中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)

中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheoryPract,Apr.2012,Vol.18,No.4-

301-DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2012.04.001·专稿·

中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，

卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室

执笔：张通

[中图分类号]R49;R743[文献标识码]A[文章编号]1006-9771(2012)04-0301-18

[本文著录格式]中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国康复理论与实践,2012,18(4):301-318.

前言本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗最新进展的循证医

脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。中国每年新发脑学，推荐临床评价和治疗的共识性意见、证据水平(A、B、卒中患者约200万人，其中70%~80%的脑卒中患者因为残疾不C、D)以及推荐级别(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。见表1。

能独立生活[1]。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有表1推荐级别和证据水平标准

效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环n推荐级别

节[2]。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患

者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致的共识(如不能做随机对照试验的情况c)

程，降低潜在的护理费用，节约社会资源[3]。 Ⅱ基于.

通eB级证据或专家共识

中国现代康复医学起步较晚，始于20世纪80年代初。虽Ⅲ级基于C级证据或专家共识

然近几年发展较快，但由于我国经济和社会等方面的原因，跟Ⅳ级级基于D级证据或专家共识

西方国家相比还有较大差距。近十年来，我国在康复医学学科治疗措施的证据水平

建设和康复医疗体系建设方面有了较大投入，国家“九五”脉vil、多个随机对照试验的Meta分析或系统评价、多个随机对“十五”科技攻关课题脑卒中康复研究相关课题的完成，为脑照试验、一个样本量足够大的随机对照试验(高质量)卒中康复的普及和推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康医dA级eB级至少一个较高质量随机对照试验、设计良好的队列研究、复医学的发展[4-5]。病例对照研究

随着现代科学技术和神经科学的发展，国内外脑卒中康复未随机分组但设计良好的对照试验

mC级

领域专家对脑卒中的康复机制、医学管理和康复理念、康复治 .D级无同期对照的系列病例分析或专家意见

疗新技术等方面进行了深入研究，取得不少新成果。同时，越诊断措施的证据水平

wA级采用金标准和盲法评价的多个或一个样本量足够大的前来越多的国内外专家从循证医学的角度来选择针对脑卒中的评瞻性队列研究(高质量)

价方法和康复手段。苏格兰、美国、英国、日本、澳大利亚等wB级采用金标准和盲法评价的至少一个前瞻性队列研究或设国家相继出版脑卒中康复治疗指南，用于指导本地区的脑卒中计良好的回顾性病例对照研究(较高质量)

康复治疗[6-7]。C级回顾性、非盲法评价的对照研究

制订康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提D级无对照的系列病例分析或专家意见

供一个科学的证据基础，规范脑卒中康复的治疗行为，帮助医注：该表内容参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》的疗机构按照循证医学支持的治疗方案进行操作，提高康复疗相关标准[8]。

效，使患者获得最大限度的功能改善和最大限度的自理能力，1脑卒中康复的管理

并且改善患者及其家属的生活质量。临床实践指南能够确定新脑卒中康复的管理涉及多学科、多部门的合作，包括脑卒技术和研究的效果，并合理分配治疗资源。在实践基础上，随中的三级康复体系、公众健康教育、脑卒中的二级预防和脑卒着更多数据和评价结果的收集，将会出现新的证据。中的康复流程[9]。

基金项目：国家“十一五”科技支撑课题“脑血管病规范化康复方案的研究”(2006BAI01A14)。

参与单位：1.中国康复研究中心，北京市100068；2.北京协和医院，北京市100730；3.北京天坛医院，北京市100050；4.北京宣武医院，北京市100053；5.解放军总医院，北京市100853；6.北京大学第一附属医院，北京市100034；7.中日友好医院，北京市100029；8.上海交通大学第一人民医院，上海市200080；9.上海中山医院，上海市200032；10.南京医科大学第一附属医院，江苏南京市210029；11.四川华西医科大学附一院，四川成都市610041；12.广州中山大学附一院，广东广州市510080；13.广州中山大学附二院，广东广州市510120；14.广州中山大学附三院，广东广州市510630；15.浙江大学附属一院，浙江杭州市310003；16.浙江省人民医院，浙江杭州市310014；17.哈尔滨医科大学附属二院，黑龙江哈尔滨市150001；18.河北省人民医院，河北石家庄市050051；19.吉林大学第一医院，吉林长春市130021。

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国家“十五”科技攻关课题急性脑血管病三级康复网络的以及患者和家属的生活质量作为重要的康复目标。

研究表明，脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功推荐意见

能、日常生活活动能力(activitiesofdailyliving,ADL)、生活质

量(qualityoflife,QOL)，减少并发症，是我国现阶段适合推广成的卒中单元①所有需要康复治疗的脑卒中患者都应进入多学科团队组(综合卒中单元或卒中康复单元)进行正规治疗(Ⅰ的脑卒中康复治疗体系[5,10]。“一级康复”是指患者早期在医院级推荐，A级证据)。

急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；“二级康复”

是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康大型康复中心应该选择建立综合卒中单元，基层医院和中小型②急救中心可以选择建立急性卒中单元，大型综合医院或复”是指在社区或家中的继续康复治疗。康复中心选择建立卒中康复单元(Ⅰ级推荐)。

卒中单元(strokeunit)是脑卒中住院患者的组织化医疗管理1.1.2社区康复机构

模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康国家“十五”课题关于急性脑血管病三级康复治疗的前瞻复治疗。除脑卒中常规治疗外，能够为卒中患者提供肢体功能性多中心随机对照研究表明，三级康复可以使患者获得更好的训练、语言训练、ADL训练、认知训练、心理治疗和健康教运动功能、ADL和生活质量，减少并发症。即使是在社区康育等全面的管理和系统的康复。卒中单元模式包括急性期卒中复或家庭康复过程中，患者的运动功能、ADL和生活质量方单元(acutestrokeunit)、综合卒中单元、卒中康复单元(rehabili-面仍有显著改善[5]。

tationstrokeunit)等。系统评价已证实，卒中单元可明显降低脑推荐意见

卒中患者的病死率和致残率[11]。

脑卒中康复的根本目的是最大限度地减轻障碍和改善功疗效(①Ⅰ脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具有康复级推荐，A级证据)。

能，预防并发症，提高ADL，最终使患者回归家庭，融入社

会。规范的康复流程和治疗方案对降低急性脑血管病的致残复治疗结束之后，与患者居住地的对口康复机构衔接，实现三②要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业机构康nc

率，提高患者的生活质量具有十分重要的意义。级康复的系统服务，使患者享有终身康复.

1.1脑卒中后康复治疗机构

1.1.1医院及康复中心通e(Ⅰ级推荐，A级证据)。1.1.3三级康复网

多年来，脑卒中治疗产生了多种组织形式，临床干预强度

也不尽相同。但是循证医学认为卒中单元是有效的治疗模式。脉vil目前国内适合推广应用三级康复网。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；一份汇总24项试验的系统评价报告显示，卒中单元的康复治

疗较普通病房的常规康复能明显降低脑卒中的死亡率和致残

率[11]。卒中单元提供了组织协调多个脑卒中相关学科参与的评医de“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗。 1.2脑卒中康复的流程

价和医疗服务。组织化的康复机构中，经验丰富的医务人员、

m1.2.1各级康复治疗的组织与管理

更好的服务协作以及更早的介入干预都是脑卒中康复的重要因 .

素。

w在发达国家，急性脑血管病的三级康复治疗已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分。规范化的康复治疗对降低急性

张通等开展的国家“十五”课题关于急性脑血管病三级康

复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明，三级康复可以使患w脑血管病的致残率、提高生活质量具有十分重要的意义。张通

者获得更好的运动功能、ADL和生活质量，减少并发症w等在国家“十五”重点攻关课题对急性脑血管病三级康复治疗

[5]。方案的研究中，制定了脑卒中三级康复模型，即综合医院神经

卒中单元为脑卒中患者提供药物治疗、肢体功能训练、语内科—康复中心(综合医院康复医学科)—社区康复机构的流言训练、生活活动训练、认知训练、心理治疗和健康教育，既程[5]。通过对1078例脑卒中患者的研究发现，持续规范康复能是脑卒中住院患者医疗管理的模式，又是提高康复疗效的系够提高脑卒中患者ADL和对自身生活的满意度，降低并发症统。卒中单元的特征如下：的发生率，减少家庭和社会负担，具有良好的经济效益和社会

效益。

是整合医疗①卒中单元是脑卒中患者住院期间的一种病房管理系统，(integratedcare)或组织化医疗(organizedcare)的特殊1.2.2脑卒中的三级康复

类型，是多元化医疗模式(multidisciplinarycaresystem)，所以1.2.2.1脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复

卒中单元具备一支协调合作的多学科团队，以团队方式开展工一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治作；疗及早期康复治疗。脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照

中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行。在急性期最重

受专业知识培训，定期召开工作例会及家庭会议，讨论相关处②所有工作人员均有志于从事脑卒中的康复工作，系统接要的是预防再发脑卒中和并发症，鼓励患者重新开始自理活理意见(包括出院计划)，以达到畅通交流和沟通的目的；动，并给予患者及其家属精神支持。初期评定应包括对患者病

情严重程度的评价，对并发症的评价和预防，以及对功能残疾

护者和家属，体现了以人为本的人文关怀，把患者的功能预后③在整个康复治疗过程中，通过积极鼓励患者本人及其看的评价。

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患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、并发症评1.2.2.2脑卒中的二级康复——脑卒中恢复期的康复

价、意识和认知功能评价、吞咽功能评价、深静脉血栓(deep二级康复一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进veinthrombosis,DVT)危险性评价和情绪评价等。对并发症的行。患者转入康复中心和综合医院的康复医学科后，首先由康评价和预防包括是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和脱水、皮复医生采集病史，对患者进行全身查体和功能评价，在运动、肤破溃、深静脉血栓、尿便障碍，是否有疼痛、骨质疏松、癫感觉、交流、认知、ADL及社会支持度等方面进行筛查。根痫发作，以及预防摔倒。据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。康复小组成员应当

功能评价：①功能障碍评价：交流功能，运动功能，认知由有经验的专业人员组成。小组成员分别对患者进一步检查，功能，感觉功能和情绪；②个人能力评价：ADL和工具性日确定其障碍的性质和程度。康复小组召开评定会，综合患者的常生活活动能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)；情况，制定康复计划并开始实施治疗。此阶段的训练内容主要③环境支持度评价：家庭、看护者和社区的支持度。是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排

一级康复多在发病后14天以内开始。此阶段多为卧床泄等以及全身协调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持上下楼梯等。经过一段时间的训练，再对患者康复效果进行评和坐位平衡训练。如果患者能够痊愈，或者出院后只需康复指价。如果效果不好，需要查找无效原因，以便决定下一步措导即可在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。如施。如果患者治疗有效且为进入社区康复做好了准备，就可以果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者出院后得不到康复进入社区进行康复。如果不能回归社区生活，建议继续住院康指导或社区康复训练，建议患者转移至康复医学科或专门的康复治疗。见图2。

复中心继续进行康复。见图1。

图1脑卒中一级康复流程图图2脑卒中二级康复流程图

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1.2.2.3脑卒中的三级康复——脑卒中的社区康复

患者经过一段时间专业康复后，如果可以进行社区生活，脑卒中三级康复网络，脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒①各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与建立完整的就可以考虑让患者出院。康复医生应当准备一份患者诊治经过中单元进行治疗，再经过康复医学科或康复中心，以及社区康的总结，明确出院后的康复治疗计划。社区康复医生在二级康复，接受全面系统的康复治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训

练。如果患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行严重情况②建议在发病后起初(Ⅰ级推荐，A级证据24小时内应用)。NIHSS评价脑卒中的

康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。如

果患者功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制订人员对患者总体情况、运动、感觉、认知、交流和吞咽障碍等③建议应用有效的、标准的筛选工具，并由有经验的临床新的康复计划并继续康复治疗。见图3。

进行筛选，根据结果来判断可能的疗效，决定护理级别，制订

治疗方案，并将评价结果和预期结果告知患者及其家属(Ⅲ级

推荐，C级证据)。

2脑卒中的功能障碍和康复治疗

脑卒中的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉功能障

碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄

障碍及心肺功能障碍等。

2.1运动功能障碍

2.1.1康复治疗开始时间

脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，但是过n

去对治疗开始的时机选择存在争议，这将关系到急性脑卒中患c

者能否获得最大程度的功能恢复。.

尽管多数研究者认为病情不稳定的患者不适合做任何恢复e性训练，但有研究表明，急性脑卒中患者进行早期的活动可以

防止深静脉血栓、皮肤病变、关节挛缩、便秘和肺炎等并发i

d症。早期康复治疗包括关节活动度训练、床上良肢位摆放和体

位改变等，早期康复还应当包括鼓励患者重新开始肢体活动和

参与社会活动。

文献中关于脑卒中早期开始时间的研究较少，界定也不尽

相同，这就导致对脑卒中最佳康复时机的选择存在争议。以往

根据WHO提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状

不再进展48小时以后开始介入康复治疗。

在一项对969例患者进行观察的队列研究中，Maulden等

图3

1.2.3评定和检查w发现，脑卒中发病后开始康复得越早，功能恢复越好。这种现脑卒中三级康复流程图象在严重功能障碍的患者中表现非常显著，而中度功能障碍的患者次之。中度障碍的患者开始康复越早，在康复中心的住院

脑卒中患者的综合评价对于选择治疗方案以及评价疗效都时间越短[14]。另一项在意大利进行的大型队列研究中，Music-是十分必要的。美国卫生保健政策研究所(AHCPR)卒中后康复co等发现，脑卒中后7天内开始康复的患者，其远期预后比15指南建议，评价卒中患者时，尽可能使用效度好、标准化的量天后开始康复者好[15]。Bernhardt等也证明了早期康复的有效表，以保证得到可信的资料。推荐使用美国国立卫生研究院卒性[16]。国家“九五”攻关课题研究结果提示，在脑卒中后2周中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)。内开始康复，可以获得较好的康复效果[4]。

NIHSS可用于指导急性脑卒中的治疗，根据评分可以判断关于康复治疗开始最佳时间的界定尚无统一认识，目前已脑卒中的严重程度和可能的预后，并对患者进行分层。两个回经完成的国家“十一五”科技支撑计划项目“脑卒中康复的规顾性随机临床研究显示，NIHSS得分与预后密切相关：16分以范化方案研究”将对这一问题具体分析。

上预后极可能是死亡或严重功能不全，而6分以下则预示恢复推荐意见

良好[12]。根据NIHSS测试，神经功能缺损严重的脑卒中患者，脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可其预后也很差。NIHSS在测试者之间有较高的信度，因此该量介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减表有很好的重复性[13]。少并发症(Ⅰ级推荐)。

推荐意见2.1.2康复治疗强度

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适当的康复训练能够改善脑卒中患者的功能预后，这是现推荐，B级证据)。

代康复实践带给我们的理念，特别是对损伤程度较轻的患者。

有关脑卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多，但是由级证据②)肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合。(Ⅱ级推荐，B

于众多研究的异质性，以及康复干预的内容或康复治疗强度界

定标准并不统一，所以康复干预的强度同功能预后之间是否存2.1.4③痉挛的防治功能电刺激治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。

在强度反应关系的证据不足。同时，由于缺乏对强度下限(在痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现，是脑此之下干预是无效的)和上限(在此之上的轻微改善是微不足道卒中后患者一个最重要的损害。痉挛可以导致肌肉短缩、姿势的)的界定，所以无法给予明确的推荐。异常、疼痛和关节挛缩。由于挛缩会限制受累关节的活动，引

两项Meta分析认为较大的强度对良好的预后影响不大。起疼痛，所以会妨碍康复并限制患者恢复的潜力。早期治疗是Lanhorne等认为，接受较大强度的物理治疗可以使死亡或病情关键，公认的治疗措施包括被动扩大关节活动度，促进关节主恶化的发生率减少，同时还能增加痊愈率[11]。Karges等关于训动运动，联合应用抗痉挛药物治疗。如果不进行运动治疗，单练时间、频率等方面的分析认为，多接受训练治疗或许是有益纯应用抗痉挛药物只能暂时降低肌张力，而不能改善肢体功的，尤其是在提高ADL方面更明显[17]。Kwakkel等将101例伴能。

有上肢和下肢损害的大脑中动脉卒中患者随机分配成3组(上肢2.1.4.1非药物治疗

重点训练组，下肢重点训练组，上、下肢共同训练组)，每次痉挛的治疗目的是提高功能，要考虑痉挛发生是局部性还治疗30分钟，每天1次，每周5天，共20周。到第20周，下是全身性，治疗方法是有创还是无创[23]。典型的治疗痉挛的方肢重点训练组在ADL、行走和敏捷度方面改善明显，然而上法是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式的疗肢重点训练组只是敏捷度改善较好。法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而n

临床试验提供的功能预后-强度反应曲线的证据不足，有且每天应该进行数次训练。挛缩的矫正方法还包括夹板疗法、c

必要谨慎解释这些研究结果。有些患者不能耐受高强度的治连续性造模和手术纠正。目前还没有对不同运动疗法疗效之间.

疗，还有一些预后不良的患者不会因增加训练强度而受益。由通比较、是否应用抗痉挛药物疗效比较的可靠证据。现在普遍认e

于各项研究的特异性，目前没有现成的有关康复强度或持续时为运动疗法可以单独应用，与其他抗痉挛治疗比较，运动疗法v

间的准则。可以使患者在功能改善方面获得更大的益处。i

推荐意见2.1.4.2口服药物

①脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进脉替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治疗痉挛的口展)后应尽早介入康复治疗(Ⅰ级推荐)。医de服药物。脑卒中患者抗痉挛治疗的对照研究很有限，大多数研

究的结论是口服药物可缓解痉挛和疼痛，但没有明显功能改善

和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是②脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力

m的结果。一项开放性药物标示剂量逐步调整的研究显示，替扎

有益的(Ⅱ级推荐，B级证据) 。.尼定对恢复期脑卒中患者的痉挛和疼痛有改善作用，而且不会

2.1.3肌力训练

w引起运动强度的下降[24]。只有有限临床数据支持丹曲林治疗脑

肌肉无力是脑卒中后常见的损害，肌肉无力和肌肉痉挛是卒中后痉挛是有效的，并且没有影响认知功能的副作用[25]。有影响脑卒中后患者运动功能恢复的主要因素。然而长期以来，w一些资料支持口服巴氯芬用于脑卒中患者的抗痉挛治疗，但口传统的神经促进技术强调对痉挛的控制而忽视潜在的肌肉无力服巴氯芬可产生明显的镇静作用，与其他的疾病相比，对脑卒现象。另一种常见的情况是干预重点常放在功能训练上，有时w中患者痉挛的影响要更小[26]。

也会忽视肌肉无力现象。脑卒中患者的下肢肌力增强与步行速2.1.4.3肉毒毒素

度呈正相关，而与老年人跌倒风险发生率呈负相关[18]。近期的多个随机对照研究都支持，肉毒毒素注射治疗可以选择性一些研究证实了强化肌力训练对脑卒中患者运动功能恢复有积治疗脑卒中患者的局部痉挛。有研究发现，A型肉毒毒素注射极作用。Morris等的研究表明，对脑卒中患者进行高强度渐进治疗患者的上肢痉挛，可以降低肌张力，扩大被动关节活动式抗阻训练能明显提高患侧和健侧的下肢髋、膝关节周围肌肉度，改善上肢的主动关节活动范围[27]。还有研究表明，在脑卒力量，提高运动功能[19]。Glanz等通过Meta分析证明功能电刺中后下肢痉挛的患者中，A型肉毒毒素局部注射能有效缓解下激能够提高脑卒中患者肌力，并改善运动功能[20]。其他研究也肢肌张力，缓解膝关节僵硬和屈曲受限，从而改善步行能表明，肌电生物反馈治疗和特定任务训练也能提高肌肉力量和力[28]。

运动功能[21-22]。2.1.4.4其他方法

推荐意见一些小型试验证实，鞘内注射巴氯芬可以减轻脑卒中后的

对于脑卒中肌力差的患者，在康复过程中应当针对相应的痉挛。还有一些外科方法用于治疗痉挛，但是缺乏临床试验证肌肉给予以下康复训练方法：据[29]，其中最常用的是选择性脊神经后根切断术或破坏脊髓背

①给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练(Ⅱ级根入口区，这些侵入性治疗有明显的风险，包括手术并发症和

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306-中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheoryPract,Apr.2012,Vol.18,No.4脊髓的意外损伤。究证明了强制性运动疗法治疗脑卒中亚急性期、慢性期上肢运推荐意见动功能障的有效性。美国EXCITE多中心、前瞻性临床试验于

2007年结束，结果证明，两周的强化训练能明显提高脑卒中后

渐过渡到侵入式疗法①痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐(Ⅰ级推荐，B级证据)。3~9个月轻、中度功能障碍患者的上肢运动功能和生活质量，

两年随访发现，这种疗效仍存在[35-36]。强制性运动疗法的入选

关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方②治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、对象必须符合基本的运动标准：患侧腕关节伸展达到20°以法(Ⅱ级推荐，B级证据)。上，每个手指伸展达到10°以上；没有感觉和认知功能的缺

损；治疗方法是每天6小时，每周训练5天，同时使用手套和

者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗③运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患(Ⅱ吊带限制健侧上肢的使用，连续进行两周强化训练。另有多个级推荐，B级证据)。小样本的随机对照实验证明了标准强制性运动疗法治疗方案和

改良方案的有效性。一个小样本(n＝23)的随机对照研究证实在

肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛④对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用(Ⅰ级推荐，A级证据)A。型急性期管理环境中执行强制性运动疗法的可行性和安全性，研

⑤对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的究结果显示强制性运动疗法治疗组的功能有提高的趋势，但是情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬(Ⅱ级推荐，B级证据)，或样本数很小，研究组之间存在显著的人口统计学上的差异[37-39]。者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等(Ⅲ级推推荐意见

荐，C级证据)。

2.1.5运动功能障碍康复训练方法的选择中患者，推荐使用标准的强制性运动疗法治疗，每天①符合强制性运动疗法基本标准的亚急性期和慢性期脑卒n6小时，

运动功能的康复训练方法包括传统的肌力增强训练、关节每周训练5天，连续两周(Ⅰ级推荐，A级证据)。

活动度训练，神经生理学方法如Bobath方法、本体感觉神经肌c

肉促进技术(proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF)等，每个手指伸展达到②符合强制性运动疗法最低标准.

通10°，没有感觉和认知功能的缺损(患侧腕伸展达到)的亚急10°，

以及新兴的康复训练技术如强制性运动疗法、减重步行训练、性期和慢性期脑卒中患者，可使用标准的强制性运动疗法治疗e

运动再学习方案等。各种方案都有其理论基础和临床应用实或改良的强制性运动疗法治疗方案。两种方案主要在强制训练践，并且都有其侧重点和优缺点，在治疗脑卒中运动功能障碍

方面，没有证据表明一种康复治疗方法优于其他方法。治疗师脉v持续时间和限制健手使用时间方面有差异il(Ⅱ级推荐，B级证

据)。

可以根据各自掌握的理论体系和患者具体的功能障碍特点，以

具体任务为导向，综合实施康复治疗方案医d2.1.7减重步行训练[30-33]。e脑卒中急性期患者有大约一半以上不能行走，需要一段时

Bobath方法根据运动的神经发育原则，通过抑制运动的异间的功能康复才能获得一定的步行能力。步行训练除传统的康常反应，促进正常运动模式而达到康复目的。

PNF方法是通过m复方法外，减重步行训练(bodyweightsupporttreadmillgait

对本体感受器进行刺激，从而促进神经和肌肉反应能力。强制 .training,BWSTT)是近几年来治疗脑卒中偏瘫步态的一种新的性运动疗法、运动再学习方案、减重步行训练属于新兴的训练

w康复方法。减重步行训练最早应用于截瘫的步行训练中，20世

方法。纪90年代开始应用于偏瘫、脑瘫等疾病的治疗。训练通过支推荐意见w持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供对称的重量

转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步行周期，延长患

述多种理论和技术，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效①建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上w侧下肢支撑期，同时增加训练的安全性。多个随机对照研究果(Ⅱ级推荐，B级证据)。证明，减重步行训练联合常规康复方法的治疗组在步行速度、

步行持续时间、平衡和步态对称性等方面优于单纯康复治疗

能力(②Ⅱ建议以具体任务为导向的训练手段，提高实际的功能和级推荐，B级证据)。组。一项Meta分析比较了减重步行训练和非减重平板车训练

的研究结果，两种康复效果没有统计学意义。但是确有多个研

功能和步行能力③功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动(Ⅱ级推荐，B级证据)。究认为，减重步行训练较非减重平板车训练效果好，还有减重

2.1.6强制性运动疗法步行训练联合具体步行任务训练优于单纯康复训练[40-42]。

强制性运动疗法(constraint-inducedmovementtherapy,推荐意见

CIMT或CIT)，又称强制性治疗，是20世纪80年代开始兴起

的一种新的康复治疗方法[34]。该方法通过限制健侧上肢活动，障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法①推荐减重步行训练用于脑卒中3个月后有轻到中度步行(Ⅰ级推达到强制使用和强化训练患肢的目的。自从用于治疗慢性脑卒荐，A级证据)。

中患者上肢运动功能障碍以来，强制性运动疗法得到较大发

展，其原则在神经康复多个领域得到应用并获得成功，受到越密监护下可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法②若脑卒中早期病情稳定，轻到中度步行障碍的患者在严来越广泛的关注。特别是近五年来，大量有价值的临床应用研(Ⅱ级推荐，B级证据)。

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2.1.8运动再学习方案侧颞叶是否萎缩以及并存的退行性病变等多项因素影响着认知

传统的中枢神经系统运动功能障碍的治疗方法是基于反射功能的预后。

或分级运动控制的模型。现代康复理论多是任务导向的训练方认知功能检测属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量法，强调多系统的相互作用。表评价，常用的筛查量表有简易精神状态检查(Mini-Mental

运动再学习方案(motorrelearningprogramme,MRP)是20世StateExamination,MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal纪80年代由澳大利亚学者JanefH.Carr等提出，其理论基础是CognitionAssessment,MoCA)、长谷川痴呆量表(HasegawaDe-生物力学、运动生理学和神经心理学。该方法认为，脑卒中患mentiaScale,HDS)和基本认知能力测验。韦氏成人智力量表者的功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个(WechslerAdultIntelligenceScale,WAIS)也常用于认知功能的评再学习的过程，注重把训练内容转移到日常生活中去。在促进定[49-51]。认知障碍的康复包括非药物治疗与药物治疗。Cicerone脑卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，运动再学习方案显示等综述了脑外伤及脑卒中认知障碍的相关研究，肯定了在脑卒出一定的潜力。几个随机对照研究比较了运动再学习方案与中的急性期及恢复期认知功能再训练的效果[52]。血管性认知障Bobath方法对脑卒中后功能恢复的影响得出相似的结论，即脑碍的患者可能从治疗阿尔茨海默病的相关药物中获益，但还需卒中早期两种方法都能显著提高运动功能和ADL。应用运动进一步研究来明确其效果。研究表明，乙酰胆碱酯酶抑制剂可再学习方案，在住院时间、运动功能方面略优于对照组，在改善认知功能和全脑功能。系统分析和随机对照研究还发现，ADL方面无显著性差异。但一项针对脑卒中早期两种干预手尼莫地平能改善卒中后血管性认知功能，减少患者心脑血管事段的1年和4年的随访研究提示，两种方法之间没有显著性差件[53]。

异[43-45]。推荐意见

推荐意见n

有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供合①康复小组进行早期认知功能筛查是十分必要的。详细的c

来促进脑卒中后运动功能的恢复(Ⅰ级推荐，A级证据)。适的针对性的认知康复方法.

通e(Ⅰ级推荐)。

2.2触觉及本体感觉障碍的康复

触觉和本体感觉是进行运动的前提，脑卒中常导致偏身感估量表②建议应用简易精神状态检查(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)(MMSE)和韦氏成人智力量表、蒙特利尔认知评觉障碍，它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。同时

由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤、创伤以及感染等。脉v(WAIS)il进行认知功能评定(Ⅱ级推荐，B级证据)。

研究发现，触觉(浅感觉)和肌肉运动知觉医(深感觉)可通过d和全脑功能③建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善脑卒中后认知功能(Ⅰ级推荐，A级证据)；应用钙拮抗剂尼莫地平来特定感觉训练而得以改善，感觉关联性训练可有助于患者功能e预防和延缓脑卒中后认知功能损害或痴呆的发生发展(Ⅰ级推的改善。深感觉障碍训练须将感觉训练与运动训练结合起来，荐，A级证据)。

如在训练中对关节进行挤压、负重；充分利用健肢引导患肢做

m出正确的动作并获得自身体会。浅感觉障碍训练以对皮肤施加 .障碍(④Ⅱ可考虑应用级推荐，B级证据NMDA)。受体抑制剂治疗血管性痴呆或认知

触觉刺激为主，如使用痛触觉刺激、冰

-温水交替温度刺激、w2.4情绪障碍的康复

选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等，也可使用 wRood疗法卒中后抑郁(poststrokedepression,PSD)是脑卒中后以持续对患肢进行治疗。对于使用非特异性皮肤电刺激联合常规治疗情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍(mooddisorder)。的疗效尚有争论。此外，国内外的研究均显示，感觉功能改善总体发生率高达40%~50%，其中约15%为重度抑郁，可伴严的同时也可以改善患者的运动功能w[46-48]。重自杀倾向甚至自杀行为[54]。卒中后抑郁易患因素包括持续加推荐意见重的功能障碍，认知障碍和脑卒中的严重程度重。卒中后抑郁

①可发生于脑卒中后各时期，显著增加脑卒中患者的病死率、致②建议对所有脑卒中患者进行详细的感觉检查感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以(Ⅰ级推荐)。残率和认知功能障碍，降低患者的生活质量，给患者及其家庭提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力(Ⅱ级推荐，B级证据)。乃至社会带来十分沉重的负担，并且在临床工作中容易被忽

视。近年来，越来越多的学者认为对卒中后抑郁进行早期积极

感觉功能③采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的(Ⅱ级推荐，B级证据)。治疗是非常必要的，推荐对所有脑卒中患者进行标准的抑郁筛

2.3认知障碍的康复查。治疗的目的依次是：①减少并最终消除心理障碍的所有症

认知障碍：脑卒中后出现的认知损害或痴呆称为卒中后认状和体征；②恢复心理、社会和职业功能，保持良好心理状知障碍或卒中后痴呆。主要表现为结构和视空间功能、记忆态；③尽量减少复发和再发的可能性。出现卒中后抑郁或情绪力、执行功能、定向力、注意力障碍等。脑卒中患者3个月时不稳的患者应该尽可能地使用成功把握最大、副作用最小的方认知损害的发生率可达30%。老龄化、受教育水平、糖尿病、法，可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治运动障碍、皮质下多发梗死被认为是脑卒中后认知损害的危险疗、心理治疗[55-56]和社会支持等。

因素。脑卒中的类型、反复发作的次数、损伤部位和体积、内推荐意见

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308-中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheoryPract,Apr.2012,Vol.18,No.4面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、①所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全措施(如减慢语速)，或者辅助翻译构音障碍患者语言的一些方法[60-61]。

病前社会地位及相关社会支持情况(Ⅰ级推荐)。检验这些干预方法的个案研究和病例报道显示，生物反馈(HAMD)②建进行卒中后焦虑抑郁筛查议应用汉密尔顿焦虑(Ⅰ量级推荐表(HAMA))。、抑郁量表对提高语音和改变强度有效，扩音器能有效提高语音，腭托能有效纠正腭咽闭合不全患者鼻音过重的现象，并且提高音量。色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗或心理治疗③出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性(Ⅰ级推荐，5-羟国内研究显示，康复训练与发音肌肉电刺激的联合治疗对脑卒A中后遗症期运动性痉挛型构音障碍患者可能有效[62]。级证据)。推荐意见

2.5语言和交流障碍的康复

交流障碍(例如说、听、读、写、做手势和/或语言运用的说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的①建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、问题)及其相关的认知损害存在于高达40%的脑卒中患者中。患者进行针对性的治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。

脑卒中后最常见的交流障碍是失语症和构音障碍[57]。必要的干

预措施有助于最大程度地恢复交流能力，并且可以防止习得性加训练强度②建议脑卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增(Ⅰ级推荐，A级证据)；集中强制性语言训练有助废用或不适当的代偿行为。语言治疗的目标是：①促进交流的于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复(Ⅱ级推荐，B级证恢复；②帮助患者制定交流障碍的代偿方法；③教育并促进患据)。

者周围的人们与患者进行交流，减少患者的孤独感，并满足患

者的愿望和需求。提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低③对构音障碍的脑卒中患者，建议采用生物反馈和扩音器

脑卒中患者存在一系列交流问题，这些问题或者独立于失语速、用力发音、手势语等方法进行代偿n(Ⅲ级推荐，C级证语症之外或者伴随失语症同时发生。由于失语症的病因各不相据)。c

同，因而需要一系列有针对性的治疗方法和干预手段。到目前 ④对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统，.

为止，由于大部分试验或者方法存在缺陷，或者样本太小，失来提高和改善交流能力e(Ⅲ级推荐，C级证据)。

语症治疗的有效性尚缺乏充分的证据支持。通2.6吞咽障碍的康复v

在失语症介入治疗的时间方面已经开展一些研究，一项包i吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，其发生率在22%~括失语症患者在不同恢复阶段治疗效果观察性研究的脉lMeta分65%。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在析结果显示，如果在急性期开始治疗，经治疗恢复的患者人数生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻比没有治疗自然恢复的患者人数高近两倍。而如果在急性期以塞、窒息、脱水和营养不良。脑卒中后误吸可能与发生肺炎的后开始治疗，虽然改善效果可能不明显，但仍具有统计学意医de 高危险性有关[63-64]。对于有吞咽障碍的脑卒中患者需要及时正义。在所有的恢复阶段，经治疗患者的结局均好于未经治疗

m确的评价，采取适当的有针对性的康复治疗措施及营养支持。

者。如果在急性期开始治疗，结局更好。分析结果提示，早期 .但目前许多医院脑卒中后吞咽障碍的检出明显不足，处理相对开展言语治疗更加有效[58]。

w滞后，指南的目的就是指导临床医生早期发现吞咽异常，采用

关于失语症治疗强度的随机和非随机试验分析显示，每周适当的方法来增加食物和液体的摄入，以减少吞咽障碍造成的大于5小时与每周2小时的训练强度比较，前者有较好的阳性w病死率。本指南适用于脑卒中急性期到恢复期的持续医疗，但结果。国内亦有研究显示，连续强化训练有助于改善脑卒中后主要侧重于急性期的治疗过程。吞咽障碍的诊断包括筛查、系慢性失语症患者的语言技能，提示高强度的言语治疗似乎比低w统评估。所有急性脑卒中患者均应进行吞咽功能的筛查，对筛强度的治疗更有效[59]。查异常的患者应由专业人员进行临床系统评估，以确定诊断及

关于构音障碍的康复，还没有发现任何高质量的研究。但制定治疗方案。

是有一些关于对其他神经疾病(例如帕金森病)患者构音障碍治吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、疗的资料。进行针对性治疗或者最大化地保存残存功能，可改充分、独立摄取足够的营养及水分[65]。吞咽障碍的治疗应是个善患者的语言能力，例如强制性疗法、语音治疗和语义治疗，体化的，可能涉及代偿性的方法，包括改变姿势，提高感觉输或使用手势语。强制性疗法通过主动抑制一些语言，迫使患者入，调整吞咽动作，制定主动练习计划或者调整食谱，还包括应用卒中后的语言，并集中进行训练[60]。在辅助治疗中，计算非经口进食、心理支持、护理干预等[66-68]。Mepani等对Shaker机辅助疗法对患者也有帮助。一项非系统评价报道了增强和替吞咽功能治疗法进行小规模随机临床试验，结果显示治疗组吞换交流装置对严重失语的患者有一定作用。咽功能得到明显改善[69]。

许多文献论述了语言产生涉及的各个方面，包括发音、呼2.6.1吞咽障碍的筛查

吸、韵律、发音运动和共振等，并对干预方法进行介绍，包括尽管筛查不足以确保安全的吞咽过程，但对尽早发现可能肌肉功能的刺激(口部肌肉系统的训练，生物反馈或热刺激)，有吞咽障碍的患者至关重要。床旁筛查的目的是发现有误吸、增强和替换交流系统，人工发音器官辅助装置(如腭托)，代偿营养不良、脱水风险及需要专业人员进一步评价的患者。吞咽

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309-功能的筛查通常在患者入院24小时内完成。筛查能帮助临床推荐意见

医生识别高风险吞咽障碍患者，确定患者是否需要进一步评

价。筛查的方法种类较多，目前尚无一种既敏感又特异的方技能的专业人员进行①吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗(Ⅰ级推荐)。

法。

推荐意见医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，②VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员①建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞谨慎选择(Ⅱ级推荐，B级证据)。(言语治疗师、医师

或护士)在入院24小时内进行筛查(Ⅰ级推荐)。期监测患者体重变化③所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定(Ⅱ级推荐，B级证据)。

复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之②两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢2.6.3吞咽障碍的治疗与管理吞咽障碍的治疗与管理的最终目的是使患者能够安全、充

一。但约有1/3至1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的分、独立摄取足够的营养及水分，避免误吸、营养不良及脱仪器检查明确诊断(Ⅱ级推荐，B级证据)。水，尽可能恢复正常进食。吞咽障碍的管理由多学科人员共同

参与，根据吞咽功能仪器检查结果制定。吞咽障碍的治疗涉及

水，应进行进一步临床系统评价③建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进(Ⅱ级推荐，B级证据)。代偿性及治疗性方法。代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿

2.6.2系统评价势的改变、食物性状的调整等。治疗性方法主要是通过直接

对吞咽功能进行系统评价的目的是明确吞咽障碍及障碍产(有食)及间接(无食)训练来改变吞咽的过程，改善患者的运动生的机制并制定治疗计划等。吞咽功能的评价分为临床评价及及感觉，包括温度触觉刺激、吞咽手法等方法，两者也可结合仪器评价。两个系统评价评价了临床床旁评估(CBA)在口咽吞使用。代偿性方法可以在短时间内帮助患者克服感觉运动障n

咽障碍检测方面的敏感度和特异度。不同医院使用的临床评价碍，有效地改进食物性状、应用姿势或手法对于特定患者来说c

内容不同，目前尚无标准的临床床旁评价工具，需要进一步研是有效的，这一点已经通过电视透视检查得到证实。然而这些.

发适当的评价工具，以利于直接进行研究间的比较和积累数通技术不能使患者吞咽生理的变化持续较长时间，因此常短期应e

据。临床床旁评价也存在局限性，例如不能发现隐匿性误吸，用。没有充分证据证实温度刺激和生物反馈方法对吞咽延迟治对干预措施效果判断提供的信息较少，评价结果的信度较低脉v

疗有效。其他治疗方法的应用例如感觉强化或者促进性锻炼，i

等。因此对于急性脑卒中患者，应该有一种可靠、及时并且经也缺乏证据支持。

济的仪器评估方法。临床评估还包括评价患者是否存在营养不对于脑卒中患者营养干预，2006年FOOD研究是涉及3个良及脱水风险。研究内容、多中心、国际化的随机对照试验，研究对象为近期

电视透视下吞咽能力检查(videofluoroscopic医de swallowing脑卒中患者。第一个试验主要观察常规经口营养补充是否可改study,VFSS)是采用电视透视X线检查动态评估口、咽和食管

m善脑卒中患者的预后，结果并不支持常规给予脑卒中患者经口

上部吞咽功能的方法[64]。可以对吞咽功能进行全面评估，明确 .补充营养，至少在营养状况良好的患者群体不需要。FOOD研患者是否发生误吸及其原因。可以试验性吞咽不同结构的食

w究还观察了胃肠喂养的时间和方法是否影响吞咽障碍脑卒中患

物、采用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性。目者的预后[70-71]。鼻胃管长期应用会出现一些并发症，并影响吞前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估wwVFSS的效咽功能的恢复，而经皮内镜下胃造瘘术(percutaneousendoscop-果，不论从诊断还是治疗的角度，VFSS都是吞咽障碍评估的icgastrostomy,PEG)是有效方法之一。

金标准。但VFSS实施方案尚未标准化，多种参数正常值尚未推荐意见

完全建立，如何解释VFSS检查中的现象尚未达成统一。尽管

VFSS观察误吸比较可靠，误吸究竟具有什么样的临床意义，方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况①吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食(Ⅱ级推荐，B级证据)。目前的文献报道还存在争论。其他有关VFSS的缺点还包括：

不能进行床边检查，因存在辐射不适于短期内反复检查，有认养。需长期胃肠营养者②对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营(大于4周)建议给予经皮内镜下胃造瘘知障碍的患者不能配合检查，不能完全模拟日常进食状态等。喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能(Ⅱ

有研究表明，纤维光学内镜吞咽评估(fiberopticendoscop-级推荐，B级证据)。

icexaminationofswallowing,FEES)可以作为价格便宜、便于携2.7尿便障碍的康复

带、结果可靠的VFSS的替代方法。在检测渗透、误吸和滞留脑卒中后发生膀胱和直肠功能障碍很常见，可能是脑卒中方面，该方法同VFSS同样有效。对于检测渗透和误吸的敏感后各种相关损害的综合结果。尿失禁是脑卒中后的一个常见问性和特异性最好。另外，FEES对于观察食团经过下咽部的运题，大约40%~60%的脑卒中患者在急性住院期会出现尿失动过程和评估气道保护方法也是一个有效的工具。但是FEES禁，而脑卒中后6个月时下降到20%。年龄的增长、卒中严重不能评估吞咽的口腔预备期、口腔期异常及吞咽过程中食团的程度、并发糖尿病或其他的残障性疾病都会增加脑卒中后尿失运动情况[65]。禁的危险性。对于尿、便问题的管理应被看作患者康复的一个

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310-中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheoryPract,Apr.2012,Vol.18,No.4基本组成部分，因为它们会严重妨碍其他功能的改善[72-73]。脑级证据)。卒中患者在急性期留置尿管便于液体的管理，防止尿潴留，减

少皮肤破溃，但是脑卒中后使用弗雷氏尿管超过48小时将增方面的训练如活动平板训练、水疗等②下肢肌力好的脑卒中患者，建议进行增强心血管适应性(Ⅱ级推荐，B级证据)。加尿道感染的危险性[74-75]。大部分脑卒中患者还会发生大便失

禁，但是大多数在2周后消失，持续的大便失禁被认为是预后通气(CPAP)③对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压作为为一线治疗方法(Ⅱ级推荐，B级证据)。不良的指征。脑卒中后便秘和肠梗阻的发生要比大便失禁更常

见。脑卒中后患者可能存在肢体瘫痪、卧床不动、液体或食物体位(④Ⅲ对不愿意使用级推荐，C级证据CPAP)。的患者建议使用口部装置或者调整摄入不当、抑郁或焦虑、神经源性肠道或不能察觉的肠道症3脑卒中后继发障碍的康复状、缺乏移动能力以及认知缺陷，以上均可能引起便秘和肠梗脑卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的废用、阻。肠道管理的目标是保证适当的液体、容量和纤维素的摄误用，可引起多种继发障碍，如骨质疏松、肩痛、肩手综合入，帮助患者建立一个规律的如厕时间[76]。如果该作息时间与征、压疮、下肢深静脉血栓和肺栓塞等。脑卒中的继发障碍多患者以前的大便习惯相一致，训练会更有效。大便软化剂和适由卧床时间长、训练和护理不当等原因引起，给患者造成不必当的缓泻药可能是有效的。要的痛苦，延缓了康复过程，影响康复效果。推荐意见3.1骨质疏松流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一①急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿脑卒中偏瘫后长期卧床，负重减少会造成继发性骨质疏(Ⅱ级推荐，B级证松。骨质疏松可引起一系列症状，易导致骨折，且预后较据)。差[81-82]。骨折通常发生在偏瘫侧，这主要是因为患者更易向偏n性，建议尽早拔除②使用弗雷氏(Ⅱ尿级推荐，管超过48B小级证据时将增)；如果仍需使用，推加尿道感染的危险瘫侧跌倒且偏瘫侧骨质疏松更为严重的缘故。脑卒中后定期进行骨密度检查，早期康复训练和必要的药物是预防和治疗骨质c荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽疏松的有效手段.[83-84]

通e。

早拔除(Ⅱ级推荐，B级证据)。推荐意见(Ⅲ级推荐，③建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划C级证据)。

2.8心肺功能障碍脉①v治疗有很大帮助，早期床边康复训练i脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及l4周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度(Ⅱ级推荐，B级证据)。

心脏疾病是脑卒中患者常见并发症，尤其是冠状动脉粥样

硬化性心脏病与脑卒中有许多相同的危险因素，所以应对这些和治疗脑卒中后骨质疏松建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预，预防(Ⅰ级推荐，A级证据)。危险因素进行控制治疗。脑卒中早期卧床不动可导致严重的心医de②

血管调节失常。Meta分析表明，脑卒中后适应性训练，尤其活

m此造成的骨折③建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒以及由(Ⅱ级推荐，B级证据)。

动平板步行训练、水疗训练以及家庭干预方法等对脑卒中患者 .

是有益的。另一项Meta分析支持脑卒中后适应性训练促进提

w素D④水平降低的患者进行药物补充可考虑应用减少骨质流失的药物改善骨质疏松，对维生(Ⅱ级推荐，B级证据)。

高作业负荷、步行速度以及步行距离 w[77-78]，然而提高有氧代谢3.2中枢性疼痛能力方面的证据不是非常充分。社区内步行不足以提高心血管脑卒中患者出现疼痛可能是原有疼痛症状恶化，也可能是的适应性。据报道，根据适应性训练指导原则w(AmericanCol-脑卒中的直接后果。脑卒中后疼痛包括由于痉挛、肌肉无力造legeofSportsMedicineGuidelines)对患者进行训练，心脏病的成的关节痛、头痛、中枢性疼痛及肩痛[85]。对疼痛的预防、评发作没有降低也没有增加。但对于近期发作或严重的冠状动脉价及治疗应贯穿于整个康复过程中[86-87]。脑卒中后中枢性疼痛粥样硬化性心脏病患者，在训练时应注意患者心血管系统的负(centralpoststrokepain,CPSP)发生率为2%~8%，是一种表浅荷。的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉，通常因触摸、接触水或

临床有关脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleep运动而加重[88]。apnea,OSA)的研究结果表明，连续气道正压通气(continuous推荐意见positiveairwaypressure,CPAP)较身体姿位调整以及经口佩戴仪

器更为有效，只有体位性OSA患者能从姿位调整的治疗方法①推荐使用0~10分量表评价疼痛(Ⅲ级推荐，C级证据)。

中获益[79-80]。的位置，疼痛的性质、量、持续时间和强度，以及疼痛加重或②推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛推荐意见缓解的因素(Ⅱ级推荐，B级证据)。运动疗法干预时，应进行重要的心肺功能指标检测。当患者在①对于并发冠状动脉粥样硬化性心脏病的脑卒中患者进行平、拉莫三嗪及抗痉挛药，可能对神经性疼痛有帮助，使用时③推荐使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西训练时出现心率、血压、血氧饱和度的明显变化，或出现明显要权衡药物治疗的利弊(Ⅱ级推荐，B级证据)。胸闷气短、晕厥、胸痛时应停止或调整训练强度(Ⅲ级推荐，C3.3肩痛

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肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中养障碍[94]。不适当的被动活动导致肩关节外伤是引发肩手综合早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后两三个月，征的重要原因，其他原因还包括患者早期不正确运动模式导致发生率为5%~84%[89]。脑卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍的肩、腕关节损伤，上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血不明确。粘连性关节囊炎、拖曳压迫、复杂区域疼痛综合征、管运动功能障碍。另外，手关节的过度牵拉也可引起炎症反肩外伤、滑囊炎、肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能引应，出现水肿及疼痛。输液时液体渗漏也可能是造成肩手综合起肩痛。不适当的肩关节运动还会加重损伤和肩痛，如双手做征的重要原因之一。肩手综合征的出现还与外周神经损伤有高过头的肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展，损伤局部关。非同步对照研究表明，限制过度被动活动可减少偏瘫后肩关节囊和韧带而引起肩痛[90]。肩痛影响患者的主动康复训练，手综合征的发生。对于轻度肩手综合征患者单纯康复治疗即可妨碍患者ADL，患者情绪低落，影响睡眠和休息。疼痛抑制有效，而单独应用药物治疗肩手综合征却很难奏效。非甾体类了肌肉活动，使主动运动更加困难。这种恶性循环阻碍了偏瘫抗炎药物作用较小，短期全剂量应用类固醇激素，并在几周内侧肩功能的恢复，可限制拐杖或轮椅的使用，关节疼痛还会掩减量可能有助于肩手综合征的恢复。其他药物如兴奋性谷氨酸盖运动功能的改善，从而进一步阻碍功能恢复。医务人员应认NMDA受体拮抗剂及γ-氨基丁酸(gamma-amino-butyricacid,识到偏瘫后可能出现的肩部问题，注意避免引起肩痛的因素，GABA)受体兴奋剂、钙通道拮抗剂、神经节阻滞剂、降钙素及时给予早期适当的处理，可以预防肩痛的发生。应注意患者(calcitonin)及骨再吸收抑制剂(alendronate)、其他抗抑郁及抗焦卧床、坐轮椅时的体位以及在训练中正确的辅助方法。在活动虑药物，也许能够缓解肩手综合征患者的疼痛，但对水肿、皮上肢之前，要特别注意进行肩胛骨的放松，并应用躯干旋转以肤颜色改变及关节活动度等方面没有作用。经皮神经电刺激抑制痉挛。应鼓励患者坚持进行上肢自我辅助的锻炼。肩痛的(transcuataneouselectricalnnervestimulation,TENS)可刺激脊髓纤治疗包括改善肩胛骨活动度、体位摆放、增加被动活动度及指维，从而抑制小直径痛觉传导纤维的活动，对肩手综合征有一导患者采用正确的肩关节运动，来逐步改善患者的症状。研究定治疗作用[91]。研究表明，连续被动活动配合适度抬高患肢有c

显示，功能电刺激有治疗和预防肩痛的作用，早期治疗效果更助于减轻水肿，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有.

好，慢性期则无效[91]。肉毒毒素主要作用于神经肌肉接头处，通效[95]。在肩手综合征的早期阶段，外用加压装置的应用，如压e

抑制突触前膜释放乙酰胆碱，使肌肉发生失神经支配现象，从力服、活动夹板，可减轻肢体末端肿胀，这种装置推荐在夜间而降低肌张力，缓解肌肉痉挛。随机对照研究表明，偏瘫肩痛脉v

使用i

l[96]。

患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素后第1周肩痛即明显减轻，持推荐意见

续肩痛发生率也低于对照组[92]。对于其他疗法如冷却疗法虽不

能减少慢性肩痛发生率，但是可减轻其发作程度。医dBobath疗法e①对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活

虽然尚无证据支持对肩痛有效，但仍然常被用来减少疼痛、水

肿、改善循环、软组织弹性和被动关节活动度 [93]

。m动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效(Ⅱ级推荐，B级证据)。

推荐意见 .(Ⅲ级推荐，②对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗C级证据)。

续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛①脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，局部经皮电刺激、持

(Ⅱ级推荐，B级证据)。w证据)③。外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(Ⅲ级推荐，B级

作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛②应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动w3.5肩关节半脱位脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%~81%，多数在(Ⅰ级推荐，B起病3个月内发生[97]。脑卒中早期，肩关节周围肌肉张力下级证据)。降，关节囊松弛，肩关节失去正常的锁定机制，可能出现肩关

节半脱位。而此时前锯肌和斜方肌上部不能维持肩胛骨位于正

度(Ⅱ③级推荐，功能电刺激可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程B级证据)。常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩关节更易发生半脱位。脑卒

中患者患侧肩关节还丧失了从相关肌肉的反射及随意活动中得

(Ⅱ级推荐，④对痉挛造成的肩痛，局部注射B级证据)。A型肉毒毒素可减轻肩痛到的支持，在治疗过程中如果卧床体位不当、直立位时缺乏支

3.4肩手综合征持、不适当的牵拉上肢均可造成肩关节半脱位。肩关节半脱位

肩手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS)又称反射性交感是否是肩痛的原因尚存在争议。肩关节半脱位的评定方法有多神经营养不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，于1994年被种，应用较多的是通过肩关节正侧位X线检查测量肩峰下缘与国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征(complexregion-肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之alpainsyndrome,CRPS)Ⅰ型，即与交感神经介导性密切相关间的距离。处理和治疗肩关节半脱位的目的包括：矫正肩胛骨的疼痛。肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一，多为的位置，恢复肩部原有的锁定机制；刺激肩关节周围肌肉，使10%~75%，在45~78岁之间，影响肢体功能恢复。临床上主要之产生肌张力和主动收缩；在不损伤关节及其周围结构的前提表现为疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营下，保持肩关节无痛性全范围被动活动。对于是否使用悬吊绷

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312-中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheoryPract,Apr.2012,Vol.18,No.4带尚有不同意见。一项系统评价研究发现，没有充分的证据证Braden量表，有助于预测压疮的产生。压疮的干预措施包括：明支持性装置(例如吊带，轮椅上的附带装置)能够防止肩关节适当的体位、定时翻身，正确的移乘技术，应用气垫床和海绵半脱位的发生。将上肢吊于胸前的方法还会产生不利的影响，垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营包括：产生疾病失认，使偏瘫上肢从全身运动中产生功能性分养状况。

离；加重偏瘫上肢的屈肌痉挛模式；在转身、从椅子上站起及推荐意见

需要用另一只手拿东西时，妨碍健侧手臂保持姿势及支撑；妨

碍上肢的代偿性摆动及步态训练中对患侧的指导；影响患者外一次，可采用标准的评价方法如①建议对脑卒中患者进行压疮危险性评估，至少每天检测Braden量表(Ⅰ级推荐)。部辨别觉及本体感觉的输入；由于制动引起的血液及淋巴回流

障碍。在刺激肩关节周围稳定肌的训练，保持肩关节全范围无绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身②建议通过摆放适当的体位，定时翻身，应用气垫床和海痛性活动度的治疗中，应当注重肩胛骨的被动活动，因为纠正营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈(Ⅱ级推荐，B级证肩胛骨的位置是十分重要的。一个包括7个临床实验的Meta分据)。

析结果显示，经皮电刺激结合传统方法治疗肩关节半脱位，可3.8深静脉血栓

以使患者肩关节半脱位的程度平均减轻6.5mm，而单独应用深静脉血栓和与之相关的并发症肺栓塞，是脑卒中后数周传统方法治疗患者肩关节半脱位仅平均减轻1.9mm。证据还内非常严重的危险状况。当前应用的几种预防脑卒中患者深静支持应在脑卒中早期而不是恢复期就开始进行肩关节半脱位的脉血栓的方法包括早期运动、抗凝、间歇气压、弹力袜等。防治[98-99]。有/无他人辅助下每天步行至少50英尺可使脑卒中后深静脉血推荐意见栓的发生率明显下降[104]

n。

患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的①对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中虽然没有直接临床证据支持，但是组织化卒中机构均认为，早期运动可能对防止深静脉血栓非常重要。在药物预防深c

发生率，且优于单独使用传统治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。静脉血栓方面，.

通e1997年的IST研究证实，低剂量未分级肝素对

恶化(②Ⅲ对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止缺血性脑卒中患者是安全的，可用于深静脉血栓的预防[105]。在级推荐，C级证据)。多项随机对照试验和系统评价研究中，肝素和低分子肝素都能推荐，③B持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位级证据)。脉v(Ⅱ级预防卒中后深静脉血栓和肺栓塞。但是，这些研究也证明，在il

3.6关节挛缩

脑卒中患者由于运动功能损害的持续存在，常常导致关节

发生挛缩而使关节活动度减小。肩关节外旋、前臂旋后、腕和医d缺血性脑卒中发病后几天或者几星期内使用这些治疗方法都可e增加出血危险。低分子肝素比解聚的肝素更能有效地预防深静脉血栓，但是对深静脉血栓的最终结果如肺栓塞、颅内出血或者死亡的影响，还不能确定[106-107]。对于某些患者，例如有深静指的伸展、踝背屈、髋内旋的受损尤其常见。一项研究表明，

m脉血栓或肺栓塞病史、遗传性血栓形成倾向或病态性肥胖，使

使肩关节持续保持最大程度的舒适的外旋位，能够维持肩部外 .用低分子肝素可能利大于弊。目前尚无随机双盲临床试验来研旋的活动范围[100]。一项系统评价对脑卒中患者使用的支具进行

w究抗凝剂对颅内出血性脑卒中在深静脉血栓预防上的应用。低

调查(如踝关节、膝关节、腕关节、肘关节部位的支具，这些

关节可单独取模，或者几个关节一同取模用于制作支具w分子肝素能有效预防深静脉血栓而且使用方便(通常每天一w)，发次)，然而对老年人和肾功能不全的患者来说，低分子肝素要现支具能够改善关节活动度，而对肢体痉挛没有作用或者作用慎用，提示标准肝素在某些情况下也有一定优势。轻微[101]。深静脉血栓的非药物治疗包括分级弹力袜、间歇气动压力推荐意见装置以及早期运动。分级弹力袜确实能减少术后深静脉血栓的

发生率，但是对脑卒中患者的作用还不确定。使用弹力袜可能

长状态的姿势来维持关节活动度①对于可能发生挛缩的患者，采用能够使肌肉持续保持拉(Ⅱ级推荐，B级证据)。带来的好处应该超过其带来的危险，这些危险包括急性肢体的

缺血(尤其是并发糖尿病的脑卒中患者)、周围神经病和周围血

(Ⅱ级推荐，②建议对已发生关节挛缩的患者采用支具扩大关节活动度B级证据)。管疾病。为预防肺栓塞的发生，对于一些具有深静脉血栓高风

3.7压疮险或不能应用肝素的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤

大约9%的住院患者和23%在家庭护理的患者会发生皮肤器[106]。

压疮。这种情况很难处理而且费用昂贵，通常导致疼痛、皮肤推荐意见

受损，并延长住院时间[101-103]。早期识别压疮高危患者并由护理

人员参与合作来预防压疮至关重要。压疮高危患者可能具有以动功能障碍，并发充血性心衰、肥胖，既往有深静脉血栓或肺①所有脑卒中的患者均应评价深静脉血栓的风险。患者运下情况：①自主活动能力受损；②糖尿病；③外周血管疾病；栓塞病史、肢体外伤或长骨骨折，其发生深静脉血栓的风险较他④尿便失禁；恶性疾病。⑤应体重指标过高或过低；用可靠有效的压疮危⑥感觉障碍；险性评估工⑦具并发其大，早期运动是预防深静脉血栓的有效方法(Ⅰ级推荐)。，如②对有高度深静脉血栓或肺栓塞危险的特定患者，可权衡

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313-利弊后使用预防剂量的肝素或低分子肝素。应注意由于使用肝练[116]。Jette等的研究结果显示，康复治疗强度与ADL的恢复素引起的血小板减少症，在使用7~10天后要进行血小板计数成正相关[117]。

检查(Ⅱ级推荐，B级证据)。推荐意见

疗措施③(可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治Ⅱ级推荐，B级证据)。效度检验，简单，信度高，灵敏度也高，可以用来评价治疗前①Barthel指数评价及改良Barthel指数评定均经过信度、

④对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应或永久性下腔静脉滤器(Ⅱ级推荐，B级证据)。用(Ⅰ级推荐，A级证据)。

血栓或肺栓塞的发生⑤推荐使用抗血小板药物以预防缺血性脑卒中患者深静脉(Ⅰ级推荐，A级证据)。评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床②功能独立性测量、Frenchay活动指数、功能活动性问卷ADL评估(Ⅰ级推

3.9跌倒荐，A级证据)。

跌倒是65岁及以上老年人外伤性致死的首位原因。脑卒

中患者多伴有运动障碍，跌倒风险较高。研究显示，约有40%荐，A③级证据三级康复中，)。ADL可明显改善，推荐加强治疗(Ⅰ级推

的脑卒中患者在病后的6个月内出现过跌倒[108-109]。辨别跌倒的

高风险患者，进行适当的住院设施环境改造及安全教育是至关据)。④强制性运动治疗有助于改善ADL(Ⅰ级推荐，A级证

重要的。

推荐意见针对⑤ADLADL的干预方法欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的(Ⅰ级推荐)。

4.2生活质量

对高风险患者要采取措施，预防跌倒①所有的脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险评估。(Ⅱ级推荐，B级证据)。多数研究认为，脑卒中后患者的生活质量均有不同程度下n

降。影响脑卒中患者生活质量的因素有性别、发病年龄、病灶c

荐)。②患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教(Ⅰ级推部位、脑卒中类型.

通e(出血或缺血)、神经功能缺损、社会心理障

4日常生活活动能力和生活质量的康复碍、精神状态、经济条件、各种治疗干预措施、康复、护理方

4.1日常生活活动能力(ADL)法等[119-120]。经相关分析发现，肢体运动障碍、家人对患者的关

ADL是指人们在日常生活中进行的各项活动，分为基本心程度和健康变化状况对生活质量的影响有显著意义。加强脑日常生活活动能力与工具性或扩展性日常脉vil生活活动能力卒中尤其是偏瘫的治疗和康复护理，改善患者的躯体功能，鼓(IADL)。常用的ADL量表评价方法有医Barthel指数或改良Bar-d励家属给予更多的关心和支持，是促进脑卒中患者早日康复的thel指数、功能独立性测量(FunctionalIndependenceMeasure-e重要保证[121]。

ment,FIM)等。IADL评定量表有Frenchay 活动指数、功能活动推荐意见

性问卷等[110]。提高脑卒中后ADL

是脑卒中康复最重要的目标m

之一。Richards等的一项调查研究显示，患者康复训练中有相 .因素，建议脑卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量①脑卒中后的功能水平是影响脑卒中患者生活质量的重要当多时间用于ADL训练。但是现在没有研究来检验哪种方法

w(Ⅱ级推荐，B级证据)。

对于提高ADL最有效 [111]。经典的ADLw训练是将恢复性训练(运

动功能训练)和代偿性训练(如单手技术，无障碍设施w)结合起护理，以提高患者的生活质量②建议家属给予脑卒中患者更多的关心和支持，加强康复(Ⅱ级推荐，B级证据)。来，共同应用。由于住院时间短，住院患者进行IADL训练的5其他康复措施

时间要少得多。5.1康复工程和手术矫形

许多关于住院患者康复的研究显示[112-113]，脑卒中患者从入矫形器(orthosis)是以减轻肢体运动功能障碍为目的的一种院到出院，ADL能够获得提高。Teasell等报道，即使患者功体外装置[122]。其基本作用原理可概括为：稳定与支持、固定与能障碍严重，也能从扩展的康复中获得ADL的提高。已经收保护、预防与矫正畸形、减轻轴向承重、改进功能。矫形器治集到的证据提示，对患者进行ADL和IADL训练可以获得更好疗主要适用于以下情况：①各种原因引起的肢体无力；②抑制的独立生活能力。另有研究报道[114]，与单纯ADL训练相比，站立、行走中的肌肉痉挛；③预防和矫正由于肌肉无力、关节训练患者在完成ADL训练任务前，想象完成任务的顺序和可运动肌力不平衡而引起的关节畸形；④代偿失去的肢体功能。能遇到的问题以及解决的办法，可以使患者的ADL改善更明脑卒中经过正规的康复治疗后仍然会遗留有不同程度的四显。肢畸形和功能障碍，病程1年以上的关节畸形与功能障碍严重

另外，康复的训练量和训练类型也影响着ADL和IADL的影响患者的ADL与生活质量时，应该考虑外科手术介入，手结果[115-118]，脑卒中后住院时间短的患者功能改善相对差一些。术应以功能活动需要为出发点[123-124]。

在另一项研究中，DeWit对4个国家康复机构的康复效果进行推荐意见

比较发现，英国康复机构的ADL结果最令人满意，与其他3个

国家相比，英国的机构提供了更多实用的代偿性ADL技术训力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛①使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌

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314-中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheoryPract,Apr.2012,Vol.18,No.4严重时可使用分指板(Ⅱ级推荐，B级证据)。诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].(ankle-foot②为配合早期功能康复训练，可使用通用型踝足矫形器中华神经内科杂志,2010,43(2):1-8.orthosis,AFO)，中、重度小腿三头肌痉挛可使用踝[9]StrasserDC,FalconerJA,StevensAB,etal.Teamtrainingand铰链双向可调式AFO(Ⅱ级推荐，B级证据)。strokerehabilitationoutcomes:aclusterrandomizedtrial[J].级推荐③)功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点。(ⅠArchPhysMedRehabil,2008,89(1):10-15.[10]胡永善.中国脑血管病后三级康复治疗的研究[J].中国临床

5.2中医在脑卒中后康复中的应用康复,2002,6:935.

由于中医的特殊理论体系，目前国际上普遍接受的循证医[11]LanghorneP,onbehalfoftheStrokeUnitTrialists'Collabora-学理论不完全适合用来衡量中医疗法的疗效。因此在临床应用tion.Theeffectofdifferenttypesoforganisedinpatient(stroke时，应以实用性为原则，采用因人而异的方法，中医在脑卒中unit)care:anupdatedsystematicreviewandMeta-analysis[J].康复中的应用需要继续探索。中医结合现代康复方法治疗脑卒CerebrovascDis,2005,19:17.Abstract.中是普遍接受的观点，中医在治疗偏瘫、吞咽障碍、失语症等[12]AdamsHP,Jr.,DavisPH,LeiraEC,etal.BaselineNIH方面有一定治疗效果[125-130]。StrokeScalescorestronglypredictsoutcomeafterstroke:Are-推荐意见portoftheTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment

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医传统疗法①脑卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合中(Ⅰ级推荐)。[13]FrankelMR,MorgensternLB,KwiatkowskiT,etal.Predict-

ingprognosisafternstroke:aplacebogroupanalysisfromthe

高运动功能②针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提(Ⅱ级推荐，B级证据)；对肢体痉挛严重的患者建NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PA议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力(Ⅲ级推荐，C级证StrokeTrial[J].cNeurology,2000,55(7):952-959.据)。 [14]MauldenSA,.GassawayJ,HornSD,etal.Timingofinitiation

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中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheoryPract,Apr.2012,Vol.18,No.4-

301-DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2012.04.001·专稿·

中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，

卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室

执笔：张通

[中图分类号]R49;R743[文献标识码]A[文章编号]1006-9771(2012)04-0301-18

前言本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗最新进展的循证医

能独立生活[1]。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有表1推荐级别和证据水平标准

效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环n推荐级别

节[2]。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患

者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致的共识(如不能做随机对照试验的情况c)

程，降低潜在的护理费用，节约社会资源[3]。 Ⅱ基于.

通eB级证据或专家共识

中国现代康复医学起步较晚，始于20世纪80年代初。虽Ⅲ级基于C级证据或专家共识

然近几年发展较快，但由于我国经济和社会等方面的原因，跟Ⅳ级级基于D级证据或专家共识

西方国家相比还有较大差距。近十年来，我国在康复医学学科治疗措施的证据水平

随着现代科学技术和神经科学的发展，国内外脑卒中康复未随机分组但设计良好的对照试验

mC级

领域专家对脑卒中的康复机制、医学管理和康复理念、康复治 .D级无同期对照的系列病例分析或专家意见

疗新技术等方面进行了深入研究，取得不少新成果。同时，越诊断措施的证据水平

wA级采用金标准和盲法评价的多个或一个样本量足够大的前来越多的国内外专家从循证医学的角度来选择针对脑卒中的评瞻性队列研究(高质量)

康复治疗[6-7]。C级回顾性、非盲法评价的对照研究

制订康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提D级无对照的系列病例分析或专家意见

效，使患者获得最大限度的功能改善和最大限度的自理能力，1脑卒中康复的管理

基金项目：国家“十一五”科技支撑课题“脑血管病规范化康复方案的研究”(2006BAI01A14)。

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302-中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheoryPract,Apr.2012,Vol.18,No.4

国家“十五”科技攻关课题急性脑血管病三级康复网络的以及患者和家属的生活质量作为重要的康复目标。

研究表明，脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功推荐意见

能、日常生活活动能力(activitiesofdailyliving,ADL)、生活质

急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；“二级康复”

卒中单元(strokeunit)是脑卒中住院患者的组织化医疗管理1.1.2社区康复机构

tationstrokeunit)等。系统评价已证实，卒中单元可明显降低脑推荐意见

卒中患者的病死率和致残率[11]。

脑卒中康复的根本目的是最大限度地减轻障碍和改善功疗效(①Ⅰ脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具有康复级推荐，A级证据)。

能，预防并发症，提高ADL，最终使患者回归家庭，融入社

率，提高患者的生活质量具有十分重要的意义。级康复的系统服务，使患者享有终身康复.

1.1脑卒中后康复治疗机构

1.1.1医院及康复中心通e(Ⅰ级推荐，A级证据)。1.1.3三级康复网

多年来，脑卒中治疗产生了多种组织形式，临床干预强度

疗较普通病房的常规康复能明显降低脑卒中的死亡率和致残

价和医疗服务。组织化的康复机构中，经验丰富的医务人员、

m1.2.1各级康复治疗的组织与管理

更好的服务协作以及更早的介入干预都是脑卒中康复的重要因 .

素。

w在发达国家，急性脑血管病的三级康复治疗已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分。规范化的康复治疗对降低急性

张通等开展的国家“十五”课题关于急性脑血管病三级康

复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明，三级康复可以使患w脑血管病的致残率、提高生活质量具有十分重要的意义。张通

者获得更好的运动功能、ADL和生活质量，减少并发症w等在国家“十五”重点攻关课题对急性脑血管病三级康复治疗

[5]。方案的研究中，制定了脑卒中三级康复模型，即综合医院神经

效益。

是整合医疗①卒中单元是脑卒中患者住院期间的一种病房管理系统，(integratedcare)或组织化医疗(organizedcare)的特殊1.2.2脑卒中的三级康复

类型，是多元化医疗模式(multidisciplinarycaresystem)，所以1.2.2.1脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复

中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行。在急性期最重

情严重程度的评价，对并发症的评价和预防，以及对功能残疾

护者和家属，体现了以人为本的人文关怀，把患者的功能预后③在整个康复治疗过程中，通过积极鼓励患者本人及其看的评价。

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中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheoryPract,Apr.2012,Vol.18,No.4-

303-

患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、并发症评1.2.2.2脑卒中的二级康复——脑卒中恢复期的康复

复中心继续进行康复。见图1。

图1脑卒中一级康复流程图图2脑卒中二级康复流程图

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304-中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheoryPract,Apr.2012,Vol.18,No.4

1.2.2.3脑卒中的三级康复——脑卒中的社区康复

练。如果患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行严重情况②建议在发病后起初(Ⅰ级推荐，A级证据24小时内应用)。NIHSS评价脑卒中的

康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。如

进行筛选，根据结果来判断可能的疗效，决定护理级别，制订

治疗方案，并将评价结果和预期结果告知患者及其家属(Ⅲ级

中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)

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