企业周边环境影响调查表
尊敬的先生、女士：
您好！
维达纸业（浙江）有限公司诚挚的邀请您参加本次调查，皆在了解我公司在日常生产过程中对您及您的家人或所在单位，在生活、工作中是否形成环境类的影响，以便我公司做出相应的整改，共同担负起保护环境的社会责任。您的意见我公司会高度重视，感谢您的配合！
一、被调查人基本信息
1、 您的性别：男□ 女□
2、 您的年龄：20周岁以下□ 20~30周岁□ 30~40周岁□ 40~50周岁□
50周岁以上□
3、 您的身份：周边企业职工□ 周边居民□ 周边个体商贩□
4、 您的教育程度：初中以下□ 高中□ 大专□ 本科□ 硕士及以上□
5、 您所在位置与公司距离：100米以内□ 100~500米□ 500~1000米□
1000~5000米□ 5000米以上□
6、 您主要的工作（生活）场所：室内□ 室外□
二、调查项目
1、 您是否了解我公司所属行业或产品信息？ 是□ 否□
2、 我公司生产过程中的粉尘排放是否对您有影响？ 是□ 否□
表现形式：纸尘□ 建筑粉尘□
影响程度：轻微□ 较小□ 一般□ 较大□ 严重□
3、 您是否发现过我公司私自向周边环境排放污水？ 是□ 否□
4、 我公司的污水排放是否对您的工作、生活造成影响？ 是□ 否□
影响程度：轻微□ 较小□ 一般□ 较大□ 严重□
5、 您是否发现我公司乱至危险废弃物？ 是□ 否□
油漆桶□有毒化学品容器□打印机色带、墨盒、硒鼓□紫外灯管□电子元件□
6、 我公司生产中过程的噪声是否对您的工作、生活造成影响？ 是□ 否□
噪声来源：机械设备□ 蒸汽管道□ 运输车辆□
影响程度：轻微□ 较小□ 一般□ 较大□ 严重□
影响时段：6:00~12:00□ 12:00~18:00□ 18:00~0:00□ 0:00~6:00□
7、 您是否发现我公司向周边范围私自倾倒生产垃圾？ 是□ 否□
污染物质：碎纸屑、尘□ 金属垃圾□ 塑料废品□ 电器线路□ 建筑垃圾□
8、 您是否发现我公司向周边范围私自倾倒生活垃圾？ 是□ 否□
污染物质：食物残渣□ 食堂泔水□ 办公废品□ 生活污水□
9、 公司食堂油烟是否对您的工作、生活造成影响？ 是□ 否□
10、您发现我公司其他环境污染：
三、要求或建议：
1、 您对我公司关于环境保护方面还有哪些要求或建议？
2、 您对我公司环境保护工作的总体评价
不满意□ 较满意□ 满意□
调查日期： 月 日
企业周边环境影响调查表
尊敬的先生、女士：
您好！
维达纸业（浙江）有限公司诚挚的邀请您参加本次调查，皆在了解我公司在日常生产过程中对您及您的家人或所在单位，在生活、工作中是否形成环境类的影响，以便我公司做出相应的整改，共同担负起保护环境的社会责任。您的意见我公司会高度重视，感谢您的配合！
一、被调查人基本信息
1、 您的性别：男□ 女□
2、 您的年龄：20周岁以下□ 20~30周岁□ 30~40周岁□ 40~50周岁□
50周岁以上□
3、 您的身份：周边企业职工□ 周边居民□ 周边个体商贩□
4、 您的教育程度：初中以下□ 高中□ 大专□ 本科□ 硕士及以上□
5、 您所在位置与公司距离：100米以内□ 100~500米□ 500~1000米□
1000~5000米□ 5000米以上□
6、 您主要的工作（生活）场所：室内□ 室外□
二、调查项目
1、 您是否了解我公司所属行业或产品信息？ 是□ 否□
2、 我公司生产过程中的粉尘排放是否对您有影响？ 是□ 否□
表现形式：纸尘□ 建筑粉尘□
影响程度：轻微□ 较小□ 一般□ 较大□ 严重□
3、 您是否发现过我公司私自向周边环境排放污水？ 是□ 否□
4、 我公司的污水排放是否对您的工作、生活造成影响？ 是□ 否□
影响程度：轻微□ 较小□ 一般□ 较大□ 严重□
5、 您是否发现我公司乱至危险废弃物？ 是□ 否□
油漆桶□有毒化学品容器□打印机色带、墨盒、硒鼓□紫外灯管□电子元件□
6、 我公司生产中过程的噪声是否对您的工作、生活造成影响？ 是□ 否□
噪声来源：机械设备□ 蒸汽管道□ 运输车辆□
影响程度：轻微□ 较小□ 一般□ 较大□ 严重□
影响时段：6:00~12:00□ 12:00~18:00□ 18:00~0:00□ 0:00~6:00□
7、 您是否发现我公司向周边范围私自倾倒生产垃圾？ 是□ 否□
污染物质：碎纸屑、尘□ 金属垃圾□ 塑料废品□ 电器线路□ 建筑垃圾□
8、 您是否发现我公司向周边范围私自倾倒生活垃圾？ 是□ 否□
污染物质：食物残渣□ 食堂泔水□ 办公废品□ 生活污水□
9、 公司食堂油烟是否对您的工作、生活造成影响？ 是□ 否□
10、您发现我公司其他环境污染：
三、要求或建议：
1、 您对我公司关于环境保护方面还有哪些要求或建议？
2、 您对我公司环境保护工作的总体评价
不满意□ 较满意□ 满意□
调查日期： 月 日