蒙 城 县 离 笆 医 院
骨科入院记录
主诉: 头面疼痛伴流血不止1小时
现病史: 患者1小时前不幸发生车祸伤致左面部肿胀左耳廓断离流血不止，当时即感头面部疼痛剧烈，主动活动受限，在当地未做特殊处理，由家人送入我院。给予清创缝合外耳廓断离，转县医院做CT示“左侧颧骨骨折” 家人为进一步治疗入我院，拟‘左侧颧骨骨折；左耳廓断离，收住。病程中有头痛头晕，无恶心呕吐，无肉眼血尿，大便未解。平素纳可，睡眠可。
既往史: 平素健康情况:良好
传染病史 ：不详
其他: /
预防接种史:有
预防接种药品:不详
手术外伤史:手术:有 外伤:有
输血史:无 输血时间:/ 输血反应:无
药物过敏史:无
过敏药物名称:不详
个人史: 经常居住地:本地 地方病地区居住史:无
吸烟史:无 平均 /支/日 饮酒史:无 平均/ 克(两)/日
毒品接触史: 无 毒品名称:—— 时间:
婚育史: 配偶健康状况:一般
月经史: /
家族史: (注意与患者先疾病相关的遗传病及传染病)
父:健在 患病名称: ——
母:健在 患病名称: ——
其他:否认
以上病史记录未经陈述者认同。 陈述者签名： 时间：
骨科入院记录（二）
体格检查
全身情况：T：36.8℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：120/80mmHg
检查合作：是
发育：正常 营养：中等 体态：正常 神态：正常
表情：自如 体位：自由 步态：正常 皮肤：无黄染
浅表淋巴结：未触及肿大
头 部：头颅形状：头颅形态正常，无包块，无压痛，毛发分布正常。
五官：视力好，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感。
颈 部：畸形：无 红肿：无 瘘管：无 瘢痕：无 强直：无
气管：居中 甲状腺：不肿大 压缩：无 其他： 胸 部：畸形：无 对称：是 压缩：无 挤压痛：无
呼吸：正常
腹 部：肝：肋缘下未触及，肝区无叩击痛 胆：无压痛 脾：肋缘下未触及，
脾区无叩击痛 其他：腹平软，无压痛反跳痛，无包块，肠鸣音正常。
专科情况：脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯畸形。全身多处疼痛明显，活动时感疼
痛加重，局部可见淤血青紫及擦伤。
肛门及外生殖器：无畸形
骨科入院记录（三）
门诊及院外重要辅助检查结果（X线片、CT、SPECT、MR等） 辅助检查：CT左侧颧骨骨折
病史小结： 2主诉：头面疼痛伴流血不止1小时
3 PE：左头面部肿胀疼痛明显，局部可见淤血青紫及擦伤，外耳廓断离已缝合。
4. 辅助检查：CT；左侧颧骨骨折
初步诊断： 左侧颧骨骨折
入院诊断：
医师签名： 日期：2011/1/30 19：00 医师签名： 日期：
蒙 城 县 离 笆 医 院
骨科入院记录
主诉: 头面疼痛伴流血不止1小时
现病史: 患者1小时前不幸发生车祸伤致左面部肿胀左耳廓断离流血不止，当时即感头面部疼痛剧烈，主动活动受限，在当地未做特殊处理，由家人送入我院。给予清创缝合外耳廓断离，转县医院做CT示“左侧颧骨骨折” 家人为进一步治疗入我院，拟‘左侧颧骨骨折；左耳廓断离，收住。病程中有头痛头晕，无恶心呕吐，无肉眼血尿，大便未解。平素纳可，睡眠可。
既往史: 平素健康情况:良好
传染病史 ：不详
其他: /
预防接种史:有
预防接种药品:不详
手术外伤史:手术:有 外伤:有
输血史:无 输血时间:/ 输血反应:无
药物过敏史:无
过敏药物名称:不详
个人史: 经常居住地:本地 地方病地区居住史:无
吸烟史:无 平均 /支/日 饮酒史:无 平均/ 克(两)/日
毒品接触史: 无 毒品名称:—— 时间:
婚育史: 配偶健康状况:一般
月经史: /
家族史: (注意与患者先疾病相关的遗传病及传染病)
父:健在 患病名称: ——
母:健在 患病名称: ——
其他:否认
以上病史记录未经陈述者认同。 陈述者签名： 时间：
骨科入院记录（二）
体格检查
全身情况：T：36.8℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：120/80mmHg
检查合作：是
发育：正常 营养：中等 体态：正常 神态：正常
表情：自如 体位：自由 步态：正常 皮肤：无黄染
浅表淋巴结：未触及肿大
头 部：头颅形状：头颅形态正常，无包块，无压痛，毛发分布正常。
五官：视力好，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感。
颈 部：畸形：无 红肿：无 瘘管：无 瘢痕：无 强直：无
气管：居中 甲状腺：不肿大 压缩：无 其他： 胸 部：畸形：无 对称：是 压缩：无 挤压痛：无
呼吸：正常
腹 部：肝：肋缘下未触及，肝区无叩击痛 胆：无压痛 脾：肋缘下未触及，
脾区无叩击痛 其他：腹平软，无压痛反跳痛，无包块，肠鸣音正常。
专科情况：脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯畸形。全身多处疼痛明显，活动时感疼
痛加重，局部可见淤血青紫及擦伤。
肛门及外生殖器：无畸形
骨科入院记录（三）
门诊及院外重要辅助检查结果（X线片、CT、SPECT、MR等） 辅助检查：CT左侧颧骨骨折
病史小结： 2主诉：头面疼痛伴流血不止1小时
3 PE：左头面部肿胀疼痛明显，局部可见淤血青紫及擦伤，外耳廓断离已缝合。
4. 辅助检查：CT；左侧颧骨骨折
初步诊断： 左侧颧骨骨折
入院诊断：
医师签名： 日期：2011/1/30 19：00 医师签名： 日期：