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・综述与讲座・
早期肾小球滤过功能损伤检测方法的新进展。
卢瑛（综述）
李军（审校）
（中南大学湘雅二医院肾内科，湖南
长沙４１００１１）
［关键词］
肾小球滤过率；
综述文献
［中图分类号］Ｒ６９２［文献标识码］Ｃ［文章编号］１６７１－７１７１（２００９）０３—０５３６—０４
肾小球滤过率（ＧＦＲ）是判断肾小球滤过功能的有一高峰，３０岁后ＣｙｓｔＣ的浓度随增龄逐渐增加，重要指标。理想的测定ＧＦＲ的物质需有稳定的生但变化幅度不大，但在５０岁以后有一明显增加。血成率和循环浓度，不易被其他病理改变所影响，同时清ＣｙｓｔＣ在总体水平上无性别差异，但在小于５０岁能在肾脏自由滤过且不会被肾小管分泌和重吸收。人群，女性略低于男性，而在５０岁以上人群。男性明严格控制饮食、肌肉活动相对稳定时，血肌酐生成量显低于女性。Ａｋｓｕｎ等［４１报道了在２型糖尿病和尿排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌（ＤＭ）患者中ＣｙｓｔＣ评估ＧＦＲ微小病变的临床价酐的影响，肌酐分子量为１１３ＫＤ，大部分从肾小球值。他将６８例ＤＭ２患者分为２组，第１组３９例有滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故可用内生微量白蛋白排泄，第２组２９例没有微量白蛋白排肌酐清除率来代替ＧＦＲ。但肌酐生成量不仅与机泄。３２份对照血清设为第３组。测定所有组的体肌肉量有关，还受其他因素包括性别、年龄、人种、ＣｙｓｔＣ、Ｃｒ、尿微量白蛋白水平、Ｃｒｃｌ及ＧＦＲ－ＤＴＰＡ营养状况等肾外因素的影响。近年来，同位素标记值，并利用ＧＦＲ－ＤＴＰＡ临界值为６０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３物清除率的方法已被广泛应用，９９“Ｔｃ＿ＤＴＰＡ是使用ｍ２，进行非参数的ＲＯＣ曲线分析。结果表明，在最多的一种，由于这种方法较准确ｕ］，在很多研究中ＤＭ组中血清ＣｙｓｔＣ显著高于对照组；有微量白蛋被作为标准方法，代替了传统的金标准方法菊粉清白尿的患者中血清ＣｙｓｔＣ显著高于那些没有微量白除率，但由于其放射性及价格原因，使其使用受到一蛋白尿的患者；在ＤＭ中升高的ＣｙｓｔＣ可能提示存定的限制，因此判断早期肾小球滤过功能损害的检在早期糖尿病肾病（ＤＮ）；在区别中度或轻度的测方法仍在不断的探索中，现就其做一综述。ＧＦＲ降低时，ＣｙｓｔＣ的诊断准确性优于血清Ｃｒ。１血清胱抑素Ｃ（ＣｙｓｔＣ）测定
Ｍｏｊｉｍｉｎｉｙｌ等∞Ｊ研究了１０５例２型ＤＭ患者的Ｃｙｓ—
ｔＣ、Ｃｒ、Ｃｒｃｌ、２４
ｈ尿蛋白等之间的相关性，结果表
ＣｙｓｔＣ属于半胱胺酸蛋白酶抑制剂超家族成明，在检测ＧＦＲ的改变时，ＣｙｓｔＣ和Ｃｒ在全面诊断员，是一种由１２０个氨基酸残基构成的碱性非糖化的准确性上不存在显著差异，但在常规使用的临界蛋白质，分子量为１３３５９，ｐ１９．３０，在生理ｐＨ值环境值下，ＣｙｓｔＣ是最敏感的标记物。Ｈａｒｍｏｉｎｅｎ等¨Ｊ中带正电荷，能自由通过肾小球滤过膜，并在近曲小研究了１１２例患者（ＤＮ７２例、与风湿性关节炎相关管被蕈吸收而完全降解，肾小管并不分泌，它在所有的疾病２０例、慢性肾小球肾炎２０例），其ＧＦＲ通过的组织中产生的速率是恒定的，它的排出只受ＧＦＲＣｒ－ＥＤＴＡ清除率评估，结果表明，当体重指数不正的影响，而不受其他因素的干扰，如性别、年龄、饮常，或者当ＧＦＲ正常或轻度降低时，ＣｙｓｔＣ优于食、炎症、感染、血脂，肝脏疾病等因素。近年来Ｃｒ。但当血清Ｃｒ代人到公式Ｃｏｅｋｅｒｏｆｔ—Ｇａｕｈ和ＣｙｓｔＣ浓度被认为是较血肌酐更确切的反映ＧＦＲＧＦＲ（ＭＤＲＤ）评估ＧＦＲ后，其作用与ＣｙｓｔＣ类似。改变的指标，即更准确提示ＧＦＲ的下降，并有大量当肾移植后，患者承担着移植肾带来的免疫抑制剂研究证实ＣｙｓｔＣ与ＧＦＲ有良好的相关性［２］。刘航治疗的排斥或毒性反应的风险，因此，肾损害的早期等［３１通过研究血清胱蛋白酶抑制剂Ｃ随增龄的变化检测显得更有意义。Ｃｈｒｉｓｔｅｎｓｓｏｎ等［７］研究了在肾发现１８～９０岁的健康个体，３０岁之前血清ＣｙｓｔＣ
移植患者中血清ＣｙｓｔＣ在评估ＧＦＲ时的临床价值，
＊
［基金项目］国家重点基础研究发展９７３计划（２００７ＣＢ５０７４００）；国家科技支撑计划（２００７ＢＡｌ０４８１０）
万方数据
并与血清作比较由血浆清除率Ｃｒ［ＧＦＲ由血浆碘海醇清除率来评估］。结果表明，在稳定的肾移植受体里，血清ＣｙｓｔＣ显示与碘海醇清除率更接近的相关性（ｒ＝０．８９），而Ｃｒ与之的相关性为ｒ一０．８１。当ＧＦＲ的临界值设为６０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ时，血清ＣｙｓｔＣ在早期肾损伤时检测ＧＦＲ的敏感性显著高于血清Ｃｒ。在移植后的第１天，血清ＣｙｓｔＣ比Ｃｒ快速下降。另有学者［８１比较了在肾切除术前后在肾供体中血清ＣｙｓｔＣ评估ＧＦＲ的临床价值。血样源于２８个供体，分别检测行肾切除术后血清ＣｙｓｔＣ、
Ｃｒ７
ｄ前的中位数和１０ｄ后的中位数。结果表明，
评估的ＧＦＲ从中位数８６．２ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ减少到６０．３ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ，中位数减少２８．６％。血清Ｃｒ升高４０％，血清ＣｙｓｔＣ升高３１．２％。提示在检测降低的ＧＦＲ时，血清Ｃｒ的连续测量优于血清
ＣｙｓｔＣ。
血清胱抑素Ｃ的参考范围因测定方法不同而有差异，颗粒增强免疫比浊法测定成人参考范围为０．
６１～１．２２ｍｇ／Ｌ，ＥＬＡ方法为男性（２．１４士０．３１）
ｍｇ／Ｌ，女性（１－７８士０．２６）ｍｇ／Ｌ，６０岁以上的老年人测定值均超过以上参考范围，且随年龄的增大而明显升高，但无明显性别差异。
该法的灵敏度、特异度、准确度及方法稳定性比较好，可用做临床常规测定方法。
其缺点在于，ＣｙｓｔＣ浓度受糖皮质激素和甲状腺功能异常等非肾因素影响［９］，故ＣｙｓｔＣ在肾移植患者及需肾上腺皮质激素患者中可能不是一个理想指标。
２碘海醇清除率
碘海醇系三碘三酰胺六醇苯，是一种含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂，分子量小，静脉注射后与蛋白质结合率很低，在体内不参与任何代谢，经肾小球滤过，不被肾小管重吸收和排泌，２４ｈ内几乎志物。它对肥大细胞刺激性弱，不易引起一过敏反应，也不易损伤血管内皮细胞，不形成血栓，对心肾功能影响小，有较高的安全性。
；
其方法要点在于：试验当天清晨空腹取血，做测定本底用。做肾动态实验前饮水３００ｍＬ，３０ｍｉｎ后由肘静脉注入碘海醇２０ｍＬ／９０ｒａｉｎ后嘱患者排尿，排尿后立即取血３ｍＬ，并分别于１２０、１５０、１８０ｍｉｎ取血３ｍＬ，并留取每时段的尿液，记尿量，如此共进行３个清除率周期。血标本３
０００
ｒ／ｍｉｎ离心５
ｒａｉｎ，取血清１ｍＬ、尿标本１ｍＬ为待测标本。用Ｘ
万方数据
射线荧光光谱分析仪测定血清和尿标本中的碘含量，分别计算每个清除率周期中的碘海醇清除率。
辛岗等［１们选用１９例具有不同肾功能的患者，男８例，女１１例，年龄１４到６５岁，其中９例Ｓｃｒ为４４～１３３／ｌｍｏｌ／Ｌ，同时测定了∞“Ｔｃ－ＤＴＰＡ清除率和碘海醇清除率，发现所测ＧＦＲ结果无明显差异，清除率之间有高度相关性（ｒ＝０．９８，回归方程Ｙ一０．９０＋１．９９ｘ）。说明碘海醇清除率试验是一种准确可靠、无放射性的测定ＧＦＲ的理想方法。缺点在于碘海醇价格比较昂贵，且需要特殊的仪器设备，临床常规受到限制。其参考范围也与年龄有关。３瘦体重法肌酐清除率
瘦体重法肌酐清除率（１ｅａｎ
ｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｃｒｅａｔｉ－
ｎｉｉｎｅ
ｃｌｅａｒａｎｃｅ，ＬＢｗＣｃｒ）近年来发展起来的测定肌
酐清除率的一种新技术。邓利荣等［１妇以明“Ｔｃ．ＤＴ—ＰＡ（ＣＬ９９“Ｔｃ）做标准，对比分析了ＬＢＷＣｃｒ和４ｈＣｃｒ在评估肾功能中的意义，结果ＬＢＷＣｃｒ，４ｈＣｃｒ与ＣＬ９９“Ｔｃ的相关系数分别为０．８９和０．８６，显示ＬＢＷＣｃｒ与Ｃ１９９“Ｔｃ显著相关，且好于４ｈＣｃｒ。其之所以比Ｃｃｒ准确度高，主要是因为它利用生物电阻抗的方法使用人体脂肪分析仪测得人体“瘦体重”（非脂肪组织，即体内肌肉组织的重量）来推算每日肌酐的排出量，排除了体重中个体差异大的脂肪组织的影响，因此推算的Ｃｃｒ更准确，而且方法简便，重复性好，也适用于肥胖及肾功能不全患者，值得推广应用。
测定方法：测定前２４ｈ内不做剧烈运动，测前排空大小便，空腹。ＬＢＷ测定可采用人体脂肪分析
仪。仪器测出生物电阻抗值后自动读出ＬＢＷ。
ＬＢＷＣｃｒ＝篇器慧嚣勰＝
Ｋ（ｍｍｏｌ／ｋｇ）ＸＬＢＷ（ｋｇ）×１０００
血肌酐（ｍｍｏｌ／Ｌ）×１４４０
ｒａｉｎ
Ｋ值为常数是２４ｈ尿肌酐／ＬＢＷ的平均值，共有４个数值，分别由男女、血肌酐＜１７６ｍｍｏｌ／Ｌ和≥１７６ｍｍｏｌ／Ｌ的四组患者得来ｎ１。。４肿瘤相关胰蛋白酶抑制剂（ＴＡＴＩ）
ＴＡＴＩ在人染色体上对应的ＤＮＡ序列的位置及组成都已确定，是５６个氨基酸残基构成。相对分子质量为６２００，对胰蛋白酶有强烈的抑制作用。２００３年Ｔｒａｍｏｎｔｉ等［１２］将１２５１标记的ＴＡＴＩ注射到大鼠体内。通过整体扫描发现放射活性集中在肾区，其他器官无分布。临床观察结果显示肾功能正
全部从尿中排出，非常适合作为一种测定ＧＦＲ的标
堡堂堕壁堑塞！！！！堡！旦箜！！鲞璺！塑』堡！也墨望！坚！！：！！！！！！！！！！：墅！
常组ＴＡＴＩ基础值为８．５１＋５．８５ｐ．ｇ／Ｌ。ＴＡＴＩ在
ＧＦＲ８０～１００ｍＬ／ｍｉｎ组明显升高，ｐ：微球蛋白和
肌酐分别在ＧＦＲ６０～８０ｍＬ／ｍｉｎ和４０～６０ｍＬ／ｒａｉｎ组明显升高。肾功能衰竭组（ＧＦＲ＜２０ｍＬ／ｍｉｎ），同肾功能正常组比较，ＴＡＴＩ增高１３倍，ｐ。微球蛋白增高８倍，肌酐增高５倍。当ＧＦＲ＜４０ｍＬ／ｍｉｎ尿中ＴＡＴＩ排出量的增加减慢。结论是ＧＦＲ下降时，血中ＴＡＴＩ水平比１３：微球蛋白和肌酐升高早，幅度大。故可作为评价ＧＦＲ的早期新标志物。
５
ｐ痕迹蛋白（ｐＴＰ）
ｐＴＰ是Ｌｉｐｏｃａｌｉｎ型ＰＧＤＳ，最初由Ｌｅｏｎｅ
等［１３１于１９６１年首次发现并将其命名为ｐＴＰ．Ｌ－ＰＧＤＳ是人脑脊液中的主要蛋白质，同时可以在人的血和尿中测得。其生理功能为作为一种酶催化ＰＧＨ２转化为ＰＧＤ２；作为Ｌｉｐｏｃａｌｉｎ超家族的成员，具有结合和转运疏水性分子的性能，协同ＰＧＤ２调控睡眠的作用。近年来有研究显示ｐＴＰ在肾功能下降时已明显升高，在血肌酐正常时（所谓肌酐盲区）也升高，Ｊ］－ＴＰ可能是提示ＧＦＲ下降的一个早期检测指标，可作为儿童、糖尿病、高血压和肾移植等病人的肾功能的评价指标，是比较理想的反映ＧＦＲ的标记物［１４－１８］。Ｍｅｌｅｇｏｓ等［１ｑ对３０个正常肾功能１７个血液透析前后和７个腹膜透析患者的血清ＢＴＰ和ＳＣｒ的检测，发现肾功能衰竭患者的血清ｐＴＰ水平约为肾功能正常者的３０倍。Ｐｒｉｅｍ等ｎ５１则认为ｐ—ＴＰ可作为ＳＣｒ尚未升高时，ＧＦＲ下降的合适标志物。Ｐｏｇｅ等［１６１测定了８５例肾移植患者的血清１３－ＴＰ、ＣｙｓＣ浓度和ＳＣｒ，并与９９“Ｔｃ－ＧＦＲ进行比较显示在肾移植患者中，１３－ＴＰ、ＣｙｓＣ浓度和ＳＣｒ具有相似的诊断价值，当肾功能下降时，ｐ－ＴＰ、ＣｙｓＣ浓度较ＳＣｒ升高早。为评价肾上腺皮质激素对ＢＴＰ、ＣｙｓＣ浓度检测的影响，Ｐｏｇｅ等选择了２０例患者，根据服用泼尼松的剂量分成２组，Ａ组每天服用泼尼松超过１０ｍｇ，Ｂ组每天服用泼尼松小于５ｍｇ，尽管样本量小，结果显示Ａ组ＣｙｓＣ浓度显著高于Ｂ组，而ｔ３－ＴＰ浓度两组间无差异，表明ｐＴＰ浓度不受肾上腺激素的影响。日本ＫｏｂａｔａＭＥＩｑ通过检测根据蛋白尿不同而分型的２型糖尿病患者中的ｐＴＰ发现，大量蛋白尿而肾功能尚好的患者比无蛋白尿和微量蛋白尿的２型糖尿病患者中的血ｐＴＰ显著升高。而血肌酐在上述三个时期则无明显差异，提示血ｐＴＰ是一个好的反应早期肾功能损伤的标志物。德国波恩大学ｄｒ．ｐｏｇｅＵＬｌ８０推导了用ＢＴＰ所表示的ＧＦＲ公式为ＧＦＲ一８９．８５＊ＢＴＰ（一０．
万方数据
５５４１）＊ｕｒｅａ（－－０．３０１８），用于肾移植患者。陈晓农等［１９］用ＢＴＰ乳胶试剂检测试剂盒，在ＢＮＡⅡ分析仪上检测１０８例慢性肾脏病血清中ｐＴＰ含量，并以９９“Ｔｃ－ＤＴＰＡ做为金标准９９ｍＴｅ－ＤＴＰＡ＜９０ｍＬ／ｍｉｎ为肾小球滤过功能损伤的界值，发现ｐＴＰ的诊断符合率为８６．１１％，ＲＯＣ曲线分析结果显示ｐＴＰ的ＲＯＣ的曲线下面积为０．９１３，较其他肾功能检测指标大，提示其诊断的准确度最高。
准确性、实用性和朔源性是评价临床诊断实验的三项基本原则。朔源性可理解为对某种方法测定结果与金标准的相关性和一致性的确认，是评价方法准确性的根本依据。①碘海醇清除率的准确性与放射性核素法高度一致，可信度好②血清ＣｙｓＣ测定是评价ＧＦＲ的新指标，其准确性明显优于Ｃｃｒ，且简便快捷，７ｍｉｎ可测出结果，如能解决试剂国产化，并制定出肾功能损害的医学标准，将能促进这项技术的推广应用。③瘦体重法肌酐清除率高，重复性好，人体脂肪分析仪国内也有产品，在临床常规检查中有良好的应用前景。④ｐＴＰ检测方法简便快速，作为临床检测肾功能的新指标，ｐＴＰ是否较其他检测肾功能的指标更准确可靠，是否在使用肾上腺皮质激素治疗或伴有甲状腺功能异常等特殊人群的肾功能检测中更有优势尚需进一步研究。
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・综述与讲座・
乙型肝炎病毒母婴传播免疫失败及预防对策研究进展
肖清华（综述）
邓泽珍（审校）
长沙４１０００３）
（解放军第一六三医院，湖南
［关键词］肝炎病毒，乙型；［中图分类号］
疾病传播，垂直；综述文献
Ｒ５１２．６２［文献标识码］Ｃ［文章编号］１６７１—７１７１（２００９）０３—０５３９—０３
乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）母婴传播包括宫内感染、围产期传播及分娩后传播，是形成慢性ＨＢＶ感染的重要原因。我国人群中ＨＢＶ携带者中４０％～５０％是通过母婴传播积累而成。阻断ＨＢＶ母婴传播对控制ＨＢＶ流行具有重要意义。国内外对ＨＢＶ母婴传播的婴儿免疫失败影响因素及预防策略进行了一定的研究，综述如下。１影响婴儿免疫失败的相关因素
按程序接种乙肝疫苗或进行主、被动联合免疫仍发生ＨＢＶ感染称免疫失败。目前认为大部分ＨＢＶ母婴传播免疫失败是因宫内感染ＨＢＶ引起，而宫内感染ＨＢＶ的高危因素是孕妇体内ＨＢＶ高复制状态，在无免疫干预情况下，乙型肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）单阳性母亲的婴儿约４０％在半岁内出现ＨＢｓＡｇ阳性，而ＨＢｓＡｇ和乙型肝炎ｅ抗原（ＨＢｅＡｇ）双阳性母亲的婴儿ＨＢｓＡｇ阳性率高达
ｒｅｎａｌ
８８％～９０％［１］。ｄｅｌＣａｎｈｏ等［２］的研究表明，孕妇血清ＨＢＶＤＮＡ浓度小于４．２×１０７拷贝／ｍＬ和大于４．２×１０７拷贝／ｍＬ所产婴儿生后进行主、被动联合免疫的保护效率分别为１００％和６８％，ＨＢＶ携带者婴儿的母亲孕期平均ＨＢＶＤＮＡ浓度是无ＨＢＶ感染婴儿的母亲孕期平均ＨＢＶＤＮＡ浓度的１０倍。宫内感染ＨＢＶ的另一个高危因素是ＨＢＶ感染孕妇妊娠晚期胎盘裂隙形成，胎盘屏障破坏如无形损伤、先兆流产等。Ｘｕ等［３］设计一个病例对照研究，通过多因素分析认为，ＨＢＶ宫内感染与ＨＢＶ感染母亲预产期前先兆早产密切相关（ＯＲ＝５．４４，Ｐ＝０．０３２５），而与分娩方式、多胎、婴儿出生时Ａ．ｐｇａｒ评分、母既往流产史无关。有人从足月分娩的胎盘组织逐层经原位杂交和免疫电镜观察到ＨＢＶ感染标志物的存在，孕晚期胎盘滋养层和绒毛毛细血管内皮细胞的变形，均提示可使母血经胎盘渗漏入胎儿造成ＨＢＶ感染。母胎之间的细胞转运可能是
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ｐｒｏｓｔａｇｌａｎｄｉｎＤ
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ｍａｌｅ
ｆｅｒｔｉｌｉｔｙ［Ｊ］・Ｃｏｎｔａｃｃｐｔｉｏｎ，
（本文编辑：王沪湘）［收稿日期］２００８—１１—２５
万方数据
堡堂堕盎受塞！业！生ｉ旦箜！！鲞筮！塑』堡！！垒垦望！丛！！：！！！！：！！！！！！堂！
・综述与讲座・
早期肾小球滤过功能损伤检测方法的新进展。
卢瑛（综述）
李军（审校）
（中南大学湘雅二医院肾内科，湖南
长沙４１００１１）
［关键词］
肾小球滤过率；
综述文献
［中图分类号］Ｒ６９２［文献标识码］Ｃ［文章编号］１６７１－７１７１（２００９）０３—０５３６—０４
肾小球滤过率（ＧＦＲ）是判断肾小球滤过功能的有一高峰，３０岁后ＣｙｓｔＣ的浓度随增龄逐渐增加，重要指标。理想的测定ＧＦＲ的物质需有稳定的生但变化幅度不大，但在５０岁以后有一明显增加。血成率和循环浓度，不易被其他病理改变所影响，同时清ＣｙｓｔＣ在总体水平上无性别差异，但在小于５０岁能在肾脏自由滤过且不会被肾小管分泌和重吸收。人群，女性略低于男性，而在５０岁以上人群。男性明严格控制饮食、肌肉活动相对稳定时，血肌酐生成量显低于女性。Ａｋｓｕｎ等［４１报道了在２型糖尿病和尿排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌（ＤＭ）患者中ＣｙｓｔＣ评估ＧＦＲ微小病变的临床价酐的影响，肌酐分子量为１１３ＫＤ，大部分从肾小球值。他将６８例ＤＭ２患者分为２组，第１组３９例有滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故可用内生微量白蛋白排泄，第２组２９例没有微量白蛋白排肌酐清除率来代替ＧＦＲ。但肌酐生成量不仅与机泄。３２份对照血清设为第３组。测定所有组的体肌肉量有关，还受其他因素包括性别、年龄、人种、ＣｙｓｔＣ、Ｃｒ、尿微量白蛋白水平、Ｃｒｃｌ及ＧＦＲ－ＤＴＰＡ营养状况等肾外因素的影响。近年来，同位素标记值，并利用ＧＦＲ－ＤＴＰＡ临界值为６０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３物清除率的方法已被广泛应用，９９“Ｔｃ＿ＤＴＰＡ是使用ｍ２，进行非参数的ＲＯＣ曲线分析。结果表明，在最多的一种，由于这种方法较准确ｕ］，在很多研究中ＤＭ组中血清ＣｙｓｔＣ显著高于对照组；有微量白蛋被作为标准方法，代替了传统的金标准方法菊粉清白尿的患者中血清ＣｙｓｔＣ显著高于那些没有微量白除率，但由于其放射性及价格原因，使其使用受到一蛋白尿的患者；在ＤＭ中升高的ＣｙｓｔＣ可能提示存定的限制，因此判断早期肾小球滤过功能损害的检在早期糖尿病肾病（ＤＮ）；在区别中度或轻度的测方法仍在不断的探索中，现就其做一综述。ＧＦＲ降低时，ＣｙｓｔＣ的诊断准确性优于血清Ｃｒ。１血清胱抑素Ｃ（ＣｙｓｔＣ）测定
Ｍｏｊｉｍｉｎｉｙｌ等∞Ｊ研究了１０５例２型ＤＭ患者的Ｃｙｓ—
ｔＣ、Ｃｒ、Ｃｒｃｌ、２４
ｈ尿蛋白等之间的相关性，结果表
ＣｙｓｔＣ属于半胱胺酸蛋白酶抑制剂超家族成明，在检测ＧＦＲ的改变时，ＣｙｓｔＣ和Ｃｒ在全面诊断员，是一种由１２０个氨基酸残基构成的碱性非糖化的准确性上不存在显著差异，但在常规使用的临界蛋白质，分子量为１３３５９，ｐ１９．３０，在生理ｐＨ值环境值下，ＣｙｓｔＣ是最敏感的标记物。Ｈａｒｍｏｉｎｅｎ等¨Ｊ中带正电荷，能自由通过肾小球滤过膜，并在近曲小研究了１１２例患者（ＤＮ７２例、与风湿性关节炎相关管被蕈吸收而完全降解，肾小管并不分泌，它在所有的疾病２０例、慢性肾小球肾炎２０例），其ＧＦＲ通过的组织中产生的速率是恒定的，它的排出只受ＧＦＲＣｒ－ＥＤＴＡ清除率评估，结果表明，当体重指数不正的影响，而不受其他因素的干扰，如性别、年龄、饮常，或者当ＧＦＲ正常或轻度降低时，ＣｙｓｔＣ优于食、炎症、感染、血脂，肝脏疾病等因素。近年来Ｃｒ。但当血清Ｃｒ代人到公式Ｃｏｅｋｅｒｏｆｔ—Ｇａｕｈ和ＣｙｓｔＣ浓度被认为是较血肌酐更确切的反映ＧＦＲＧＦＲ（ＭＤＲＤ）评估ＧＦＲ后，其作用与ＣｙｓｔＣ类似。改变的指标，即更准确提示ＧＦＲ的下降，并有大量当肾移植后，患者承担着移植肾带来的免疫抑制剂研究证实ＣｙｓｔＣ与ＧＦＲ有良好的相关性［２］。刘航治疗的排斥或毒性反应的风险，因此，肾损害的早期等［３１通过研究血清胱蛋白酶抑制剂Ｃ随增龄的变化检测显得更有意义。Ｃｈｒｉｓｔｅｎｓｓｏｎ等［７］研究了在肾发现１８～９０岁的健康个体，３０岁之前血清ＣｙｓｔＣ
移植患者中血清ＣｙｓｔＣ在评估ＧＦＲ时的临床价值，
＊
［基金项目］国家重点基础研究发展９７３计划（２００７ＣＢ５０７４００）；国家科技支撑计划（２００７ＢＡｌ０４８１０）
万方数据
并与血清作比较由血浆清除率Ｃｒ［ＧＦＲ由血浆碘海醇清除率来评估］。结果表明，在稳定的肾移植受体里，血清ＣｙｓｔＣ显示与碘海醇清除率更接近的相关性（ｒ＝０．８９），而Ｃｒ与之的相关性为ｒ一０．８１。当ＧＦＲ的临界值设为６０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ时，血清ＣｙｓｔＣ在早期肾损伤时检测ＧＦＲ的敏感性显著高于血清Ｃｒ。在移植后的第１天，血清ＣｙｓｔＣ比Ｃｒ快速下降。另有学者［８１比较了在肾切除术前后在肾供体中血清ＣｙｓｔＣ评估ＧＦＲ的临床价值。血样源于２８个供体，分别检测行肾切除术后血清ＣｙｓｔＣ、
Ｃｒ７
ｄ前的中位数和１０ｄ后的中位数。结果表明，
评估的ＧＦＲ从中位数８６．２ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ减少到６０．３ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ，中位数减少２８．６％。血清Ｃｒ升高４０％，血清ＣｙｓｔＣ升高３１．２％。提示在检测降低的ＧＦＲ时，血清Ｃｒ的连续测量优于血清
ＣｙｓｔＣ。
血清胱抑素Ｃ的参考范围因测定方法不同而有差异，颗粒增强免疫比浊法测定成人参考范围为０．
６１～１．２２ｍｇ／Ｌ，ＥＬＡ方法为男性（２．１４士０．３１）
ｍｇ／Ｌ，女性（１－７８士０．２６）ｍｇ／Ｌ，６０岁以上的老年人测定值均超过以上参考范围，且随年龄的增大而明显升高，但无明显性别差异。
该法的灵敏度、特异度、准确度及方法稳定性比较好，可用做临床常规测定方法。
其缺点在于，ＣｙｓｔＣ浓度受糖皮质激素和甲状腺功能异常等非肾因素影响［９］，故ＣｙｓｔＣ在肾移植患者及需肾上腺皮质激素患者中可能不是一个理想指标。
２碘海醇清除率
碘海醇系三碘三酰胺六醇苯，是一种含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂，分子量小，静脉注射后与蛋白质结合率很低，在体内不参与任何代谢，经肾小球滤过，不被肾小管重吸收和排泌，２４ｈ内几乎志物。它对肥大细胞刺激性弱，不易引起一过敏反应，也不易损伤血管内皮细胞，不形成血栓，对心肾功能影响小，有较高的安全性。
；
其方法要点在于：试验当天清晨空腹取血，做测定本底用。做肾动态实验前饮水３００ｍＬ，３０ｍｉｎ后由肘静脉注入碘海醇２０ｍＬ／９０ｒａｉｎ后嘱患者排尿，排尿后立即取血３ｍＬ，并分别于１２０、１５０、１８０ｍｉｎ取血３ｍＬ，并留取每时段的尿液，记尿量，如此共进行３个清除率周期。血标本３
０００
ｒ／ｍｉｎ离心５
ｒａｉｎ，取血清１ｍＬ、尿标本１ｍＬ为待测标本。用Ｘ
万方数据
射线荧光光谱分析仪测定血清和尿标本中的碘含量，分别计算每个清除率周期中的碘海醇清除率。
辛岗等［１们选用１９例具有不同肾功能的患者，男８例，女１１例，年龄１４到６５岁，其中９例Ｓｃｒ为４４～１３３／ｌｍｏｌ／Ｌ，同时测定了∞“Ｔｃ－ＤＴＰＡ清除率和碘海醇清除率，发现所测ＧＦＲ结果无明显差异，清除率之间有高度相关性（ｒ＝０．９８，回归方程Ｙ一０．９０＋１．９９ｘ）。说明碘海醇清除率试验是一种准确可靠、无放射性的测定ＧＦＲ的理想方法。缺点在于碘海醇价格比较昂贵，且需要特殊的仪器设备，临床常规受到限制。其参考范围也与年龄有关。３瘦体重法肌酐清除率
瘦体重法肌酐清除率（１ｅａｎ
ｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｃｒｅａｔｉ－
ｎｉｉｎｅ
ｃｌｅａｒａｎｃｅ，ＬＢｗＣｃｒ）近年来发展起来的测定肌
酐清除率的一种新技术。邓利荣等［１妇以明“Ｔｃ．ＤＴ—ＰＡ（ＣＬ９９“Ｔｃ）做标准，对比分析了ＬＢＷＣｃｒ和４ｈＣｃｒ在评估肾功能中的意义，结果ＬＢＷＣｃｒ，４ｈＣｃｒ与ＣＬ９９“Ｔｃ的相关系数分别为０．８９和０．８６，显示ＬＢＷＣｃｒ与Ｃ１９９“Ｔｃ显著相关，且好于４ｈＣｃｒ。其之所以比Ｃｃｒ准确度高，主要是因为它利用生物电阻抗的方法使用人体脂肪分析仪测得人体“瘦体重”（非脂肪组织，即体内肌肉组织的重量）来推算每日肌酐的排出量，排除了体重中个体差异大的脂肪组织的影响，因此推算的Ｃｃｒ更准确，而且方法简便，重复性好，也适用于肥胖及肾功能不全患者，值得推广应用。
测定方法：测定前２４ｈ内不做剧烈运动，测前排空大小便，空腹。ＬＢＷ测定可采用人体脂肪分析
仪。仪器测出生物电阻抗值后自动读出ＬＢＷ。
ＬＢＷＣｃｒ＝篇器慧嚣勰＝
Ｋ（ｍｍｏｌ／ｋｇ）ＸＬＢＷ（ｋｇ）×１０００
血肌酐（ｍｍｏｌ／Ｌ）×１４４０
ｒａｉｎ
Ｋ值为常数是２４ｈ尿肌酐／ＬＢＷ的平均值，共有４个数值，分别由男女、血肌酐＜１７６ｍｍｏｌ／Ｌ和≥１７６ｍｍｏｌ／Ｌ的四组患者得来ｎ１。。４肿瘤相关胰蛋白酶抑制剂（ＴＡＴＩ）
ＴＡＴＩ在人染色体上对应的ＤＮＡ序列的位置及组成都已确定，是５６个氨基酸残基构成。相对分子质量为６２００，对胰蛋白酶有强烈的抑制作用。２００３年Ｔｒａｍｏｎｔｉ等［１２］将１２５１标记的ＴＡＴＩ注射到大鼠体内。通过整体扫描发现放射活性集中在肾区，其他器官无分布。临床观察结果显示肾功能正
全部从尿中排出，非常适合作为一种测定ＧＦＲ的标
堡堂堕壁堑塞！！！！堡！旦箜！！鲞璺！塑』堡！也墨望！坚！！：！！！！！！！！！！：墅！
常组ＴＡＴＩ基础值为８．５１＋５．８５ｐ．ｇ／Ｌ。ＴＡＴＩ在
ＧＦＲ８０～１００ｍＬ／ｍｉｎ组明显升高，ｐ：微球蛋白和
肌酐分别在ＧＦＲ６０～８０ｍＬ／ｍｉｎ和４０～６０ｍＬ／ｒａｉｎ组明显升高。肾功能衰竭组（ＧＦＲ＜２０ｍＬ／ｍｉｎ），同肾功能正常组比较，ＴＡＴＩ增高１３倍，ｐ。微球蛋白增高８倍，肌酐增高５倍。当ＧＦＲ＜４０ｍＬ／ｍｉｎ尿中ＴＡＴＩ排出量的增加减慢。结论是ＧＦＲ下降时，血中ＴＡＴＩ水平比１３：微球蛋白和肌酐升高早，幅度大。故可作为评价ＧＦＲ的早期新标志物。
５
ｐ痕迹蛋白（ｐＴＰ）
ｐＴＰ是Ｌｉｐｏｃａｌｉｎ型ＰＧＤＳ，最初由Ｌｅｏｎｅ
等［１３１于１９６１年首次发现并将其命名为ｐＴＰ．Ｌ－ＰＧＤＳ是人脑脊液中的主要蛋白质，同时可以在人的血和尿中测得。其生理功能为作为一种酶催化ＰＧＨ２转化为ＰＧＤ２；作为Ｌｉｐｏｃａｌｉｎ超家族的成员，具有结合和转运疏水性分子的性能，协同ＰＧＤ２调控睡眠的作用。近年来有研究显示ｐＴＰ在肾功能下降时已明显升高，在血肌酐正常时（所谓肌酐盲区）也升高，Ｊ］－ＴＰ可能是提示ＧＦＲ下降的一个早期检测指标，可作为儿童、糖尿病、高血压和肾移植等病人的肾功能的评价指标，是比较理想的反映ＧＦＲ的标记物［１４－１８］。Ｍｅｌｅｇｏｓ等［１ｑ对３０个正常肾功能１７个血液透析前后和７个腹膜透析患者的血清ＢＴＰ和ＳＣｒ的检测，发现肾功能衰竭患者的血清ｐＴＰ水平约为肾功能正常者的３０倍。Ｐｒｉｅｍ等ｎ５１则认为ｐ—ＴＰ可作为ＳＣｒ尚未升高时，ＧＦＲ下降的合适标志物。Ｐｏｇｅ等［１６１测定了８５例肾移植患者的血清１３－ＴＰ、ＣｙｓＣ浓度和ＳＣｒ，并与９９“Ｔｃ－ＧＦＲ进行比较显示在肾移植患者中，１３－ＴＰ、ＣｙｓＣ浓度和ＳＣｒ具有相似的诊断价值，当肾功能下降时，ｐ－ＴＰ、ＣｙｓＣ浓度较ＳＣｒ升高早。为评价肾上腺皮质激素对ＢＴＰ、ＣｙｓＣ浓度检测的影响，Ｐｏｇｅ等选择了２０例患者，根据服用泼尼松的剂量分成２组，Ａ组每天服用泼尼松超过１０ｍｇ，Ｂ组每天服用泼尼松小于５ｍｇ，尽管样本量小，结果显示Ａ组ＣｙｓＣ浓度显著高于Ｂ组，而ｔ３－ＴＰ浓度两组间无差异，表明ｐＴＰ浓度不受肾上腺激素的影响。日本ＫｏｂａｔａＭＥＩｑ通过检测根据蛋白尿不同而分型的２型糖尿病患者中的ｐＴＰ发现，大量蛋白尿而肾功能尚好的患者比无蛋白尿和微量蛋白尿的２型糖尿病患者中的血ｐＴＰ显著升高。而血肌酐在上述三个时期则无明显差异，提示血ｐＴＰ是一个好的反应早期肾功能损伤的标志物。德国波恩大学ｄｒ．ｐｏｇｅＵＬｌ８０推导了用ＢＴＰ所表示的ＧＦＲ公式为ＧＦＲ一８９．８５＊ＢＴＰ（一０．
万方数据
５５４１）＊ｕｒｅａ（－－０．３０１８），用于肾移植患者。陈晓农等［１９］用ＢＴＰ乳胶试剂检测试剂盒，在ＢＮＡⅡ分析仪上检测１０８例慢性肾脏病血清中ｐＴＰ含量，并以９９“Ｔｃ－ＤＴＰＡ做为金标准９９ｍＴｅ－ＤＴＰＡ＜９０ｍＬ／ｍｉｎ为肾小球滤过功能损伤的界值，发现ｐＴＰ的诊断符合率为８６．１１％，ＲＯＣ曲线分析结果显示ｐＴＰ的ＲＯＣ的曲线下面积为０．９１３，较其他肾功能检测指标大，提示其诊断的准确度最高。
准确性、实用性和朔源性是评价临床诊断实验的三项基本原则。朔源性可理解为对某种方法测定结果与金标准的相关性和一致性的确认，是评价方法准确性的根本依据。①碘海醇清除率的准确性与放射性核素法高度一致，可信度好②血清ＣｙｓＣ测定是评价ＧＦＲ的新指标，其准确性明显优于Ｃｃｒ，且简便快捷，７ｍｉｎ可测出结果，如能解决试剂国产化，并制定出肾功能损害的医学标准，将能促进这项技术的推广应用。③瘦体重法肌酐清除率高，重复性好，人体脂肪分析仪国内也有产品，在临床常规检查中有良好的应用前景。④ｐＴＰ检测方法简便快速，作为临床检测肾功能的新指标，ｐＴＰ是否较其他检测肾功能的指标更准确可靠，是否在使用肾上腺皮质激素治疗或伴有甲状腺功能异常等特殊人群的肾功能检测中更有优势尚需进一步研究。
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・综述与讲座・
乙型肝炎病毒母婴传播免疫失败及预防对策研究进展
肖清华（综述）
邓泽珍（审校）
长沙４１０００３）
（解放军第一六三医院，湖南
［关键词］肝炎病毒，乙型；［中图分类号］
疾病传播，垂直；综述文献
Ｒ５１２．６２［文献标识码］Ｃ［文章编号］１６７１—７１７１（２００９）０３—０５３９—０３
乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）母婴传播包括宫内感染、围产期传播及分娩后传播，是形成慢性ＨＢＶ感染的重要原因。我国人群中ＨＢＶ携带者中４０％～５０％是通过母婴传播积累而成。阻断ＨＢＶ母婴传播对控制ＨＢＶ流行具有重要意义。国内外对ＨＢＶ母婴传播的婴儿免疫失败影响因素及预防策略进行了一定的研究，综述如下。１影响婴儿免疫失败的相关因素
按程序接种乙肝疫苗或进行主、被动联合免疫仍发生ＨＢＶ感染称免疫失败。目前认为大部分ＨＢＶ母婴传播免疫失败是因宫内感染ＨＢＶ引起，而宫内感染ＨＢＶ的高危因素是孕妇体内ＨＢＶ高复制状态，在无免疫干预情况下，乙型肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）单阳性母亲的婴儿约４０％在半岁内出现ＨＢｓＡｇ阳性，而ＨＢｓＡｇ和乙型肝炎ｅ抗原（ＨＢｅＡｇ）双阳性母亲的婴儿ＨＢｓＡｇ阳性率高达
ｒｅｎａｌ
８８％～９０％［１］。ｄｅｌＣａｎｈｏ等［２］的研究表明，孕妇血清ＨＢＶＤＮＡ浓度小于４．２×１０７拷贝／ｍＬ和大于４．２×１０７拷贝／ｍＬ所产婴儿生后进行主、被动联合免疫的保护效率分别为１００％和６８％，ＨＢＶ携带者婴儿的母亲孕期平均ＨＢＶＤＮＡ浓度是无ＨＢＶ感染婴儿的母亲孕期平均ＨＢＶＤＮＡ浓度的１０倍。宫内感染ＨＢＶ的另一个高危因素是ＨＢＶ感染孕妇妊娠晚期胎盘裂隙形成，胎盘屏障破坏如无形损伤、先兆流产等。Ｘｕ等［３］设计一个病例对照研究，通过多因素分析认为，ＨＢＶ宫内感染与ＨＢＶ感染母亲预产期前先兆早产密切相关（ＯＲ＝５．４４，Ｐ＝０．０３２５），而与分娩方式、多胎、婴儿出生时Ａ．ｐｇａｒ评分、母既往流产史无关。有人从足月分娩的胎盘组织逐层经原位杂交和免疫电镜观察到ＨＢＶ感染标志物的存在，孕晚期胎盘滋养层和绒毛毛细血管内皮细胞的变形，均提示可使母血经胎盘渗漏入胎儿造成ＨＢＶ感染。母胎之间的细胞转运可能是
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（本文编辑：王沪湘）［收稿日期］２００８—１１—２５
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