********医院
自带药品使用知情同意书
患者姓名： 科室： 住院号： 尊敬的患者，我院原则上不使用自带药物。你自带的药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件都影响到使用药品的质量。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法，储存是否得当及质量是否合格。无法保证自带药品的质量，因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、器官损害等严重不良后果，医师会积极地进行救治，但不能保证避免使用自带药品可能造成的患者人身损害甚至危及患者生命的风险。是否要求并决定使用自带药物，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名： 年 月 日 时 分 医师已经详细向我告知使用自带药物所存在的风险，本人或代理人仍然要求并决定使用自带的药物（药物名称 ；规格 ；批准文号 ；使用方法 ；生产厂家 ），我知道应该承担也愿意承担由于使用自带药物可能带来的过敏反应、器官损害，甚至出现过敏性休克等严重不良后果，以及有危及生命的风险。也愿意承担由此引起的经济损失。因系本人意愿，此后对此不提出异议。
患者（或代理人）签字： 年 月 日
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自带药品使用知情同意书
患者姓名： 科室： 住院号： 尊敬的患者，我院原则上不使用自带药物。你自带的药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件都影响到使用药品的质量。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法，储存是否得当及质量是否合格。无法保证自带药品的质量，因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、器官损害等严重不良后果，医师会积极地进行救治，但不能保证避免使用自带药品可能造成的患者人身损害甚至危及患者生命的风险。是否要求并决定使用自带药物，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名： 年 月 日 时 分 医师已经详细向我告知使用自带药物所存在的风险，本人或代理人仍然要求并决定使用自带的药物（药物名称 ；规格 ；批准文号 ；使用方法 ；生产厂家 ），我知道应该承担也愿意承担由于使用自带药物可能带来的过敏反应、器官损害，甚至出现过敏性休克等严重不良后果，以及有危及生命的风险。也愿意承担由此引起的经济损失。因系本人意愿，此后对此不提出异议。
患者（或代理人）签字： 年 月 日