1. 锁骨骨折
常见骨折之一，约占全身骨折的5%左右，幼儿更多见。
【概述】按解剖部位分类：1。内侧1/3骨折，由直接暴力引起，可以合并第1前肋骨折；2. 中1/3骨折；3. 外侧中1/3骨折。大约80%的锁骨骨折发生在中1/3部位。外侧锁骨骨折又可分两型：1无移位：喙锁韧带未断；2有移位：喙锁韧带已断。
【病史采集】
1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。
2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。
【检查】
1. 接诊后必须及时完成体格检查。
2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。
3. 应摄锁骨X 线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X 线片以利确诊。
4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。
【诊断】
1. 临床表现
（1）典型表现：有明确的外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。
（2）查体：骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史；检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从腋下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。
2. 检查 X线片可显示锁骨骨折及其移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍对称持重时的X 线判定，即双手持4Kg 左右之重物呈垂直状态下拍双肩正位片。如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁韧带断裂。
【治疗原则】
1. 内侧1/3骨折 三角巾悬吊上肢4-6周。
2. 中1/3骨折
（1）儿童无移位骨折，用“8”字形绷带外层用宽胶布加固，固定3-4周。
（2）有移位者先行手法复位：然后做“8”字形绷带锁骨固定，固定时间为4-6周，老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失，两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部位已有连接。锁骨中1/3骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能、多次复位可产生骨不连接。
锁骨中段骨折手术指征为：1. 开放性骨折；2. 有血管神经损伤;3. 骨不连接
4. 追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。
内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。
3. 外侧1/3骨折
依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型：
Ⅰ型：骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对固定，无移位，最为常见。治疗上可选择三角巾悬吊保护6周左右。
Ⅱ型：喙锁韧带与锁骨近端分离，骨折中度移位。因骨折段与喙锁韧带分离，骨折移位不易手法复位，原则上考虑切开复位及内固定治疗。
Ⅲ型：锁骨外端关节面骨折。一般采取保守治疗，如继发创伤性关节炎可手术切除锁骨远端。
【疗效标准】
1. 骨折愈合：8周摄X 线片复查骨折线消失。
2. 延迟愈合：4～8个月摄X 线片复查，骨折线仍清晰。
3. 不愈合：8个月摄X 线片骨折线仍清晰。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。
2. 肱骨近端骨折
【概述】肱骨近端骨折是指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。
【病史采集】
包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
【检查】
1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。
2. X线检查：对损伤部位及时拍摄X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。
3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断依据】
局部疼痛、肿胀，腋前褶皱处有瘀斑。
需拍正侧位X 线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，但在侧位片上却可看到明显的成角畸形。如因疼痛二上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。
【肱骨近端骨折的Neer 分型】
Ⅰ型：无移位或移位
Ⅱ型：解剖颈骨折。
Ⅲ型：外科颈骨折。
Ⅳ型：大结节骨折。
Ⅴ型：小结节骨折。
Ⅵ型：骨折脱位型。
【治疗】
—、非手术治疗
1. 手法复位，夹板外固定治疗
适应证：肱骨近端无移位骨折。
操作方法：患肢肩关节处于中立位，肱骨超肩夹板固定即可。
2. 牵引治疗（皮牵引或骨牵引）
适应证：肱骨外科颈粉碎骨折，手法难以复位，外固定难以维持位置。 操作方法：皮牵引将上肢套上皮牵引套，实施牵引。骨牵引行尺骨鹰嘴骨牵引。患者上臂置于中立位，肘关节屈曲，尺骨鹰嘴下2cm 进针，实施鹰嘴牵引。外展型骨折，上臂置于中立位，内收型骨折，上臂置于外展位，使远折端适应近折端位置，牵引重量不宜过大。3-4周去除牵引，进行肩关节功能锻炼。
3. 手法复位，经皮穿针外固定
适应症：肱骨外科颈不稳定型骨折。
操作方法：手法复位，经皮交叉克氏针固定。患者需臂丛神经阻滞麻醉，在透视机下操作。麻醉生效后，在透视下，患者仰卧于手术台上，先采用手法复位
（具体复位方法见手法复位，夹板固定），透视下见复位满意后，维持位置。肩关节部位常规消毒，铺巾。术者自肱骨大结节进入一枚克氏针，经折线固定折端。再自远折端，折线下2cm 处进针，交叉固定折端。术后石膏或超肩夹板固定。
二、手术治疗
适应证：外科颈骨折合并脱位，或手法复位失败，或陈旧骨折。
操作方法：手术切开复位，解剖钢板或交叉克氏针固定。患者采用颈臂丛神经阻滞麻醉，麻醉生效后，取肩关节前外侧切口，切开皮肤皮下，游离皮瓣，自三角肌胸大肌间隙进入，注意保护头静脉。将三角肌自锁骨止点处切断，翻转。切断肩胛下肌，切开关节囊，显露肩关节，骨膜下剥离肱骨上段，显露肱骨外科颈骨折端。复位，解剖板固定或交叉克氏针固定。冲洗伤口，清点纱布无误后，逐层缝合，包扎，石膏固定。
【疗效评定标准】
治愈：骨折愈合，对位对线满意，功能及外形完全或基本恢复。
好转：骨折愈合对位尚满意，或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。
未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
3. 肱骨干骨折
【概述】肱骨干骨折多见于青壮年患者，发生率占全身骨折的1%-1.5%。
【病史采集】
包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
【检查】
1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3•骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。
2. X线检查：对损伤部位及时拍摄X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X 线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。
3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1. 明确的外伤史。
2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。
3. 有神经血管损伤则有相应表现。
4. 摄正侧位X 线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X 线片。
【治疗原则】
1．非手术治疗
（1） U型石膏夹。
（2） 悬吊石膏。
（3） 胸肱石膏。
（4）尺骨鹰嘴突牵引。
2. 手术治疗 手术指征：
（1）骨折断端有软组织嵌入。
（2）开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。
（3）已产生骨不连接者
（4）复位位置不满意，希望能达到解剖复位者。
内固定方法很多，有各种接骨板，螺丝钉以及髓内针等。
3. 并发症的处理 桡神经损伤以观察为主，但应使用肌电图随访观察神经恢复情况。大部分患者预后良好。
【疗效标准】
1. 骨折愈合：4个月内愈合。
2. 延迟愈合：4～8个月。
3. 不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。
（1） 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。
（2） 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。
（3） 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
4. 科力氏骨折
【概述】科力氏骨折是指桡骨远侧端3cm 内的伸直型骨折，是人体最常发生骨折之一，好发于中年及老年人，女性多于男性。
【病史采集】
1. 及时完成病史采集。24小时内完成病历。
2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。
【检查】
1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。
2. 应拍摄尺桡骨正侧位X 线片，尽可能地包括肘、腕关节。•若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。
3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1．有明显外伤史，科力氏骨折多位间接暴力所引起，常见于跌到，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。
2．临床症状体征：腕部部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段。移位严重者，出现餐叉样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限。桡骨远端压痛明显，有纵轴叩击痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突更向远侧突出。
3．辅助检查：多x 线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。
【治疗】
一 非手术治疗
1. 单纯夹板或石膏固定。
适应证：无移位骨折或裂纹骨折。
操作方法：超腕夹板或石膏托固定。
2. 手法复位，夹板或石膏固定。
适应证：有移位骨折或陈旧骨折仅向掌侧成角，或陈旧骨折愈合尚未牢固，经行闭合折骨术后。
操作方法：患者取坐位，患肢前臂旋前，手掌朝下。一助手握其前臂，术者握其腕部，拇指置于骨折远端背侧，其余四肢置于腕掌部，顺势拔伸牵引，矫正重叠及嵌插。将前臂远端旋前，顺纵轴方向猛抖，同时尺偏掌屈腕关节，使之复位。复位后夹板或石膏将腕关节固定于屈腕尺偏位。
3. 皮牵引治疗
适应证：老年人桡骨远端粉碎性骨折或经手法整复折端有压缩倾向。
操作方法：手法复位（方法见上），透视下见效果满意后，超腕夹板或石膏固定。于患侧食指中指无名指缠上胶布，夹板或石膏上橡皮筋牵引。
4. 骨牵引
适应证：桡骨远端严重粉碎性骨折，手法难以复位，或不稳定骨折，外固定难以固定。
操作方法：手法复位后行掌骨牵引。臂从神经阻滞麻醉下，自第二掌骨头桡侧斜向尺侧钻入克氏针，钻入一根以上掌骨。患者仰卧，患肩外展外旋，肘关节屈曲行掌骨牵引。牵引重量不易过大。
5. 手法复位，经皮穿针外固定
适应证：桡骨远端不稳定及粉碎不十分严重骨折，手法复位后单纯石膏及夹板难以维持固定。
操作方法：手法复位成功后，将克氏针从桡骨茎突或远端骨块的尺背侧弯曲处打入桡骨干近端髓腔。或采取桡骨远端牵引复位后，将克氏针通过桡骨茎突穿入直到桡骨干未损伤的皮质处。
6. 外固定架
适应证：桡骨远端不稳定骨折，石膏及夹板难以维持复位后位置。
操作方法：外固定架三种类型： ①超关节型 超关节固定易出现腕关节僵硬。②动态外固定架 可早期活动腕关节，应限制背伸。③AO 的小型外固定架。固定不通过关节，有利于关节早期活动。
二、手术治疗
适应症：桡骨远端关节内骨折。关节面塌陷大于2mm ，或伴有关节面压缩塌陷，手法整复失败或复位后稳定性极差，可考虑手术治疗。
操作方法：手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。固定可采取克氏针、螺钉或可吸收钉。桡骨远端粉碎骨折或涉及月骨窝的压缩骨折可采取微型钢板固定。粉碎严重或骨嵌插大于5mm 桡骨远端骨折必要时植骨。
【疗效标准】
治愈：骨折愈合，对位对线满意，功能及外形或基本恢复。
好转：骨折愈合对位尚满意，或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。
未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
5. 股骨颈骨折
【概述】股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多发生于老年人，临床治疗存在的主要问题是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。
【病史采集】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【检查】
1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行) 。
2. 辅助检查：
（1） 有条件者一定及时摄伤肢X 线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。
（2） 有条件者可行CT 检查。
（3） 血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断依据】
一、病史
股骨颈骨折多见于老人，亦可见于儿童及青壮年。女性略多于男性。老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大粗隆部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年人本骨折 少见，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。此种病人除本骨折外，常合并它处骨折，甚至内脏损伤。
二、症状和体征
伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，髋部疼痛，活动受限，患髋内收，轻度屈曲，下肢外旋、短缩。大粗隆上移并有叩击痛，股三角区压痛，患肢功能障碍，拒触、动；叩跟试验阳性，骨传导音减弱，Shoemakersign （＋），Kaplan 交点偏向健侧脐下，Bryant 三角底边缩短，大转子在Nelaton 线之上。
嵌插型骨折和疲劳骨折，临床症状不明显，患肢无畸形，有时患者尚可步行或骑车，易被认为软组织损伤而漏诊，如仔细检查可发现髋关节活动范围减少。对老年人伤后主诉髋部疼痛或膝部疼痛时，应详细检查并拍摄髋关节正侧位片，以排除骨折。
三、辅助检查
影像学检查：X 线检查，可明确骨折部位、类型和移位情况，应注意的是某些线状无移位的骨折在伤后立即拍摄的X 线片可能不显示骨折，等2~3周后再进行X 线检查，因骨折部发生骨质吸收现象，如确有骨折此时骨折线可清楚地显示。因而临床怀疑骨折者，可申请CT 检查或卧床休息两周后再拍片复查，以明确诊断。
【证候分类】
按骨折错位程度分型[Garden分型] （髋关节外科学 毛宾尧主编 人民卫生出版社，1998，189-190）
Ⅰ型 不完全骨折
Ⅱ型 完全骨折，但无错位。
Ⅲ型 骨折部分错位，股骨头向内旋转移位，颈干角变小。
Ⅳ型 骨折完全错位，骨折端分离，近折端可产生旋转，远折端多向后上移位。
【治疗】
应按骨折的时间、类型、患者的年龄和全身情况等决定治疗方案。
一、非手术治疗
1. 空心加压螺钉经皮内固定
适应症：Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折。
操作方法：新鲜无移位股骨颈骨折可在透视下直接行2-3枚空心螺钉内固定。先由助手牵引并扶持伤肢轻度外展内旋，常规皮肤消 毒、铺巾、局麻，于股骨大转子下1 cm及3cm 处经皮作2-3个长约1cm 的切口，沿股骨颈方向钻入2-3枚导针经折端至股骨头内，正轴位透视见骨折无明显移位，导针位置良好，选择长短合适的2-3枚空心加压螺钉套入导针钻入股骨头软骨面下5mm 处，退出导针，再次正轴位透视见骨折复位及空心加压螺钉位置良好，固定稳定，小切口缝1针，无菌包扎，将患肢置于外展足部中立位。一周后可下床不负重功能锻炼。
2. 手法复位经皮空心加压螺钉内固定术
适应症：Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折。
操作方法：新鲜移位型股骨颈骨折，可由两助手分别相向顺势拔伸牵引，然后内旋外展伤肢复位；或屈髋屈膝拔伸牵引，然后内旋外展伸直伤肢进行复位；或过度屈髋、屈膝、拔伸牵引内旋外展伸直伤肢复位；也可先行骨折牵引快速复位，复位满意后按前述方法进行固定。
3．皮肤牵引术
适应症及操作方法：对合并有全身性疾病，不宜施行侵入方式治疗固定的股骨颈骨折。若无移位则可行皮肤牵引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牵引固定。
4. 较小儿童选用钢针固定骨折，较大儿童可用空心螺钉固定。
二、手术治疗
1. 空心加压螺钉内固定
适应症：闭合复位失败或复位不良的各种移位型骨折。
操作方法：取髋外侧切口，显露骨折端使骨折达到解剖复位或轻微过度复位，空心加压螺钉内固定技术同上述。
2. 滑移式钉板内固定
适应症：股骨颈基底部骨折闭合复位失败者或股骨上端外侧皮质粉碎者。 操作方法：取髋外侧切口，加压髋螺钉应沿股骨颈中轴线或偏下置入， 侧方钢板螺钉应在3枚以上，为防止股骨颈骨折旋转畸形，可附加1枚螺钉通过股骨颈固定至股骨头内。
3. （三）内固定并植骨术
适应症：陈旧性股骨颈骨折不愈合、或兼有股骨头缺血性坏死但无明显变形者或青壮年股骨颈骨折移位明显者。
操作方法：可先行股骨髁上牵引，待骨折端牵开后，行手法复位空心加压螺钉经皮内固定（亦可手术时再行复位内固定），再视病情行带旋髂深动脉蒂、缝匠肌蒂的髂骨瓣或带股方肌蒂骨瓣等转位移植术。
4. 截骨术
适应症：陈旧性股骨颈骨折不愈合或畸形愈合后，可采用截骨术以改善功能。 操作方法：股骨粗隆间内移截骨术（麦氏）、孟氏截骨术、股骨粗隆下外展截骨术、贝氏手术等。但必须严格掌握适应证，权衡考虑。
5. 人工髋关节置换术
适应症：主要适用于60岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合，内固定失败或恶性肿瘤骨折移位显著不能得到满意复位和稳定内固定者，有精神疾病或精神损伤者及股骨头缺血性坏死等可行人工髋关节置换术。
操作方法：全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。手术入路可采用髋部前外侧入路（S-P 入路）、外侧入路、后外侧入路等。根据手术入路不同采用相应的体位。对老年患者应时时把保存生命放在第一位，要细心观察防治合并症及并发症。
【疗效标准】
1. 治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。
2. 未愈：未达到上述标准。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
6. 股骨转子间骨折
【概述】股骨颈骨折转子间骨折是指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。该部位血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髋内翻畸形。
【病史采集】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【检查】
1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行) 。
2. 辅助检查：
（1） 有条件者一定及时摄伤肢X 线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。
（2） 有条件者可行CT 检查。
（3） 血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断依据】
一、病史
股骨转子间骨折多见于老人，男性多于女性。老年人因骨质疏松、股骨粗隆部脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大粗隆部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年发病者较少，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。
二、症状和体征
伤后髋部疼痛, 不能站立与行走。
患侧髋部肿胀明显, 可有皮下瘀斑。下肢90°外旋缩短畸形。髋部前方压痛大转子有叩击痛。下肢传导叩击痛。
三、辅助检查
X 线摄片可明确骨折类型和移位情况。
【证候分类】
根据骨折后稳定程度分类：
Ⅰ型骨折：骨折线自外上方向内下方延伸。
1. 骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折。
2. 骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，属稳定性骨折。
3. 骨折复位后，骨折断端股骨内、后侧皮质未接触，属不稳定性骨折。
4. 粉碎性骨折，复位后不稳定，属不稳定性骨折。
Ⅱ型骨折：骨折线自外下方向内上方延伸，属不稳定性骨折。
【治疗】
一、非手术治疗
1、手法整复牵引固定
适应症：适用于各种类型的股骨粗隆间骨折。
操作方法：一般行股骨髁上牵引。维持屈髋屈膝各15°－30°, 外展30°, 足部中立位牵引，牵引重量要足够大，复位后维持牵引，重量不得少于体重的1/10。如果牵引后复位欠佳，则可采用股骨颈骨折整复方法(顺粗隆间骨折) 或端提、挤按方法(反粗隆间骨折) 整复，然后维持髁上牵引固定，直至骨折愈合，牵引一般维持8～10周。
2、手法整复牵引并钢钉撬压固定
适应症：适用于股骨转子下骨折。
操作方法：先行股骨髁上牵引，然后将患肢置于板式牵引架上，屈髓屈膝各40°～50°, 外展30°牵引，待牵开后行叩挤，推按等手法整复。若近端外展、前屈、外旋移位明显，不能纠正者，可加用钢针撬压整复。具体操作方法为：髋部及大腿中上段常规皮肤消毒、铺巾、局麻、透视下沿股骨小粗隆下缘处由外向内打入一枚钢针，使之与近折端骨干垂直，尖端前倾，针尾与床成15°～30°夹角，击入骨干，注意不要穿透对侧皮质骨，然后包扎伤口，由针尾处套上已打好孔的股骨外侧夹板，将针尾向上抬起并向远端扳动，以矫正近端之外旋外展移位，再在钢针的中内1/3处套一弹簧，将针尾架在一带台阶的三角架上，稳定近骨折端，然后略施手法，即可使骨折复位，配合夹板外固定。一般6周后可祛除该针，8－10周去除骨牵引。
3、手法整复力臂式外固定架固定
适应症：适用于顺、逆粗隆间骨折及粗隆下骨折。
操作方法：在电视X 线机监控下，患者取平仰卧位，两助于分别把持腋部及小腿行顺势拔伸牵引复位，保持患肢外展足部旋中位或稍内旋位，常规皮肤消毒，铺巾，局麻，分别将2枚带丝骨圆针顺股骨颈纵轴，呈倒“V ”形钻入至股骨头软骨面下0.5cm ，针尾留于皮外3cm 。股骨髁上方5－10cm 处与骨干垂直由外向内钻入第3枚骨圆针, 不透过对侧皮肤。然后安装力臂氏固定架，将钻入的3枚钢针分别套于固定架上，固定于主体杆上，拧紧螺母，一般固定8～12周。
4、手法整复其他骨外固定器固定
包括螺旋针调节式外固定器，双关节可调式镜关节外固定器，三角力臂加压外固定架，撑开互锁式外固定器，粗隆间骨折外固定架等，适应症及操作方法与手法整复力臂式外固定架固定大同小异，有条件者可选择应用。
5、手法整复Ender 针内固定
适应症：适用于无严重粉碎的粗隆间骨折。
操作方法：在电视X 线机监控下，选用硬膜外麻醉，按上述手法使骨折复位，按肢体长度选用合适的Ender 针(一般为腹股沟韧带中点至股骨内侧小结节的距离) 。要求无菌操作，在股骨内髁上2cm 处凿-1cm －2cm 骨孔，将预弯好的钉自该孔通过髓腔穿过骨折部直接到股骨头关节面下0.5cm 处，使数根针呈扇形或鱼叉样散开。术后施皮肤牵引或丁字鞋，稳定型骨折可扶双拐于2～3周后下床，不稳定骨折则需卧床4～6 周。
二、手术治疗
切开复位内固定
适应症：适用于各种类型成人股骨粗隆间骨折。
操作方法：常用的有Jewete 钉板，Molaughlin 钉板，滑动钉板，Charnley 滑动加压钉板，DHS 或DCS 等。手术按三翼钉内固定方法进行，先用连续硬外麻醉，外侧切口，用带尾螺丝钉及垫板连接三翼钉和钢板置于恰当位置；用滑动钉时则钉板连接其固定角度，依次用螺钉将钢板固定于股骨干外侧，拧紧各螺钉, 缝合切口。术后2天即可在床上行患肢的屈伸活动，4～6周后患肢不负重扶双拐下地，8～12周逐渐开始负重锻炼。对陈旧性股骨粗隆间骨折，若无明显愈合，
行切开复位内固定并植入松质骨；若己愈合，有髋内翻者，则行粗隆下外展截骨术并行上述方法内固定。
【疗效标准】
治愈：对位满意，局部无疼痛，无跛行，伸髋正常，屈髋超过900，X 线片示骨折线消失。
好转：对位良好，轻度疼痛、跛行，可半蹲，生活可自理。X 线片示骨折线消失。
未愈：伤肢不能行走，骨折不愈合，或髋内翻畸形。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
7. 股骨干骨折
【概述】股骨干骨折常由高能量损伤所致，且股骨周围有丰富的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性出血性休克。因此，骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。
【病史采集】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【检查】
1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序) 。
2. 辅助检查：
（1） 有条件者一定摄伤侧X 线片。
（2） 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1. 病史
多有明显外伤史。多数骨折由强大的直接暴力所致，如打击、挤压等；一部分骨折由间接暴力引起，如杠杠作用、扭转作用、高处跌落等。前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜行或螺旋型骨折。儿童的股骨干骨折多位不全或
青枝骨折，成人闭合性股骨干骨折后，内出血可达1000～1500ml ，开放性骨折则更多。
2. 症状和体征
伤后肢体剧烈疼痛，不能站立。主动活动丧失，被动活动剧痛。
局部严重肿胀、压痛，功能障碍，大多数病员可有明显短缩、成角及外旋畸形，以及骨异常活动及骨擦感。上段骨折可合并髋关节脱位；下段骨折可合并血管神经损伤及膝部损伤；部分患者早期因失血量大或剧烈疼痛可发生创伤性休克，极少数病人有发生脂肪栓塞综合征的可能，因交通创伤造成的股骨干骨折常合并其它部位的损伤，如髋关节脱位、股骨颈及粗隆间骨折。
3. 辅助检查
X 线检查可明确诊断及骨折类型，特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏同时存在的其它部位的损伤。
【治疗原则】
一、非手术治疗
1. 小夹板固定
适应症：适用于无移位或移位较少的新生儿产伤骨折。
操作方法：将患肢用小夹板固定2～3周。对移位较大或成角较大的骨折，可稍行牵引再行固定。因新生儿骨折愈合快，自行矫正能力强，有些移位或成角可自行矫正。
2. 悬吊皮牵引法
适应症：适用于3～4岁以下儿童。
操作方法：将患儿的两下肢用皮肤牵引，两腿同时垂直向上悬吊，其重量以患儿臀部稍稍离床为度。牵开后可采用对挤叩合，端提捺正手法使骨折复位，然后行夹板外固定。一般牵引4周左右。
3. 水平皮牵引法
适应症：适用于5～8岁的患儿。
操作方法：用胶布贴于患肢内、外两侧，再用螺旋绷带包住，将患肢放于垫枕或托马氏夹板上，牵引重量为2～3Kg 。上l/3骨折屈髋50度－60度，屈膝45度，外展30度位牵引，必要时配合钢针撬压法进行复位固定；中1/3骨折行
轻度屈髋屈膝位牵引；下1/3骨折行屈髋屈膝各45度牵引，以使膝后关节囊、腓肠肌松弛，必要时行一针双向牵引，即在牵引针上再挂一牵引弓向前牵引复位，减少骨折远端向后移位的倾向。4～6周可去牵引，X 线复查骨折愈合情况。
4. 骨牵引法：
适应症：适用于8～12岁的儿童及成年患者。
操作方法：中1/3骨折及远侧骨折端向后移位的下1/3骨折，用股骨髁上牵引；骨折位置很低且远端向后移位的下1/3骨折，用股骨髁间牵引；上1/3骨折及骨折远端向前移位的下1/3骨折，用胫骨结节牵引。儿童因骨骺未闭，可在髌骨上缘2～3横指或胫骨结节下2～3横指处的骨皮质上穿针牵引。儿童牵引重量约1/6体重，时间约3周，成人牵引重量约为1/7体重，时间约8～10周。上1/3骨折应置于屈髋外展位，中1/3骨折置于外展中立位，下1/3骨折远端向后移位时应置于屈髋屈膝中立位，同时用小夹板固定，第一周床边X 线照片复查对位良好，即可将牵引重量逐渐减轻至维持重量（一般成人用5公斤，儿童用3公斤）。若复位不良，应调整牵引的重量和方向，检查牵引装置和夹板松紧，保持牵引效能和良好固定，但要防止过度牵引。对于斜行、螺旋、粉碎，蝶行骨折，于牵引中自行复位，横断骨折的复位需待骨折重叠完全被牵开后才能复位，须注意发生“被对被”错位者，最后行手法复位。骨折临床愈合，去牵引后逐渐
二、手术治疗
1. 闭合髓内针内固定：
适应症：适用于股骨上及中1/3的横、短斜骨折，有蝶行骨折片或轻度粉碎性骨折及多发骨折。
操作方法：术前先行骨牵引，重量为体重的1/6，以维持骨折的力线及长度，根据病人全身情况，约在伤后3～10天手术。在大粗隆顶向上做短纵形切口，长约3～4cm ，显露大粗隆顶部。在顶端内侧凹陷的外缘，在X 线电视监视下插入65cm 长的导针，进入髓腔，达骨折线处，复位后，沿导针打入髓内针通过骨折线进入远折端。
2. 切开复位加压钢板内固定
适应症：适用于股骨干上、中、下1/3段横行、短斜行骨折。
操作方法：AO 方法自上世纪60年代起逐渐普及，可分为加压器钢板和自身
加压钢板两种。手术在平卧位进行，大腿外侧切口，在外侧肌间隔前显露股骨干外侧面，推开骨膜后，钢板置于股骨干外侧。
3. 角翼接骨板内固定
适应症：对髓内针不能牢固固定的股骨下1/3骨折，选用角翼接骨板是其适应症。
操作方法：同切开复位加压钢板内固定，此接骨板有角翼，可同时在两个平面进行固定，抗折弯强度是普通接骨板的9.3～19.5倍，是加压钢板的2～7倍。此钢板应置于股骨干的外侧及前外侧。
4. 带锁髓内针内固定
适应症：交锁髓内针上有斜行或横行孔道，于骨折远近端分别用1～2枚螺丝钉穿过孔道。适用于几乎所有类型的股骨干骨折，尤其适用于股骨中下1/3骨折及各段粉碎性骨折。
操作方法：术前实施骨牵引1周，患者平卧或侧卧位，在牵引及C 臂监视下进行，手法复位后从大粗隆内侧插入导针，经骨折部，达髓腔远端。借助于与髓内针相连的瞄准器于大粗隆下向小粗隆方向，经髓内针近侧横孔穿入一枚螺丝钉，锁住髓内钉。在髁上横孔经髓内针穿入1～2枚螺丝钉锁住远端。术后在床上活动4～5天，依据骨折类型扶拐下地。
5. 股骨开放性骨折的治疗
适应症：股骨开放性骨折
操作方法：先行清创闭合伤口后，对粉碎骨折可行牵引治疗，如同闭合骨折处理，有内固定适应症者，可同时行内固定，或于伤后10～14天切口完全愈合后，行内固定治疗。
【疗效标准】
1. 治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。
2. 未愈：未达到上述标准。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
8. 髌骨骨折
【概述】髌骨是全身最大的籽骨，是伸膝装置的重要支点，传导并增强股四
头肌作用力，维护膝关节稳定，同时也保护膝关节。
【病史采集】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【检查】
1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序) 。
2. 辅助检查：
（1） 有条件者一定摄伤侧X 线片。
（2） 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
髌骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部压痛，膝关节肿胀、皮下淤血常常十分明显。局部检查常能触摸到骨折凹陷区，伸膝功能丧失。注意排除髌韧带或股四头肌断裂可能。
X 线检查可明确骨折的类型及移位程度：
1. 横行骨折：骨折片有移位，还可伴有关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横向撕裂。
2. 粉碎性骨折：通常骨折移位较少，关节囊和股四头肌扩张部的撕裂也较少，但髌骨的关节面和股骨髁常有严重损伤。
3. 纵行骨折：少数髌骨骨折线呈纵形走向或呈边缘性骨折，膝关节轴位片可明确，此时应与双髌骨畸形相鉴别。
【治疗】
本病治疗包括保守治疗及手术治疗等方法，分别适用于各种类型的骨折。
1. 非手术治疗 适合于无移位骨折，移位少于0.5cm ，关节面平整或老年体弱的各类髌骨骨折，可采用加压包扎或各种抱膝固定。早期行股四头肌功能锻炼。
2. 手术治疗 目的在于恢复关节面平整，恢复伸膝装置连续和完整，早期行膝关节和股四头肌功能锻炼。手术应尽早进行，方式主要有：
（1）切开复位髌骨周围缝合固定后闭合复位经皮髌骨周围缝合。
（2）切开复位内固定，常用固定方法有：克式针、张力带钢丝固定；钢丝或螺钉内固定；抓膑器固定。同时修复关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横向断裂。
（3）髌骨部分切除，适合于髌骨下极或上极骨折，切除不侵犯关节面的骨折片，将骨断端与髌韧带近端或股四头肌远端缝合。
（4）髌骨全切除，适合于年龄较大，严重粉碎性骨折。髌骨切除，将明显影响膝关节伸膝功能，应谨慎考虑。
【疗效标准】
优：膝关节活动正常，无疼痛，无肌肉萎缩，下蹲正常。
良：膝关节活动接近正常，无疼痛，有轻度肌肉萎缩，行走自如，下蹲稍差。 可：膝关节屈曲受限，但大于90度，有时疼痛，有肌肉萎缩，平地行走无跛行，上下楼以及下蹲不便。
差：膝关节屈曲不足90度，疼痛，有肌肉萎缩，跛行，下蹲困难。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
9. 胫骨平台骨折
【概述】胫骨平台骨折又称胫骨髁骨折。该部位主要由松质骨组成，可因撞击、膝内外翻或旋转致伤，造成胫骨髁劈裂或塌陷，骨折常累及关节面，可伴韧带或半月板损伤。因属关节内骨折，治疗要求很高。
【病史采集】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
【检查】
1. 应检查足、 趾活动情况，足背感觉、足背动脉搏动情况。排除神经、血管损伤的可能。
2. 如果病人情况允许，应同时检查膝部侧副韧带及交叉韧带有否损伤。
3. X线检查，摄膝部正侧位片。
4. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1. 症状
伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍，不能站立和行走。
2. 体征
髁部及侧副韧带压痛，膝关节肿胀，关节液穿刺检查可抽得带脂肪滴的血液。
3. 辅助检查 正确诊断与分类则需要进行X 线及CT 检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
Ⅰ型：单纯胫骨外髁劈裂骨折。
Ⅱ型：胫骨外髁劈裂伴关节面塌陷骨折。
Ⅲ型：单纯中央型塌陷骨折。
Ⅳ型：内髁骨折，可单纯劈裂，也可为粉碎或塌陷型骨折，常累及胫骨棘。 Ⅴ型：双髁骨折，胫骨内外髁同时劈裂，但其下部的干骺端与骨干仍保持连续。
Ⅵ型：胫骨髁骨折，同时伴有干骺端与骨干分离。
诊断时必须明显是否伴有内外侧副韧带、前交叉韧带或半月板损伤，因此需要MRI 或膝关节镜检查。
【治疗】
胫骨髁骨折属关节内骨折，应按关节内骨折要求早期切开复位、骨折内固定，解剖复位关节面，恢复关节的力线及稳定性，早期不负重关节功能锻炼，最大限度地恢复关节功能。注意韧带或半月板损伤的治疗。
1. Ⅰ型骨折 单纯的髁骨骨折若能手法复位，可用石膏固定，否则宜切开复位内固定。
2. Ⅱ型骨折 若骨片塌陷超过8mm 或不稳定，应做切开复位，内固定。骨折整复后如留有空隙，应植骨。
3. Ⅲ型骨折 如中央塌陷区不超过10mm ，外侧皮质仍完整，关节稳定，可采用石膏、支具等固定。若塌陷超过10mm ，或有明显外翻不稳定，应手术复位，骨折片下填塞植骨片，并用螺钉或接骨板固定。
4. Ⅳ型骨折 治疗原则与前几型相类似，往往是高能量损伤，常累及胫骨棘，伴有交叉韧带或侧副韧带损伤，尽量在关节镜辅助下一并修复。
5. Ⅴ型骨折 往往是高能量损伤，软组织损伤严重，骨折极不稳定，应切开
复位内固定并做植骨。内髁亦应固定，关节镜下恢复关节面平整，注意保护软组织。
6. Ⅵ型骨折 与Ⅴ型骨折相似，常需手术整复，采用螺钉或接骨板固定。
【疗效标准】
1. 治愈：术后复查骨折复位好，疼痛症状消失，膝关节屈伸活动接近正常。
2. 好转：骨折复位良好，疼痛基本消失，膝关节活动仍有部分障碍。
3. 未愈：未达到上述标准。
【出院标准】
骨折功能复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
10. 跟骨骨折
【概述】跟骨骨折较其他跗骨骨折更为常见。跟骨主要为骨松质，遭受暴力损伤后常引起粉碎性塌陷骨折，造成治疗困难。跟骨解剖形态有其特殊性，正常跟距角为25°-40°，跟骨前后关节面形成Gissane 交叉角为135°±10°，这对评估骨折的严重程度和评价复位效果有重要参考意义。
【病史采集】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
3. 受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。
【检查】
1. 临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。全身的系统检查。
2. X线检查：摄跟骨侧及轴位片。
【诊断】
1. 症状与体征 典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛，肿胀。淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无脊柱骨折。
2. 辅助检查 正确诊断与分类则有赖于X 线及CT 检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
（1）侧位片对识别骨折线、跟距角和Gissane 角，明确关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助。
（2）特殊的斜位片能更清楚地显示距骨下关节。
（3）跟骨轴位片能清晰显示距下关节面载距突解剖形态和跟骨宽度。
（4）CT 加三维重建检查对诊断有重要参考价值。
【治疗原则】
1. 不累及跟距关节面的骨折，治疗较为简单，手法复位，小腿管型石膏固定4-6周即可，但应注意跟骨包括足弓的塑形。对鸟嘴状撕脱骨片分离者，若手法复位失败，应切开复位内固定。
2. 累及跟距关节面的骨折治疗较为复杂，意见尚不统一。有人主张对严重跟骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不做任何处理，仅用棉垫绷带包扎，防止水肿发生。肿退后石膏固定。
手术治疗适应症：明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的跟骨关节外骨折。
目的：恢复关节面，恢复跟距角和Gissane 角，恢复跟骨宽度，恢复正常解剖关系，采用异形接骨板内固定，空隙内应植骨，术中应注意软组织的保护，术后引流
【疗效标准】
1. 治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。
2. 好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。
3. 未愈：未达到上述标准者。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
11. 颈 椎 病
【概述】颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。
【病史采集】
1. 年龄：多发生于40岁以上。
2. 病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。
3. 症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区
疼痛。
【分类】根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食道压迫型及混合型。
【体格检查】
1. 颈、肩部压痛点。
2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3. 旋颈试验阳性。
4. 四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。
5. 病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。
6. 四肢肌张力增高，腱反射亢进。
【辅助检查】
摄颈部Ｘ光片、CT 、MRI 、肌电图、椎动脉造影等。
【诊断和鉴别诊断】
1. 一般原则：
（1） 临床症状与影像学表现一致可确诊。
（2） 有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。
（3） 仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。
2. 分型：
（1） 颈型：
主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。
1） Ｘ光片显示颈椎不稳。
2） 应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。
（2） 神经根型：
1） 典型的根性症状(麻木、疼痛) ，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。
2） 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3） 影像学表现与临床症状相符合。
4） 痛点封闭无显效。
5） 除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。
（3） 脊髓型：
1） 出现颈脊髓损害的表现。
2） Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。
3） 行CT 、MRI 或脊髓造影了解脊髓压迫情况。
4） 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
（4） 椎动脉型：
1） 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。
2） 旋颈试验阳性。
3） Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。
4） 多伴有交感神经症状。
5） 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。
6） 除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。
7） 行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。
（5） 交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。
（6） 其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。
【治疗原则】
颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。
1. 非手术治疗：
（1） 颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小时。
（2） 理疗。
（3） 围领或颈托。
（4） 药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。
2. 手术治疗：
适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作
者。
（1） 前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。
（2） 后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。
【疗效及出院标准】
1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。
2. 手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。
12. 腰椎间盘突出症
【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经产生的临床症候群。
【病史采集】
1．发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。
2．腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。
3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。
4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。
【体格检查】
1．腰椎侧凸。
2．腰部活动受限。
3．压痛及骶棘肌痉挛。
4．直腿抬高试验及加强试验阳性。
5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
6．肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。
7．反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门
反射减弱。
【辅助检查】
摄Ｘ光片、CT 、MRI 、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。
【诊断及分型】
根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。主要的症状及体征有：
（1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。
（2）在L4/5或L5/S1棘突韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射痛。
（3）小腿前外及后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退。患侧跟腱反射减退或消失。
【鉴别诊断】
1. 腰椎结核
腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧烈。X 线片上可见椎体或椎弓根的破坏，椎间隙变窄，CT 扫描对X 线片不能显示的早期局限性结核病灶有独特的诊断价值。
2. 椎体转移瘤
转移瘤疼痛剧烈，夜间加重，患者体质较弱，可查到原发肿瘤，X 线片可见骨质破坏。
3．椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、造影、CT 、MRI 、才可作出鉴别。约30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。
【治疗原则】
绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。
1. 非手术治疗
（1） 卧床休息：必须坚持３周以上，之后带腰围起床作适度的活动。
（2） 持续牵引。
（3） 理疗。
（4） 硬膜外封闭疗法：醋酸强的松龙25mg （或康宁克通A40mg ），加2%利
多卡因4～6ml 行硬膜外封闭注射，每５～７天１次，３次为一疗程，间歇２～４周可再用一疗程。
2. 手术治疗
（1） 目的：解除压迫。
（2） 原则：有限术野，充分减压，维持稳定。
（3） 适应症：1. 非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活；2. 神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂随和碎片突出至椎管者；3. 中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者；4. 合并明显的腰椎椎管狭窄者。
可根据突出物的大小，患者体质等决定手术方式，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全锥板切除术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。
【疗效及出院标准】
1. 非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。
2. 手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。
13．骨与关节结核
【概述】：结核菌通过循环系统侵入骨或关节内而造成一系列的病理变化，产生临床症状，称为骨与关节结核。此病多继发与肺结核。
【病史采集】
1. 二十四小时内必须完成病历。
2. 病史采集的内容应包括：
（1） 病史：常有肺结核病史和结核接触史，好发于儿童和青年，一般为慢性进行性的病程。
（2） 全身表现：同肺结核一样主要显现其毒性症状和慢性消耗性改变，包括发热（常为低热）、盗汗、食欲减退、消瘦及贫血等。
（3） 局部表现：患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等。
【体格检查】
患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等。
【辅助检查】
1. 实验室检查：贫血、血沉增快；脓液结核菌培养阳性。结核菌素试验阳性，该试验对五岁以下儿童在早期诊断上有帮助。
2. Ｘ线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一，能确定病变的部位和程度，对早期诊断和指导治疗都有重要价值。
3. CT 检查：对于脊柱结核、CT 较一般的Ｘ线检查更具优越性、不仅能发现椎体、椎间盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织的改变，从而确切定位、也给定性及手术治疗提供依据。
4. 病理检查：对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般即可确诊。
【诊断标准】
1. 具有结核病史或结核接触史，全身有结核毒性症状，于骨关节局部出现疼痛、肿胀、关节活动受限、寒性脓肿及窦道者，结合实验室检查、Ｘ线检查、CT 检查及病理检查，一般可作出明确诊断。
2. 凡诊断不明确而又怀疑骨关节结核者应同下列疾病进行鉴别诊断：
（1） 类风湿性关节炎。
（2） 化脓性关节炎。
（3） 化脓性骨髓炎。
（4） 骨肿瘤。
（5） 色素性绒毛结节性滑膜炎。
（6） 嗜酸性肉芽肿。
【治疗原则】
1. 全身治疗 支持疗法、增加营养、抗结核药物。化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合用药。
2. 局部治疗 （1）关节制动，脓肿穿刺，局部注射异烟肼；（2）手术清除病灶：滑膜切除，脊髓减压，关节融合，人工关节置换。
【疗效标准】
1. 治愈：
（1） 全身情况良好，体温正常，食欲好、血沉正常。
（2） 局部无明显症状，无脓肿或窦道。
（3） Ｘ线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或己被吸收。符合上述三项者表示病变己好转。
（4） 起床活动一年或参加工作半年后仍能保持上述三项指标者表示己治愈。
2. 未愈：若治疗后经过一段时间的活动后，一般情况变差，症状复发、血沉增快，表示病变未治愈。
14. 骨软骨瘤
【概述】骨软骨瘤又称为外生骨疣，是发生于骨表面的具有软骨帽的骨性突起，实质上是生长方向的异常和长骨干骺区再塑形的错误，是最常见的良性骨肿瘤。
【病史采集】
1. 青少年发病，10岁左右居多，男多于女。
2. 肿瘤所在部位可遍及全身，以膝关节附近多见。
3. 肿瘤生长缓慢，骨骺融合后，肿瘤停止生长。
4. 症状以肿块为主，常无疼痛，少数肿瘤可压迫邻近血管、神经及关节，引起相应的压迫症状和功能障碍。
5. 有单发和多发两种，后者有遗传性，常引起骨骼发育异常。
【体格检查】
肿瘤好发于长骨骨骺附近，多见于股骨下端和胫骨上端，瘤体较大时可呈局部肿块，当靠近血管、神经、关节附近时可引起相应的压迫症状及关节功能障碍。若肿瘤呈多发型者，常可见合并骨骺发育障碍而出现的肢体畸形。
【辅助检查】
1. Ｘ线照片可见长骨干骺端呈骨性外突增生物，边界清楚，肿瘤基底部可为细蒂状或广基状。若钙化影增多或基部骨质有破坏时，则为恶变征象。
2. 病理检查：菜花状骨块，外围为软骨层，儿童较厚，成人较薄。软骨层
外面还有一层软骨膜或滑囊遮盖。剖面中心为骨质。镜下见成熟骨小粱和软骨组织，后者软骨细胞排列似骨骺，幼稚细胞在表层，成熟细胞在深层，而后成骨。
3. 血、尿常规、肝功能、肾功能、血钙、磷、碱性及酸性磷酸酶均无异常。
【诊断标准】
根据患者的临床表现及Ｘ线照片可作出诊断、确诊需行病理检查。
【鉴别诊断】
1. 多发型者需同干骺续连症区别。后者随骨骺发育逐渐长大，到骨骺融合即停止发展。
2. 单发型者有时需同边缘型软骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤相鉴别。
【治疗原则】
1. 体积小，无症状者可不予治疗。
2. 有下列情况需作彻底治疗：1）出现疼痛；2) 恶变；3) 肿瘤较大合并压迫症状或伴有滑囊炎；4) 影响关节功能，肢体功能障碍者。需行手术切除。
手术范围包括骨膜。软骨帽盖、骨皮质及基底周围正常骨质，术中避免伤及临近组织和骨骺板
【出院标准】
手术后拆线可出院。
15.骨囊肿
【概述】也称为孤立性骨囊肿，是一种常见的良性肿瘤病损。
【病史采集】
1. 男多于女，10～15岁儿童最多。
2. 发病部位以长骨干骺端多见，如股骨上段，肱骨上段等。
3. 常为单发，随着骨骺生长，囊肿可移向骨干中部。
4. 多数无明显症状，有时因痛或肢体局部肥厚而就诊。近半数因病理性骨折入院治疗。
【体格检查】
有时可见肢体局部较正常肥厚，发生于下肢者可有跛行，若合并病理性骨折可见患肢功能障碍。
【辅助检查】
1. Ｘ线检查：表现为长管状骨的干骺端密度减低，髓腔中心呈圆形或卵圆形的透光区，边缘清晰而硬化。囊肿内无新骨形成，呈多房型。
2. 病理检查：病灶多为单房，壁薄，内衬完整的薄层纤维膜，囊内为透明或半透明的黄色液体或血性液体。镜下见纤维膜为疏松结缔组织，骨质为正常骨结构。
【鉴别诊断】
1. 纤维异样增殖症。
2. 骨巨细胞瘤。
【诊断标准】
根据患者临床表现及Ｘ线照片作出诊断，确诊需作病理检查。
【治疗原则】
首选病灶刮除植骨术，如果病变范围广泛，术后应做适当外固定，以防止骨质。如已发生病理性骨质者，遵循一般骨折的治疗原则。
【出院标准】
手术者，术后拆线可出院。
16. 骨 肉 瘤
【概述】骨肉瘤发生于成骨组织，以能产生骨样组织的梭行基质细胞为特征。结合临床表现、影像学变化及病理学特点将其分为一般型骨肉瘤、骨皮质旁骨肉瘤、继发性骨肉瘤和多发性骨肉瘤，以一般型骨肉瘤和骨皮质旁型多见，继发性指的是继发性骨梗死、畸形性骨炎或良性骨肿瘤放射治疗后的骨肉瘤。
【病史采集】
1. 多为10～25岁青少年，好发于长骨干骺端，以股骨下端和胫骨上端多见。
2. 早期出现患部持续性疼痛，日渐加重，以夜间为甚，全身表现为胃纳差，消瘦，睡眠及精神欠佳，后期呈恶液质表现。
3. 局部肿胀，压痛明显，可扪及肿块；皮肤紧张发亮，表浅静脉曲张，可闻血管杂音。
4. 咳嗽，咯血和胸痛，是发生肺部转移的晚期表现。
【体格检查】
1. 全身检查：一般情况，有无发热、消瘦、恶液质的表现，注意其他部位
有无肿瘤的存在。
2．专科检查：
（1） 肿瘤所在的部位、形状、大小、质地、能否活动、有无压痛。
（2） 局部皮肤是否正常，有无粘连及溃疡。
（3） 局部温度是否增高，有无静脉怒张及血管杂音。
（4） 患肢关节活动是否正常，有无肿胀。
（5） 邻近淋巴结是否肿大，质地，是否可活动。
【辅助检查】
1. Ｘ线检查：可见长管骨干骺端呈偏心性溶骨破坏，界限不清，骨皮质破坏穿破，出现软组织影及不规则骨化区，骨膜增生常呈葱皮状或形成Codman 三角。
2.CT 检查：能准确显示肿瘤骨的病变范围，软组织侵及情况，及肿瘤与主要血管关系。表现为不同程度的骨质破坏，也可表现为不规则皮质增厚和骨硬化。
3.MRI 检查：骨肉瘤的MRI 信号错综复杂，其影像学特点取决于肿瘤组织中主要细胞类型和有无出血坏死。
4. 核医学骨显像检查，见病灶局部骨盐代谢异常活跃，可查找有无远处骨转移。
5. 实验室检查：贫血、白细胞计数增加或正常、血沉增快、血清碱性磷酸酶增高。
6. 病理检查：肉眼呈粉红色、灰白色“鱼肉样”改变。镜下见多形性基质成分，如梭行基质细胞、大量的圆形或卵圆形核深染的骨母细胞，以及多形性的多核肿瘤细胞。
【诊断标准】
根据患者的临床表现及Ｘ线照片或核磁共振检查，可作出初步诊断，确诊需行病理检查。
【鉴别诊断】
1. 骨髓炎。
2. 尤文氏瘤。
3. 软骨肉瘤。
4. 纤维肉瘤。
5．网状细胞瘤。
6. 骨巨细胞瘤。
【治疗原则】
1. 术前化疗：目前应用较多的是大剂量氨甲蝶呤和长春新碱的联合治疗，手术前应用数个疗程，根据此疗程效果及术后肿瘤标本灭活的比例，再于手术后应用一定的化疗药物及疗程。
2. 手术疗法：根据肿瘤的部位，侵犯的范围、术前的化疗效果，分别采用各种保肢手术，如化疗反应差，肿瘤破坏范围太广者，可采用截肢或关节离断术。
3. 放射治疗：主要用于拒绝手术的病例或术后预防和消除肺的转移，作为综合治疗的一种方法。
【出院诊断】
手术后拆线，经阶段性化疗后可出院休养，定期复查，根据复查情况再拟定进一步治疗方案。
17. 断指再植
【概述】断指为肢体与机体的离断。不完全断指虽然有部分组织和机体相连，但如果主要血管断裂，不进行血管吻合肢体远端仍不可存活。
【病史采集】
1. 损伤原因、程度。
2. 损伤时间。
3. 现场和转运入院过程处理和离体手指情况。
4. 失血情况和意识状况。
【体格检查】
1. 注意全身情况，有否合并重要脏器伤。
2. 检查断指平面，骨、关节、血管、神经、肌腱及软组织挫伤程度，创面污染情况等。
【实验室检查】
1. 血常规，出凝血时间，血型，血小板。
2. 伤手正斜Ｘ线片，离体指需置于片内，必要时加侧位片。
【诊断】
1. 完全性断指：是指受伤手指完全离体，无任何组织相连；或仅有少许已严重挫伤的组织相连，但手术中必须切断使之完全离体。
2. 不完全性断指：是指不吻合血管无法存活的受伤手指，伤指残留的相连皮肤不足周径的1/8，其余部分完全断离，或保持连续性的组织少于伤指横截面的1/4。
【治疗原则】
1. 适应证
（1） 拇、示、中三指的单指离断应尽力再植，环、小指离断应根据病人的年龄、职业及患者的意愿决定再植与否。
（2） 一手多指离断，有条件者，应力求全植，但应首先再植主要功能的手指。
（3） 末节断指，对于拇、示、中指末节只要在手术显微镜下能找到适于吻合血管的动、静脉、且软组织无明显挫伤，应予再植。
（4） 小儿断指，只要条件允许，均应尽力再植。
（5） 拇指旋转撕脱性离断，可采用血管、神经、肌腱转位的方法再植。
（6） 拇、示、中指的单指多段离断，均宜再植。
2. 禁忌证
（1） 伤者的健康状况无法耐受手术。
（2） 断指指体损毁。
（3） 断指血管床广泛损伤。
（4） 断指常温缺血时间超24小时，指体不可逆变性。
（5） 断指经浸泡等不恰当处理，致使血管受损伤或指体变性。
（6） 预计再植成功无实用功能恢复者。
3. 操作步骤
（1） 断端清创标记。
（2） 骨、关节内固定。
（3） 修复伸屈肌腱。
（4） 吻合２～４条指背静脉。
（5） 吻合１～２条指固有动脉。
（6） 缝合指固有神经。
（7） 合理包扎伤口。
【疗效及出院标准】
1. 完全成活：再植指组织存活，骨折获骨性连接，恢复保护性感觉和良好运动功能。
2. 部分成活：再植指部分指体存活，获部分功能。
3. 存活和部分存活：再植指指体完全或部分生存，无功能恢复。
4. 基本出院标准是再植指存活，伤口愈合。通常再植指维持血运１周以上，伤口无感染者可出院。
18. 肩关节脱位
【概述】肩关节脱位在全身大关节脱位中约占38%-40%，多发生在青壮年，男多于女。其中青年95%以上为前脱位，其次为后脱位，而上脱位及下脱位则十分罕见。
【病史采集】
及早完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。
【检查】
1. 肩部肿痛，活动受限，弹性固定，上肢可能麻木感。
2. 肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虚感。
3. Dugas征阳性，为特有体征。
4. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1. 有肩部直接撞击史。
2. 具备特有的脱位体征。
3. X线片显示可分为前后脱位或骨折。
4. 有条件者可行CT 检查。
【治疗原则】
1. 新鲜关节脱位，须急症复位，必要时在麻醉下进行，常用复位方法有:
（1） Hippocrates法(足蹬法) 复位成功有肱骨头滑回关节盂的感觉，Dugas 征阴性可证实。
（2） Kochors法(牵引旋转法) ，此法不可强行旋转，有发生骨折的可能。
（3） Milch法，俯卧检查台上，胸部下垫枕，患肢从台边下垂，数分钟可自行复位，可行外展旋转复位。肩关节复位后，将上肢贴胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大结节撕脱骨折，当肱骨头复位后骨折也随之复位了，无须特殊处理。
2. 陈旧性关节脱位:
（1） 部分患者在麻醉下，手法复位仍可成功。
（2） 复位失败者可切开复位，清除关节内瘢痕(及) 或碎骨块，复位肱骨头。有再脱位趋势者，行肩胛下肌移位术等。
【疗效标准】
1. 治愈：关节及骨折片达到解剖位置。无骨化肌炎形成下，关节活动受限，经过刻苦的功能锻炼活动3个月左右，能达到正常的活动范围。
2. 好转：存在不同程度的骨化性肌炎，关节活动较正常范围略小。
3. 未愈：关节未复位，功能障碍。
【出院标准】
关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
19. 肘关节脱位
【概述】肘关节脱位常见，由于解剖结构特殊，易发生后脱位，前脱位少见，可同时伴有外侧或内侧移位。
【病史采集】
1. 及时完成病史采集。
2. 了解全身情况，排除其他损伤。
【检查】
1. 肘部明显畸形，肘关节弹性固定于半伸位，肘后三角失去正常关系，鹰嘴后凸畸形。
2. 摄X 线片可了解关节脱位情况和排除骨折。
3. 注意指端血供及活动、感觉情况。
【诊断】
1. 伸肘位跌伤，肘关节特有的畸形及弹性固定。
2. X线片证实。
3. 注意排除合并正中神经、尺神经及动脉损伤。
【治疗原则】
1. 复位：手法复位均能成功，同时需注意纠正侧方脱位，关节腔内积血较多时应抽除。
2. 固定：用长臂石膏托外固定屈肘90°位3周。
【疗效标准】
1. 治愈：
（1） X线摄片达到解剖复位。
（2） 经过功能锻炼，达到正常活动范围。
2. 好转：关节复位，但功能部分受限。
【出院标准】
关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
20. 髋关节脱位
【概述】髋关节为人体最大的关节，其为杵臼关节，关节面较深，周围关节囊及周围韧带坚强，具有良好的稳定性，只有在强大暴力下才会脱位。注意是否伴有内脏损伤及髋部骨折。根据脱位后的位置关系分为前脱位、后脱位、中心脱位，以后脱位常见。
【病史采集】
1. 及时完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。
2. 全面了解全身损伤情况，首先处理危及生命的损伤。
【检查】
1. 髋痛：主动活动丧失，被动活动可引起剧痛。
2. 按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。
(1) 后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton 线后上方。
(2) 前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton 线前方，•会阴外侧可触及股骨头。
(3) 中心型脱位：无明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。
3. 有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。
4. X线片可明确脱位方向及有无髋臼骨折及股骨颈骨折。
5. 有条件尽量行CT 检查，排除关节腔内有无骨片存留。
6. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1. 明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。
2. 有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。
3. X线片所示。
【治疗原则】
早期复位、固定，必要时手术治疗。定期射片检查有无股骨头坏死。
1. 及早采取复位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下进行，常用手法有：
(1) Allis法：此法适用于前、后脱位，且安全易复位。
(2) Bigelow法：即“? ”号法复位，适用后脱位。
(3) 复位后处理：髋关节复位后均需行患肢外展牵引3～4周。
2. 中心型脱位：不需手法复位，伤侧关节外展30度、中立位股骨髁上大重量牵引，同时固定骨盆将股骨头从盆腔内拉出，便于髋臼底骨折复位愈合。
3. 手术适应证：伴有盂缘骨折、关节间隙有碎骨片影响复位或活动，应切开取出碎骨片并骨折复位内固定；术后维持下肢外展位牵引10周。
【疗效标准】
1. 治愈：关节功能活动正常。复查X 线片示关节解剖复位，关节腔内无异物。
2. 好转：功能不同程度受限，其它条件同上。
【出院标准】
关节复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。
1. 锁骨骨折
常见骨折之一，约占全身骨折的5%左右，幼儿更多见。
【概述】按解剖部位分类：1。内侧1/3骨折，由直接暴力引起，可以合并第1前肋骨折；2. 中1/3骨折；3. 外侧中1/3骨折。大约80%的锁骨骨折发生在中1/3部位。外侧锁骨骨折又可分两型：1无移位：喙锁韧带未断；2有移位：喙锁韧带已断。
【病史采集】
1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。
2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。
【检查】
1. 接诊后必须及时完成体格检查。
2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。
3. 应摄锁骨X 线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X 线片以利确诊。
4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。
【诊断】
1. 临床表现
（1）典型表现：有明确的外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。
（2）查体：骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史；检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从腋下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。
2. 检查 X线片可显示锁骨骨折及其移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍对称持重时的X 线判定，即双手持4Kg 左右之重物呈垂直状态下拍双肩正位片。如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁韧带断裂。
【治疗原则】
1. 内侧1/3骨折 三角巾悬吊上肢4-6周。
2. 中1/3骨折
（1）儿童无移位骨折，用“8”字形绷带外层用宽胶布加固，固定3-4周。
（2）有移位者先行手法复位：然后做“8”字形绷带锁骨固定，固定时间为4-6周，老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失，两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部位已有连接。锁骨中1/3骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能、多次复位可产生骨不连接。
锁骨中段骨折手术指征为：1. 开放性骨折；2. 有血管神经损伤;3. 骨不连接
4. 追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。
内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。
3. 外侧1/3骨折
依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型：
Ⅰ型：骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对固定，无移位，最为常见。治疗上可选择三角巾悬吊保护6周左右。
Ⅱ型：喙锁韧带与锁骨近端分离，骨折中度移位。因骨折段与喙锁韧带分离，骨折移位不易手法复位，原则上考虑切开复位及内固定治疗。
Ⅲ型：锁骨外端关节面骨折。一般采取保守治疗，如继发创伤性关节炎可手术切除锁骨远端。
【疗效标准】
1. 骨折愈合：8周摄X 线片复查骨折线消失。
2. 延迟愈合：4～8个月摄X 线片复查，骨折线仍清晰。
3. 不愈合：8个月摄X 线片骨折线仍清晰。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。
2. 肱骨近端骨折
【概述】肱骨近端骨折是指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。
【病史采集】
包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
【检查】
1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。
2. X线检查：对损伤部位及时拍摄X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。
3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断依据】
局部疼痛、肿胀，腋前褶皱处有瘀斑。
需拍正侧位X 线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，但在侧位片上却可看到明显的成角畸形。如因疼痛二上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。
【肱骨近端骨折的Neer 分型】
Ⅰ型：无移位或移位
Ⅱ型：解剖颈骨折。
Ⅲ型：外科颈骨折。
Ⅳ型：大结节骨折。
Ⅴ型：小结节骨折。
Ⅵ型：骨折脱位型。
【治疗】
—、非手术治疗
1. 手法复位，夹板外固定治疗
适应证：肱骨近端无移位骨折。
操作方法：患肢肩关节处于中立位，肱骨超肩夹板固定即可。
2. 牵引治疗（皮牵引或骨牵引）
适应证：肱骨外科颈粉碎骨折，手法难以复位，外固定难以维持位置。 操作方法：皮牵引将上肢套上皮牵引套，实施牵引。骨牵引行尺骨鹰嘴骨牵引。患者上臂置于中立位，肘关节屈曲，尺骨鹰嘴下2cm 进针，实施鹰嘴牵引。外展型骨折，上臂置于中立位，内收型骨折，上臂置于外展位，使远折端适应近折端位置，牵引重量不宜过大。3-4周去除牵引，进行肩关节功能锻炼。
3. 手法复位，经皮穿针外固定
适应症：肱骨外科颈不稳定型骨折。
操作方法：手法复位，经皮交叉克氏针固定。患者需臂丛神经阻滞麻醉，在透视机下操作。麻醉生效后，在透视下，患者仰卧于手术台上，先采用手法复位
（具体复位方法见手法复位，夹板固定），透视下见复位满意后，维持位置。肩关节部位常规消毒，铺巾。术者自肱骨大结节进入一枚克氏针，经折线固定折端。再自远折端，折线下2cm 处进针，交叉固定折端。术后石膏或超肩夹板固定。
二、手术治疗
适应证：外科颈骨折合并脱位，或手法复位失败，或陈旧骨折。
操作方法：手术切开复位，解剖钢板或交叉克氏针固定。患者采用颈臂丛神经阻滞麻醉，麻醉生效后，取肩关节前外侧切口，切开皮肤皮下，游离皮瓣，自三角肌胸大肌间隙进入，注意保护头静脉。将三角肌自锁骨止点处切断，翻转。切断肩胛下肌，切开关节囊，显露肩关节，骨膜下剥离肱骨上段，显露肱骨外科颈骨折端。复位，解剖板固定或交叉克氏针固定。冲洗伤口，清点纱布无误后，逐层缝合，包扎，石膏固定。
【疗效评定标准】
治愈：骨折愈合，对位对线满意，功能及外形完全或基本恢复。
好转：骨折愈合对位尚满意，或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。
未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
3. 肱骨干骨折
【概述】肱骨干骨折多见于青壮年患者，发生率占全身骨折的1%-1.5%。
【病史采集】
包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
【检查】
1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3•骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。
2. X线检查：对损伤部位及时拍摄X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X 线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。
3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1. 明确的外伤史。
2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。
3. 有神经血管损伤则有相应表现。
4. 摄正侧位X 线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X 线片。
【治疗原则】
1．非手术治疗
（1） U型石膏夹。
（2） 悬吊石膏。
（3） 胸肱石膏。
（4）尺骨鹰嘴突牵引。
2. 手术治疗 手术指征：
（1）骨折断端有软组织嵌入。
（2）开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。
（3）已产生骨不连接者
（4）复位位置不满意，希望能达到解剖复位者。
内固定方法很多，有各种接骨板，螺丝钉以及髓内针等。
3. 并发症的处理 桡神经损伤以观察为主，但应使用肌电图随访观察神经恢复情况。大部分患者预后良好。
【疗效标准】
1. 骨折愈合：4个月内愈合。
2. 延迟愈合：4～8个月。
3. 不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。
（1） 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。
（2） 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。
（3） 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
4. 科力氏骨折
【概述】科力氏骨折是指桡骨远侧端3cm 内的伸直型骨折，是人体最常发生骨折之一，好发于中年及老年人，女性多于男性。
【病史采集】
1. 及时完成病史采集。24小时内完成病历。
2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。
【检查】
1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。
2. 应拍摄尺桡骨正侧位X 线片，尽可能地包括肘、腕关节。•若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。
3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1．有明显外伤史，科力氏骨折多位间接暴力所引起，常见于跌到，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。
2．临床症状体征：腕部部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段。移位严重者，出现餐叉样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限。桡骨远端压痛明显，有纵轴叩击痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突更向远侧突出。
3．辅助检查：多x 线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。
【治疗】
一 非手术治疗
1. 单纯夹板或石膏固定。
适应证：无移位骨折或裂纹骨折。
操作方法：超腕夹板或石膏托固定。
2. 手法复位，夹板或石膏固定。
适应证：有移位骨折或陈旧骨折仅向掌侧成角，或陈旧骨折愈合尚未牢固，经行闭合折骨术后。
操作方法：患者取坐位，患肢前臂旋前，手掌朝下。一助手握其前臂，术者握其腕部，拇指置于骨折远端背侧，其余四肢置于腕掌部，顺势拔伸牵引，矫正重叠及嵌插。将前臂远端旋前，顺纵轴方向猛抖，同时尺偏掌屈腕关节，使之复位。复位后夹板或石膏将腕关节固定于屈腕尺偏位。
3. 皮牵引治疗
适应证：老年人桡骨远端粉碎性骨折或经手法整复折端有压缩倾向。
操作方法：手法复位（方法见上），透视下见效果满意后，超腕夹板或石膏固定。于患侧食指中指无名指缠上胶布，夹板或石膏上橡皮筋牵引。
4. 骨牵引
适应证：桡骨远端严重粉碎性骨折，手法难以复位，或不稳定骨折，外固定难以固定。
操作方法：手法复位后行掌骨牵引。臂从神经阻滞麻醉下，自第二掌骨头桡侧斜向尺侧钻入克氏针，钻入一根以上掌骨。患者仰卧，患肩外展外旋，肘关节屈曲行掌骨牵引。牵引重量不易过大。
5. 手法复位，经皮穿针外固定
适应证：桡骨远端不稳定及粉碎不十分严重骨折，手法复位后单纯石膏及夹板难以维持固定。
操作方法：手法复位成功后，将克氏针从桡骨茎突或远端骨块的尺背侧弯曲处打入桡骨干近端髓腔。或采取桡骨远端牵引复位后，将克氏针通过桡骨茎突穿入直到桡骨干未损伤的皮质处。
6. 外固定架
适应证：桡骨远端不稳定骨折，石膏及夹板难以维持复位后位置。
操作方法：外固定架三种类型： ①超关节型 超关节固定易出现腕关节僵硬。②动态外固定架 可早期活动腕关节，应限制背伸。③AO 的小型外固定架。固定不通过关节，有利于关节早期活动。
二、手术治疗
适应症：桡骨远端关节内骨折。关节面塌陷大于2mm ，或伴有关节面压缩塌陷，手法整复失败或复位后稳定性极差，可考虑手术治疗。
操作方法：手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。固定可采取克氏针、螺钉或可吸收钉。桡骨远端粉碎骨折或涉及月骨窝的压缩骨折可采取微型钢板固定。粉碎严重或骨嵌插大于5mm 桡骨远端骨折必要时植骨。
【疗效标准】
治愈：骨折愈合，对位对线满意，功能及外形或基本恢复。
好转：骨折愈合对位尚满意，或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。
未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
5. 股骨颈骨折
【概述】股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多发生于老年人，临床治疗存在的主要问题是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。
【病史采集】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【检查】
1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行) 。
2. 辅助检查：
（1） 有条件者一定及时摄伤肢X 线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。
（2） 有条件者可行CT 检查。
（3） 血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断依据】
一、病史
股骨颈骨折多见于老人，亦可见于儿童及青壮年。女性略多于男性。老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大粗隆部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年人本骨折 少见，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。此种病人除本骨折外，常合并它处骨折，甚至内脏损伤。
二、症状和体征
伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，髋部疼痛，活动受限，患髋内收，轻度屈曲，下肢外旋、短缩。大粗隆上移并有叩击痛，股三角区压痛，患肢功能障碍，拒触、动；叩跟试验阳性，骨传导音减弱，Shoemakersign （＋），Kaplan 交点偏向健侧脐下，Bryant 三角底边缩短，大转子在Nelaton 线之上。
嵌插型骨折和疲劳骨折，临床症状不明显，患肢无畸形，有时患者尚可步行或骑车，易被认为软组织损伤而漏诊，如仔细检查可发现髋关节活动范围减少。对老年人伤后主诉髋部疼痛或膝部疼痛时，应详细检查并拍摄髋关节正侧位片，以排除骨折。
三、辅助检查
影像学检查：X 线检查，可明确骨折部位、类型和移位情况，应注意的是某些线状无移位的骨折在伤后立即拍摄的X 线片可能不显示骨折，等2~3周后再进行X 线检查，因骨折部发生骨质吸收现象，如确有骨折此时骨折线可清楚地显示。因而临床怀疑骨折者，可申请CT 检查或卧床休息两周后再拍片复查，以明确诊断。
【证候分类】
按骨折错位程度分型[Garden分型] （髋关节外科学 毛宾尧主编 人民卫生出版社，1998，189-190）
Ⅰ型 不完全骨折
Ⅱ型 完全骨折，但无错位。
Ⅲ型 骨折部分错位，股骨头向内旋转移位，颈干角变小。
Ⅳ型 骨折完全错位，骨折端分离，近折端可产生旋转，远折端多向后上移位。
【治疗】
应按骨折的时间、类型、患者的年龄和全身情况等决定治疗方案。
一、非手术治疗
1. 空心加压螺钉经皮内固定
适应症：Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折。
操作方法：新鲜无移位股骨颈骨折可在透视下直接行2-3枚空心螺钉内固定。先由助手牵引并扶持伤肢轻度外展内旋，常规皮肤消 毒、铺巾、局麻，于股骨大转子下1 cm及3cm 处经皮作2-3个长约1cm 的切口，沿股骨颈方向钻入2-3枚导针经折端至股骨头内，正轴位透视见骨折无明显移位，导针位置良好，选择长短合适的2-3枚空心加压螺钉套入导针钻入股骨头软骨面下5mm 处，退出导针，再次正轴位透视见骨折复位及空心加压螺钉位置良好，固定稳定，小切口缝1针，无菌包扎，将患肢置于外展足部中立位。一周后可下床不负重功能锻炼。
2. 手法复位经皮空心加压螺钉内固定术
适应症：Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折。
操作方法：新鲜移位型股骨颈骨折，可由两助手分别相向顺势拔伸牵引，然后内旋外展伤肢复位；或屈髋屈膝拔伸牵引，然后内旋外展伸直伤肢进行复位；或过度屈髋、屈膝、拔伸牵引内旋外展伸直伤肢复位；也可先行骨折牵引快速复位，复位满意后按前述方法进行固定。
3．皮肤牵引术
适应症及操作方法：对合并有全身性疾病，不宜施行侵入方式治疗固定的股骨颈骨折。若无移位则可行皮肤牵引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牵引固定。
4. 较小儿童选用钢针固定骨折，较大儿童可用空心螺钉固定。
二、手术治疗
1. 空心加压螺钉内固定
适应症：闭合复位失败或复位不良的各种移位型骨折。
操作方法：取髋外侧切口，显露骨折端使骨折达到解剖复位或轻微过度复位，空心加压螺钉内固定技术同上述。
2. 滑移式钉板内固定
适应症：股骨颈基底部骨折闭合复位失败者或股骨上端外侧皮质粉碎者。 操作方法：取髋外侧切口，加压髋螺钉应沿股骨颈中轴线或偏下置入， 侧方钢板螺钉应在3枚以上，为防止股骨颈骨折旋转畸形，可附加1枚螺钉通过股骨颈固定至股骨头内。
3. （三）内固定并植骨术
适应症：陈旧性股骨颈骨折不愈合、或兼有股骨头缺血性坏死但无明显变形者或青壮年股骨颈骨折移位明显者。
操作方法：可先行股骨髁上牵引，待骨折端牵开后，行手法复位空心加压螺钉经皮内固定（亦可手术时再行复位内固定），再视病情行带旋髂深动脉蒂、缝匠肌蒂的髂骨瓣或带股方肌蒂骨瓣等转位移植术。
4. 截骨术
适应症：陈旧性股骨颈骨折不愈合或畸形愈合后，可采用截骨术以改善功能。 操作方法：股骨粗隆间内移截骨术（麦氏）、孟氏截骨术、股骨粗隆下外展截骨术、贝氏手术等。但必须严格掌握适应证，权衡考虑。
5. 人工髋关节置换术
适应症：主要适用于60岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合，内固定失败或恶性肿瘤骨折移位显著不能得到满意复位和稳定内固定者，有精神疾病或精神损伤者及股骨头缺血性坏死等可行人工髋关节置换术。
操作方法：全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。手术入路可采用髋部前外侧入路（S-P 入路）、外侧入路、后外侧入路等。根据手术入路不同采用相应的体位。对老年患者应时时把保存生命放在第一位，要细心观察防治合并症及并发症。
【疗效标准】
1. 治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。
2. 未愈：未达到上述标准。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
6. 股骨转子间骨折
【概述】股骨颈骨折转子间骨折是指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。该部位血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髋内翻畸形。
【病史采集】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【检查】
1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行) 。
2. 辅助检查：
（1） 有条件者一定及时摄伤肢X 线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。
（2） 有条件者可行CT 检查。
（3） 血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断依据】
一、病史
股骨转子间骨折多见于老人，男性多于女性。老年人因骨质疏松、股骨粗隆部脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大粗隆部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年发病者较少，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。
二、症状和体征
伤后髋部疼痛, 不能站立与行走。
患侧髋部肿胀明显, 可有皮下瘀斑。下肢90°外旋缩短畸形。髋部前方压痛大转子有叩击痛。下肢传导叩击痛。
三、辅助检查
X 线摄片可明确骨折类型和移位情况。
【证候分类】
根据骨折后稳定程度分类：
Ⅰ型骨折：骨折线自外上方向内下方延伸。
1. 骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折。
2. 骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，属稳定性骨折。
3. 骨折复位后，骨折断端股骨内、后侧皮质未接触，属不稳定性骨折。
4. 粉碎性骨折，复位后不稳定，属不稳定性骨折。
Ⅱ型骨折：骨折线自外下方向内上方延伸，属不稳定性骨折。
【治疗】
一、非手术治疗
1、手法整复牵引固定
适应症：适用于各种类型的股骨粗隆间骨折。
操作方法：一般行股骨髁上牵引。维持屈髋屈膝各15°－30°, 外展30°, 足部中立位牵引，牵引重量要足够大，复位后维持牵引，重量不得少于体重的1/10。如果牵引后复位欠佳，则可采用股骨颈骨折整复方法(顺粗隆间骨折) 或端提、挤按方法(反粗隆间骨折) 整复，然后维持髁上牵引固定，直至骨折愈合，牵引一般维持8～10周。
2、手法整复牵引并钢钉撬压固定
适应症：适用于股骨转子下骨折。
操作方法：先行股骨髁上牵引，然后将患肢置于板式牵引架上，屈髓屈膝各40°～50°, 外展30°牵引，待牵开后行叩挤，推按等手法整复。若近端外展、前屈、外旋移位明显，不能纠正者，可加用钢针撬压整复。具体操作方法为：髋部及大腿中上段常规皮肤消毒、铺巾、局麻、透视下沿股骨小粗隆下缘处由外向内打入一枚钢针，使之与近折端骨干垂直，尖端前倾，针尾与床成15°～30°夹角，击入骨干，注意不要穿透对侧皮质骨，然后包扎伤口，由针尾处套上已打好孔的股骨外侧夹板，将针尾向上抬起并向远端扳动，以矫正近端之外旋外展移位，再在钢针的中内1/3处套一弹簧，将针尾架在一带台阶的三角架上，稳定近骨折端，然后略施手法，即可使骨折复位，配合夹板外固定。一般6周后可祛除该针，8－10周去除骨牵引。
3、手法整复力臂式外固定架固定
适应症：适用于顺、逆粗隆间骨折及粗隆下骨折。
操作方法：在电视X 线机监控下，患者取平仰卧位，两助于分别把持腋部及小腿行顺势拔伸牵引复位，保持患肢外展足部旋中位或稍内旋位，常规皮肤消毒，铺巾，局麻，分别将2枚带丝骨圆针顺股骨颈纵轴，呈倒“V ”形钻入至股骨头软骨面下0.5cm ，针尾留于皮外3cm 。股骨髁上方5－10cm 处与骨干垂直由外向内钻入第3枚骨圆针, 不透过对侧皮肤。然后安装力臂氏固定架，将钻入的3枚钢针分别套于固定架上，固定于主体杆上，拧紧螺母，一般固定8～12周。
4、手法整复其他骨外固定器固定
包括螺旋针调节式外固定器，双关节可调式镜关节外固定器，三角力臂加压外固定架，撑开互锁式外固定器，粗隆间骨折外固定架等，适应症及操作方法与手法整复力臂式外固定架固定大同小异，有条件者可选择应用。
5、手法整复Ender 针内固定
适应症：适用于无严重粉碎的粗隆间骨折。
操作方法：在电视X 线机监控下，选用硬膜外麻醉，按上述手法使骨折复位，按肢体长度选用合适的Ender 针(一般为腹股沟韧带中点至股骨内侧小结节的距离) 。要求无菌操作，在股骨内髁上2cm 处凿-1cm －2cm 骨孔，将预弯好的钉自该孔通过髓腔穿过骨折部直接到股骨头关节面下0.5cm 处，使数根针呈扇形或鱼叉样散开。术后施皮肤牵引或丁字鞋，稳定型骨折可扶双拐于2～3周后下床，不稳定骨折则需卧床4～6 周。
二、手术治疗
切开复位内固定
适应症：适用于各种类型成人股骨粗隆间骨折。
操作方法：常用的有Jewete 钉板，Molaughlin 钉板，滑动钉板，Charnley 滑动加压钉板，DHS 或DCS 等。手术按三翼钉内固定方法进行，先用连续硬外麻醉，外侧切口，用带尾螺丝钉及垫板连接三翼钉和钢板置于恰当位置；用滑动钉时则钉板连接其固定角度，依次用螺钉将钢板固定于股骨干外侧，拧紧各螺钉, 缝合切口。术后2天即可在床上行患肢的屈伸活动，4～6周后患肢不负重扶双拐下地，8～12周逐渐开始负重锻炼。对陈旧性股骨粗隆间骨折，若无明显愈合，
行切开复位内固定并植入松质骨；若己愈合，有髋内翻者，则行粗隆下外展截骨术并行上述方法内固定。
【疗效标准】
治愈：对位满意，局部无疼痛，无跛行，伸髋正常，屈髋超过900，X 线片示骨折线消失。
好转：对位良好，轻度疼痛、跛行，可半蹲，生活可自理。X 线片示骨折线消失。
未愈：伤肢不能行走，骨折不愈合，或髋内翻畸形。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
7. 股骨干骨折
【概述】股骨干骨折常由高能量损伤所致，且股骨周围有丰富的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性出血性休克。因此，骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。
【病史采集】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【检查】
1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序) 。
2. 辅助检查：
（1） 有条件者一定摄伤侧X 线片。
（2） 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1. 病史
多有明显外伤史。多数骨折由强大的直接暴力所致，如打击、挤压等；一部分骨折由间接暴力引起，如杠杠作用、扭转作用、高处跌落等。前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜行或螺旋型骨折。儿童的股骨干骨折多位不全或
青枝骨折，成人闭合性股骨干骨折后，内出血可达1000～1500ml ，开放性骨折则更多。
2. 症状和体征
伤后肢体剧烈疼痛，不能站立。主动活动丧失，被动活动剧痛。
局部严重肿胀、压痛，功能障碍，大多数病员可有明显短缩、成角及外旋畸形，以及骨异常活动及骨擦感。上段骨折可合并髋关节脱位；下段骨折可合并血管神经损伤及膝部损伤；部分患者早期因失血量大或剧烈疼痛可发生创伤性休克，极少数病人有发生脂肪栓塞综合征的可能，因交通创伤造成的股骨干骨折常合并其它部位的损伤，如髋关节脱位、股骨颈及粗隆间骨折。
3. 辅助检查
X 线检查可明确诊断及骨折类型，特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏同时存在的其它部位的损伤。
【治疗原则】
一、非手术治疗
1. 小夹板固定
适应症：适用于无移位或移位较少的新生儿产伤骨折。
操作方法：将患肢用小夹板固定2～3周。对移位较大或成角较大的骨折，可稍行牵引再行固定。因新生儿骨折愈合快，自行矫正能力强，有些移位或成角可自行矫正。
2. 悬吊皮牵引法
适应症：适用于3～4岁以下儿童。
操作方法：将患儿的两下肢用皮肤牵引，两腿同时垂直向上悬吊，其重量以患儿臀部稍稍离床为度。牵开后可采用对挤叩合，端提捺正手法使骨折复位，然后行夹板外固定。一般牵引4周左右。
3. 水平皮牵引法
适应症：适用于5～8岁的患儿。
操作方法：用胶布贴于患肢内、外两侧，再用螺旋绷带包住，将患肢放于垫枕或托马氏夹板上，牵引重量为2～3Kg 。上l/3骨折屈髋50度－60度，屈膝45度，外展30度位牵引，必要时配合钢针撬压法进行复位固定；中1/3骨折行
轻度屈髋屈膝位牵引；下1/3骨折行屈髋屈膝各45度牵引，以使膝后关节囊、腓肠肌松弛，必要时行一针双向牵引，即在牵引针上再挂一牵引弓向前牵引复位，减少骨折远端向后移位的倾向。4～6周可去牵引，X 线复查骨折愈合情况。
4. 骨牵引法：
适应症：适用于8～12岁的儿童及成年患者。
操作方法：中1/3骨折及远侧骨折端向后移位的下1/3骨折，用股骨髁上牵引；骨折位置很低且远端向后移位的下1/3骨折，用股骨髁间牵引；上1/3骨折及骨折远端向前移位的下1/3骨折，用胫骨结节牵引。儿童因骨骺未闭，可在髌骨上缘2～3横指或胫骨结节下2～3横指处的骨皮质上穿针牵引。儿童牵引重量约1/6体重，时间约3周，成人牵引重量约为1/7体重，时间约8～10周。上1/3骨折应置于屈髋外展位，中1/3骨折置于外展中立位，下1/3骨折远端向后移位时应置于屈髋屈膝中立位，同时用小夹板固定，第一周床边X 线照片复查对位良好，即可将牵引重量逐渐减轻至维持重量（一般成人用5公斤，儿童用3公斤）。若复位不良，应调整牵引的重量和方向，检查牵引装置和夹板松紧，保持牵引效能和良好固定，但要防止过度牵引。对于斜行、螺旋、粉碎，蝶行骨折，于牵引中自行复位，横断骨折的复位需待骨折重叠完全被牵开后才能复位，须注意发生“被对被”错位者，最后行手法复位。骨折临床愈合，去牵引后逐渐
二、手术治疗
1. 闭合髓内针内固定：
适应症：适用于股骨上及中1/3的横、短斜骨折，有蝶行骨折片或轻度粉碎性骨折及多发骨折。
操作方法：术前先行骨牵引，重量为体重的1/6，以维持骨折的力线及长度，根据病人全身情况，约在伤后3～10天手术。在大粗隆顶向上做短纵形切口，长约3～4cm ，显露大粗隆顶部。在顶端内侧凹陷的外缘，在X 线电视监视下插入65cm 长的导针，进入髓腔，达骨折线处，复位后，沿导针打入髓内针通过骨折线进入远折端。
2. 切开复位加压钢板内固定
适应症：适用于股骨干上、中、下1/3段横行、短斜行骨折。
操作方法：AO 方法自上世纪60年代起逐渐普及，可分为加压器钢板和自身
加压钢板两种。手术在平卧位进行，大腿外侧切口，在外侧肌间隔前显露股骨干外侧面，推开骨膜后，钢板置于股骨干外侧。
3. 角翼接骨板内固定
适应症：对髓内针不能牢固固定的股骨下1/3骨折，选用角翼接骨板是其适应症。
操作方法：同切开复位加压钢板内固定，此接骨板有角翼，可同时在两个平面进行固定，抗折弯强度是普通接骨板的9.3～19.5倍，是加压钢板的2～7倍。此钢板应置于股骨干的外侧及前外侧。
4. 带锁髓内针内固定
适应症：交锁髓内针上有斜行或横行孔道，于骨折远近端分别用1～2枚螺丝钉穿过孔道。适用于几乎所有类型的股骨干骨折，尤其适用于股骨中下1/3骨折及各段粉碎性骨折。
操作方法：术前实施骨牵引1周，患者平卧或侧卧位，在牵引及C 臂监视下进行，手法复位后从大粗隆内侧插入导针，经骨折部，达髓腔远端。借助于与髓内针相连的瞄准器于大粗隆下向小粗隆方向，经髓内针近侧横孔穿入一枚螺丝钉，锁住髓内钉。在髁上横孔经髓内针穿入1～2枚螺丝钉锁住远端。术后在床上活动4～5天，依据骨折类型扶拐下地。
5. 股骨开放性骨折的治疗
适应症：股骨开放性骨折
操作方法：先行清创闭合伤口后，对粉碎骨折可行牵引治疗，如同闭合骨折处理，有内固定适应症者，可同时行内固定，或于伤后10～14天切口完全愈合后，行内固定治疗。
【疗效标准】
1. 治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。
2. 未愈：未达到上述标准。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
8. 髌骨骨折
【概述】髌骨是全身最大的籽骨，是伸膝装置的重要支点，传导并增强股四
头肌作用力，维护膝关节稳定，同时也保护膝关节。
【病史采集】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【检查】
1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序) 。
2. 辅助检查：
（1） 有条件者一定摄伤侧X 线片。
（2） 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
髌骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部压痛，膝关节肿胀、皮下淤血常常十分明显。局部检查常能触摸到骨折凹陷区，伸膝功能丧失。注意排除髌韧带或股四头肌断裂可能。
X 线检查可明确骨折的类型及移位程度：
1. 横行骨折：骨折片有移位，还可伴有关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横向撕裂。
2. 粉碎性骨折：通常骨折移位较少，关节囊和股四头肌扩张部的撕裂也较少，但髌骨的关节面和股骨髁常有严重损伤。
3. 纵行骨折：少数髌骨骨折线呈纵形走向或呈边缘性骨折，膝关节轴位片可明确，此时应与双髌骨畸形相鉴别。
【治疗】
本病治疗包括保守治疗及手术治疗等方法，分别适用于各种类型的骨折。
1. 非手术治疗 适合于无移位骨折，移位少于0.5cm ，关节面平整或老年体弱的各类髌骨骨折，可采用加压包扎或各种抱膝固定。早期行股四头肌功能锻炼。
2. 手术治疗 目的在于恢复关节面平整，恢复伸膝装置连续和完整，早期行膝关节和股四头肌功能锻炼。手术应尽早进行，方式主要有：
（1）切开复位髌骨周围缝合固定后闭合复位经皮髌骨周围缝合。
（2）切开复位内固定，常用固定方法有：克式针、张力带钢丝固定；钢丝或螺钉内固定；抓膑器固定。同时修复关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横向断裂。
（3）髌骨部分切除，适合于髌骨下极或上极骨折，切除不侵犯关节面的骨折片，将骨断端与髌韧带近端或股四头肌远端缝合。
（4）髌骨全切除，适合于年龄较大，严重粉碎性骨折。髌骨切除，将明显影响膝关节伸膝功能，应谨慎考虑。
【疗效标准】
优：膝关节活动正常，无疼痛，无肌肉萎缩，下蹲正常。
良：膝关节活动接近正常，无疼痛，有轻度肌肉萎缩，行走自如，下蹲稍差。 可：膝关节屈曲受限，但大于90度，有时疼痛，有肌肉萎缩，平地行走无跛行，上下楼以及下蹲不便。
差：膝关节屈曲不足90度，疼痛，有肌肉萎缩，跛行，下蹲困难。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
9. 胫骨平台骨折
【概述】胫骨平台骨折又称胫骨髁骨折。该部位主要由松质骨组成，可因撞击、膝内外翻或旋转致伤，造成胫骨髁劈裂或塌陷，骨折常累及关节面，可伴韧带或半月板损伤。因属关节内骨折，治疗要求很高。
【病史采集】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
【检查】
1. 应检查足、 趾活动情况，足背感觉、足背动脉搏动情况。排除神经、血管损伤的可能。
2. 如果病人情况允许，应同时检查膝部侧副韧带及交叉韧带有否损伤。
3. X线检查，摄膝部正侧位片。
4. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1. 症状
伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍，不能站立和行走。
2. 体征
髁部及侧副韧带压痛，膝关节肿胀，关节液穿刺检查可抽得带脂肪滴的血液。
3. 辅助检查 正确诊断与分类则需要进行X 线及CT 检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
Ⅰ型：单纯胫骨外髁劈裂骨折。
Ⅱ型：胫骨外髁劈裂伴关节面塌陷骨折。
Ⅲ型：单纯中央型塌陷骨折。
Ⅳ型：内髁骨折，可单纯劈裂，也可为粉碎或塌陷型骨折，常累及胫骨棘。 Ⅴ型：双髁骨折，胫骨内外髁同时劈裂，但其下部的干骺端与骨干仍保持连续。
Ⅵ型：胫骨髁骨折，同时伴有干骺端与骨干分离。
诊断时必须明显是否伴有内外侧副韧带、前交叉韧带或半月板损伤，因此需要MRI 或膝关节镜检查。
【治疗】
胫骨髁骨折属关节内骨折，应按关节内骨折要求早期切开复位、骨折内固定，解剖复位关节面，恢复关节的力线及稳定性，早期不负重关节功能锻炼，最大限度地恢复关节功能。注意韧带或半月板损伤的治疗。
1. Ⅰ型骨折 单纯的髁骨骨折若能手法复位，可用石膏固定，否则宜切开复位内固定。
2. Ⅱ型骨折 若骨片塌陷超过8mm 或不稳定，应做切开复位，内固定。骨折整复后如留有空隙，应植骨。
3. Ⅲ型骨折 如中央塌陷区不超过10mm ，外侧皮质仍完整，关节稳定，可采用石膏、支具等固定。若塌陷超过10mm ，或有明显外翻不稳定，应手术复位，骨折片下填塞植骨片，并用螺钉或接骨板固定。
4. Ⅳ型骨折 治疗原则与前几型相类似，往往是高能量损伤，常累及胫骨棘，伴有交叉韧带或侧副韧带损伤，尽量在关节镜辅助下一并修复。
5. Ⅴ型骨折 往往是高能量损伤，软组织损伤严重，骨折极不稳定，应切开
复位内固定并做植骨。内髁亦应固定，关节镜下恢复关节面平整，注意保护软组织。
6. Ⅵ型骨折 与Ⅴ型骨折相似，常需手术整复，采用螺钉或接骨板固定。
【疗效标准】
1. 治愈：术后复查骨折复位好，疼痛症状消失，膝关节屈伸活动接近正常。
2. 好转：骨折复位良好，疼痛基本消失，膝关节活动仍有部分障碍。
3. 未愈：未达到上述标准。
【出院标准】
骨折功能复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
10. 跟骨骨折
【概述】跟骨骨折较其他跗骨骨折更为常见。跟骨主要为骨松质，遭受暴力损伤后常引起粉碎性塌陷骨折，造成治疗困难。跟骨解剖形态有其特殊性，正常跟距角为25°-40°，跟骨前后关节面形成Gissane 交叉角为135°±10°，这对评估骨折的严重程度和评价复位效果有重要参考意义。
【病史采集】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
3. 受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。
【检查】
1. 临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。全身的系统检查。
2. X线检查：摄跟骨侧及轴位片。
【诊断】
1. 症状与体征 典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛，肿胀。淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无脊柱骨折。
2. 辅助检查 正确诊断与分类则有赖于X 线及CT 检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
（1）侧位片对识别骨折线、跟距角和Gissane 角，明确关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助。
（2）特殊的斜位片能更清楚地显示距骨下关节。
（3）跟骨轴位片能清晰显示距下关节面载距突解剖形态和跟骨宽度。
（4）CT 加三维重建检查对诊断有重要参考价值。
【治疗原则】
1. 不累及跟距关节面的骨折，治疗较为简单，手法复位，小腿管型石膏固定4-6周即可，但应注意跟骨包括足弓的塑形。对鸟嘴状撕脱骨片分离者，若手法复位失败，应切开复位内固定。
2. 累及跟距关节面的骨折治疗较为复杂，意见尚不统一。有人主张对严重跟骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不做任何处理，仅用棉垫绷带包扎，防止水肿发生。肿退后石膏固定。
手术治疗适应症：明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的跟骨关节外骨折。
目的：恢复关节面，恢复跟距角和Gissane 角，恢复跟骨宽度，恢复正常解剖关系，采用异形接骨板内固定，空隙内应植骨，术中应注意软组织的保护，术后引流
【疗效标准】
1. 治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。
2. 好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。
3. 未愈：未达到上述标准者。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
11. 颈 椎 病
【概述】颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。
【病史采集】
1. 年龄：多发生于40岁以上。
2. 病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。
3. 症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区
疼痛。
【分类】根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食道压迫型及混合型。
【体格检查】
1. 颈、肩部压痛点。
2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3. 旋颈试验阳性。
4. 四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。
5. 病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。
6. 四肢肌张力增高，腱反射亢进。
【辅助检查】
摄颈部Ｘ光片、CT 、MRI 、肌电图、椎动脉造影等。
【诊断和鉴别诊断】
1. 一般原则：
（1） 临床症状与影像学表现一致可确诊。
（2） 有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。
（3） 仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。
2. 分型：
（1） 颈型：
主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。
1） Ｘ光片显示颈椎不稳。
2） 应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。
（2） 神经根型：
1） 典型的根性症状(麻木、疼痛) ，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。
2） 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3） 影像学表现与临床症状相符合。
4） 痛点封闭无显效。
5） 除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。
（3） 脊髓型：
1） 出现颈脊髓损害的表现。
2） Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。
3） 行CT 、MRI 或脊髓造影了解脊髓压迫情况。
4） 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
（4） 椎动脉型：
1） 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。
2） 旋颈试验阳性。
3） Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。
4） 多伴有交感神经症状。
5） 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。
6） 除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。
7） 行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。
（5） 交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。
（6） 其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。
【治疗原则】
颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。
1. 非手术治疗：
（1） 颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小时。
（2） 理疗。
（3） 围领或颈托。
（4） 药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。
2. 手术治疗：
适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作
者。
（1） 前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。
（2） 后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。
【疗效及出院标准】
1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。
2. 手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。
12. 腰椎间盘突出症
【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经产生的临床症候群。
【病史采集】
1．发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。
2．腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。
3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。
4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。
【体格检查】
1．腰椎侧凸。
2．腰部活动受限。
3．压痛及骶棘肌痉挛。
4．直腿抬高试验及加强试验阳性。
5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
6．肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。
7．反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门
反射减弱。
【辅助检查】
摄Ｘ光片、CT 、MRI 、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。
【诊断及分型】
根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。主要的症状及体征有：
（1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。
（2）在L4/5或L5/S1棘突韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射痛。
（3）小腿前外及后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退。患侧跟腱反射减退或消失。
【鉴别诊断】
1. 腰椎结核
腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧烈。X 线片上可见椎体或椎弓根的破坏，椎间隙变窄，CT 扫描对X 线片不能显示的早期局限性结核病灶有独特的诊断价值。
2. 椎体转移瘤
转移瘤疼痛剧烈，夜间加重，患者体质较弱，可查到原发肿瘤，X 线片可见骨质破坏。
3．椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、造影、CT 、MRI 、才可作出鉴别。约30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。
【治疗原则】
绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。
1. 非手术治疗
（1） 卧床休息：必须坚持３周以上，之后带腰围起床作适度的活动。
（2） 持续牵引。
（3） 理疗。
（4） 硬膜外封闭疗法：醋酸强的松龙25mg （或康宁克通A40mg ），加2%利
多卡因4～6ml 行硬膜外封闭注射，每５～７天１次，３次为一疗程，间歇２～４周可再用一疗程。
2. 手术治疗
（1） 目的：解除压迫。
（2） 原则：有限术野，充分减压，维持稳定。
（3） 适应症：1. 非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活；2. 神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂随和碎片突出至椎管者；3. 中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者；4. 合并明显的腰椎椎管狭窄者。
可根据突出物的大小，患者体质等决定手术方式，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全锥板切除术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。
【疗效及出院标准】
1. 非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。
2. 手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。
13．骨与关节结核
【概述】：结核菌通过循环系统侵入骨或关节内而造成一系列的病理变化，产生临床症状，称为骨与关节结核。此病多继发与肺结核。
【病史采集】
1. 二十四小时内必须完成病历。
2. 病史采集的内容应包括：
（1） 病史：常有肺结核病史和结核接触史，好发于儿童和青年，一般为慢性进行性的病程。
（2） 全身表现：同肺结核一样主要显现其毒性症状和慢性消耗性改变，包括发热（常为低热）、盗汗、食欲减退、消瘦及贫血等。
（3） 局部表现：患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等。
【体格检查】
患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等。
【辅助检查】
1. 实验室检查：贫血、血沉增快；脓液结核菌培养阳性。结核菌素试验阳性，该试验对五岁以下儿童在早期诊断上有帮助。
2. Ｘ线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一，能确定病变的部位和程度，对早期诊断和指导治疗都有重要价值。
3. CT 检查：对于脊柱结核、CT 较一般的Ｘ线检查更具优越性、不仅能发现椎体、椎间盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织的改变，从而确切定位、也给定性及手术治疗提供依据。
4. 病理检查：对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般即可确诊。
【诊断标准】
1. 具有结核病史或结核接触史，全身有结核毒性症状，于骨关节局部出现疼痛、肿胀、关节活动受限、寒性脓肿及窦道者，结合实验室检查、Ｘ线检查、CT 检查及病理检查，一般可作出明确诊断。
2. 凡诊断不明确而又怀疑骨关节结核者应同下列疾病进行鉴别诊断：
（1） 类风湿性关节炎。
（2） 化脓性关节炎。
（3） 化脓性骨髓炎。
（4） 骨肿瘤。
（5） 色素性绒毛结节性滑膜炎。
（6） 嗜酸性肉芽肿。
【治疗原则】
1. 全身治疗 支持疗法、增加营养、抗结核药物。化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合用药。
2. 局部治疗 （1）关节制动，脓肿穿刺，局部注射异烟肼；（2）手术清除病灶：滑膜切除，脊髓减压，关节融合，人工关节置换。
【疗效标准】
1. 治愈：
（1） 全身情况良好，体温正常，食欲好、血沉正常。
（2） 局部无明显症状，无脓肿或窦道。
（3） Ｘ线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或己被吸收。符合上述三项者表示病变己好转。
（4） 起床活动一年或参加工作半年后仍能保持上述三项指标者表示己治愈。
2. 未愈：若治疗后经过一段时间的活动后，一般情况变差，症状复发、血沉增快，表示病变未治愈。
14. 骨软骨瘤
【概述】骨软骨瘤又称为外生骨疣，是发生于骨表面的具有软骨帽的骨性突起，实质上是生长方向的异常和长骨干骺区再塑形的错误，是最常见的良性骨肿瘤。
【病史采集】
1. 青少年发病，10岁左右居多，男多于女。
2. 肿瘤所在部位可遍及全身，以膝关节附近多见。
3. 肿瘤生长缓慢，骨骺融合后，肿瘤停止生长。
4. 症状以肿块为主，常无疼痛，少数肿瘤可压迫邻近血管、神经及关节，引起相应的压迫症状和功能障碍。
5. 有单发和多发两种，后者有遗传性，常引起骨骼发育异常。
【体格检查】
肿瘤好发于长骨骨骺附近，多见于股骨下端和胫骨上端，瘤体较大时可呈局部肿块，当靠近血管、神经、关节附近时可引起相应的压迫症状及关节功能障碍。若肿瘤呈多发型者，常可见合并骨骺发育障碍而出现的肢体畸形。
【辅助检查】
1. Ｘ线照片可见长骨干骺端呈骨性外突增生物，边界清楚，肿瘤基底部可为细蒂状或广基状。若钙化影增多或基部骨质有破坏时，则为恶变征象。
2. 病理检查：菜花状骨块，外围为软骨层，儿童较厚，成人较薄。软骨层
外面还有一层软骨膜或滑囊遮盖。剖面中心为骨质。镜下见成熟骨小粱和软骨组织，后者软骨细胞排列似骨骺，幼稚细胞在表层，成熟细胞在深层，而后成骨。
3. 血、尿常规、肝功能、肾功能、血钙、磷、碱性及酸性磷酸酶均无异常。
【诊断标准】
根据患者的临床表现及Ｘ线照片可作出诊断、确诊需行病理检查。
【鉴别诊断】
1. 多发型者需同干骺续连症区别。后者随骨骺发育逐渐长大，到骨骺融合即停止发展。
2. 单发型者有时需同边缘型软骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤相鉴别。
【治疗原则】
1. 体积小，无症状者可不予治疗。
2. 有下列情况需作彻底治疗：1）出现疼痛；2) 恶变；3) 肿瘤较大合并压迫症状或伴有滑囊炎；4) 影响关节功能，肢体功能障碍者。需行手术切除。
手术范围包括骨膜。软骨帽盖、骨皮质及基底周围正常骨质，术中避免伤及临近组织和骨骺板
【出院标准】
手术后拆线可出院。
15.骨囊肿
【概述】也称为孤立性骨囊肿，是一种常见的良性肿瘤病损。
【病史采集】
1. 男多于女，10～15岁儿童最多。
2. 发病部位以长骨干骺端多见，如股骨上段，肱骨上段等。
3. 常为单发，随着骨骺生长，囊肿可移向骨干中部。
4. 多数无明显症状，有时因痛或肢体局部肥厚而就诊。近半数因病理性骨折入院治疗。
【体格检查】
有时可见肢体局部较正常肥厚，发生于下肢者可有跛行，若合并病理性骨折可见患肢功能障碍。
【辅助检查】
1. Ｘ线检查：表现为长管状骨的干骺端密度减低，髓腔中心呈圆形或卵圆形的透光区，边缘清晰而硬化。囊肿内无新骨形成，呈多房型。
2. 病理检查：病灶多为单房，壁薄，内衬完整的薄层纤维膜，囊内为透明或半透明的黄色液体或血性液体。镜下见纤维膜为疏松结缔组织，骨质为正常骨结构。
【鉴别诊断】
1. 纤维异样增殖症。
2. 骨巨细胞瘤。
【诊断标准】
根据患者临床表现及Ｘ线照片作出诊断，确诊需作病理检查。
【治疗原则】
首选病灶刮除植骨术，如果病变范围广泛，术后应做适当外固定，以防止骨质。如已发生病理性骨质者，遵循一般骨折的治疗原则。
【出院标准】
手术者，术后拆线可出院。
16. 骨 肉 瘤
【概述】骨肉瘤发生于成骨组织，以能产生骨样组织的梭行基质细胞为特征。结合临床表现、影像学变化及病理学特点将其分为一般型骨肉瘤、骨皮质旁骨肉瘤、继发性骨肉瘤和多发性骨肉瘤，以一般型骨肉瘤和骨皮质旁型多见，继发性指的是继发性骨梗死、畸形性骨炎或良性骨肿瘤放射治疗后的骨肉瘤。
【病史采集】
1. 多为10～25岁青少年，好发于长骨干骺端，以股骨下端和胫骨上端多见。
2. 早期出现患部持续性疼痛，日渐加重，以夜间为甚，全身表现为胃纳差，消瘦，睡眠及精神欠佳，后期呈恶液质表现。
3. 局部肿胀，压痛明显，可扪及肿块；皮肤紧张发亮，表浅静脉曲张，可闻血管杂音。
4. 咳嗽，咯血和胸痛，是发生肺部转移的晚期表现。
【体格检查】
1. 全身检查：一般情况，有无发热、消瘦、恶液质的表现，注意其他部位
有无肿瘤的存在。
2．专科检查：
（1） 肿瘤所在的部位、形状、大小、质地、能否活动、有无压痛。
（2） 局部皮肤是否正常，有无粘连及溃疡。
（3） 局部温度是否增高，有无静脉怒张及血管杂音。
（4） 患肢关节活动是否正常，有无肿胀。
（5） 邻近淋巴结是否肿大，质地，是否可活动。
【辅助检查】
1. Ｘ线检查：可见长管骨干骺端呈偏心性溶骨破坏，界限不清，骨皮质破坏穿破，出现软组织影及不规则骨化区，骨膜增生常呈葱皮状或形成Codman 三角。
2.CT 检查：能准确显示肿瘤骨的病变范围，软组织侵及情况，及肿瘤与主要血管关系。表现为不同程度的骨质破坏，也可表现为不规则皮质增厚和骨硬化。
3.MRI 检查：骨肉瘤的MRI 信号错综复杂，其影像学特点取决于肿瘤组织中主要细胞类型和有无出血坏死。
4. 核医学骨显像检查，见病灶局部骨盐代谢异常活跃，可查找有无远处骨转移。
5. 实验室检查：贫血、白细胞计数增加或正常、血沉增快、血清碱性磷酸酶增高。
6. 病理检查：肉眼呈粉红色、灰白色“鱼肉样”改变。镜下见多形性基质成分，如梭行基质细胞、大量的圆形或卵圆形核深染的骨母细胞，以及多形性的多核肿瘤细胞。
【诊断标准】
根据患者的临床表现及Ｘ线照片或核磁共振检查，可作出初步诊断，确诊需行病理检查。
【鉴别诊断】
1. 骨髓炎。
2. 尤文氏瘤。
3. 软骨肉瘤。
4. 纤维肉瘤。
5．网状细胞瘤。
6. 骨巨细胞瘤。
【治疗原则】
1. 术前化疗：目前应用较多的是大剂量氨甲蝶呤和长春新碱的联合治疗，手术前应用数个疗程，根据此疗程效果及术后肿瘤标本灭活的比例，再于手术后应用一定的化疗药物及疗程。
2. 手术疗法：根据肿瘤的部位，侵犯的范围、术前的化疗效果，分别采用各种保肢手术，如化疗反应差，肿瘤破坏范围太广者，可采用截肢或关节离断术。
3. 放射治疗：主要用于拒绝手术的病例或术后预防和消除肺的转移，作为综合治疗的一种方法。
【出院诊断】
手术后拆线，经阶段性化疗后可出院休养，定期复查，根据复查情况再拟定进一步治疗方案。
17. 断指再植
【概述】断指为肢体与机体的离断。不完全断指虽然有部分组织和机体相连，但如果主要血管断裂，不进行血管吻合肢体远端仍不可存活。
【病史采集】
1. 损伤原因、程度。
2. 损伤时间。
3. 现场和转运入院过程处理和离体手指情况。
4. 失血情况和意识状况。
【体格检查】
1. 注意全身情况，有否合并重要脏器伤。
2. 检查断指平面，骨、关节、血管、神经、肌腱及软组织挫伤程度，创面污染情况等。
【实验室检查】
1. 血常规，出凝血时间，血型，血小板。
2. 伤手正斜Ｘ线片，离体指需置于片内，必要时加侧位片。
【诊断】
1. 完全性断指：是指受伤手指完全离体，无任何组织相连；或仅有少许已严重挫伤的组织相连，但手术中必须切断使之完全离体。
2. 不完全性断指：是指不吻合血管无法存活的受伤手指，伤指残留的相连皮肤不足周径的1/8，其余部分完全断离，或保持连续性的组织少于伤指横截面的1/4。
【治疗原则】
1. 适应证
（1） 拇、示、中三指的单指离断应尽力再植，环、小指离断应根据病人的年龄、职业及患者的意愿决定再植与否。
（2） 一手多指离断，有条件者，应力求全植，但应首先再植主要功能的手指。
（3） 末节断指，对于拇、示、中指末节只要在手术显微镜下能找到适于吻合血管的动、静脉、且软组织无明显挫伤，应予再植。
（4） 小儿断指，只要条件允许，均应尽力再植。
（5） 拇指旋转撕脱性离断，可采用血管、神经、肌腱转位的方法再植。
（6） 拇、示、中指的单指多段离断，均宜再植。
2. 禁忌证
（1） 伤者的健康状况无法耐受手术。
（2） 断指指体损毁。
（3） 断指血管床广泛损伤。
（4） 断指常温缺血时间超24小时，指体不可逆变性。
（5） 断指经浸泡等不恰当处理，致使血管受损伤或指体变性。
（6） 预计再植成功无实用功能恢复者。
3. 操作步骤
（1） 断端清创标记。
（2） 骨、关节内固定。
（3） 修复伸屈肌腱。
（4） 吻合２～４条指背静脉。
（5） 吻合１～２条指固有动脉。
（6） 缝合指固有神经。
（7） 合理包扎伤口。
【疗效及出院标准】
1. 完全成活：再植指组织存活，骨折获骨性连接，恢复保护性感觉和良好运动功能。
2. 部分成活：再植指部分指体存活，获部分功能。
3. 存活和部分存活：再植指指体完全或部分生存，无功能恢复。
4. 基本出院标准是再植指存活，伤口愈合。通常再植指维持血运１周以上，伤口无感染者可出院。
18. 肩关节脱位
【概述】肩关节脱位在全身大关节脱位中约占38%-40%，多发生在青壮年，男多于女。其中青年95%以上为前脱位，其次为后脱位，而上脱位及下脱位则十分罕见。
【病史采集】
及早完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。
【检查】
1. 肩部肿痛，活动受限，弹性固定，上肢可能麻木感。
2. 肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虚感。
3. Dugas征阳性，为特有体征。
4. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1. 有肩部直接撞击史。
2. 具备特有的脱位体征。
3. X线片显示可分为前后脱位或骨折。
4. 有条件者可行CT 检查。
【治疗原则】
1. 新鲜关节脱位，须急症复位，必要时在麻醉下进行，常用复位方法有:
（1） Hippocrates法(足蹬法) 复位成功有肱骨头滑回关节盂的感觉，Dugas 征阴性可证实。
（2） Kochors法(牵引旋转法) ，此法不可强行旋转，有发生骨折的可能。
（3） Milch法，俯卧检查台上，胸部下垫枕，患肢从台边下垂，数分钟可自行复位，可行外展旋转复位。肩关节复位后，将上肢贴胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大结节撕脱骨折，当肱骨头复位后骨折也随之复位了，无须特殊处理。
2. 陈旧性关节脱位:
（1） 部分患者在麻醉下，手法复位仍可成功。
（2） 复位失败者可切开复位，清除关节内瘢痕(及) 或碎骨块，复位肱骨头。有再脱位趋势者，行肩胛下肌移位术等。
【疗效标准】
1. 治愈：关节及骨折片达到解剖位置。无骨化肌炎形成下，关节活动受限，经过刻苦的功能锻炼活动3个月左右，能达到正常的活动范围。
2. 好转：存在不同程度的骨化性肌炎，关节活动较正常范围略小。
3. 未愈：关节未复位，功能障碍。
【出院标准】
关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
19. 肘关节脱位
【概述】肘关节脱位常见，由于解剖结构特殊，易发生后脱位，前脱位少见，可同时伴有外侧或内侧移位。
【病史采集】
1. 及时完成病史采集。
2. 了解全身情况，排除其他损伤。
【检查】
1. 肘部明显畸形，肘关节弹性固定于半伸位，肘后三角失去正常关系，鹰嘴后凸畸形。
2. 摄X 线片可了解关节脱位情况和排除骨折。
3. 注意指端血供及活动、感觉情况。
【诊断】
1. 伸肘位跌伤，肘关节特有的畸形及弹性固定。
2. X线片证实。
3. 注意排除合并正中神经、尺神经及动脉损伤。
【治疗原则】
1. 复位：手法复位均能成功，同时需注意纠正侧方脱位，关节腔内积血较多时应抽除。
2. 固定：用长臂石膏托外固定屈肘90°位3周。
【疗效标准】
1. 治愈：
（1） X线摄片达到解剖复位。
（2） 经过功能锻炼，达到正常活动范围。
2. 好转：关节复位，但功能部分受限。
【出院标准】
关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
20. 髋关节脱位
【概述】髋关节为人体最大的关节，其为杵臼关节，关节面较深，周围关节囊及周围韧带坚强，具有良好的稳定性，只有在强大暴力下才会脱位。注意是否伴有内脏损伤及髋部骨折。根据脱位后的位置关系分为前脱位、后脱位、中心脱位，以后脱位常见。
【病史采集】
1. 及时完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。
2. 全面了解全身损伤情况，首先处理危及生命的损伤。
【检查】
1. 髋痛：主动活动丧失，被动活动可引起剧痛。
2. 按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。
(1) 后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton 线后上方。
(2) 前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton 线前方，•会阴外侧可触及股骨头。
(3) 中心型脱位：无明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。
3. 有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。
4. X线片可明确脱位方向及有无髋臼骨折及股骨颈骨折。
5. 有条件尽量行CT 检查，排除关节腔内有无骨片存留。
6. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【诊断】
1. 明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。
2. 有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。
3. X线片所示。
【治疗原则】
早期复位、固定，必要时手术治疗。定期射片检查有无股骨头坏死。
1. 及早采取复位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下进行，常用手法有：
(1) Allis法：此法适用于前、后脱位，且安全易复位。
(2) Bigelow法：即“? ”号法复位，适用后脱位。
(3) 复位后处理：髋关节复位后均需行患肢外展牵引3～4周。
2. 中心型脱位：不需手法复位，伤侧关节外展30度、中立位股骨髁上大重量牵引，同时固定骨盆将股骨头从盆腔内拉出，便于髋臼底骨折复位愈合。
3. 手术适应证：伴有盂缘骨折、关节间隙有碎骨片影响复位或活动，应切开取出碎骨片并骨折复位内固定；术后维持下肢外展位牵引10周。
【疗效标准】
1. 治愈：关节功能活动正常。复查X 线片示关节解剖复位，关节腔内无异物。
2. 好转：功能不同程度受限，其它条件同上。
【出院标准】
关节复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。