医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级别:
类别:
医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、 本表供变更医师执业注册事项使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正
清楚。
3、 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封
面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新
医师执业证书编码。
5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种
填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗
机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、 如填写内容较多，可另加附页。
13、 执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》
填写。
医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级别:
类别:
医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、 本表供变更医师执业注册事项使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正
清楚。
3、 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封
面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新
医师执业证书编码。
5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种
填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗
机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、 如填写内容较多，可另加附页。
13、 执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》
填写。