内蒙古治区公立医院基本情况调查表
医院名称： 盟市
医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医院印章：
填表人：
填表人：固定电话： 移动电话： 电子信箱：
一、 医院基本情况（A ）
A1：医院第一名称 第二名称
其他名称 A2：医院开业（或成立）时间 A3：医院所有制形式 A4：4.1医院隶属关系（中央属、省、自治区、直辖市属、地区(盟市) 、地辖市区、县(旗) 属、
街道办事处属、乡镇属、村属、其他 ） 4.2医院主管单位名称 4.3医院主管单位性质（政府、事业单位、企业） A5：医院法人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称： 出生年月： 有无管理类学历： 学习院校： A6：医院负责人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称： 出生年月： 有无管理类学历： 学习院校：
A7：医院级别（一、二、三级） 医院等次（甲、乙、丙、未评） 评定年份 A8：医院类别（综合医院、专科医院、中医院、蒙医院、中蒙医院、中西医结合医院、妇幼保
健院） A9：2007年医院编制床位
2008年医院编制床位张，实际开放床位张 截至填表日医院编制床位 张，实际开放床位 张 二、 医院所在地区基本情况（B ）：
B1：所在地区是否为民族自治地区(1-是，0-否) ： B2：2.1所在地区面积 平方公里
2.2医院服务辐射半径： B3：3.1所在地区常住人口：万人，暂住人口：
3.2所在地区城镇人口，农区人口 牧区人口 医院服务覆盖人口数 B4：所在地区人均生产总值（GDP ）：2007年2008年元 B5：所在地区城镇人均收入：2007年元；2008年元 B6：所在地区农牧区人均收入：2007年元；2008年元 B7：所在地区全年财政支出： 2007年元；2008年元 卫生总支出：2007年2008年
二、人员（C ）
2
3
三、科室设置（D ）
七、 五、医疗业务量（F ）
六、服务效率（G ） 七、医疗质量（H ）
4
在区域内（盟市为单位）领先的技术项目（E ）（此项可另附纸）
八、人才培养（I ） 九、社会效益（J ）
十、资产请况（K ）
5
十一、设备情况（L ）
6
7
调查表审核人： 联系电话：
8
十二、请对医院能力建设的方向、水平和建设重点提出宝贵的意见、建议：
十三、医院是否进行过人事制度改革？主要做法和建议
十四、请对医院补偿机制的改革提出宝贵的意见、建议：
填表日期：200 年
9
日 月
附表1
2
附表2
民营医疗机构基本情况调查表
（门诊部以上医疗机构填写）
单位名称（签章）
医疗机构执业许可证代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 一、基本情况
1.1 单位地址：1.2 邮政编码 □□□□□□
1.3 电话号码 □□□□（区号）-□□□□□□□ 1.4 单位网站域名 1.5 单位电子邮箱 1.6 单位成立于 1.7 医疗机构类别 1.8 法人代表 1.9 注册资金（万元） 1.10 服务对象 1.11 服务方式 _____________________ 1.12 编制床位数 __________ 实有床位数 __________ 1.13 诊疗科目(见附表) 二、房屋面积（平方米）
2.1 占地面积 □□□□□□ 2.2 总建筑面积 □□□□□□ 2.3 其中：业务用房 □□□□□□
三、人员情况
（二）人员来源
1. 医生来源：离退休占 %，厂矿企业占 %，下岗再就业占 % 医学院校毕业占 %,其他占 %
2. 护士来源：离退休占 %，厂矿企业占 %，下岗再就业占 % 医学院校毕业占 %,其他占 %
3. 其他卫生技术人员：离退休占 %，厂矿企业占 %，下岗再就业占 % 医学院校毕业占 %,其他占 %
（三）学历情况
1. 医师：本科学历级以上占 %，大专占 %，中专占 % 2. 护士：本科学历级以上占 %，大专占 %，中专占 % 3. 其他卫生技术人员：本科学历级以上占 %，大专占 %，中专占 %
（四）医师资格情况
执业医师占 %，执业助理医师占 %，未取得执业医师资格占 %
（五）年龄构成
1. 医师：30岁以下占 %， 30-40岁占 %，40-50岁占 %，50-60岁占 %，60岁以上占 %，。
2. 护士：20岁以下占 %，20-30岁占 %，30-40岁占 %，40-50岁占 %，50岁以上占 %，。
3. 其他卫生技术人员：30岁以下占 %， 30-40岁占 %，40-50岁占 %，50岁以上占 %。
六、医疗机构诊疗科目 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □02． 全科医疗科 □07．06 小儿肾病专业 □03. 内科 □07．07 小儿血液病专业 □03．01 呼吸内科专业 □07．08 小儿神经病学专业 □03．02 消化内科专业 □07．09 小儿内分泌专业 □03．03 神经内科专业 □07．10 小儿遗传病专业 □03．04 心血管内科专业 □07．11 小儿免疫专业 □03．05 血液内科专业 □07．12 其他 □03．06 肾病学专业 □08．小儿外科
□03．07 内分泌专业 □08．01小儿普通外科专业 □03．08 免疫学专业 □08．02小儿骨科专业 □03．09 变态反应专业 □08．03小儿泌尿外科专业 □03．10 老年病专业 □08．04小儿胸心外科专业 □03．11 其他 □08．05小儿神经外科专业 □04. 外科 □08．06其他 □04．01 普通外科专业 □09．儿童保健科
□04．02 神经外科专业 □09．01儿童生长发育专业 □04．03 骨科专业 □09．02儿童营养专业 □04．04 泌尿外科专业 □09．03儿童心理卫生专业 □04．05 胸外科专业 □09．04儿童五官保健专业 □04．06 心脏大血管外科专业 □09．05儿童康复专业 □04．07 烧伤科专业 □09．06其他 □04．08 整形外科专业 □10．眼科
□04．09 其他 □11．耳鼻咽喉科
□05． 妇产科 □11．01耳科专业 □05．01 妇科专业 □11．02鼻科专业 □05．02 产科专业 □11．03咽喉科专业 □05．03 计划生育专业 □11．04 其他 □05．04 优生学专业
□05．05 生殖健康与不孕症专业 □12．口腔科
□05．06 其他 □12．01口腔内科专业
□06．妇女保健科 □12．02口腔颌面外科专业 □06．01 青春期保健专业 □12．03正畸专业 □06．02 围产期保健专业 □12．04口腔修复专业 □06．03 更年期保健专业 □12．05口腔预防保健专业 □06．04 妇女心理卫生专业 □12．06其他 □06．05 妇女营养专业 □12．皮肤科
□06．06 其他 □13. 01皮肤病专业
□07．儿科 □13．02性传播疾病专业 □07．01 新生儿专业 □13．03其他 □07．02 小儿传染病专业 □14．医疗美容科
□07．03 小儿消化专业 □14．01 美容外科专业 □07．04 小儿呼吸专业 □14．02 美容牙科专业 □14．03 美容皮肤科专业 □14．04 美容中医科专业
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □15. 01 精神病专业 □32. 医学影像科
□15．02 精神卫生专业 □32．01 X线诊断专业 □15．03 药物依赖专业 □32．02 CT诊断专业
□15．04 精神康复专业 □32．03 磁共振成像诊断专业 □15．05 社区防治专业 □32．04 核医学专业 □15．06 临床心理专业 □32．05 超声诊断专业 □15．07 司法精神专业 □32．06 心电诊断专业
□15. 08 其他 □32．07 脑电及脑血流图诊断专业 □16. 传染科 □32．08 神经肌肉电图专业 □16．01 肠道传染病专业 □32．09 介入放射学专业 □16．02 呼吸道传染病专业 □32．10 放射治疗专业 □16．03 肝炎专业 □32．11 其他 □16．04 虫媒传染病专业 □50．中医科
□16．05 动物源性传染病专业 □50．01 内科专业 □16．06 蠕虫病专业 □50．02 外科专业 □16．07 其他 □50．03 妇产科专业 □17．结核病科 □50．04 儿科专业
□18．地方病科 □50．05 皮肤科专业 □19．肿瘤科 □50．06 眼科专业
□20. 急诊医学科 □50．07 耳鼻咽喉科专业
□50．08 口腔科专业
□50．09 肿瘤科专业
□21．康复医学科 □50. 10 骨伤科专业 □22．运动医学科 □50．11 肛肠科专业 □23．职业病科 □50．12 老年病科专业 □23．01 职业中毒专业 □50．13 针炙科专业 □23．02 尘肺专业 □50．14 推拿科专业 □23．03 放射病专业 □50．15 康复医学专业 □23．04 物理因素损伤专业 □50．16 急诊科专业 □23．05 职业健康监护专业 □50．17 预防保健科专业 □23．06 其他 □50．18 其他 □24．临终关怀科 □51．民族医学科
□51．01 维吾尔医学
□25．特种医学与军事医学科 □51．02 藏医学
□26．麻醉科 □51．03 蒙医学 □30．医学检验科 □51．04 彝医学 □30．01 临床体液、血液专业 □51．05 傣医学 □30．02 临床微生物学专业 □51．06 其他
□30．03 临床生化检验专业 □52．中西医结合科 □30．04临床免疫、血清学专业 □30．05其他 其他科目： 七、工作中遇到的困难、问题及进一步发展的建议（可另附页）：
附表3
民营医疗机构情况汇总表
（卫生行政部门填写）
填表单位名称（签章）： 卫生局 一、基本情况
辖区内人口总数为 ，有 个区， 个县， 个乡镇 本地区经济发展水平 ：城市 、农村 、 牧区 （填人均收入） 二、辖区内民营医疗机构情况汇总
三、在管理当中遇到的困难与问题及下一步发展的建议 （可加附页）
内蒙古治区公立医院基本情况调查表
医院名称： 盟市
医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医院印章：
填表人：
填表人：固定电话： 移动电话： 电子信箱：
一、 医院基本情况（A ）
A1：医院第一名称 第二名称
其他名称 A2：医院开业（或成立）时间 A3：医院所有制形式 A4：4.1医院隶属关系（中央属、省、自治区、直辖市属、地区(盟市) 、地辖市区、县(旗) 属、
街道办事处属、乡镇属、村属、其他 ） 4.2医院主管单位名称 4.3医院主管单位性质（政府、事业单位、企业） A5：医院法人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称： 出生年月： 有无管理类学历： 学习院校： A6：医院负责人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称： 出生年月： 有无管理类学历： 学习院校：
A7：医院级别（一、二、三级） 医院等次（甲、乙、丙、未评） 评定年份 A8：医院类别（综合医院、专科医院、中医院、蒙医院、中蒙医院、中西医结合医院、妇幼保
健院） A9：2007年医院编制床位
2008年医院编制床位张，实际开放床位张 截至填表日医院编制床位 张，实际开放床位 张 二、 医院所在地区基本情况（B ）：
B1：所在地区是否为民族自治地区(1-是，0-否) ： B2：2.1所在地区面积 平方公里
2.2医院服务辐射半径： B3：3.1所在地区常住人口：万人，暂住人口：
3.2所在地区城镇人口，农区人口 牧区人口 医院服务覆盖人口数 B4：所在地区人均生产总值（GDP ）：2007年2008年元 B5：所在地区城镇人均收入：2007年元；2008年元 B6：所在地区农牧区人均收入：2007年元；2008年元 B7：所在地区全年财政支出： 2007年元；2008年元 卫生总支出：2007年2008年
二、人员（C ）
2
3
三、科室设置（D ）
七、 五、医疗业务量（F ）
六、服务效率（G ） 七、医疗质量（H ）
4
在区域内（盟市为单位）领先的技术项目（E ）（此项可另附纸）
八、人才培养（I ） 九、社会效益（J ）
十、资产请况（K ）
5
十一、设备情况（L ）
6
7
调查表审核人： 联系电话：
8
十二、请对医院能力建设的方向、水平和建设重点提出宝贵的意见、建议：
十三、医院是否进行过人事制度改革？主要做法和建议
十四、请对医院补偿机制的改革提出宝贵的意见、建议：
填表日期：200 年
9
日 月
附表1
2
附表2
民营医疗机构基本情况调查表
（门诊部以上医疗机构填写）
单位名称（签章）
医疗机构执业许可证代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 一、基本情况
1.1 单位地址：1.2 邮政编码 □□□□□□
1.3 电话号码 □□□□（区号）-□□□□□□□ 1.4 单位网站域名 1.5 单位电子邮箱 1.6 单位成立于 1.7 医疗机构类别 1.8 法人代表 1.9 注册资金（万元） 1.10 服务对象 1.11 服务方式 _____________________ 1.12 编制床位数 __________ 实有床位数 __________ 1.13 诊疗科目(见附表) 二、房屋面积（平方米）
2.1 占地面积 □□□□□□ 2.2 总建筑面积 □□□□□□ 2.3 其中：业务用房 □□□□□□
三、人员情况
（二）人员来源
1. 医生来源：离退休占 %，厂矿企业占 %，下岗再就业占 % 医学院校毕业占 %,其他占 %
2. 护士来源：离退休占 %，厂矿企业占 %，下岗再就业占 % 医学院校毕业占 %,其他占 %
3. 其他卫生技术人员：离退休占 %，厂矿企业占 %，下岗再就业占 % 医学院校毕业占 %,其他占 %
（三）学历情况
1. 医师：本科学历级以上占 %，大专占 %，中专占 % 2. 护士：本科学历级以上占 %，大专占 %，中专占 % 3. 其他卫生技术人员：本科学历级以上占 %，大专占 %，中专占 %
（四）医师资格情况
执业医师占 %，执业助理医师占 %，未取得执业医师资格占 %
（五）年龄构成
1. 医师：30岁以下占 %， 30-40岁占 %，40-50岁占 %，50-60岁占 %，60岁以上占 %，。
2. 护士：20岁以下占 %，20-30岁占 %，30-40岁占 %，40-50岁占 %，50岁以上占 %，。
3. 其他卫生技术人员：30岁以下占 %， 30-40岁占 %，40-50岁占 %，50岁以上占 %。
六、医疗机构诊疗科目 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □02． 全科医疗科 □07．06 小儿肾病专业 □03. 内科 □07．07 小儿血液病专业 □03．01 呼吸内科专业 □07．08 小儿神经病学专业 □03．02 消化内科专业 □07．09 小儿内分泌专业 □03．03 神经内科专业 □07．10 小儿遗传病专业 □03．04 心血管内科专业 □07．11 小儿免疫专业 □03．05 血液内科专业 □07．12 其他 □03．06 肾病学专业 □08．小儿外科
□03．07 内分泌专业 □08．01小儿普通外科专业 □03．08 免疫学专业 □08．02小儿骨科专业 □03．09 变态反应专业 □08．03小儿泌尿外科专业 □03．10 老年病专业 □08．04小儿胸心外科专业 □03．11 其他 □08．05小儿神经外科专业 □04. 外科 □08．06其他 □04．01 普通外科专业 □09．儿童保健科
□04．02 神经外科专业 □09．01儿童生长发育专业 □04．03 骨科专业 □09．02儿童营养专业 □04．04 泌尿外科专业 □09．03儿童心理卫生专业 □04．05 胸外科专业 □09．04儿童五官保健专业 □04．06 心脏大血管外科专业 □09．05儿童康复专业 □04．07 烧伤科专业 □09．06其他 □04．08 整形外科专业 □10．眼科
□04．09 其他 □11．耳鼻咽喉科
□05． 妇产科 □11．01耳科专业 □05．01 妇科专业 □11．02鼻科专业 □05．02 产科专业 □11．03咽喉科专业 □05．03 计划生育专业 □11．04 其他 □05．04 优生学专业
□05．05 生殖健康与不孕症专业 □12．口腔科
□05．06 其他 □12．01口腔内科专业
□06．妇女保健科 □12．02口腔颌面外科专业 □06．01 青春期保健专业 □12．03正畸专业 □06．02 围产期保健专业 □12．04口腔修复专业 □06．03 更年期保健专业 □12．05口腔预防保健专业 □06．04 妇女心理卫生专业 □12．06其他 □06．05 妇女营养专业 □12．皮肤科
□06．06 其他 □13. 01皮肤病专业
□07．儿科 □13．02性传播疾病专业 □07．01 新生儿专业 □13．03其他 □07．02 小儿传染病专业 □14．医疗美容科
□07．03 小儿消化专业 □14．01 美容外科专业 □07．04 小儿呼吸专业 □14．02 美容牙科专业 □14．03 美容皮肤科专业 □14．04 美容中医科专业
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □15. 01 精神病专业 □32. 医学影像科
□15．02 精神卫生专业 □32．01 X线诊断专业 □15．03 药物依赖专业 □32．02 CT诊断专业
□15．04 精神康复专业 □32．03 磁共振成像诊断专业 □15．05 社区防治专业 □32．04 核医学专业 □15．06 临床心理专业 □32．05 超声诊断专业 □15．07 司法精神专业 □32．06 心电诊断专业
□15. 08 其他 □32．07 脑电及脑血流图诊断专业 □16. 传染科 □32．08 神经肌肉电图专业 □16．01 肠道传染病专业 □32．09 介入放射学专业 □16．02 呼吸道传染病专业 □32．10 放射治疗专业 □16．03 肝炎专业 □32．11 其他 □16．04 虫媒传染病专业 □50．中医科
□16．05 动物源性传染病专业 □50．01 内科专业 □16．06 蠕虫病专业 □50．02 外科专业 □16．07 其他 □50．03 妇产科专业 □17．结核病科 □50．04 儿科专业
□18．地方病科 □50．05 皮肤科专业 □19．肿瘤科 □50．06 眼科专业
□20. 急诊医学科 □50．07 耳鼻咽喉科专业
□50．08 口腔科专业
□50．09 肿瘤科专业
□21．康复医学科 □50. 10 骨伤科专业 □22．运动医学科 □50．11 肛肠科专业 □23．职业病科 □50．12 老年病科专业 □23．01 职业中毒专业 □50．13 针炙科专业 □23．02 尘肺专业 □50．14 推拿科专业 □23．03 放射病专业 □50．15 康复医学专业 □23．04 物理因素损伤专业 □50．16 急诊科专业 □23．05 职业健康监护专业 □50．17 预防保健科专业 □23．06 其他 □50．18 其他 □24．临终关怀科 □51．民族医学科
□51．01 维吾尔医学
□25．特种医学与军事医学科 □51．02 藏医学
□26．麻醉科 □51．03 蒙医学 □30．医学检验科 □51．04 彝医学 □30．01 临床体液、血液专业 □51．05 傣医学 □30．02 临床微生物学专业 □51．06 其他
□30．03 临床生化检验专业 □52．中西医结合科 □30．04临床免疫、血清学专业 □30．05其他 其他科目： 七、工作中遇到的困难、问题及进一步发展的建议（可另附页）：
附表3
民营医疗机构情况汇总表
（卫生行政部门填写）
填表单位名称（签章）： 卫生局 一、基本情况
辖区内人口总数为 ，有 个区， 个县， 个乡镇 本地区经济发展水平 ：城市 、农村 、 牧区 （填人均收入） 二、辖区内民营医疗机构情况汇总
三、在管理当中遇到的困难与问题及下一步发展的建议 （可加附页）