家庭病床护理记录
1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;
2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。
护 理 评 估 表
姓名 张三 性别 男 年龄 60岁 病历号 建床时的住院号 电话 [1**********] 民族 汉 婚否 已 职业 下岗工人 诊断 高血压
一、护理评估
T ℃ P 次/分 R: /分 BP意识:■清醒 □模糊 □嗜睡 □昏迷 □其他 表情:□正常 □淡漠 ■痛苦面容 □其他 面色:□正常 □潮红 ■苍白 □黄染 □其他 营养:身高 170 cm 体重 80 kg 理想体重 65 kg 过去三个月内体重有无减轻: ■ 无 □有(减轻 kg)
体位:■主动体位 □被动体位 □被迫体位(□端坐位 □半坐卧位 □侧卧位 □俯卧位) 体型:□一般 □消瘦 ■肥胖 □其他 皮肤: ■正常 □潮红 □黄疸 □苍白 □发绀 □瘀斑 □皮疹 □瘙痒 □完整 □破损
□褥疮(部位 大小 )□其他
皮肤饱满度:■正常 □脱水 □皮肤干燥 □水肿(部位 程度 )
□其他
口腔黏膜:■完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他 假牙:■无 □有 (□上 □下 □活动 □固定)□其他 食欲:□正常 ■欠佳 □增加 □恶心 □吞咽困难 □其他 饮食:□正常 □流质 □半流 ■普食 □低盐 □低脂 □鼻饲 □造瘘管
□静脉营养 □其他 排尿:■正常 □失禁 □潴留 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难
□滴尿 □少尿 □多尿 □尿管(尿量 毫升)
尿色:■正常 □茶色 □浑浊 □血尿 □其他 排便:■正常 □便秘 □腹泻( 次/日) □失禁 □大便变细
大便颜色:■正常 □血便 □柏油样 □黏土色 □其他 活动: ■正常 □无力 □室内活动 □能坐 □轮椅活动 □床上活动 □卧床不起
□偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢) □截瘫(□高位 □低位)
自理能力:■自理 □需要帮助(□喂饭 □个人卫生 □上厕所 □穿衣) □完全依赖 睡眠: ■正常 □失眠 □早醒 □多梦 □日夜颠倒 □服镇静剂 (药名 剂量 )
昼夜总的睡眠时间:□小于4小时 ■6-8小时 □大于12小时
感觉:■视力正常 □视力低下(左 右) □失明(左 右)□其他 ■听力正常 □听力低下(左 右) □失聪(左 右)□其他 疼痛:□无■有(部位性质持续时间
间隔时间 数天 疼痛程度 轻度疼痛 )
饮食习惯:禁忌 水果 偏好 腌制食物、动物内脏 吸烟:□不吸 ■吸(每日 2 支 已吸 20 年) □已戒( 年)
饮酒:■不饮 □偶饮 □大量(每日 两 酒) □已戒( 年) 吸毒:■无 □有(名称 量 已吸时间 年) □已戒( 年)
过敏史:■□无 □有(过敏原:食物 种类 药物 其他 ) □不
明确
曾患疾病 无 曾做手术 无 家族史 高血压 沟通方式:■语言 □文字 □手势 表达与理解能力:■良好 □差 与人交流:■良好 □差
爱好: □旅游 □聊天 □上网 ■打麻将 □运动( )
□其他
对疾病认识:□完全明白 □一知半解 ■不知
慢性疾病:□无 □心脏病 ■高血压 □糖尿病 □脑卒中 □其他 辅助工具:■无 □轮椅 □手杖 □助行器 □假肢 □其他 心理健康::□开朗 □兴奋 □恐惧 ■焦虑 □痛苦 □压抑 □绝望 跌倒风险评估:□不明原因的跌倒经历 □体能虚弱 □头晕体位性低血压
□ 无人陪伴 □意识障碍 □智力障碍 □活动障碍 □视觉障碍 □不合适的鞋子 □地面湿滑无防护滑垫 ■缺乏保护性预防措施
服用影响意识或活动的药物(□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂
(□抗癫痫剂 □麻醉止痛剂)其他
二、家庭环境安全评估
家庭结构:■主干家庭 □核心家庭 □联合家庭 □单身家庭
□其他
教育程度:□文盲 ■小学 □中学 □中专 □大专以上 □其他 日常照顾:■夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □保姆 □自我照顾 □其他
医疗费用:□医保 ■自费(■能支付 □有困难)□其他 家属关心程度:■关心 □不关心 □过于关心 □其他 人际关系:□和谐 □紧张 ■有固定的朋友 □不愿意与人交往 □其他 社区环境:□菜市场 □学校 □公园 □商场 □工厂 □健身场所 ■老年人活动中心
□噪音 □空气污浊 □污水
房子:■电梯 □非电梯 房屋面积( 100 )㎡ 居住人数( 2 )个
■通风(□流通 □清新 ■欠佳)■光线明亮 □灯光昏暗 □地板平整 □其他
客厅:■电视 □神位 □扶手楼梯 □无障碍■物品摆放杂乱 □垫子、地毯不安全 ■阻塞
□家电设备不安全 □存在含铅油漆 □其他
厨房:■煤气 □烧柴 ■压力锅 □污水处理不当 □食物存贮不当 □昆虫 □过滤水■自来
水 □杂物过多 其他 浴室:□蹲厕 ■坐厕(□有扶手 □电话)■管道煤气 □电热水器■淋浴 □桶浴 □盆浴
□防滑□其他
卧室:硬床 □软床 □功能床 ■空调 □ 风扇 □其他
三、评估内容及结论:
关;②有受损的危险:血压升高致头晕和视力模糊;③焦虑:与高血压使躯体不适有关;④知识缺乏:缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识,缺乏自我监控血压的知识。 生;③能自我调节情绪;④能增进保健知识,坚持合理用药。⑤物品摆放整齐,不堵塞过道。
每日食盐量不超过6g为宜,避免过饱,少量多餐,控制体重,多食用新鲜蔬菜、水果,防止便秘;②指导患者合理用药:降压药必须遵医嘱调整剂量,按时服药,避免自行更改剂量及突然停药,观察药物副作用,服药后如有晕厥、恶心、乏力,应立即平卧,取头低脚高位;③指导患者自我监测血压(正常血压值收缩压﹤130mmhg舒张压﹤85mmhg正常高值收缩压130~139mmhg,舒张压的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠,安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功等,不宜登高、提取重物、剧烈运动等;⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操;⑥改变体位时宜动作缓慢,起床可在床边停留一会,以免起床过急引起体位性低血压,发生跌倒,等无头晕头痛等不适再离床,外出活动应有人陪伴,防止晕倒引起外伤。
责任护士签名:刘芳
2016 年 6 月 29 日
护理记录单
社区家庭病床特殊情况记录
患者姓名 刘芳 性别 男 年龄 60 家床号 1230123 责任护士 刘芳
上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药,出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状,通知医生护士,10:50分到达现场,查体:神智清楚,瞳孔等圆等大,直径3.0MM,对光反射灵敏,血压180/105mmhg,脉搏100次/分,呼吸22次/分,遵医嘱严密观察生命体征,神智,立即卧床休息,抬高床头,安抚患者情绪,吸氧,保持呼吸道通畅,建立静脉通路,
迅速准确给予降压药,严密监测血压,5~10分钟测量血压一次。
社 康 中 心:XX社康 责任护士签名:刘芳
2016年 7 月 2 日
社区家庭病床特殊情况记录
患者姓名 性别 年龄 家床号 责任护士
社 康 中 心: 责任护士签名:
年 月 日
社区家庭病床特殊情况记录
患者姓名 性别 年龄 家床号 责任护士
社 康 中 心: 责任护士签名:
年 月 日
撤 床 护 理 评 估 表
姓名 张三 年龄 60岁性别 男 家床号 1230123 联系电话 [1**********] 诊断 高血压 (一)撤床评估
T:℃ P: 次/分 R: 次/分 BP:对疾病认识程度:■了解 □不了解 □部分了解 心理状态:■稳定 □焦虑 □压抑 □否让 □对抗
自理能力:■自理 □协助(□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走 )□完全依赖 皮肤情况:■完整 □干燥 □破损 □褥疮
伤口情况:□I期愈合 □II期愈合 □III期愈合 □拆线 □未拆线 病愈情况:□治愈 ■好转 □未愈 □恶化 □上转医院 带管出院:■无 □有( )
并发症: ■无 □有(□肺部感染 □尿路感染 □静脉炎 口腔感染 ) 家居环境安全是否有改善:□无 ■有 (二)健康教育
1、1)是否对病人宣教了所患疾病的防病知识: ■有 无 2)是否教会病人所用药物的用法和注意事项: ■有 无 3)是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识: ■有 无 4)是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识: ■有 无 5)病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识: ■能 否 2、指导意见
(1)休息和功能锻炼: 创建安静舒适的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠;安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功、做体操等。(2)饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每日食盐量不超过6g为宜,避免过
饱,少量多餐,多食用新鲜蔬菜、水果。 (3)自我防护(药物治疗、伤口处理、病情观察等) 遵医嘱按时服药,避免突然停药或随
意增减药量,如发现血压升高,出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。 (4)其他
护士签名: 刘芳
日期: 6-29
社康护士家访记录表
服务项目、日期、入/出户时间。
家庭病床护理记录
1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;
2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。
护 理 评 估 表
姓名 张三 性别 男 年龄 60岁 病历号 建床时的住院号 电话 [1**********] 民族 汉 婚否 已 职业 下岗工人 诊断 高血压
一、护理评估
T ℃ P 次/分 R: /分 BP意识:■清醒 □模糊 □嗜睡 □昏迷 □其他 表情:□正常 □淡漠 ■痛苦面容 □其他 面色:□正常 □潮红 ■苍白 □黄染 □其他 营养:身高 170 cm 体重 80 kg 理想体重 65 kg 过去三个月内体重有无减轻: ■ 无 □有(减轻 kg)
体位:■主动体位 □被动体位 □被迫体位(□端坐位 □半坐卧位 □侧卧位 □俯卧位) 体型:□一般 □消瘦 ■肥胖 □其他 皮肤: ■正常 □潮红 □黄疸 □苍白 □发绀 □瘀斑 □皮疹 □瘙痒 □完整 □破损
□褥疮(部位 大小 )□其他
皮肤饱满度:■正常 □脱水 □皮肤干燥 □水肿(部位 程度 )
□其他
口腔黏膜:■完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他 假牙:■无 □有 (□上 □下 □活动 □固定)□其他 食欲:□正常 ■欠佳 □增加 □恶心 □吞咽困难 □其他 饮食:□正常 □流质 □半流 ■普食 □低盐 □低脂 □鼻饲 □造瘘管
□静脉营养 □其他 排尿:■正常 □失禁 □潴留 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难
□滴尿 □少尿 □多尿 □尿管(尿量 毫升)
尿色:■正常 □茶色 □浑浊 □血尿 □其他 排便:■正常 □便秘 □腹泻( 次/日) □失禁 □大便变细
大便颜色:■正常 □血便 □柏油样 □黏土色 □其他 活动: ■正常 □无力 □室内活动 □能坐 □轮椅活动 □床上活动 □卧床不起
□偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢) □截瘫(□高位 □低位)
自理能力:■自理 □需要帮助(□喂饭 □个人卫生 □上厕所 □穿衣) □完全依赖 睡眠: ■正常 □失眠 □早醒 □多梦 □日夜颠倒 □服镇静剂 (药名 剂量 )
昼夜总的睡眠时间:□小于4小时 ■6-8小时 □大于12小时
感觉:■视力正常 □视力低下(左 右) □失明(左 右)□其他 ■听力正常 □听力低下(左 右) □失聪(左 右)□其他 疼痛:□无■有(部位性质持续时间
间隔时间 数天 疼痛程度 轻度疼痛 )
饮食习惯:禁忌 水果 偏好 腌制食物、动物内脏 吸烟:□不吸 ■吸(每日 2 支 已吸 20 年) □已戒( 年)
饮酒:■不饮 □偶饮 □大量(每日 两 酒) □已戒( 年) 吸毒:■无 □有(名称 量 已吸时间 年) □已戒( 年)
过敏史:■□无 □有(过敏原:食物 种类 药物 其他 ) □不
明确
曾患疾病 无 曾做手术 无 家族史 高血压 沟通方式:■语言 □文字 □手势 表达与理解能力:■良好 □差 与人交流:■良好 □差
爱好: □旅游 □聊天 □上网 ■打麻将 □运动( )
□其他
对疾病认识:□完全明白 □一知半解 ■不知
慢性疾病:□无 □心脏病 ■高血压 □糖尿病 □脑卒中 □其他 辅助工具:■无 □轮椅 □手杖 □助行器 □假肢 □其他 心理健康::□开朗 □兴奋 □恐惧 ■焦虑 □痛苦 □压抑 □绝望 跌倒风险评估:□不明原因的跌倒经历 □体能虚弱 □头晕体位性低血压
□ 无人陪伴 □意识障碍 □智力障碍 □活动障碍 □视觉障碍 □不合适的鞋子 □地面湿滑无防护滑垫 ■缺乏保护性预防措施
服用影响意识或活动的药物(□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂
(□抗癫痫剂 □麻醉止痛剂)其他
二、家庭环境安全评估
家庭结构:■主干家庭 □核心家庭 □联合家庭 □单身家庭
□其他
教育程度:□文盲 ■小学 □中学 □中专 □大专以上 □其他 日常照顾:■夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □保姆 □自我照顾 □其他
医疗费用:□医保 ■自费(■能支付 □有困难)□其他 家属关心程度:■关心 □不关心 □过于关心 □其他 人际关系:□和谐 □紧张 ■有固定的朋友 □不愿意与人交往 □其他 社区环境:□菜市场 □学校 □公园 □商场 □工厂 □健身场所 ■老年人活动中心
□噪音 □空气污浊 □污水
房子:■电梯 □非电梯 房屋面积( 100 )㎡ 居住人数( 2 )个
■通风(□流通 □清新 ■欠佳)■光线明亮 □灯光昏暗 □地板平整 □其他
客厅:■电视 □神位 □扶手楼梯 □无障碍■物品摆放杂乱 □垫子、地毯不安全 ■阻塞
□家电设备不安全 □存在含铅油漆 □其他
厨房:■煤气 □烧柴 ■压力锅 □污水处理不当 □食物存贮不当 □昆虫 □过滤水■自来
水 □杂物过多 其他 浴室:□蹲厕 ■坐厕(□有扶手 □电话)■管道煤气 □电热水器■淋浴 □桶浴 □盆浴
□防滑□其他
卧室:硬床 □软床 □功能床 ■空调 □ 风扇 □其他
三、评估内容及结论:
关;②有受损的危险:血压升高致头晕和视力模糊;③焦虑:与高血压使躯体不适有关;④知识缺乏:缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识,缺乏自我监控血压的知识。 生;③能自我调节情绪;④能增进保健知识,坚持合理用药。⑤物品摆放整齐,不堵塞过道。
每日食盐量不超过6g为宜,避免过饱,少量多餐,控制体重,多食用新鲜蔬菜、水果,防止便秘;②指导患者合理用药:降压药必须遵医嘱调整剂量,按时服药,避免自行更改剂量及突然停药,观察药物副作用,服药后如有晕厥、恶心、乏力,应立即平卧,取头低脚高位;③指导患者自我监测血压(正常血压值收缩压﹤130mmhg舒张压﹤85mmhg正常高值收缩压130~139mmhg,舒张压的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠,安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功等,不宜登高、提取重物、剧烈运动等;⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操;⑥改变体位时宜动作缓慢,起床可在床边停留一会,以免起床过急引起体位性低血压,发生跌倒,等无头晕头痛等不适再离床,外出活动应有人陪伴,防止晕倒引起外伤。
责任护士签名:刘芳
2016 年 6 月 29 日
护理记录单
社区家庭病床特殊情况记录
患者姓名 刘芳 性别 男 年龄 60 家床号 1230123 责任护士 刘芳
上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药,出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状,通知医生护士,10:50分到达现场,查体:神智清楚,瞳孔等圆等大,直径3.0MM,对光反射灵敏,血压180/105mmhg,脉搏100次/分,呼吸22次/分,遵医嘱严密观察生命体征,神智,立即卧床休息,抬高床头,安抚患者情绪,吸氧,保持呼吸道通畅,建立静脉通路,
迅速准确给予降压药,严密监测血压,5~10分钟测量血压一次。
社 康 中 心:XX社康 责任护士签名:刘芳
2016年 7 月 2 日
社区家庭病床特殊情况记录
患者姓名 性别 年龄 家床号 责任护士
社 康 中 心: 责任护士签名:
年 月 日
社区家庭病床特殊情况记录
患者姓名 性别 年龄 家床号 责任护士
社 康 中 心: 责任护士签名:
年 月 日
撤 床 护 理 评 估 表
姓名 张三 年龄 60岁性别 男 家床号 1230123 联系电话 [1**********] 诊断 高血压 (一)撤床评估
T:℃ P: 次/分 R: 次/分 BP:对疾病认识程度:■了解 □不了解 □部分了解 心理状态:■稳定 □焦虑 □压抑 □否让 □对抗
自理能力:■自理 □协助(□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走 )□完全依赖 皮肤情况:■完整 □干燥 □破损 □褥疮
伤口情况:□I期愈合 □II期愈合 □III期愈合 □拆线 □未拆线 病愈情况:□治愈 ■好转 □未愈 □恶化 □上转医院 带管出院:■无 □有( )
并发症: ■无 □有(□肺部感染 □尿路感染 □静脉炎 口腔感染 ) 家居环境安全是否有改善:□无 ■有 (二)健康教育
1、1)是否对病人宣教了所患疾病的防病知识: ■有 无 2)是否教会病人所用药物的用法和注意事项: ■有 无 3)是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识: ■有 无 4)是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识: ■有 无 5)病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识: ■能 否 2、指导意见
(1)休息和功能锻炼: 创建安静舒适的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠;安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功、做体操等。(2)饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每日食盐量不超过6g为宜,避免过
饱,少量多餐,多食用新鲜蔬菜、水果。 (3)自我防护(药物治疗、伤口处理、病情观察等) 遵医嘱按时服药,避免突然停药或随
意增减药量,如发现血压升高,出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。 (4)其他
护士签名: 刘芳
日期: 6-29
社康护士家访记录表
服务项目、日期、入/出户时间。