健康调查问卷
芷菲营养师工作室有关专家指出,
为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私,仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。
一、个人基本情况
姓名:
性别:
年龄:
身高:
体重:
文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他
最近体检结果有无异常 A 有 B 无
有下列疾病(1项以上)病史,建议您直接与工作室联系,24小时值班电话:[1**********]
□ 冠心病 □ 高血压 □ 关节炎 □ 其他因运动而恶化的疾病
二、问卷部分
A、运动情况调查(第1个问题回答
1、您是否参加体育锻炼?
A 是 B 否
2、您每周参加几次体育锻炼?
A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上
3、平均每次体育锻炼的时间?
A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上
4、您参加体育锻炼的主要目的是?
A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力
D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他
5、您经常参加体育锻炼的项目是?
A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操(舞)
G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习
6、您参加体育锻炼的主要形式是?
A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是?
A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室
E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是?
A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他
B、亚健康量表
(一)躯体感官
1.自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2.自察体力状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
3.自察食欲: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4.自察睡眠: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5.二便情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
6.自觉疲劳否: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
7.晨起有倦怠感: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
8.头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
9.咽痛、关节痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
10、易感冒、发烧: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
(二)心理状态
1.自觉适应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2.自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
3.自觉精力集中否: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4.自觉反应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5.自觉烦躁忧郁: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
(三)社会适应
1.自觉工作能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2.自觉工作负担: A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重
3.人际关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4.家庭关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5.自觉生活充实否: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
C、自测问卷
(一)亚健康自测
您的亚健康程度,您的饮食习惯,面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平,均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议,可帮助您恢复和保持健康的良好状态,更好地抵御疾病侵袭。
A 早上起床时,常有头发丝掉落。(5分)
B 感到情绪抑郁, 常常发呆。(3分)
C 经常忘记已经想好的事。(10分)
D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。(5分)
E 不想面对同事和上司,有自闭式的渴望。(5分)
F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。(5分)
G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。(10分)
H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。(5分)
I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。(5分)
J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水,休息身心。(5分)
K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。(2分)
L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中,睡眠质量也很糟糕。(10分)
M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛,经常感冒。(5分)
N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了?(10分)
O 您的总分是:
对照以上症状,测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分,就表明健康已敲响警钟;如果累积总分超过50分,就需要坐下来,好好地反思你的生活状态,加强锻炼和营养搭配等;如果累积总分超过80分,赶紧去医院找医生,调整自己的心理,或是申请休假,好好地休息一段时间吧!
(二)健康自测
A 食欲好,吃得香
B 入睡快,睡得熟
C 无吸烟、饮酒习惯
D 每天定时大便,大便通畅
E 生活有规律,不轻易打破
F 体重比较稳定,无大起大落
G 不易感冒
H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况
I 起床后身心舒畅,头脑清醒,无疲倦感
J 一天中总觉得身体轻松舒畅
K 全天工作结束后,仍有精力干点什么
L 有自己的兴趣和爱好
M 一天中有休闲的时间
N 善于忘记烦恼和琐事
O 大部分时间心情快乐,不易发怒
P 有感兴趣的锻炼项目,并能坚持
Q 早晨起床时,总觉得新的一天多么美好
三、必答
1、您认为自己的身体健康吗?
A 健康 B 不健康 C 亚健康
2、您希望通过那些途径改善您的健康状况?
A 看医生 B 吃营养品 C 饮食疗法
3、您希望拥有属于自己的营养师吗?
A 希望 B 不希望 C 以后会希望有
4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗?
A 希望 B 不希望 C 以后会希望有
恭喜您答完了所有问题,请将答题卡通过电子邮件发送到[email protected]邮箱当中,我们会在2周内为您量身定做健康指南。祝您健康快乐每一天,平安幸福到永远!谢谢合作!
健康调查问卷
芷菲营养师工作室有关专家指出,
为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私,仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。
一、个人基本情况
姓名:
性别:
年龄:
身高:
体重:
文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他
最近体检结果有无异常 A 有 B 无
有下列疾病(1项以上)病史,建议您直接与工作室联系,24小时值班电话:[1**********]
□ 冠心病 □ 高血压 □ 关节炎 □ 其他因运动而恶化的疾病
二、问卷部分
A、运动情况调查(第1个问题回答
1、您是否参加体育锻炼?
A 是 B 否
2、您每周参加几次体育锻炼?
A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上
3、平均每次体育锻炼的时间?
A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上
4、您参加体育锻炼的主要目的是?
A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力
D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他
5、您经常参加体育锻炼的项目是?
A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操(舞)
G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习
6、您参加体育锻炼的主要形式是?
A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是?
A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室
E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是?
A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他
B、亚健康量表
(一)躯体感官
1.自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2.自察体力状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
3.自察食欲: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4.自察睡眠: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5.二便情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
6.自觉疲劳否: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
7.晨起有倦怠感: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
8.头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
9.咽痛、关节痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
10、易感冒、发烧: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
(二)心理状态
1.自觉适应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2.自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
3.自觉精力集中否: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4.自觉反应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5.自觉烦躁忧郁: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
(三)社会适应
1.自觉工作能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2.自觉工作负担: A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重
3.人际关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4.家庭关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5.自觉生活充实否: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
C、自测问卷
(一)亚健康自测
您的亚健康程度,您的饮食习惯,面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平,均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议,可帮助您恢复和保持健康的良好状态,更好地抵御疾病侵袭。
A 早上起床时,常有头发丝掉落。(5分)
B 感到情绪抑郁, 常常发呆。(3分)
C 经常忘记已经想好的事。(10分)
D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。(5分)
E 不想面对同事和上司,有自闭式的渴望。(5分)
F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。(5分)
G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。(10分)
H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。(5分)
I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。(5分)
J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水,休息身心。(5分)
K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。(2分)
L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中,睡眠质量也很糟糕。(10分)
M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛,经常感冒。(5分)
N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了?(10分)
O 您的总分是:
对照以上症状,测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分,就表明健康已敲响警钟;如果累积总分超过50分,就需要坐下来,好好地反思你的生活状态,加强锻炼和营养搭配等;如果累积总分超过80分,赶紧去医院找医生,调整自己的心理,或是申请休假,好好地休息一段时间吧!
(二)健康自测
A 食欲好,吃得香
B 入睡快,睡得熟
C 无吸烟、饮酒习惯
D 每天定时大便,大便通畅
E 生活有规律,不轻易打破
F 体重比较稳定,无大起大落
G 不易感冒
H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况
I 起床后身心舒畅,头脑清醒,无疲倦感
J 一天中总觉得身体轻松舒畅
K 全天工作结束后,仍有精力干点什么
L 有自己的兴趣和爱好
M 一天中有休闲的时间
N 善于忘记烦恼和琐事
O 大部分时间心情快乐,不易发怒
P 有感兴趣的锻炼项目,并能坚持
Q 早晨起床时,总觉得新的一天多么美好
三、必答
1、您认为自己的身体健康吗?
A 健康 B 不健康 C 亚健康
2、您希望通过那些途径改善您的健康状况?
A 看医生 B 吃营养品 C 饮食疗法
3、您希望拥有属于自己的营养师吗?
A 希望 B 不希望 C 以后会希望有
4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗?
A 希望 B 不希望 C 以后会希望有
恭喜您答完了所有问题,请将答题卡通过电子邮件发送到[email protected]邮箱当中,我们会在2周内为您量身定做健康指南。祝您健康快乐每一天,平安幸福到永远!谢谢合作!