第一讲重型肝炎的临床分型及诊断标准

・1・

・专家专题讲座・

重型肝炎的临床诊治和研究进展

　　编者按:本专题讲座,由我刊副总编辑聂青和博士组稿并承担多讲的撰稿,共14讲,约6万8千字。

第一讲重型肝炎的临床分型及诊断标准(周永兴);第二讲重型病毒性肝炎的病理学特点及研究现状(郎振为);第三讲内毒素血症在重型肝炎发病中的地位(聂青和);第四讲重型肝炎实验室检测的临床意义(罗新栋,聂青和);第五讲重型肝炎并发肝性脑病的诊治进展(聂青和,毛青);第六讲重型肝炎并发上消化道出血的诊治进展(申德林,王全楚,焦栓林);第七讲重型肝炎并发肝肾综合征的诊治进展(焦成松,聂青和);第八讲重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎的诊治进展(王全楚,聂青和);第九讲重型肝炎的综合支持治疗(宋喜秀);第十讲重型乙型肝炎的抗病毒治疗新进展(江河清);第十一讲糖皮

质激素在治疗重型肝炎中的应用及评价(张绪清,聂青和);第十二讲重型肝炎水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断与治疗(张绪清,聂青和);第十三讲重型肝炎的人工肝支持治疗(王英杰);第十四讲重型肝炎的外科治疗———肝移植(管文贤)。参加本讲座撰稿者,均为在第一线工作的专家教授,他们根据自身的工作实践,参考最新的国内外文献撰写,内容丰富,涵盖重型肝炎的方方面面,文字精练,语言流畅,实用性强,是医学继续教育的重要内容。由于版面有限,,读者表示谢意和歉意。读者阅后有什么意见、要求和问题,第一讲　周永兴

　　我国是病毒性肝炎的高发区,甲、乙、丙、丁、戊五型典型病毒性肝炎广泛存在,仅就病毒性乙型肝炎来说,其HBsAg携带率达10%,现症患者约3000多万,其中60%以上为慢性乙型肝炎。这些携带者和慢性肝炎患者常有恶化或发展成晚期肝病的可能。据统计由乙型肝炎病毒导致成重型肝炎占重型肝炎的

81%,甲型肝炎病毒仅占1～6%,丙型肝炎病毒致重型肝炎不同

草案提交西安全国第十届病毒性肝炎会议大会充分讨论,最后修订了我国病毒性肝炎防治方案。该方案将我国病毒性肝炎分为急性肝炎;慢性肝炎;重型肝炎;淤胆型肝炎;肝炎肝硬化等五个临床类型[4]。其中重型肝炎又分为三个临床型,即:急性重型肝炎;亚急性重型肝炎;慢性重型肝炎。

一、重型肝炎的具体诊断标准

(一)急性重型肝炎　以急性黄疸型肝炎起病,≤2周出现

地区报道参差不一,约13%～44%;戊型肝炎病毒仅在感染妊娠妇女时易发生重型肝炎,可达20%;而两种或以上肝炎病毒混合感染时也是造成重型肝炎的重要原因,约50%以上

[1～3]

极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%,并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。

(二)亚急性重型肝炎　以急性黄疸型肝炎起病,15天至24

。由

此看来在我国由肝炎病毒引起重型肝炎不仅发病率高而且病情复杂,这就给临床工作中的诊断和分型造成了很大的困难。

1978年以前病毒性肝炎的临床分型是两期六型,两期为急

性期与慢性期,急性期中分为急性黄疸型、急性无黄疸型和重型,重型显得不突出。而此后随着乙型肝炎的传播及发生发展,其它肝炎病毒或非嗜肝病毒的检出,使临床上重型肝炎发生率升高,临床医生们感到重型肝炎的重要性,要求对其诊断和治疗从学术上制订指导原则。至1983年即将重型肝炎独立成一个型。又经几次变更终成2000年西安会议版本。

2000年全国肝炎专家组在事先广泛征求意见的基础上,将作者单位:710038　西安市　第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心

周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%,并排除其它原因者。黄疸迅速μ加深,每天上升≥17.1mol/L或血清总胆红素大于正常值10倍,首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型。

(三)慢性重型肝炎　其发病基础有:(1)慢性肝炎或肝硬化

病史;(2)慢性乙型肝炎病毒携带史;(3)无肝病史及无HBsAg携带,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);(4)肝组织病理学检查支持慢性肝炎。慢性乙型

・2・

或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清总胆红素大于正常10倍)。

为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚3期:(1)早期:符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度≤40%～30%,或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水;(2)中期:有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度≤30%～20%;(3)晚期:有难治性并发症和肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿,凝血酶原活动度≤20%。

二、重型肝炎概念和分类争论

国内外关于重型肝炎的分型很不一致。国内最大的报怨是说我国重型肝炎的概念、名称和分类与国外比不相对映,不利于翻译,不利于和国外交流。实际国外的概念、名称也不统一。国外有关重型肝炎的概念最早是1944年由Lucke提出,炎流行,其中部分患者呈暴发形式,,1946性肝炎[5]。,致重型肝炎者少见,、能衰竭者多,从而使欧洲学者把暴发性肝炎的研究转向了广义的各种原因所致的肝功能不全上,继而提出暴发性肝衰竭(ful2

minanthepaticfailure),急性肝衰竭(acutehepaticfailure),亚急性

我们将会把重型肝病以肝性脑病的诊断名称取而代之。但它也有不足:(1)没有根据病因学划分和命名;(2)这个新标准还有待大量临床验证来证明它的合理性、可行性及准确性;(3)轻度肝性脑病的诊断方法涉及高新设备,价格昴贵,恐怕一时还很难在我国广泛施行。

表1　肝性脑病(HE)诊断标准

A

BC

与急性肝衰有关的脑病

与门脉旁路(bypass)有关而无肝细胞病变的脑病

与肝硬化和门脉高压/或门脉短路(shunts)有关的脑病

发作性HE诱发型

自发型

持续性HE轻型(Ⅰ度)

重型(Ⅱ2Ⅳ度)治疗依赖型

　　至此,本人认为2000年全国病毒性肝炎防治方案还是适合我国国情的。因如前述,我国病毒性肝炎发病率高,各种类型重型肝炎多,尤其那些在既往肝病基础上发展成晚期肝炎的比例显高,所以这一较细的、特有的慢性重型肝炎的划分利于临床工作的总结。

文献

　.第1版,北京:北京出版

5

2　郝连杰主译.肝炎及其后果.第5版,北京:人民卫生出版

社,2001.11

3　WuJC,ChenCL,HowMC,etal.Multipleviralinjectionasthe

mostcommoncauseoffulminantandsubfulminantviralhepatitisinanareaendemicforhepatitisB:applicationandlimitationofthePolymeraseChainreacting.Hepatology,1994,19∶836

4　中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学会联合修订.

肝衰竭(subacutehepaticfailure),缓发性肝衰竭(lateonsethepatic

failure)等概念。英、法等多国学者对这些概念的解释虽有细微

差异,但其共同之处[6～8]:(1)不论病因只要临床出现肝功能衰竭症状者;(2)起病后以发生Ⅱ级以上肝性脑病为特定临床表现来界定肝衰竭的诊断;(3)以起病到出现脑病的时限来区分急性、亚急性或缓发性。这种分型方法很不全面。法国学者

Bernuau等认为它不包括那些重型肝炎而尚无脑病或轻度脑病

病毒性肝炎防治方案(2000年9月西安).中华传染病杂志,

2001,19∶56～60

5　LuckeB,MalloryT.Falminantformofepidemichepatitis.AmJ

Pathol,1946,22∶867～945

6　OgradyJG,SchlmSW,WilliamsR.Acuteliverfailure:redefining

thesyndromes.Lancet,1993,342∶273

7　BernuanJ,RueffB,BenhamouJP.Fulminantandsubfuminant

liverfaiure:definitionsandcauses.SeminLivDis,1986,6∶97～106

8　BernuanJ,BenhamouJP.Classifyingacuteliverfailure.Lancet,

1993,342∶253～262

9　王宇明,顾长海.重症肝炎的概念和诊断.中华肝脏病杂

的患者,建议将急性肝功衰竭的范围扩大到无肝性脑病者;日本学者武藤泰敏又提出增加在慢性基础上发生的重症肝病,但这些一直没有被公认;而致于肝硬化肝衰竭又常划归肝硬化失代偿的范围[9]。1998年维也纳世界胃肠病大会鉴于此,即组织世界肝病学、神经病学、神经精神病学等几方面的专家在肝性脑病的诊断方面进行研究,经几年努力,到2000年美国肝病年会

(AASLD)(Dallas,TX.)上进一步讨论,最后提出全新的肝性脑病

的分类方法与诊断标准[10]。2002年美国肝脏病学杂志公布的肝性脑病诊断标准将肝性脑病分为A、B、C三类。具体见表1。　　这一肝性脑病的分类方法包括各种类型的重症肝病,把我国学者在重型肝炎中争论不休的问题基本得到解决。可望不久

志,2000,8∶5～8

10　FerenciP,LockwoodA,MullenK,etal.MembersoftheWork2

ingParty.Hepatology,2002,35∶716～721

(收稿:2003-12-08)

(校对:老耆)

・1・

・专家专题讲座・

重型肝炎的临床诊治和研究进展

　　编者按:本专题讲座,由我刊副总编辑聂青和博士组稿并承担多讲的撰稿,共14讲,约6万8千字。

第一讲重型肝炎的临床分型及诊断标准(周永兴);第二讲重型病毒性肝炎的病理学特点及研究现状(郎振为);第三讲内毒素血症在重型肝炎发病中的地位(聂青和);第四讲重型肝炎实验室检测的临床意义(罗新栋,聂青和);第五讲重型肝炎并发肝性脑病的诊治进展(聂青和,毛青);第六讲重型肝炎并发上消化道出血的诊治进展(申德林,王全楚,焦栓林);第七讲重型肝炎并发肝肾综合征的诊治进展(焦成松,聂青和);第八讲重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎的诊治进展(王全楚,聂青和);第九讲重型肝炎的综合支持治疗(宋喜秀);第十讲重型乙型肝炎的抗病毒治疗新进展(江河清);第十一讲糖皮

质激素在治疗重型肝炎中的应用及评价(张绪清,聂青和);第十二讲重型肝炎水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断与治疗(张绪清,聂青和);第十三讲重型肝炎的人工肝支持治疗(王英杰);第十四讲重型肝炎的外科治疗———肝移植(管文贤)。参加本讲座撰稿者,均为在第一线工作的专家教授,他们根据自身的工作实践,参考最新的国内外文献撰写,内容丰富,涵盖重型肝炎的方方面面,文字精练,语言流畅,实用性强,是医学继续教育的重要内容。由于版面有限,,读者表示谢意和歉意。读者阅后有什么意见、要求和问题,第一讲　周永兴

　　我国是病毒性肝炎的高发区,甲、乙、丙、丁、戊五型典型病毒性肝炎广泛存在,仅就病毒性乙型肝炎来说,其HBsAg携带率达10%,现症患者约3000多万,其中60%以上为慢性乙型肝炎。这些携带者和慢性肝炎患者常有恶化或发展成晚期肝病的可能。据统计由乙型肝炎病毒导致成重型肝炎占重型肝炎的

81%,甲型肝炎病毒仅占1～6%,丙型肝炎病毒致重型肝炎不同

草案提交西安全国第十届病毒性肝炎会议大会充分讨论,最后修订了我国病毒性肝炎防治方案。该方案将我国病毒性肝炎分为急性肝炎;慢性肝炎;重型肝炎;淤胆型肝炎;肝炎肝硬化等五个临床类型[4]。其中重型肝炎又分为三个临床型,即:急性重型肝炎;亚急性重型肝炎;慢性重型肝炎。

一、重型肝炎的具体诊断标准

(一)急性重型肝炎　以急性黄疸型肝炎起病,≤2周出现

地区报道参差不一,约13%～44%;戊型肝炎病毒仅在感染妊娠妇女时易发生重型肝炎,可达20%;而两种或以上肝炎病毒混合感染时也是造成重型肝炎的重要原因,约50%以上

[1～3]

极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%,并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。

(二)亚急性重型肝炎　以急性黄疸型肝炎起病,15天至24

。由

此看来在我国由肝炎病毒引起重型肝炎不仅发病率高而且病情复杂,这就给临床工作中的诊断和分型造成了很大的困难。

1978年以前病毒性肝炎的临床分型是两期六型,两期为急

性期与慢性期,急性期中分为急性黄疸型、急性无黄疸型和重型,重型显得不突出。而此后随着乙型肝炎的传播及发生发展,其它肝炎病毒或非嗜肝病毒的检出,使临床上重型肝炎发生率升高,临床医生们感到重型肝炎的重要性,要求对其诊断和治疗从学术上制订指导原则。至1983年即将重型肝炎独立成一个型。又经几次变更终成2000年西安会议版本。

2000年全国肝炎专家组在事先广泛征求意见的基础上,将作者单位:710038　西安市　第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心

周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%,并排除其它原因者。黄疸迅速μ加深,每天上升≥17.1mol/L或血清总胆红素大于正常值10倍,首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型。

(三)慢性重型肝炎　其发病基础有:(1)慢性肝炎或肝硬化

病史;(2)慢性乙型肝炎病毒携带史;(3)无肝病史及无HBsAg携带,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);(4)肝组织病理学检查支持慢性肝炎。慢性乙型

・2・

或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清总胆红素大于正常10倍)。

为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚3期:(1)早期:符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度≤40%～30%,或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水;(2)中期:有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度≤30%～20%;(3)晚期:有难治性并发症和肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿,凝血酶原活动度≤20%。

二、重型肝炎概念和分类争论

国内外关于重型肝炎的分型很不一致。国内最大的报怨是说我国重型肝炎的概念、名称和分类与国外比不相对映,不利于翻译,不利于和国外交流。实际国外的概念、名称也不统一。国外有关重型肝炎的概念最早是1944年由Lucke提出,炎流行,其中部分患者呈暴发形式,,1946性肝炎[5]。,致重型肝炎者少见,、能衰竭者多,从而使欧洲学者把暴发性肝炎的研究转向了广义的各种原因所致的肝功能不全上,继而提出暴发性肝衰竭(ful2

minanthepaticfailure),急性肝衰竭(acutehepaticfailure),亚急性

我们将会把重型肝病以肝性脑病的诊断名称取而代之。但它也有不足:(1)没有根据病因学划分和命名;(2)这个新标准还有待大量临床验证来证明它的合理性、可行性及准确性;(3)轻度肝性脑病的诊断方法涉及高新设备,价格昴贵,恐怕一时还很难在我国广泛施行。

表1　肝性脑病(HE)诊断标准

A

BC

与急性肝衰有关的脑病

与门脉旁路(bypass)有关而无肝细胞病变的脑病

与肝硬化和门脉高压/或门脉短路(shunts)有关的脑病

发作性HE诱发型

自发型

持续性HE轻型(Ⅰ度)

重型(Ⅱ2Ⅳ度)治疗依赖型

　　至此,本人认为2000年全国病毒性肝炎防治方案还是适合我国国情的。因如前述,我国病毒性肝炎发病率高,各种类型重型肝炎多,尤其那些在既往肝病基础上发展成晚期肝炎的比例显高,所以这一较细的、特有的慢性重型肝炎的划分利于临床工作的总结。

文献

　.第1版,北京:北京出版

5

2　郝连杰主译.肝炎及其后果.第5版,北京:人民卫生出版

社,2001.11

3　WuJC,ChenCL,HowMC,etal.Multipleviralinjectionasthe

mostcommoncauseoffulminantandsubfulminantviralhepatitisinanareaendemicforhepatitisB:applicationandlimitationofthePolymeraseChainreacting.Hepatology,1994,19∶836

4　中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学会联合修订.

肝衰竭(subacutehepaticfailure),缓发性肝衰竭(lateonsethepatic

failure)等概念。英、法等多国学者对这些概念的解释虽有细微

差异,但其共同之处[6～8]:(1)不论病因只要临床出现肝功能衰竭症状者;(2)起病后以发生Ⅱ级以上肝性脑病为特定临床表现来界定肝衰竭的诊断;(3)以起病到出现脑病的时限来区分急性、亚急性或缓发性。这种分型方法很不全面。法国学者

Bernuau等认为它不包括那些重型肝炎而尚无脑病或轻度脑病

病毒性肝炎防治方案(2000年9月西安).中华传染病杂志,

2001,19∶56～60

5　LuckeB,MalloryT.Falminantformofepidemichepatitis.AmJ

Pathol,1946,22∶867～945

6　OgradyJG,SchlmSW,WilliamsR.Acuteliverfailure:redefining

thesyndromes.Lancet,1993,342∶273

7　BernuanJ,RueffB,BenhamouJP.Fulminantandsubfuminant

liverfaiure:definitionsandcauses.SeminLivDis,1986,6∶97～106

8　BernuanJ,BenhamouJP.Classifyingacuteliverfailure.Lancet,

1993,342∶253～262

9　王宇明,顾长海.重症肝炎的概念和诊断.中华肝脏病杂

的患者,建议将急性肝功衰竭的范围扩大到无肝性脑病者;日本学者武藤泰敏又提出增加在慢性基础上发生的重症肝病,但这些一直没有被公认;而致于肝硬化肝衰竭又常划归肝硬化失代偿的范围[9]。1998年维也纳世界胃肠病大会鉴于此,即组织世界肝病学、神经病学、神经精神病学等几方面的专家在肝性脑病的诊断方面进行研究,经几年努力,到2000年美国肝病年会

(AASLD)(Dallas,TX.)上进一步讨论,最后提出全新的肝性脑病

的分类方法与诊断标准[10]。2002年美国肝脏病学杂志公布的肝性脑病诊断标准将肝性脑病分为A、B、C三类。具体见表1。　　这一肝性脑病的分类方法包括各种类型的重症肝病,把我国学者在重型肝炎中争论不休的问题基本得到解决。可望不久

志,2000,8∶5～8

10　FerenciP,LockwoodA,MullenK,etal.MembersoftheWork2

ingParty.Hepatology,2002,35∶716～721

(收稿:2003-12-08)

(校对:老耆)