老年人健康调查问卷
亲爱的爷爷奶奶；
您们好！感谢您能参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！
填写说明（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）
1. 请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填写，以免漏答。
2请在符合自己的答案号码上“√ ”或者在 ──处填上适当的内容。 3若无特别说明，所有选择均为单选题，请在选定的序号上“√” ⑴ 您的性别是；①男，②女
⑵ 您的年龄是；──
⑶您的居住方式；①单身独居 ②夫妇俩同住 ③与子女同住 ④夫妇俩与子女同住
⑷您（以前）的职业是（多选题）
① 农民 ②企业职工 ③教职工 ④医疗系统从业人员 ⑤政府机关人员 ⑥个体户 ⑦军人 ⑧无业人员 ⑨其它（请说明）── ⑸您现在的主要收入来源是什么？(多选题)
① 退休金 ②配偶 ③子女或孙子女 ④其他亲属 ⑤自己的劳动或工作 ⑥其它（请说明）──
⑹您目前生活自理能力；
① 能自理 ②需要别人适当帮助 ③完全需要别人照顾
⑺如果您生病了怎么办？
①只要有病就去医院 ②大病去医院就医 ，小病去诊所 ③只是在家吃点药
⑻您有什么慢性疾病吗？（多选题）
① 半生不随 ②糖尿病 ③冠心病 ④其它（请说明）── ⑼家政服务需要吗？
① 家庭保健服务 ②送餐上门 ③定期探望
⑽喘息式服务
① 在子女没时间的时候送养老院照看 ② 在子女没时间的时候去家照看。
老年人健康调查问卷
亲爱的爷爷奶奶；
您们好！感谢您能参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！
填写说明（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）
1. 请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填写，以免漏答。
2请在符合自己的答案号码上“√ ”或者在 ──处填上适当的内容。 3若无特别说明，所有选择均为单选题，请在选定的序号上“√” ⑴ 您的性别是；①男，②女
⑵ 您的年龄是；──
⑶您的居住方式；①单身独居 ②夫妇俩同住 ③与子女同住 ④夫妇俩与子女同住
⑷您（以前）的职业是（多选题）
① 农民 ②企业职工 ③教职工 ④医疗系统从业人员 ⑤政府机关人员 ⑥个体户 ⑦军人 ⑧无业人员 ⑨其它（请说明）── ⑸您现在的主要收入来源是什么？(多选题)
① 退休金 ②配偶 ③子女或孙子女 ④其他亲属 ⑤自己的劳动或工作 ⑥其它（请说明）──
⑹您目前生活自理能力；
① 能自理 ②需要别人适当帮助 ③完全需要别人照顾
⑺如果您生病了怎么办？
①只要有病就去医院 ②大病去医院就医 ，小病去诊所 ③只是在家吃点药
⑻您有什么慢性疾病吗？（多选题）
① 半生不随 ②糖尿病 ③冠心病 ④其它（请说明）── ⑼家政服务需要吗？
① 家庭保健服务 ②送餐上门 ③定期探望
⑽喘息式服务
① 在子女没时间的时候送养老院照看 ② 在子女没时间的时候去家照看。