膳食营养与健康调查表 姓名：__杨橙______ 性别：___女____ 出生年月 __1991.8_____ 身高:__158______ 体重:___98_____ 籍贯：_____温州____________ 专业班级_10服装设计本1班______________ 联系方式： _[1**********]___675221_________
血压（上压和下压）上：100 下：70_________血红蛋白量（血红素）_______（可参考体检表格）
一．饮食情况
1、您常常不吃早餐吗?__ D ____
A、是的基本不吃早餐 B、每周1-2次 C、每周3-4次 D、每天吃早餐
2、您常常吃些豆类及其制品吗?_ A ___ A、是 B、不是
3、下面哪些更符合您好的膳食习惯?_ D ___
A、只吃自己喜欢的食物很少改口味 B、没有特殊喜欢的食物有些厌食
C、喜欢吃零食对正餐不重视有时不吃 D、各种食物都喜欢没有特殊偏好
4、您有吃夜宵的习惯吗? _ B ___ A、有 B、没有
是否经常吃夜宵 _B___ A、较少B、偶而C、经常
5、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗? __ A __ A、有 B、没有
6、您每日喝水量大约是多少?__ C __
A、400-600毫升（2-3杯） B、800-1000毫升（4-5杯) C、1200-2000毫升(6-10杯) D、2000-2400毫升(10-12杯）
7 您每餐中蔬菜是肉比例的几倍 _ B ___ A、一倍 B、两倍C、三倍D、大于三倍 E、基本吃肉，蔬菜很少
9 你经常选择吃油煎、炒、炸的肉类吗？ B____
A、较少B、偶而C、经常
10 你常喝碳酸饮料吗？ _ A ___
A、较少B、偶而C、经常
11 你经常喝牛奶或酸奶吗？ _C___
A、较少B、偶而C、经常
12 就餐时的习惯 __A_____
A饭前喝汤、B饭前喝酒、C边吃边看书或电视、D专心吃饭、E吃饭很快、F边吃边工作
（说明：较少吃：一周小于一次； 偶而吃：一周一到二次； 经常吃：一周三次以上）
（请务必把所有的选项按不同的类型进行分类，可多选）
13 以下零食等食物中哪些是你经常吃、偶尔吃或较少吃的
经常吃的（A饼干、B糕点、C糖果、D冰激凌、E咖啡、F方便面、G蜜钱） B
偶尔吃的（A饼干、B糕点、C糖果、D冰激凌、E咖啡、F方便面、G蜜钱） A D
较少吃的（A饼干、B糕点、C糖果、D冰激凌、E咖啡、F方便面、G蜜钱） C E F
14 以下谷类等食物中哪些是你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物
经常吃的（A普通米或面、B小米、C燕麦、D南瓜、E荞麦、F糙米、G地瓜、其他 ） A 偶尔吃的（A普通米或面、B小米、C燕麦、D南瓜、E荞麦、F糙米、G地瓜、其他 ） C B
较少吃的（A普通米或面、B小米、C燕麦、D南瓜、E荞麦、F糙米、G地瓜、其他 ） E F 15 在以下坚果及植物种子内选择你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物
经常吃的（A花生、B核桃、C瓜子、D杏仁、E腰果、F芝麻、G黄豆或磨成豆浆）B D G
偶尔吃的（A花生、B核桃、C瓜子、D杏仁、E腰果、F芝麻、G黄豆或磨成豆浆） C
较少吃的（A花生、B核桃、C瓜子、D杏仁、E腰果、F芝麻、G黄豆或磨成豆浆） A F
16 在以下加工食品内选择你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物
经常吃的（A红肠、B罐头、C熟食店食品、D烤肉、E油炸食物、F碳酸饮料） C
偶尔吃的（A红肠、B罐头、C熟食店食品、D烤肉、E油炸食物、F碳酸饮料） A D E
较少吃的（A红肠、B罐头、C熟食店食品、D烤肉、E油炸食物、F碳酸饮料） B F
17在以下早餐食物中内选择你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物
经常吃（A包子、B油条、C面包、D鸡蛋、E粥、F豆浆、G油煎饼、H炒面、I牛奶或酸奶、J泡饭、K大饼、
L面条、M水果、N蛋白粉、O燕麦片、其他 ） C D E F I M
偶尔吃（A包子、B油条、C面包、D鸡蛋、E粥、F豆浆、G油煎饼、H炒面、I牛奶或酸奶、泡饭、K大饼、
3、通常几点入睡 D
A很早就想睡、B 9-10点、C 10-11点、D 11-12点、E 12点以后、F 偶尔会12点以后、G 经常熬夜
H 偶尔熬夜
4、你是否吸烟，若“是”，吸烟 年 月， 支/天5、你是否饮酒，若“是”，饮酒 年 月，喝 酒， 两/周8、你是否和家人之间有不愉快或有家庭琐事困绕 A
A、较少B、偶而C、经常
9、你在白天或午餐后常感到昏昏欲睡吗 B
A、较少B、偶而C、经常
10、你是否经常有应酬 A
A、较少B、偶而C、经常
11、你一天在电脑面前多长时间 B
A、一小时以下 B、一到三小时 C、三到6小时 D、6小时以上
三、健康调查
1、健康的头发：发根与发梢颜色一致，发质与数量统一，有自然光泽，无分叉等；下面一些常见的头发问题您有吗? 是那些 __ B _______
A、头屑 B、干燥弹性差分叉易拨掉 C、缺少光泽 D、色素少少白头
E、弯曲卷发 F、头发竖立 G、稀疏脱发
2、您有下列眼睛问题吗?是哪些___ B ____
A、怕光 B、轻易疲惫视力下降 C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)
D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)
3、您有以下口腔问题吗
? A _____ A、唇部干燥脱皮有细裂纹 B、口臭 C、口腔溃疡 D、牙龈出血 4、您有以下症状吗?_ B __ C __ G ___
A、常常感冒、身体酸沉、免疫力下降 B、头晕乏力、注重力不集、中记忆力下降、情绪低落甚至抑郁
C、肝火旺烦躁易怒 D、常常失眠 E、常常便
F、嗜睡、常感困乏欲眠、睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉、睡眠质量下降
G、食欲不振没胃口、吃什么都不香或根本不想吃
5、是否有食物过敏（如牛奶）等？A、是 B、否 _______ 若“有”是
螃蟹
6、是否有药物过敏：A、是 B、否 _ B ______ 若“有”是
78、您目前身体有无疾病 若有则是
9、你是否感到生活高度紧张，且很容易感到疲劳 B A、较少B、偶而C、经常
10、您近一个月来睡眠状况是： D
A较深、B较浅、C经常做梦、D偶尔做梦、E整夜都在冒汗、F因为口干或饥饿而醒来、G有抽筋现象、 H因喘不过气而突然醒来、I醒来后需要躺很久才能起床、J打呼噜、其他
1112、目前您的食欲 C
A增加、B减少、C无改变、D容易饿、E没有胃口、其他
13、您目前的胃肠道状况： D
A呕吐、B腹泻、C便秘、D正常、E腹胀、F大便干结、G其他
14、你每天进食水果的量（一个单位水果量相当于一个香蕉、一个苹果或一个桔子）
A 3个单位以上、B平均每天不到1个单位、C 1-2个单位、其他 A
15、您的直系亲属（父母）患有哪些疾病吗？ I
A癌症、 B高血压、 C糖尿病、 D结核病、 E白血病、 F肾病、 G心脏病、 H乙型肝炎、 I没有疾病 其他
膳食营养与健康调查表 姓名：__杨橙______ 性别：___女____ 出生年月 __1991.8_____ 身高:__158______ 体重:___98_____ 籍贯：_____温州____________ 专业班级_10服装设计本1班______________ 联系方式： _[1**********]___675221_________
血压（上压和下压）上：100 下：70_________血红蛋白量（血红素）_______（可参考体检表格）
一．饮食情况
1、您常常不吃早餐吗?__ D ____
A、是的基本不吃早餐 B、每周1-2次 C、每周3-4次 D、每天吃早餐
2、您常常吃些豆类及其制品吗?_ A ___ A、是 B、不是
3、下面哪些更符合您好的膳食习惯?_ D ___
A、只吃自己喜欢的食物很少改口味 B、没有特殊喜欢的食物有些厌食
C、喜欢吃零食对正餐不重视有时不吃 D、各种食物都喜欢没有特殊偏好
4、您有吃夜宵的习惯吗? _ B ___ A、有 B、没有
是否经常吃夜宵 _B___ A、较少B、偶而C、经常
5、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗? __ A __ A、有 B、没有
6、您每日喝水量大约是多少?__ C __
A、400-600毫升（2-3杯） B、800-1000毫升（4-5杯) C、1200-2000毫升(6-10杯) D、2000-2400毫升(10-12杯）
7 您每餐中蔬菜是肉比例的几倍 _ B ___ A、一倍 B、两倍C、三倍D、大于三倍 E、基本吃肉，蔬菜很少
9 你经常选择吃油煎、炒、炸的肉类吗？ B____
A、较少B、偶而C、经常
10 你常喝碳酸饮料吗？ _ A ___
A、较少B、偶而C、经常
11 你经常喝牛奶或酸奶吗？ _C___
A、较少B、偶而C、经常
12 就餐时的习惯 __A_____
A饭前喝汤、B饭前喝酒、C边吃边看书或电视、D专心吃饭、E吃饭很快、F边吃边工作
（说明：较少吃：一周小于一次； 偶而吃：一周一到二次； 经常吃：一周三次以上）
（请务必把所有的选项按不同的类型进行分类，可多选）
13 以下零食等食物中哪些是你经常吃、偶尔吃或较少吃的
经常吃的（A饼干、B糕点、C糖果、D冰激凌、E咖啡、F方便面、G蜜钱） B
偶尔吃的（A饼干、B糕点、C糖果、D冰激凌、E咖啡、F方便面、G蜜钱） A D
较少吃的（A饼干、B糕点、C糖果、D冰激凌、E咖啡、F方便面、G蜜钱） C E F
14 以下谷类等食物中哪些是你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物
经常吃的（A普通米或面、B小米、C燕麦、D南瓜、E荞麦、F糙米、G地瓜、其他 ） A 偶尔吃的（A普通米或面、B小米、C燕麦、D南瓜、E荞麦、F糙米、G地瓜、其他 ） C B
较少吃的（A普通米或面、B小米、C燕麦、D南瓜、E荞麦、F糙米、G地瓜、其他 ） E F 15 在以下坚果及植物种子内选择你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物
经常吃的（A花生、B核桃、C瓜子、D杏仁、E腰果、F芝麻、G黄豆或磨成豆浆）B D G
偶尔吃的（A花生、B核桃、C瓜子、D杏仁、E腰果、F芝麻、G黄豆或磨成豆浆） C
较少吃的（A花生、B核桃、C瓜子、D杏仁、E腰果、F芝麻、G黄豆或磨成豆浆） A F
16 在以下加工食品内选择你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物
经常吃的（A红肠、B罐头、C熟食店食品、D烤肉、E油炸食物、F碳酸饮料） C
偶尔吃的（A红肠、B罐头、C熟食店食品、D烤肉、E油炸食物、F碳酸饮料） A D E
较少吃的（A红肠、B罐头、C熟食店食品、D烤肉、E油炸食物、F碳酸饮料） B F
17在以下早餐食物中内选择你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物
经常吃（A包子、B油条、C面包、D鸡蛋、E粥、F豆浆、G油煎饼、H炒面、I牛奶或酸奶、J泡饭、K大饼、
L面条、M水果、N蛋白粉、O燕麦片、其他 ） C D E F I M
偶尔吃（A包子、B油条、C面包、D鸡蛋、E粥、F豆浆、G油煎饼、H炒面、I牛奶或酸奶、泡饭、K大饼、
3、通常几点入睡 D
A很早就想睡、B 9-10点、C 10-11点、D 11-12点、E 12点以后、F 偶尔会12点以后、G 经常熬夜
H 偶尔熬夜
4、你是否吸烟，若“是”，吸烟 年 月， 支/天5、你是否饮酒，若“是”，饮酒 年 月，喝 酒， 两/周8、你是否和家人之间有不愉快或有家庭琐事困绕 A
A、较少B、偶而C、经常
9、你在白天或午餐后常感到昏昏欲睡吗 B
A、较少B、偶而C、经常
10、你是否经常有应酬 A
A、较少B、偶而C、经常
11、你一天在电脑面前多长时间 B
A、一小时以下 B、一到三小时 C、三到6小时 D、6小时以上
三、健康调查
1、健康的头发：发根与发梢颜色一致，发质与数量统一，有自然光泽，无分叉等；下面一些常见的头发问题您有吗? 是那些 __ B _______
A、头屑 B、干燥弹性差分叉易拨掉 C、缺少光泽 D、色素少少白头
E、弯曲卷发 F、头发竖立 G、稀疏脱发
2、您有下列眼睛问题吗?是哪些___ B ____
A、怕光 B、轻易疲惫视力下降 C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)
D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)
3、您有以下口腔问题吗
? A _____ A、唇部干燥脱皮有细裂纹 B、口臭 C、口腔溃疡 D、牙龈出血 4、您有以下症状吗?_ B __ C __ G ___
A、常常感冒、身体酸沉、免疫力下降 B、头晕乏力、注重力不集、中记忆力下降、情绪低落甚至抑郁
C、肝火旺烦躁易怒 D、常常失眠 E、常常便
F、嗜睡、常感困乏欲眠、睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉、睡眠质量下降
G、食欲不振没胃口、吃什么都不香或根本不想吃
5、是否有食物过敏（如牛奶）等？A、是 B、否 _______ 若“有”是
螃蟹
6、是否有药物过敏：A、是 B、否 _ B ______ 若“有”是
78、您目前身体有无疾病 若有则是
9、你是否感到生活高度紧张，且很容易感到疲劳 B A、较少B、偶而C、经常
10、您近一个月来睡眠状况是： D
A较深、B较浅、C经常做梦、D偶尔做梦、E整夜都在冒汗、F因为口干或饥饿而醒来、G有抽筋现象、 H因喘不过气而突然醒来、I醒来后需要躺很久才能起床、J打呼噜、其他
1112、目前您的食欲 C
A增加、B减少、C无改变、D容易饿、E没有胃口、其他
13、您目前的胃肠道状况： D
A呕吐、B腹泻、C便秘、D正常、E腹胀、F大便干结、G其他
14、你每天进食水果的量（一个单位水果量相当于一个香蕉、一个苹果或一个桔子）
A 3个单位以上、B平均每天不到1个单位、C 1-2个单位、其他 A
15、您的直系亲属（父母）患有哪些疾病吗？ I
A癌症、 B高血压、 C糖尿病、 D结核病、 E白血病、 F肾病、 G心脏病、 H乙型肝炎、 I没有疾病 其他