作者：许静(天津市胸科医院)
随着医学技术的发展，心脏植入物的种类越来越多，冠状动脉支架、心脏瓣膜的置换，这些都需要病人终身服用抗栓药物预防血栓的形成。此外，全身的血栓栓塞性疾病，如脑梗塞，下肢静脉血栓形成，房颤伴有血栓高危的患者也需要长期的抗栓治疗。此类病人一旦需要植入起博器或其他电子设备，围手术期抗栓策略的调整尤为重要。
目前尚没有针对起博围手术期抗栓治疗策略的统一指南。有关CIED围手术期抗栓策略多参考外科手术抗栓治疗建议。2012年第九版ACCP胸科医生外科手术抗栓治疗策略中建议。手术前长期服用抗栓治疗的患者，首先进行出血风险及血栓栓塞的评估。如为血栓风险的低危患者，可在手术前五天停用华法林抗凝药物或一周抗血小板药物，如属于血栓高危患者，建议在围手术期进行肝素桥接。如为中危患者则酌情决定抗栓治疗的取舍。此外科手术围手术期建议是否适合于CIED患者？抗栓药物对起搏器囊袋出血的安全性如何？哪种抗栓治疗方案更为安全可靠？
目前临床上常用的抗栓治疗药物包括阿司匹林，氯比格雷，替格瑞洛。抗凝药物有达比加群，利伐沙班，阿哌沙班等。
CIED围手术期患者最常见的并发症为囊袋血肿。囊袋血肿不仅使病人住院时间延长，住院费用增加，而最主要的是导致伤口感染发生几率的增加，甚至需要外科干预。所以对于CIED的患者首先要进行出血及血栓风险的评估，如为低危患者，可暂停抗栓药物，如为中高危患者，选择适当的抗栓方案。
一、CIED围手术期患者出血及栓塞风险评估
CIED属于高出血风险手术，患者血栓栓塞高危因素包括：
1、二尖瓣机械瓣膜置换术后
2、单叶主动脉瓣置换术后。
3、 6个月内有脑卒中或TIA病史
4、房颤病人CHADS2评分5到6分
5、近3个月深静脉血栓史
6、冠脉裸支架植入6周以内或冠脉药物支架植入6个月内，
血栓栓塞的中危患者包括：
1、双叶主动脉瓣置换伴有房颤或伴脑卒中、高血压、糖尿病、心衰史之一者或年龄大于等于75岁
2、房颤CHADS2评分3到4分。
3、3到12个月内有严重血栓形成倾向，
低危患者指：
1、双叶主动脉瓣置换，不合并房颤等危险因素。
2、CHADS2评分小于2分
3、深静脉血栓超过12个月，无其他危险因素。
二、CIED围手术期抗凝方案的循证医学证据
目前抗栓治疗的策略有以下几种：单联抗血小板药物；双联抗血小板药物；抗血小板药物加肝素桥接；口服抗凝药；口服抗凝药加肝素桥接。对于血栓栓塞低危的患者，建议围手术期可停用抗栓药物，对中高危患者采用不间断的抗栓方案。
近年来有关CIED围手术期抗栓治疗的循证医学证据逐渐增多。有研究入选了849例患者前瞻性观察上述不同的5种抗栓方案对囊袋血肿的影响。结果显示：总的血肿发生率为6.2%，单联抗血小板药物治疗组与无抗栓药物对照组比较不增加血肿发生率（3.2% vs 2.4%）。而双联抗血小板药物治疗组血肿发生率为13.3%，明显高于单联组及对照组。肝素桥接组血肿发生率增加更加明显为14.9%，在预测血肿的影响因素中，服用双联抗血小板药物及肝素桥接具有独立的预测价值。另外肾功能不全的病人血肿的发生率明显增高。
在一项ICD围手术期抗栓治疗研究中，比较了不同抗栓治疗方案的出血风险。研究包括273例ICD病人，结果显示，肝素桥接组出血的发生率为17.6%，明显高于抗血小板药物组（1.7%）和华法林组（5.1%），进一步分析华法林组出血的风险显示，无出血并发症患者血INR 指标平均为1.31±0.052，而出血组血INR值为1.98±0.1。
在另一项华法林抗凝血INR与出血风险关系的研究中，278例患者连续使用华法林，在围手术期血INR控制在2-2.4范围者，出血并发症的发生率为1.9%，而血INR大于等于3.5时，出血的发生率为6.7，升高了三至四倍。
一项有关CIED围手术期不同抗栓策略的荟萃中纳入了十三项临床研究，5978例患者，结果显示，肝素桥接策略的出血发生率为14.6%，双联抗血小板方案的出血发生率为9.4%，均明显高于单联抗血小板及口服抗凝药物方案（2.8%至3.9%）。另一项纳入17研究10756患者的大样本荟萃分析中，不同的抗栓方案比较结果显示，与肝素桥接策略相比继续华法林明显减少出血并发症的风险，且不增加栓塞并发症。
近年来新型口服抗凝药利伐沙班，达比加群酯相继用于临床。这些新型口服抗凝药，在CIED围手术期的安全性报告较少。一项包括243例患者的临床观察。对比了达比加群酯与华法林对起搏围手术期出血风险的影响。结果显示达比加群组与华法林组出血的风险分别为2.1%vs4.6%。差别无统计学意义。在达比加群与利伐沙班小样本对照研究结果显示，无论连续使用达比加群还是利伐沙班出血的发生率均不高，两者无明显统计学差异。
综上结果显示CIED围手术期肝素桥接策略的出血风险大大于高于非肝素桥接病人。2013年中国华法林抗凝治疗专家共识中指出，目前国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作和起搏器植入术围手术期建议与外科手术相似。即术前停用抗凝药物五天，随后根据患者血栓风险采取相应的桥接治疗，但是近年来研究发现，不停用治疗强度的华法林是安全的。同样，对于植入起搏器的患者研究也显示可以不停用华法林。继续服用华法林的患者不良事件发生率较低。
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作者：许静(天津市胸科医院)
随着医学技术的发展，心脏植入物的种类越来越多，冠状动脉支架、心脏瓣膜的置换，这些都需要病人终身服用抗栓药物预防血栓的形成。此外，全身的血栓栓塞性疾病，如脑梗塞，下肢静脉血栓形成，房颤伴有血栓高危的患者也需要长期的抗栓治疗。此类病人一旦需要植入起博器或其他电子设备，围手术期抗栓策略的调整尤为重要。
目前尚没有针对起博围手术期抗栓治疗策略的统一指南。有关CIED围手术期抗栓策略多参考外科手术抗栓治疗建议。2012年第九版ACCP胸科医生外科手术抗栓治疗策略中建议。手术前长期服用抗栓治疗的患者，首先进行出血风险及血栓栓塞的评估。如为血栓风险的低危患者，可在手术前五天停用华法林抗凝药物或一周抗血小板药物，如属于血栓高危患者，建议在围手术期进行肝素桥接。如为中危患者则酌情决定抗栓治疗的取舍。此外科手术围手术期建议是否适合于CIED患者？抗栓药物对起搏器囊袋出血的安全性如何？哪种抗栓治疗方案更为安全可靠？
目前临床上常用的抗栓治疗药物包括阿司匹林，氯比格雷，替格瑞洛。抗凝药物有达比加群，利伐沙班，阿哌沙班等。
CIED围手术期患者最常见的并发症为囊袋血肿。囊袋血肿不仅使病人住院时间延长，住院费用增加，而最主要的是导致伤口感染发生几率的增加，甚至需要外科干预。所以对于CIED的患者首先要进行出血及血栓风险的评估，如为低危患者，可暂停抗栓药物，如为中高危患者，选择适当的抗栓方案。
一、CIED围手术期患者出血及栓塞风险评估
CIED属于高出血风险手术，患者血栓栓塞高危因素包括：
1、二尖瓣机械瓣膜置换术后
2、单叶主动脉瓣置换术后。
3、 6个月内有脑卒中或TIA病史
4、房颤病人CHADS2评分5到6分
5、近3个月深静脉血栓史
6、冠脉裸支架植入6周以内或冠脉药物支架植入6个月内，
血栓栓塞的中危患者包括：
1、双叶主动脉瓣置换伴有房颤或伴脑卒中、高血压、糖尿病、心衰史之一者或年龄大于等于75岁
2、房颤CHADS2评分3到4分。
3、3到12个月内有严重血栓形成倾向，
低危患者指：
1、双叶主动脉瓣置换，不合并房颤等危险因素。
2、CHADS2评分小于2分
3、深静脉血栓超过12个月，无其他危险因素。
二、CIED围手术期抗凝方案的循证医学证据
目前抗栓治疗的策略有以下几种：单联抗血小板药物；双联抗血小板药物；抗血小板药物加肝素桥接；口服抗凝药；口服抗凝药加肝素桥接。对于血栓栓塞低危的患者，建议围手术期可停用抗栓药物，对中高危患者采用不间断的抗栓方案。
近年来有关CIED围手术期抗栓治疗的循证医学证据逐渐增多。有研究入选了849例患者前瞻性观察上述不同的5种抗栓方案对囊袋血肿的影响。结果显示：总的血肿发生率为6.2%，单联抗血小板药物治疗组与无抗栓药物对照组比较不增加血肿发生率（3.2% vs 2.4%）。而双联抗血小板药物治疗组血肿发生率为13.3%，明显高于单联组及对照组。肝素桥接组血肿发生率增加更加明显为14.9%，在预测血肿的影响因素中，服用双联抗血小板药物及肝素桥接具有独立的预测价值。另外肾功能不全的病人血肿的发生率明显增高。
在一项ICD围手术期抗栓治疗研究中，比较了不同抗栓治疗方案的出血风险。研究包括273例ICD病人，结果显示，肝素桥接组出血的发生率为17.6%，明显高于抗血小板药物组（1.7%）和华法林组（5.1%），进一步分析华法林组出血的风险显示，无出血并发症患者血INR 指标平均为1.31±0.052，而出血组血INR值为1.98±0.1。
在另一项华法林抗凝血INR与出血风险关系的研究中，278例患者连续使用华法林，在围手术期血INR控制在2-2.4范围者，出血并发症的发生率为1.9%，而血INR大于等于3.5时，出血的发生率为6.7，升高了三至四倍。
一项有关CIED围手术期不同抗栓策略的荟萃中纳入了十三项临床研究，5978例患者，结果显示，肝素桥接策略的出血发生率为14.6%，双联抗血小板方案的出血发生率为9.4%，均明显高于单联抗血小板及口服抗凝药物方案（2.8%至3.9%）。另一项纳入17研究10756患者的大样本荟萃分析中，不同的抗栓方案比较结果显示，与肝素桥接策略相比继续华法林明显减少出血并发症的风险，且不增加栓塞并发症。
近年来新型口服抗凝药利伐沙班，达比加群酯相继用于临床。这些新型口服抗凝药，在CIED围手术期的安全性报告较少。一项包括243例患者的临床观察。对比了达比加群酯与华法林对起搏围手术期出血风险的影响。结果显示达比加群组与华法林组出血的风险分别为2.1%vs4.6%。差别无统计学意义。在达比加群与利伐沙班小样本对照研究结果显示，无论连续使用达比加群还是利伐沙班出血的发生率均不高，两者无明显统计学差异。
综上结果显示CIED围手术期肝素桥接策略的出血风险大大于高于非肝素桥接病人。2013年中国华法林抗凝治疗专家共识中指出，目前国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作和起搏器植入术围手术期建议与外科手术相似。即术前停用抗凝药物五天，随后根据患者血栓风险采取相应的桥接治疗，但是近年来研究发现，不停用治疗强度的华法林是安全的。同样，对于植入起搏器的患者研究也显示可以不停用华法林。继续服用华法林的患者不良事件发生率较低。
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