“迎头顶板破碎，少四根锚索”，严重违反了作业规程和补充措施的规定。
⑵安全管理不到位，安全生产责任制不落实，工作安排贯彻不力，是事故发生的主要原因，
事故单位在施工中虽然已经发现了锚索不跟迎头、超过规程规定等情况，但没有及时予以纠正。尤其是当施工中遇到断层、顶板破碎、矿山压力明显时，没有采取得力措施，存在重生产轻安全的现象。5月5日，矿安全办公会上提出“要加强43下01轨顺顶板管理，抓好顶板离层段架棚工作，并根据地质条件变化，制定特殊的现场处理措施”，
但上述安排没有及时得到贯彻落实。
⑶业务保安不落实，安全监督检查不力，是事故发生的重要原因。
从安监员信息卡中发现，自5月1日到5月8日早班，共有17张信息卡反映该迎头顶板不好，且提出该迎头存在违反作业规程施工现象，特别是7日早班和8日早班的信息卡，驻矿安全监察处对现场违章指挥、违章作业问题没有采取停止作业、立即补打锚索等得力措施，分管部门业务保安责任制不落实。
⑷安全教育不到位，施工人员安全意识、自主保安意识差，也是事故发生的重要原因。
事故暴露出来的现场违章指挥、违章作业现象以及有关部门业务保安责任制不落实、安全监督检查不利等问题，说明对职工的安全教育不够、施工人员没有充分认识到违章作业的严重危害，职工的安全意识和自主保安意识较差。
二、下一步管理要求
1. 进一步提高对煤巷锚网支护复杂性、
危害性的认识
近几年，公司煤巷锚网支护安全形势总体比较平稳，但侥幸事故仍有发生，必须始终保持清醒头脑，居安思危，警钟长鸣。
煤巷锚网支护复杂性、危害性：⑴煤巷锚网支护是有条件的，不能千篇一律，对于特殊地点应当采取相应措施；⑵与架棚支护相比，煤巷锚网支护的可靠性与现场更加紧密（如顶板淋水影响、顶板相变等）。⑶煤巷锚网支护顶板事故具有隐蔽性、突发性，危害性更大。
煤巷锚网支护事故可以预防。⑴顶板事故是有征兆的，关键看警惕性高不高；⑵顶板事故是可防可控的，关键看能不能超前采取有效措施；
归根结底，关键看思想上重视不重视，如果不重视，管理不到位，问题必然会发生，事故就迟早难以避免。
2. 继续加强《技术规范》的学习培训 集团公司主要培训3部分：管理人员、技术人员、支护产品生产有关人员，明确管理部门管什么、怎么管。但是依靠集团公司
的力量远远不够，各矿需要进行系统的培训，培训的重点是：区队长、安监人员、质量监测人员、班组长及业务骨干，对于所有的施工人员，由各矿安排区队进行培训，掌握煤巷锚网支护的基本规定和要求，主动遵章作业。
3. 加强规程措施编制、审查、贯彻、修改、完善等环节的技术管理，提高措施的针对性
加大违章（擅自改变支护方式、加大间排距、减少锚固长度、锚索滞后距离超过规定等）的查处力度，杜绝违章作业现象。
4. 突出重点、把握关键，加强煤巷特殊施工地点（如断层破碎带、硐室及交岔点、淋水区、切眼扩宽、顶板相变、沿空掘巷等）的设计和施工管理。
主要包括：合理设计巷道断面及空间位臵，避免由于设计原因造成施工区域应力复杂化；严格按设计施工，严禁随意超宽；对于煤层顶板有淋水等现象要高度重视，必要时采用复合支护。
5. 加强现场信息反馈。例如：顶板岩
性和强度，完全能够在施工钻孔的过程中掌握，锚索能否锚固在坚硬的岩石中也需要施工现场配合，顶板离层是否超标或异常、是否经常有响声也是指导修改支护方式的依据，施工中要注意观察、记录和反馈。
7. 严禁用支护锚杆起吊重物。
兖矿集团公司
煤巷锚网支护顶板事故案例分析
以及下一步工作要求
一、兖矿集团煤巷锚网支护顶板事故案例分析
兖矿集团在推广煤巷锚网支护过程中，先后发生了3起伤亡事故，共造成7人死亡、4人受伤。其中，兴隆庄矿 “2000.8.15”事故、济宁二号煤矿“2001.5.8”事故，共造成了6人死亡、4人受伤，教训十分惨痛。
（一）兴隆庄煤矿“2000.8.15”事故 时间： 2000年8月15日
地点：4324下顺槽交岔口
伤亡情况：3人死亡、2人受伤
1. 现场概况
4324下顺槽交岔口位于兴隆庄矿四采区下部，即4324工作面运输顺槽与四采下部运煤巷（设计断面4.5×3m ）交岔位臵。该交岔点为4324运顺皮带机头硐室，设计巷道断面为6.4×3m ，设计长度15.2m ，采用锚网联合支护。顶锚采用φ20mm 、长
2.45m 的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆，每孔装CK2370树脂锚固剂一卷；钢带采用长6.2m 的M 型钢带，锚杆间距762mm ，排距800mm 。每帮采用4条φ20mm ，长1.8m 无纵筋左旋螺纹钢锚杆支护，顶部及两帮均铺设金属网；另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m 的锚索，排距3m 。设计顶部锚杆锚固力不小于80KN ，预紧力不小于150Nm ，锚索涨拉力不小于10t 。
该巷道1999年12月开始施工，施工至交岔点以里16m 处时，即机头硐室施工完毕后发现巷道顶、底板移近量增加，顶板浅部离层增大，7天内最大达73mm 。为此在原有支护的基础上，按排距1.6m 又增加了两路长8.0m 的锚索。
该巷道2000年5月份暂停施工后，借助窥镜对巷道顶煤离层情况进行了观测，发现其离层高度在2.7～2.9m 范围内比较发育，随后采取对离层顶煤打注浆锚杆进行固化。注浆锚杆长度2.7m ，排距1.6m ，每排布臵4棵，共计压注水泥8.2t 。同时，为满足皮带机头安装的需求，8月份又对该处机
头硐室采用长5m 的18槽钢配合8.0m 长锚索进行加强支护，锚索排距为2.0m ，每排打三根，正中一根垂直顶板布臵，两肩锚索分别向两侧偏斜30°布臵。
2. 事故经过
2000年8月15日，兴隆庄煤矿综掘队班长赵××等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作，其余人员在4324下顺槽第一部皮带清扫卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵××等5人埋住。经过奋力抢救， 有2人获救、3人抢救无效死亡。
事故发生后对冒顶区进行了观测，冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m ，四采区下部运煤巷方向为7.7m ，其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒
2落，约有3.2m ；直接顶周边煤体呈近似自
然拱状态冒落，顶板为泥岩，厚度为0.3m 。巷道最大冒高为7m ，经测算冒落煤矸总量达663吨。
经现场勘察，冒顶区实际煤层厚度达10.3m （明显大于8.27m 的预测煤厚），煤层#
倾角为14°（正常为6°），同时发现露出的直接顶明显含水。原施工的锚索有12根悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上，锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。
3. 事故原因
⑴对现场条件认识不清，技术管理不到位，巷道支护措施针对性不强，是造成本次冒顶事故的直接原因。
该段巷道掘进期间就已发现顶底板移近量及浅部离层量增大等现象，虽然采取了加密加长锚索、对离层顶板注浆固化等措施，但是仍不适应煤层增厚，煤层倾角变大，顶板有淋水造成煤层软化强度降低的需要。
①4324下顺槽作为“十五”攻关工作面的回采巷道，施工期间由于巷道变形较大、支护困难，兴隆庄矿曾就支护问题向集团公司做过请示。集团公司在批复意见中明确规定“锚索的安装应进入稳定岩层至少1m 以上”。但在实际施工过程中由于没有结合现场实际认真进行分析，按照常规煤层厚度设计锚索长度为8m ，忽视了局部地区煤层变厚
的可能性，致使部分锚索没有真正进入稳定岩层中1m 以上，起不到应有的支护作用，致使大部分锚索随煤体整体落下。
②作业规程及措施的编制、审批，对锚索应固定到的具体位臵未作明确规定，施工过程中监督检查不力，未及时采取进一步的处理措施。
③对在交岔点位臵布臵溜煤眼及落底顺平，改变其周围岩体应力分布状态及加深松动圈范围，破坏原有已形成的平衡拱的程度认识不足，对施工溜煤眼及落底响炮所产生的冲击波对上覆煤岩的震动破坏，考虑不周。冒顶现场详细勘察发现，顺槽右侧顶板以上存在范围较大的滑移面，从顺槽门口巷道顶板至煤层顶板，延伸至顺槽以里11m 。
④该处大断面巷道及交岔点支护参数的设计是采用相似条件类比法确定的，缺乏科学的理论依据。事故发生后，通过现场测试及对有关资料、数据的计算分析得知，该区域水平地应力为15.5MPa ，比其它地点大41%，为矿井范围内最高的。（4324运顺皮带机头硐室段设计巷道断面宽度为6.4m ，交岔
点处巷道最大跨度达到 8.2m以上，且施工过程中由于超宽现致使机头硐室巷道跨度达到7.2～7.3m ，超过设计宽度接近1m ，从而进一步加大了交岔点及皮带机头硐室段的巷道跨度及断面，给巷道支护增添了难度。）故采用类比法所选定的支护参数不能满足该高应力区域巷道的支护要求。
⑵现场施工信息反馈不及时，安全施工管理不到位，是造成事故的重要原因。
该处巷道掘进时已发现异常，虽采取了多项加强支护的措施，但是采取的措施是否真正有效、长锚索是否打到固定的顶板岩石中、锚索密度是否足够等信息反馈不及时，采取的多项支护措施不力。
①锚索施工：掘进队在该处施工期间，按措施要求进行了锚索加固，从冒顶后的情况来看，冒落段三次施工的75棵锚索有63棵已随煤体整体落下，12棵悬在周边冒落煤体形成的近似自燃拱上的锚索，锁具均已脱落，并有2棵锚索被拉断。该处顶板离层部分锚索的锚固剂不能全部送入眼底是造成锚索未起作用的客观原因（冒顶后发现部分
锚索端部无锚固剂，说明锚固剂的粘结性存在一定问题或安装锚索时搅拌不够充分）。在锚索施工过程中，对于锚索应达到的预紧力问题，掘进队施工期间一直不清，信息也未反馈，致使在施工期间，使用涨拉仪上锚索只拉到25Mpa ，没有达到规程规定的锚索预拉力必须达到10吨，所要达到的27.9Mpa 的压力数值，致使锚索预紧力过小，未能产生有效的支护作用。（另外，冒顶事故现场发现部分锚杆的锚固剂处在锚杆端头以下200～300mm 处，说明安装锚杆时未将锚固剂推到位）
②利用锚索起吊重物。
8月10日矿召开的4324皮带安装协调会上明确安排，由于该处巷道顶板有离层现象，综掘队皮带安装期间严禁利用锚索起吊设备等重物，但实际工作中并没有很好执行这一规定，在顶板有离层的情况下对支护状况产生了一定影响，
3、对4324下顺槽机头峒室没有作为重点部位加强管理，安全监督检查不力也是造成事故的一个原因。
虽然该处煤层条件发生变化且巷道断面大，又是交岔点，但安全检查没有当成重点对待，事故发生前没有对该地点进行认真的安全检查。
（二）济宁二号煤矿“2001.5.8”冒顶事故
时间：2001年5月8日
地点：43下01面轨道顺槽施工迎头外
1.7m 处。
伤亡情况：3人死亡，2人受伤
1. 现场概况
43下01面轨顺设计为矩形断面，净宽
4.3m ，净高3m ，锚网梁联合支护。顶部采用Ø20×2200mm 螺纹钢锚杆，间排距800×800mm ，钢筋体为Ø20mm 圆钢焊成，顶及帮铺设金属网。措施要求巷中偏右500mm 施工一排锚索，间距2.4m 。
43下01轨顺为沿空掘进巷道，与43下02运顺间距8m （中～中），设计长度1206。该顺槽总体构造为一背斜构造，煤层倾角0～10°，煤层厚度2.0～5.0m ，南厚北薄。煤层顶板为灰白色细砂岩，局部泥岩。北部
顶板有0～4m 厚的泥岩伪顶。
43下01轨顺2000年12月开始施工，4月份施工至距切眼280m 时顶板出现泥岩，泥岩厚度赋存不稳定（5月份提供地质资料，顶板泥岩厚度1.5～4m 不等）。补充措施规定巷道采用双排锚索，间距改为2.1m ，锚索紧跟迎头，距迎头不大于3m ，顶锚杆间排距改为800×700mm 。对局部顶板出现网兜下垂地点，已套12架棚进行加固处理，以阻止巷道顶板继续下沉。
巷道施工至距切眼148m 处时，发生冒顶事故。
2. 事故经过
2001年5月8日11：40，掘进一队副工长李××带队到迎头，12：00与早班工长屈××进行了现场交接，早班将已挂网还需打两排锚杆的迎头交给中班。早中班出勤7人，班长赵×安排王××开皮带，陈×开刮板机，迎头其余5人开始支护早班剩余的锚杆，除积煤埋住的巷帮外，其余锚杆均支护完。13：40，开始截割下一循环，出完煤后于16：10开始支护铺网。其中，4人负责支
护顶部锚杆，3人负责补打后部左帮锚杆。
17：40，副工长李××感觉身后一阵风，回头发现顶板冒落，2人已被冒落的矸石埋至半身，打左帮锚杆的3人被埋在矸石里面。经过奋力抢救，2人受伤， 3人因伤势过重抢救无效死亡。
事故发生后对冒顶区进行了勘查。冒落区距迎头1.7m ，冒落长度5.7m ，冒高3m ，
3宽度5m ，冒落体积85m 。现场锚索空锚7.6m ，
冒落区顶板锚杆全部随落，冒落矸石为泥岩。该冒落区内有落差0.9m 及1.0m 的复合断层，顶板泥岩厚度3m ，顶板岩石破碎，裂隙发育，未打锚索段除迎头两排锚杆外均冒落，冒落体周边岩体呈近似自然拱。
3. 事故原因
⑴不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业，是造成事故的直接原因。
《43下01轨顺作业规程》中规定：“遇断层时，断层面两侧必须打锚索，锚索必须进入稳定岩石至少1m ，紧跟迎头不大于
1.5m ”。4月25日批复的《43下01轨顺施
工补充措施》审查意见规定：“锚网梁顶板压力大、不易控制时，采用锚网梁架工字钢棚联合支护”，“留伪顶施工期间，巷道顶部施工双排锚索，锚索滞后迎头不大于3m ”。事故现场勘察发现：冒顶处为断层破碎带，距迎头7.6m 无锚索，比规定缺3排（6根）锚索。5月7日安监员信息卡中“迎头锚索没按规定打，少三根锚索”；5月8日早班安监员信息卡中“迎头顶板破碎，少四根锚索”，严重违反了作业规程和补充措施的规定。
⑵安全管理不到位，安全生产责任制不落实，工作安排贯彻不力，是事故发生的主要原因，
事故单位在施工中虽然已经发现了锚索不跟迎头、超过规程规定等情况，但没有及时予以纠正。尤其是当施工中遇到断层、顶板破碎、矿山压力明显时，没有采取得力措施，存在重生产轻安全的现象。5月5日，矿安全办公会上提出“要加强43下01轨顺顶板管理，抓好顶板离层段架棚工作，并根据地质条件变化，制定特殊的现场处理措施”，
但上述安排没有及时得到贯彻落实。
⑶业务保安不落实，安全监督检查不力，是事故发生的重要原因。
从安监员信息卡中发现，自5月1日到5月8日早班，共有17张信息卡反映该迎头顶板不好，且提出该迎头存在违反作业规程施工现象，特别是7日早班和8日早班的信息卡，驻矿安全监察处对现场违章指挥、违章作业问题没有采取停止作业、立即补打锚索等得力措施，分管部门业务保安责任制不落实。
⑷安全教育不到位，施工人员安全意识、自主保安意识差，也是事故发生的重要原因。
事故暴露出来的现场违章指挥、违章作业现象以及有关部门业务保安责任制不落实、安全监督检查不利等问题，说明对职工的安全教育不够、施工人员没有充分认识到违章作业的严重危害，职工的安全意识和自主保安意识较差。
二、下一步管理要求
1. 进一步提高对煤巷锚网支护复杂性、
危害性的认识
近几年，公司煤巷锚网支护安全形势总体比较平稳，但侥幸事故仍有发生，必须始终保持清醒头脑，居安思危，警钟长鸣。
煤巷锚网支护复杂性、危害性：⑴煤巷锚网支护是有条件的，不能千篇一律，对于特殊地点应当采取相应措施；⑵与架棚支护相比，煤巷锚网支护的可靠性与现场更加紧密（如顶板淋水影响、顶板相变等）。⑶煤巷锚网支护顶板事故具有隐蔽性、突发性，危害性更大。
煤巷锚网支护事故可以预防。⑴顶板事故是有征兆的，关键看警惕性高不高；⑵顶板事故是可防可控的，关键看能不能超前采取有效措施；
归根结底，关键看思想上重视不重视，如果不重视，管理不到位，问题必然会发生，事故就迟早难以避免。
2. 继续加强《技术规范》的学习培训 集团公司主要培训3部分：管理人员、技术人员、支护产品生产有关人员，明确管理部门管什么、怎么管。但是依靠集团公司
的力量远远不够，各矿需要进行系统的培训，培训的重点是：区队长、安监人员、质量监测人员、班组长及业务骨干，对于所有的施工人员，由各矿安排区队进行培训，掌握煤巷锚网支护的基本规定和要求，主动遵章作业。
3. 加强规程措施编制、审查、贯彻、修改、完善等环节的技术管理，提高措施的针对性
加大违章（擅自改变支护方式、加大间排距、减少锚固长度、锚索滞后距离超过规定等）的查处力度，杜绝违章作业现象。
4. 突出重点、把握关键，加强煤巷特殊施工地点（如断层破碎带、硐室及交岔点、淋水区、切眼扩宽、顶板相变、沿空掘巷等）的设计和施工管理。
主要包括：合理设计巷道断面及空间位臵，避免由于设计原因造成施工区域应力复杂化；严格按设计施工，严禁随意超宽；对于煤层顶板有淋水等现象要高度重视，必要时采用复合支护。
5. 加强现场信息反馈。例如：顶板岩
性和强度，完全能够在施工钻孔的过程中掌握，锚索能否锚固在坚硬的岩石中也需要施工现场配合，顶板离层是否超标或异常、是否经常有响声也是指导修改支护方式的依据，施工中要注意观察、记录和反馈。
7. 严禁用支护锚杆起吊重物。