附件1 医疗机构综合监督检查表一
（公共卫生开展情况）
（健康咨询）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
（医疗服务质量管理）
（依法执业）
备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配臵许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
（医师、护士执业情况）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
监督时间： 年 月 日
附件6 医疗机构综合监督检查表六
（临床用血）
（医疗广告）
一、基本情况
医疗机构名称： 法人代表或负责人： 执业许可证编号： 有效期 年 月 日至 年 月 日 地址： 邮政编码： 电话号码： 核准诊疗科目： 是否发布医疗广告（ ） （是）填写以下内容
二、医疗广告审批
医疗机构是否有《医疗广告审查证明》 有（ ） 无（ ） 《医疗广告审查证明》文号： 《医疗广告审查证明》审批机关： 《医疗广告审查证明》审批日期：自 年 月 日至 年 月 日
《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称： 《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：
三、医疗机构
1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告 是（ ） 否（ ） 2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限 是（ ） 否（ ） 《医疗广告审查证明》超出有效期限 月/年
3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称 是（ ） 否（ ）
医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称： 4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号 是（ ）否（ ） 5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告 是（ ） 否（ ） 医疗机构发布医疗广告的具体内容： 6、医疗机构发布医疗广告的媒体：
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
（医疗美容）
一、基本情况
机构名称 地址 法定代表人/负责人 电话 医护人员数 医师 护士
二、检查内容
是否开展医疗美容技术服务（ ） （是）填写以下内容
持有《医疗机构执业许可证》（ ） ，发证机关 ，登记号 ，按期校验（ ）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一 ( )；核准登记的医疗美容项目： ，实际开展的医疗美容项目： 。
主诊医师专业技术职称 ，持有《医师执业证》（ ），执业地点 执业类别 执业范围 。 其他医师 名，持有《医师执业证》 名，按照主册的执业地点、执业类别、执业范围执业 名。
医疗美容护理工作的人员 名 ，持有《护士执业证》 人，按期注册 人；具有二年以上护理工作经历 名； 经过医疗美容护
理专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床护理工作6个月以上 名。
所使用的医用材料经有关部门批准（ ），索证齐全（ ）。
陪同人员： 监督人员：
监督时间： 年 月 日
附件9 医疗机构综合监督检查表九
（院务公开）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
10
填表说明:1、检查内容已实施的在检查结果栏打“√”未实施打“×”
2、组织管理、医疗机构概况、医疗服务项目中未实施的按照《甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》第七条第十五项、第九条第十四项、第十条第五项进行记分此表中未实施的项目在《甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》中有明确记分项的以该办法为准进行记分 3、除以上明确记分的项目外其余项目按照表中所列分值进行记分
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
附件10 医疗机构综合监督检查表十（投诉举报）
填表说明：检查内容已实施在检查结果中打“√”，未实施的打“×”
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
附件11 医疗机构综合监督检查表十一（不良记录）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
附件1 医疗机构综合监督检查表一
（公共卫生开展情况）
（健康咨询）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
（医疗服务质量管理）
（依法执业）
备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配臵许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
（医师、护士执业情况）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
监督时间： 年 月 日
附件6 医疗机构综合监督检查表六
（临床用血）
（医疗广告）
一、基本情况
医疗机构名称： 法人代表或负责人： 执业许可证编号： 有效期 年 月 日至 年 月 日 地址： 邮政编码： 电话号码： 核准诊疗科目： 是否发布医疗广告（ ） （是）填写以下内容
二、医疗广告审批
医疗机构是否有《医疗广告审查证明》 有（ ） 无（ ） 《医疗广告审查证明》文号： 《医疗广告审查证明》审批机关： 《医疗广告审查证明》审批日期：自 年 月 日至 年 月 日
《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称： 《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：
三、医疗机构
1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告 是（ ） 否（ ） 2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限 是（ ） 否（ ） 《医疗广告审查证明》超出有效期限 月/年
3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称 是（ ） 否（ ）
医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称： 4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号 是（ ）否（ ） 5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告 是（ ） 否（ ） 医疗机构发布医疗广告的具体内容： 6、医疗机构发布医疗广告的媒体：
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
（医疗美容）
一、基本情况
机构名称 地址 法定代表人/负责人 电话 医护人员数 医师 护士
二、检查内容
是否开展医疗美容技术服务（ ） （是）填写以下内容
持有《医疗机构执业许可证》（ ） ，发证机关 ，登记号 ，按期校验（ ）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一 ( )；核准登记的医疗美容项目： ，实际开展的医疗美容项目： 。
主诊医师专业技术职称 ，持有《医师执业证》（ ），执业地点 执业类别 执业范围 。 其他医师 名，持有《医师执业证》 名，按照主册的执业地点、执业类别、执业范围执业 名。
医疗美容护理工作的人员 名 ，持有《护士执业证》 人，按期注册 人；具有二年以上护理工作经历 名； 经过医疗美容护
理专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床护理工作6个月以上 名。
所使用的医用材料经有关部门批准（ ），索证齐全（ ）。
陪同人员： 监督人员：
监督时间： 年 月 日
附件9 医疗机构综合监督检查表九
（院务公开）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
10
填表说明:1、检查内容已实施的在检查结果栏打“√”未实施打“×”
2、组织管理、医疗机构概况、医疗服务项目中未实施的按照《甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》第七条第十五项、第九条第十四项、第十条第五项进行记分此表中未实施的项目在《甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》中有明确记分项的以该办法为准进行记分 3、除以上明确记分的项目外其余项目按照表中所列分值进行记分
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
附件10 医疗机构综合监督检查表十（投诉举报）
填表说明：检查内容已实施在检查结果中打“√”，未实施的打“×”
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
附件11 医疗机构综合监督检查表十一（不良记录）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日