江西省乙类大型医用设备配置申请表
编号：一、申请机构：
单位名称（全称）： 单位地址：江西省 市 县（市、区） （街道 ） 号 邮政编码： ； 联系人： ；联系电话： 二、申请单位基本情况：
区域内人口： 万人； 医院等级: 年门急诊量： 人次； 年住院床日： 床日 年住院手术量： 人次； Ｘ光年摄片量： 人次 医院床位数：编制床位 张； 实际开放床位 张
医疗机构执业许可证号： （正本、副本复印件附后） 拟使用配置设备医师已取得上岗证书数： 人
注册编号： （合格证书复印件附后） 医院现有乙类大型医用设备情况：
CT 台；MR 台；DSA 台；SPECT 台；LA 台。 三、拟配置设备名称、类型、价格和资金来源：
1、设备名称 ： 2、拟装备机器类型： 3、预算价格： 万元
4、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）
四、审核、审批情况：
江西省乙类大型医用设备更新申请表
编号： 一、申请机构：
单位名称（全称）： 单位地址：江西省 市 县（市、区） （街道 ） 号 邮政编码： ； 联系人： ；联系电话： 二、申请单位基本情况：
区域内人口： 万人； 医院等级: 拟使用更新设备医师已取得上岗证书数： 人 注册编号： （合格证书复印件附后） 医院现有乙类大型医用设备情况：
CT 台；MR 台；DSA 台；SPECT 台；LA 台。 三、原设备情况：
设备名称： ；配置许可证证号： 购置年份： 年 月 日；生产厂家： 规格型号： ；年开机天数： 日
年检查治疗人次： 人次； 年故障停机天数： 日 拟处理意见：
四、拟更新设备名称、类型、价格和资金来源：
1、设备名称 ： 2、拟装备机器类型： 3、预算价格： 万元
4、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）
江西省乙类大型医用设备配置或更新论证表
江西省乙类大型医用设备配置申请表
编号：一、申请机构：
单位名称（全称）： 单位地址：江西省 市 县（市、区） （街道 ） 号 邮政编码： ； 联系人： ；联系电话： 二、申请单位基本情况：
区域内人口： 万人； 医院等级: 年门急诊量： 人次； 年住院床日： 床日 年住院手术量： 人次； Ｘ光年摄片量： 人次 医院床位数：编制床位 张； 实际开放床位 张
医疗机构执业许可证号： （正本、副本复印件附后） 拟使用配置设备医师已取得上岗证书数： 人
注册编号： （合格证书复印件附后） 医院现有乙类大型医用设备情况：
CT 台；MR 台；DSA 台；SPECT 台；LA 台。 三、拟配置设备名称、类型、价格和资金来源：
1、设备名称 ： 2、拟装备机器类型： 3、预算价格： 万元
4、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）
四、审核、审批情况：
江西省乙类大型医用设备更新申请表
编号： 一、申请机构：
单位名称（全称）： 单位地址：江西省 市 县（市、区） （街道 ） 号 邮政编码： ； 联系人： ；联系电话： 二、申请单位基本情况：
区域内人口： 万人； 医院等级: 拟使用更新设备医师已取得上岗证书数： 人 注册编号： （合格证书复印件附后） 医院现有乙类大型医用设备情况：
CT 台；MR 台；DSA 台；SPECT 台；LA 台。 三、原设备情况：
设备名称： ；配置许可证证号： 购置年份： 年 月 日；生产厂家： 规格型号： ；年开机天数： 日
年检查治疗人次： 人次； 年故障停机天数： 日 拟处理意见：
四、拟更新设备名称、类型、价格和资金来源：
1、设备名称 ： 2、拟装备机器类型： 3、预算价格： 万元
4、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）
江西省乙类大型医用设备配置或更新论证表