第四章 护理学的相关理论
【学习目标】
掌握：
1. 系统、需要、压力源、适应的概念。
2. 系统的特性及系统论在护理实践中的应用。
3. 马斯洛需要层次论的主要内容。
4. 需要层次论对护理的意义。
熟悉：
1. 马斯洛需要层次论的主要观点。
2. 弗洛伊德性心理发展理论、艾瑞克森的心理社会理论。
3. 塞里的压力与适应学说、拉扎勒斯的压力与应对模式、霍姆斯和拉赫的生活事件与疾病关系学说。
了解：
1. 系统的分类。
2. 需要的基本特征。
3. 成长与发展的基本概念、组成部分、规律。
4. 适应的层次及适应的特性。
孙某，女，25岁，舞蹈演员，因交通事故伤急诊入院，行右下肢截肢清创术。术后BP10.0/8.0Kpa，P120/min，患者清醒之后，得知伤情，情绪反应强烈，拒绝任何治疗。 问题：
1. 你认为该患者有哪些需要？优势需要是什么？作为一名护士，你应该运用哪种护理学 相关理论来帮助她满足需要？
2. 该患者面对的压力源是什么？面对压力患者出现哪些反应？采取了哪些应对方式？ 你如何应用压力与适应理论协助该患者缓解压力？
20世纪二、三十年代，一些理论家在吸取了心理社会学领域的研究成果之后，相继建立了有着相当影响力的人文社会学理论。这些人文社会学理论对于现代护理观的形成同样有着巨大的推动作用，对护理理论的开发也具有重要的影响，为护理实践活动提供了总的方向和方法论的指导。
第一节 系统理论
美籍奥地利生物学家路得维格•贝塔朗菲（Ludwig von Bertalanffy ）的专著《一般系统论——基础、发展与应用》为系统科学提供了纲领性的理论指导。系统作为一种科学术语，一种理论便由此而来。系统论在60年代以后得到了广泛的发展，其理论与方法已渗透到许多自然和社会科学领域。
一、系统的概念
系统（system ）是由若干相互联系、相互作用的要素组成的具有一定结构和功能的整体。各种系统尽管其组成要素有多有少，具体构成千差万别，但总可分为两部分，一部分是要素的集合，一部分是各要素间相互关系的集合。
二、系统的分类
不论是自然界还是人类社会，都存在着千差万别的各种系统，不同角度有着不同的分类方法。常用的分类方法有：
（一）按组成系统的要素性质分类
系统可分为自然系统和人造系统。自然系统是由自然物所组成的、客观存在的系统，如生态系统、消化系统等。人造系统是指为达到某种目的而人为建立起来的系统，如科学理论系统、机械系统等。实际上，大多数系统是自然系统与人造系统的结合，称复合系统，如卫生系统、教育系统。
（二）按组成系统的内容属性分类
系统可分为实体系统和概念系统。物质系统是指以物质实体构成的系统，如生物、材料等。概念系统是指由非物质实体构成的系统，如科学理论系统、计算机程序系统等。实体系统是概念系统的基础，概念系统为实体系统提供指导和服务。大多数情况下，实体系统与概念系统是相互结合，密不可分的。
（三）按系统与环境的关系分类
系统可分为开放系统和封闭系统。开放系统是指与外界环境不断进行物质、能量和信息交换的系统，如生命系统、医院系统等。由环境向系统的流入称输入，反之则称为输出。与外界环境不发生这种交换的系统称封闭系统。绝对封闭的系统是不存在的，但是为研究问题的方便，我们可以忽略某些对研究问题影响不大的交流，而把系统简化为封闭系统。在开放系统中，系统的输出反过来影响系统的输入，称系统具有“反馈”，如图3-1。没有反馈的系统称开环系统，有反馈的系统称闭环系统。
图3-1 开放系统示意图
（四）按系统运动的状态分类
系统可以分为动态系统和静态系统。动态系统是指系统的状态随着时间的变化而变化的系统，如人体系统、生态系统。静态系统是指系统的状态不随时间变化，具有相对稳定性的系统，如一个建筑群、基因分析图谱等。静态系统只是动态系统的一种暂时的极限状态，绝对静止不变的系统是不存在的。
三、系统的基本属性
（一）整体性
系统由要素组成，每一个要素都具有自己独特的结构与功能，但系统功能不是各要素功能的简单相加。当要素以一定方式有机组织起来，构成一个整体时，就具有了孤立要素所不具备的新功能。这时，系统的功能大于系统中全部要素功能的总和，可用下式表示：
系统的功能>Σ要素的功能
但是上式的成立是有条件的。在不恰当的情况下，其不等式也可能反过来，即系统的功能
（二）相关性
系统的各要素之间都是相互联系、相互制约的，其中任何要素的性质或行为发生变化，都会影响其他要素，甚至于影响系统整体的性质或行为的变化。如一种生物的灭绝将会影响和改变其他生物的生存。
（三）层次性
系统的层次性体现在，某一个系统，它既是由某些要素组成的，同时，它自身又是组成更大系统的一个要素。例如，人是一个系统，它是由神经、骨骼、肌肉等要素组成的，而人本身又是构成社会大系统的一个要素。系统的层次间存在着支配与服从的关系。高层次系统支配低层次系统，决定其系统的性质。高层次系统一般是主导力量，低层次系统通常是基础结构。
（四）动态性
系统的变化是随着时间而变化的。一方面，系统必须要通过内部各要素的相互作用而进行活动，内部结构的不断调整以达到最佳功能状态。另一方面，系统总是存在于一定环境中，为维持自身的生存与发展及适应环境，必须与周围环境进行物质、能量、信息的交换。
（五）主体性
有机体构成的系统不是被动的、机械的东西，而是具有高度主动性的活动中心，它是由能动的极其复杂的诸多部分组成的。
（六）预决性
系统的预决性是指系统运动最终趋向于有序性和稳态。由于系统具有自我组织、自我调节的能力，通过反馈来适应环境，保持其稳态，这样就表现出某种预决性。系统组织水平的高低是预决性程度的标志。自然界、生物界、人类各有不同的组织等级，预决性也不在一个水平上。
四、系统论在护理实践中的应用
一般系统论在护理领域应用范围很广，它不仅孕育了整体护理思想的产生，同时也是诸多护理理论或模式发展的框架，为护理人员提供了强有力的理论支持。
（一）孕育了整体护理思想
根据一般系统论的观点，人是由生理、心理、社会、精神、文化组成的统一体，是一个系统。人的生理、心理、社会等方面互相依存、互相作用。人总在不断与周围环境进行着物质、能量和信息的交换。当机体的某一器官或组织发生病变，表现出疾病征象时，护士应如何护理？根据一般系统论，护士不仅应考虑该病变器官或组织的问题，还应考虑到其所在系统的问题，考虑到环境对机体的影响，因此，护士仅仅提供疾病护理是不够的，还应提供包括生理、心理、社会等要素的整体性照顾，即整体护理。因此可见，一般系统论培育了整体护理思想的产生。
（二）护理理论或模式发展的理论依据
一般系统论作为发展护理理论或模式的基本框架，为许多护理理论家所借用，如罗伊的适应模式、纽曼的健康系统模式等。而这些理论或模式为护理实践提供了科学的理论指导。
（三）指导护理管理者的日常工作
一般系统论在护理管理中同样起着重大的作用。根据一般系统论，医院护理管理系统是医院整体系统的一个子系统，与医院的其他子系统如医疗、医技、后勤、行政等部门相互联系、相互支持。因此，护理管理者在实施管理过程中运用一般系统论的方法，调整与各部门之间的关系，取得医院行政部领导、医疗和后勤的支持与配合，并不断优化自身内部的管理结构，使护理系统得以高效、合理地运行。
第二节 需要理论
人作为护理人员的照顾对象，都有着维持最低限度生存的需要。而当这些需要不能到满
足时，机体就会失衡，进而导致疾病的发生。因此护理的功能是满足和维持服务对象的基本需求。
一、需要的概念
需要（needs ）又称需求，它是一切生命体的本能，是人体对生理与社会要求的反映。人类在漫长的历史发展过程中，为了维持自身生命和种族的繁衍和延续，形成了对饮食、自卫及繁衍后代的需要；为了提高其物质生活和精神生活水平，形成了对社交、文化、科学、艺术等生活的要求，这些要求反映在头脑中，即成为人们对事物的需要。
人的基本需要（basic needs）是指人类为了维持身心平衡及求得生存、成长与发展，在生理上与精神上最低限度的需要。它不分种族、年龄与性别，是人类所共有的。它的缺乏可导致机体失去平衡而出现疾病。可见，为了维持生命和保持健康，必须努力满足所有人的基本需要。
二、需要的特征
（一）对象性
任何需要都是指向一定对象的，这种对象可以是物质的，如衣食住行，也可以是精神的，如读书、听音乐。
（二）发展性
需要是个体发展的必要条件，在不同的发展阶段又有着不同的优势需要，如婴儿的主要需要为生理需要，而青少年更注重的是自我发展的需要。
（三）无限性
当个体的一个需要满足后，又会产生新的需要，需要并不会因暂时的满足而终止，具有无限性。
（四）社会历史局限性
人的各种需要的产生与满足必然会受到所处的社会历史条件的制约和影响。
（五）共同性与独特性
人与人之间的需要既有相同的方面，也有独特的或与众不同的地方，因此护理人员应细心观察患者的个体化需要，并及时合理地给予满足。
三、马斯洛人类基本需要论
在众多的人类基本需要理论中，最著名且应用最为广泛的是美国心理学家亚伯拉罕•马
斯洛（Abraham Maslow）的需要层次理论（hierarchy of basic human needs theory）。
（一）需要层次论的主要内容
马斯洛认为人类的行为受基本需要所支配，这些需要支配着人们的行为，直到需求得以满足。这些需要彼此有相关性，且有先后层次的差别。马斯洛将人的基本需要按其重要性和发生的先后次序排列分成五个层次，并用“金字塔”形状来加以描述，形成人类基本需要层次理论，如图3-2
图3-2 马斯洛的人类基本需要层次示意图
1. 生理需要（physiological needs ） 生理需要是人类与生俱来的最基本的维持人生命与生存的需要。根据马斯洛的观点，生理需要包括对氧气、食物、水、温度、排泄、性爱、活动与休息等的需要。这些需要位于“金字塔”的最底部，应首先得以满足。绝大多数健康的儿童和成人通过自我护理能够满足自己的生理需要，但对于一些患病的人、伤残者或老年人，则需要得到医务人员的帮助才能满足自身需要。人体的生理需要一旦得以满足，就不再成为个体行为的动力，个体将会产生更高层次的需要。
2. 安全需要（safety needs ） 马斯洛认为，安全需要的产生滞后于生理需要，一旦生理需要得到满足，安全的需要便越发变得强烈。安全需要指希望受到保护与免遭威胁，从而获得安全感的需要，涉及生理和心理两个方面。生理安全是指个体需要处于一种生理上的安全状态，以防身体上的伤害或生活受到威胁。如行动不便者以拐杖扶行，瘫痪者要加床档等。心理安全则指个体需要有一种心理上的安全感觉，避免焦虑、恐惧等的发生，如人们更喜欢在熟悉的环境下生活等都是为了更好地满足心理上安全感的需要。
3. 爱与归属需要（love and belongingness needs ） 爱与归属的需要包括给予和得到两个方面，即个体需要去爱和接纳别人，同时也需要被别人爱，被集体接纳，希望归属于某个群体，希望在群体中占有一定的位置，并与他人建立良好的人际关系，以避免孤独感。
4. 自尊需要（self-esteem needs ） 尊重的需要包括自尊与他尊两个方面。自尊是指个体渴求能力、自信等；他尊是指个体希望受到别人的尊重，得到认可、重视和赞赏。尊重需要的满足会使人产生自信、有价值和有能力的感受，从而产生更大的动力，追求更高层次的需要；反之，则会使人失去自信，怀疑自己的能力和价值，出现自卑、软弱、无能等感受。
5. 自我实现需要（self-actualization needs） 自我实现的需要是指个体希望最大限度地发挥潜能，实现理想和抱负的需要。自我实现是最高层次的需要，是在其他需要获得基本满足后，才出现并变得强烈，其需要的程度和满足方式有很大的个体差异。
人在其一生中，总是在设法满足各个层次的需求，然而不同时期各层次的主要内容是存在差异的。马斯洛视人的一生为一个从生到死不断发展、不断完善的过程。人一生中的需求可能完全得到满足，也可能仅是部分得到满足或者根本未得到满足。
（二）需要层次论的基本观点
马斯洛认为人的基本需要虽然有层次高低之分，但各层次需要之间彼此关联，可概括为以下几点：
1. 必须首先满足较低层次的需要，再考虑满足较高层次的需要 生理需要是人类生存所必需的、最基本的、最低级的需要，必须首先得到满足。
2. 各种需要得到满足的时间不同 维持生存所必需的需要必须立即并持续满足，如氧气的需要；有些需要可暂时延缓或长久地被延后，如休息、性、尊重等的需要，但这些需要始终存在，不可忽视。
3. 较低层次需要的满足是较高层次需要产生的基础 通常较低层次的需要得到基本满足之后，更高层次的需要才会出现，并逐渐明显和强烈。
4. 各层次需要重叠出现 较高层次的需要并不是在较低层次的需要完全得到满足后才会出现，而是随着前一层次需要的不断满足和基本满足，后一层次的需要就会逐渐出现，往往表现为前后层次之间略有重叠，一种需要得到满足之后出现新的需要的过程一般是从无到有、由弱到强逐步发生的。
5. 各需要之间的层次顺序并非固定不变 不同的人，在不同的条件下各需要的层次顺序会有所不同，最明显、最强烈的需要应首先得到满足。
6. 越高层次的需要，其满足的方式和程度差异越大 个体对于满足方式的选择多基于自身习得的经验和拥有的文化价值观。一般来讲，人们对空气、食物和睡眠等生理需要的满足方式基本相同，但对尊重、自我实现等较高层次需要的满足却因人而异。
7. 基本需要满足的程度与健康密切相关 生理需要的满足是生存和健康的必要条件，有 些高层次的需要虽然并非生存所必需，但确能促进生理机能更旺盛；若人体的需要无法得到满足，将导致机体的失衡，并最终导致疾病的发生。
（三）需要层次论对护理的意义
基本需要的满足与否及其满足程度与个体的健康水平密切相关。人类基本需要理论有助于指导护士识别、预测和满足各类护理对象的需要，以促进和维持健康。
1. 识别患者未满足的需要 护士可按照人类基本需要的不同层次，从整体的角度，系 统地收集资料，评估并识别患者在各个层次上尚未满足的需要，发现护理问题。实际上，患者未满足的需要就是护士应设法采取护理措施去帮助解决的问题。
2. 领悟和理解患者的行为和情感 需要理论有助于护士领悟和理解患者的行为和情感。如在新入院时，患者对环境的不熟悉并流露出疑虑和担心，就是对安全的需要 当患者描述希望亲人的探望和关心就是爱与归属的需要。
3. 预测患者即将出现或尚未表达的需要，并对可能出现的问题采取预防性措施 如患 者手术前，责任护士认真、耐心为其进行术前准备，介绍手术过程，介绍主管医生等，可预防患者因手术而引起的紧张、焦虑、恐惧等情绪。
4. 系统地收集资料和评估患者的健康问题 需要层次论可为护士评估患者资料建立 理论框架，有利于护理人员系统地收集和整理资料，从而避免资料的遗漏。
5. 排列和区分患者护理问题的轻、重、缓、急 按照马斯洛基本需要的层次，可将护理问题加以分类和排列先后次序，以便护士按照护理问题的轻、重、缓、急进行计划护理。
第三节 成长与发展的理论
人类的生命，是一个连续不断发展变化的过程。在人生的每一个阶段中，均有其特殊的问题需要解决。护理工作贯穿于人的一生，涉及各个年龄阶段的人，帮助其解决每个阶段的问题。因此，护理人员学习和运用有关成长与发展理论，了解不同年龄阶段护理对象的身心特征，开展具有针对性的护理，以提高护理的质量。
一、成长与发展的概述
成长与发展，又称为生长与发育，是人类生命过程中具有的基本特点。根据整体护理的观点，成长与发展不仅是指生理的发展，同时还包括认知、情感、道德、精神等心理社会各个方面的发展。成长、发展以及成熟相互联系、相互影响，不能将其截然分开。
（一）成长与发展的基本概念
成长与发展的基本概念包括：
1. 成长（growth ） 是指人生理方面的改变，是细胞增殖的结果。表现为机体整体和各器官的长大，即机体在量方面的增加。成长是可以观察到的，如身高、体重、骨密度等。一般成长的形态可分为四类①增量性增长：如身高的增加；②更新：是机体维持正常生理所需而进行的更新换代，如表皮细胞的更新；③肥大：即细胞体积的增大，如脂肪细胞的长大；④增生：即细胞数量的增多。
1. 发展（development ） 是生命过程中有顺序的、可预期的功能改变，包括身、心两个方面。表现为细胞、组织、器官功能的成熟和机体功能的演进，即质方面的改变，通常不易被测量，如行为改变，技能增强等。发展是学习的结果和成熟的象征。人必须不断地发展和改变，才能有效地适应日趋复杂的生物和社会环境。
2. 成熟（maturation ） 是成长和发展的结果，由遗传基因所决定，但又受环境影响。狭义的成熟是生理上的生长发育；广义的成熟还包括心理社会的发展。人的成熟范围可表现为：从依赖到自治；冲动到理智；无知到有见识；能力弱到能力强；考虑肤浅到考虑深入；被动到主动；注重细节到注重原则；主观到客观；承担责任少到责任多；兴趣狭窄到广泛；自我否定或排斥到自我接受；自我认同不定到自我认同完整；模仿到独创；需要确切性到能耐受模糊性；自私到利他。
3. 年龄（age ） 是衡量成长与发展的阶段性指标之一，人的年龄可以分为两种：时序年龄及发展年龄。时序年龄指个体自出生之日起计算的年龄；发展年龄代表身心发展程度的年龄，包括生理年龄、心理年龄、社会年龄、精神年龄、道德年龄等。
（二） 成长与发展的组成部分
成长与发展主要有以下几个方面的组成部分：
1. 生理方面 主要是指体格的生长，以及各器官系统功能的增加和成熟。如骨骼生长、体重增加、智力发育等。
2. 认知方面 认知的发展是指获得和使用知识的能力增强。包括观察、想象、推理、判断等能力的增强和对知识、技能的应用的增强。
3. 情感方面 情感是人在各种需要得到满足或不被满足时所产生的内心体验，是一种主观的经历。人的基本情感包括喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊、爱、恶、欲等。
4. 社会方面 社会方面的发展表现为与他人、群体、社会的相互作用，如能够正确处理人际关系等。
5. 精神方面 精神方面的发展指人在成长与发展过程中，获得的对生命意义及生存价值的认识，如人生观、价值观的形成等。
6. 道德方面 道德方面的发展是指人的是非观念和信仰的形成，不同社会文化背景的人会形成不同的道德价值观念。
（三） 成长与发展的规律
人的成长发展过程非常复杂，受诸多因素的影响。所有正常人均依照预期的生长发育规律成长，但最终每个人所表现出的成熟方式又具有个体的差异性。
1. 规律性和可预测性 人的成长发展的规律性体现在，虽然每个人生长发展速度各不相同，但都遵循相同的发展过程，即每个人都要经过相同的发展阶段。
2. 顺序性 人的成长发展的顺序性表现为由上到下或由头到尾；由近到远；由粗到细；由简单到复杂；由低级到高级等。
3. 连续性和阶段性 成长和发展在人的一生中是不断地进行的，并且是非等速进行，呈现出阶段性。每个人都要经过相同的发展阶段，每个发展阶段都各具一定的特点，且下一阶段的发展都要以前一阶段的发展为基础。
4. 不平衡性 各器官系统的生长发育在不同的时期并且快慢不一，心理社会的发展同样存在不平衡性。
5. 个体差异性 成长发展在一定范围内受各种因素的影响而存在一定的个体差异。例如，在正常标准范围内，体格成长的个体差异随年龄增长而增大，青春期差异更明显。心理社会方面也因社会文化背景、家庭教养等不同而存在较大差异，并随年龄增长个体差异越大。
（四）成长与发展的影响因素
个体的成长与发展受内、外环境因素的影响。
1. 遗传因素 遗传因素是影响个体成长、发展的最基本因素，其影响不仅表现在身高、体重及肤色等生理方面，还可表现在性格、气质、智力、能力等方面。
2. 环境因素 环境因素是影响个体成长、发展的另一重要因素，环境因素包括自然环境和社会环境。良好的生活环境与卫生条件、有效的健康保健措施、接受良好的教育、和谐的人际关系，有利于个体的成长、发展，尤其对儿童的身心健康发展、良好品德的养成以及性格、智能的发展具有一定的促进作用。
3. 营养因素 充足和合理的营养是成长发展的物质基础，尤其对于儿童，其成长、发展受营养因素影响较大。处于成长、发展时期的有机体需要不断从外界吸收各种营养物质；如果长期营养不良，不仅会妨碍正常的生长发育，还会导致营养不良和各种营养缺乏症，降低机体对疾病的抵抗力，影响心理、社会能力与智力的发展。相反，营养长期过剩同样会影响个体的身心发展。
4. 健康状况 一个人的健康状况能够影响其体格、心理以及智力的发育。良好的健康状况能够促进个体正常的成长、发展，使个体顺利通过各个发展阶段，并对后阶段的成长、发展产生影响。与之相反，疾病、创伤等因素均会妨碍人的成长、发育。
5. 社会文化因素 社会文化因素对个体尤其是儿童的成长、发展有较大的影响。不同的社会文化环境对人在各个发展阶段所需完成的任务有不同的要求，因此，不同文化背景下的教养方式、生活习俗、宗教信仰及社会事件等，都对人的成长发展有一定程度的影响。
6. 其他因素 包括个人动机、学习与生活经验、心理能力的发展水平、宗教、季节变化等，都会影响到个体的成长发育。
二、弗洛伊德的性心理发展理论
性心理发展理论又称为古典精神分析理论，代表人物是被称为“现代心理学之父”的奥地利著名精神病学家西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）。弗洛伊德通过多年对精神病患者的观察及治疗，形成了独特的性心理发展学说。
（一）弗洛伊德的意识层次理论
弗洛伊德认为意识是有层次的，包括意识、前意识和潜意识三个部分。
1. 意识（consciousness ） 是对外部刺激和内部心理事件的觉察性，是直接感知的心理活动，是人对自己身心状态以及外部环境中的各种变化的综合觉察与认识，是心理活动中与现实联系的部分。
2. 潜意识（unconsciousness ） 是个体没有觉察到的深层的心理活动和过程，潜意识包括大量的观念、愿望、想法等，这部分的内容通常主要是不被外部现实和道德理智所接受的各种本能冲动、需求和欲望，是整个心理活动的原动力。
3. 前意识（preconsciousness ） 介于意识与潜意识之间，主要包括目前未被注意到或不在意识之中，但通过自己集中注意或经过他人的提醒又能被带到意识区域的心理活动。
意识、潜意识和前意识是人的基本心理结构，在个体适应环境的过程中各有其功能。意识保持着个体与外部现实联系和相互作用的部分，潜意识使个体的心理活动具有潜在的指向性。潜意识的心理活动是一切意识的基础，潜意识中潜伏的观念和愿望因为和社会道德存在冲突而被压抑，这往往是导致个体出现心理障碍的症结。
（二）弗洛伊德的人格结构理论
弗洛伊德在对人的心理活动分析的基础上，提出了“三部分人格结构说”，即本我，自
我和超我。在正常情况下，发展的过程就是通过这三部分相互联系、相互作用，使其处于相对平衡状态，人格才得以正常发展。但是，三者具有各自相同的行动原则，所以冲突是无法避免的。当这种平衡被破坏，个体就会产生压抑、焦虑等心理问题，甚至可能导致神经症和人格异常。
1. 本我（id ） 本我是人格形成的基础，是人格中与生俱来的，是最原始、最主要的无意识结构部分。在心理发展过程中，年龄越小，本我的作用就越重要，如婴儿就几乎全部处于本我的状态。快乐以及需要原则支配本我，目的在于争取最大的快乐与最小的痛苦以及满足个体的需要。如人们因为对于安全感的需要会本能地选择自己熟悉的环境。
2. 自我（ego ） 自我是从本我中分化出来的人格中最具理性、策略的部分。由于作为潜意识结构部分的本我，不能够直接地接触现实世界，为了能促进个体与现实世界之间的交互作用，必须通过自我，所以自我是大脑中作用于本我与外部世界的一个中介桥梁。自我按照现实原则进行活动，如果本我的冲动与超我的控制发生对抗时，自我会平衡本我与超我，用社会所能接受的方式，指导个体本身的行为。
3. 超我（superego ） 超我包括两个部分，一个是良心，一个是自我理想。它代表道德标准和人类生活的高级方向。良心是超我的惩罚性的、消极性的和批判性的部分，而自我理想则是由积极的雄心和理想所构成。超我可以克制本我的冲动，使其符合个体的理想与良心，保证个体的行为符合社会道德规范。从支配人性的角度来看，超我按照至善至美的原则进行活动，它的功能是根据社会伦理道德监督自我、限制本我的本能冲动，使个体达到至善至美的高度。
（三）弗洛伊德的人格发展理论
弗洛伊德的人格发展理论是建立在他的性心理发展论的基础上的，因此人格发展理论也称为“心理性欲发展理论”。人格发展理论注重于儿童性心理的发展，他认为人格的发展按照顺序可以分为五个阶段。每个阶段都有一个特殊的区域成为心理动机兴奋和满足的中心，这个区域被称为性感区。如果在某一个阶段，个体的行为受到过分限制或放纵，相应的需要不能得到及时满足，个体可能出现发展迟滞，其人格就会固定在该时期，出现人格的发展固结，产生一定的心理问题。
1. 弗洛伊德的人格发展理论主要论述了性心理的发展，他将性心理发展分为五个阶段：
（1）口欲期（0~1岁）：此期原欲集中在口部。婴儿专注于与口有关的活动，通过吸吮、吞咽、咀嚼等与口有关的活动获得快乐和安全感。如果口部的欲望得到满足，则有助于情绪及人格的正常发展；如果这些欲望得不到满足或过于满足，则会产生固结现象，形成自我为中心，过度依赖、悲观、退缩、猜疑等人格特征，并可能出现吮手指、咬指甲、饮食过度、吸烟、酗酒和吸毒等不良行为。
（2）肛欲期（1~3岁）：此期原欲集中在肛门。此期儿童肛门括约肌的神经系统已发展近成熟，小儿有能力自控排尿、排便，愉快感主要来自排泄所带来的快感及自己对排泄的控制。如果父母对儿童的大小便训练得当，则会使儿童养成清洁、有秩序的习惯，学会控制自己，并形成以后人际关系的基础；如果训练过早或过严，则会形成洁癖、吝啬、固执、冷酷等人格特征；如果训练过松，会形成自以为是、暴躁等人格特征。
（3）性蕾期（3~6岁）：此期原欲集中在生殖器。儿童的兴趣转向生殖器，并察觉到性别差异，恋慕与自己性别相异的父母，而排斥与自己性别相同的父母，出现恋父（母）情结。如果此期能与同性别的父亲或母亲建立性别认同感，则有利于儿童形成正确的性别行为和道德观念；此期固结会造成性别认同困难或由此产生各种性偏离行为，成为日后心理问题的根源。
（4）潜伏期（6~12岁）：此期儿童早期的性欲冲动被压抑到潜意识中，把精力投入到学习、游戏等各种智力和体育活动上，儿童的兴趣从自己的身体和对父母的感情转移到外界
环境，愉快感来自对外界环境的体验，喜欢与同性别的伙伴一起游戏或活动。如果此期顺利发展，可获得许多人际交往经验，促进自我发展；此期固结会形成强迫性人格。
（5）生殖期（12岁以后）：此期原欲重新回到生殖器，注意力转向年龄接近的异性伴侣，逐渐培养独立性和自我决策的能力，性心理的发展趋向成熟。此期发展不顺利则会导致性功能不良，难以建立融洽的两性关系或出现病态人格。
2. 弗洛伊德的人格发展理论在护理中的应用
运用弗洛伊德的理论，护士可根据各个年龄发展阶段的心理特点给予相应的护理。
（1）口欲期：注意满足婴幼儿口部的欲望，通过恰当的喂养和爱抚给婴幼儿带来舒适和安全感，以利于正常情绪及人格的发展。
（2）肛欲期：对幼儿进行恰当的大小便训练，并注意适当地鼓励和表扬，以给幼儿带来愉快的体验，避免训练过早或过严，培养其自我控制的能力。
（3）性蕾期：鼓励儿童对同性别的父亲或母亲的认同，帮助其解决恋父或恋母情结的矛盾冲突。孩子对同性别父母的认同有助于其日后走出家庭，建立良好的两性关系。
（4）潜伏期：鼓励孩子追求知识，认真学习与积极锻炼身体。
（5）生殖器：提供青少年为自己作决定的机会，鼓励自立、自强、自己做出决定，正确引导青少年与异性的交往。
三、艾瑞克森的心理社会发展理论
艾瑞克森（Erik Erikson）是美国哈佛大学心理及人类发展学教授。他将弗洛伊德的理论扩展至社会方面，故称为心理社会发展学说。该学说认为人格发展并不是一个完全静止的过程，而是随着生物、心理、社会的改变而不断塑造的过程。在发展的各阶段分别形成人格的各个部分，个体应通过所有的阶段以发展成一个完整的整体。
（一） 艾瑞克森心理社会发展理论的主要内容
艾瑞克森将人格发展分为八期，即婴儿、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期、青年期、中年期和老年期。每一时期都有一个主要的心理社会危机要面对，危机由正常发展而产生，属于正常现象，是人生每一时期特定的问题或困难。危机处理得好与不好，将导致正性或负性的社会心理发展结果。困难不能得以解决，心理危机将持续存在。若困难被解决，危机被化解，危机会变为转机，人格得以顺利发展。
1. 婴儿期（0~18月） 此期的发展危机是信任与不信任。
婴儿期的主要任务是满足生理上的需要，发展信任感克服不信任感，体验着
希望的实现。
信任感是发展健全人格最基本、最重要的因素。婴儿出生后，主要通过生理需要的满足体验身体的安宁，感到安全，由此对其周围环境产生一种基本信任感。
此期的重要关系人是母亲或母亲的代理人，如果婴儿能够得到父母等人相应的爱抚与良好的照顾，各种需要能及时得到满足，就能使婴儿对周围人产生一种基本的信任感，这种最基本的信任感是婴儿日后与他人建立良好人际关系的基础，是形成健康人格的基础；相反，如果婴儿的基本需要得不到满足，就会产生不信任感和不安全感，表现为日后与人交往时焦虑不安、萎缩及疏远，对周围环境无安全感，并将影响以后的人生发展。
如果这一阶段的危机得到积极解决，就会形成有希望的品质；反之，将会形成惧怕的品质，缺乏安全感，怀疑一切。
2. 幼儿期（18月~3岁） 此期的发展危机是自主对羞怯或怀疑。
幼儿期需解决的主要矛盾是获得自主感，克服羞怯和疑虑，体验着意志的实现。
此期幼儿开始养成适宜的大、小便排便习惯，通过控制排便，幼儿企图练习一种自主感。这一阶段的幼儿对周围的事物非常感兴趣，渴望探索新的世界，其面临的关键性挑战是否能学会最低限度的自我照顾与自我控制的能力，如吃饭、穿衣、爬楼梯、操作玩具等，并在此基础上扩大对周围环境的探索。同时，由于缺乏社会规范，儿童喜欢以“我”或者“我的”表示自我中心的感觉，常用“不”表示自主性。
此期幼儿的重要关系人是父母。父母在对儿童的养育中，一方面应根据社会的要求对儿童的行为有一定的控制和限制，另一方面又要给儿童一定的自由，不能过分伤害他们的自主性，并给予适时的表扬与鼓励。如果父母对儿童的行为限制、惩罚或批评过多，会使孩子怀疑自己的能力并使儿童感到羞怯。
如果这一阶段的危机获得积极解决，就会形成自我控制和有意志的品质；反之，则会形成自我疑虑的人格特征。
3. 学龄前期（3~6岁） 此期的发展危机是主动性对内疚。
学龄前期需解决的主要矛盾是获得主动感克服内疚感，体验着目标的实现。
此期儿童的活动和语言能力增强，对周围世界充满好奇和探索的欲望，喜欢各种智力和体力活动，尤其爱好团体游戏，在游戏中开始学习体会一定的社会规范。
此期儿童的重要关系人是家庭成员。儿童的心理社会发展取决于父母对孩子独创性活动的反应。如果父母对儿童的好奇和探索性活动给予理解、鼓励和正确引导，儿童的主动感就会得到增强；反之，如果父母任意指责儿童的独创性行为，嘲笑儿童的离奇想法或游戏，或刻意设计教育活动，要求儿童完成其力所不及的任务，就会将儿童提前置于失败的压力之下，产生内疚感。
艾瑞克森认为，此阶段的教育应以游戏为主，个人能在未来社会中取得的工作上的成就，都与此阶段儿童的主动性发展有关。
如果此阶段的危机得以积极解决，主动超过内疚，就会形成方向和目标，儿童一般会有自己的生活目标，能够独立进取，敢于有目的地去影响和改变环境；反之，则会产生自卑感，畏惧退缩，过于限制自己的活动，无自我价值感。
4. 学龄期（6~12岁） 此期的发展危机是勤奋对自卑。
学龄期需解决的主要矛盾是获得勤奋感而克服自卑感，体验着能力的实现。
此阶段是个体成长过程中的一个重要阶段。此期儿童的活动场所包括家庭、学校和社区等，开始接受正规的学校教育，主要精力集中于学习文化知识和各种技能，学习与同伴合作、竞争和遵守规则。学龄期是养成有规律的社会行为的最佳时期。此期儿童在学业上的成功体验会促进勤奋感的建立；反之，如果经历失败的体验多于成功，则会产生自卑感。
此期儿童的重要关系人是老师、同学及邻居。如果儿童在学业上的成功得到重要关系人的鼓励和赞赏，会强化勤奋感，形成勤奋进取的性格，敢于面对困难及挑战，并为以后继续
追求成功打下基础；但如果儿童的努力和成绩得不到赞赏，或无法胜任关系人所指定的任务，遭受嘲笑和指责，会导致自卑感的产生。
如果此阶段的危机得以积极解决，儿童会有与人竞争、合作、守规矩以及基本的学习、待人处世的能力；反之，儿童则会产生自卑心理和失败感，缺乏生活基本能力。
5. 青春期（12~18岁） 此期发展的危机是自我认同对角色紊乱。
青春期需要解决的主要矛盾是建立自我认同感，防止角色紊乱，体验着忠实的实现。 青春期是人生最关键的发展时期，此期面临着多种危机及问题：①身体上性生理的成熟，使之具有了性冲动的压力。由于性知识的缺乏及社会的禁忌，使之不知如何处理因性冲动而出现的困惑和压力；②由于学校及社会的期望和要求，使之对日益繁重的学业及考试压力感到苦恼，在求学时模糊地感到求学的成败关系着未来，但对自己的未来方向又感到茫然；③儿童时期的生活多由父母安排，而在此期，很多事情要自己作出决定，如职业、伴侣的选择，但由于人生经验不足而缺乏准确的价值判断标准，在作出判断和决策时感到彷徨无措。
自我认同是人格上自我一致的感觉，青少年需要从周围世界中明确自己的社会角色，选择人生的目标。他们极为关注别人对自己的看法，一方面要适应自己必须承担的社会角色，如实现父母的期望，考上理想的大学，同时又想扮演自己喜欢的新潮形象。因此，青少年为追求个人价值观与社会观念的统一而困惑和奋斗，从而获得自我认同感。
此期重要的关系人是同龄伙伴及偶像。此期顺利发展的结果是能接受自我，有明确的生活目标，并为设定的目标而努力，形成忠诚的品质；如果发展障碍，会产生认同危机，导致角色紊乱，迷失生活目标，彷徨无措，可能出现堕落或反社会的行为。
6. 青年期（18~35岁） 此期发展的危机是亲密对孤独。
青年期需要解决的主要矛盾是获得亲密感，避免孤独感，体验着爱情的实现。
青年期已经建立了自我认同感，形成了独立的自我意识、价值观念及人生目标，此期的主要发展任务是发展与他人的亲密关系，承担对他人的责任和义务，建立友谊、爱情和婚姻关系，从而建立亲密感。此期需要选择固定的职业目标，选择社交范围，选择伴侣和朋友，建立相互信任、相互理解以及分享内心感受的友谊或爱情关系。
此阶段的重要关系人是朋友和同龄的异性。此期顺利发展的结果是有美满的感情生活、有亲密的人际关系、具有良好的协作精神、形成爱的品质，并为一生的事业奠定稳固的基础；如果此期发展障碍，人就不能体验和经历亲密感，从而产生孤独、自我专注、缺乏密友和性格孤僻等。
7. 成年期（35~65岁） 此期发展的危机是创造对停滞。
中年期需要解决的主要矛盾是获得繁衍感或成就感，避免停滞感，体验着关怀的实现。 中年期的主要发展任务是养育下一代，获得成就感。在前几期发展顺利的基础上，成年人建立了与他人的亲密关系，关注的重点扩展为整个家庭、工作、社会以及养育下一代，为社会创造着物质和精神财富。同时，中年人知识的积累日益增多，对问题的认识有一定的深度和广度，不再为表面的现象所迷惑，遇事能够沉着冷静，不像青年人那样充满憧憬，而是脚踏实地、满怀信心地创造未来。
此期的重要关系人是同事和配偶。此期顺利发展的结果是用心培育下一代，热爱家庭，能够创造性地努力工作并形成关心他人的品质；如果此期发展障碍，或前几期的发展不顺利，则可能出现停滞不前的感觉，表现为过多关心自己、自我放纵和缺乏责任感。
8. 老年期（65岁以上） 此期发展的危机是完善对失望。
老年期需要解决的主要矛盾是获得完善感和避免失望以及厌倦感，体验着智慧的实现。 老年期的主要发展任务是建立完善感。老年人机体的各个器官逐渐老化，功能下降，部分老年人体力和健康状况不佳，如果再丧失了配偶和朋友，容易出现抑郁、悲观及失落等情绪。并且老年人开始回顾人生，评价自己人生的价值，他们会对自己没实现的理想感到遗憾，
对自己所犯的错误感到失望。尽管存在不可避免的错误或遗憾，但老年人也在努力发现一种完善感和满足感，进一步发挥其潜能，以弥补自己的缺憾，使自己的晚年生活更有意义。
老年期发展顺利的结果是对自己的人生产生完美无缺的感觉，表现为乐观、满足和心平气和地安享晚年，形成有智慧的品质；如果发展障碍，则会出现挫折感、失落感和绝望感，处于整日追悔往事的消极情感中。
（二）艾瑞克森心理社会发展理论在护理中的应用
艾瑞克森心理社会发展理论有助于护士了解人生命全过程的心理社会发展规律，识别不同阶段所面临的发展危机及其发展结果，更好地理解不同年龄阶段的人格和行为特点，从而采取不同的护理方式，帮助病人顺利解决各发展阶段的发展危机，促进人格的健康发展，预防人格发展障碍。
1. 婴儿期 此期应及时满足婴儿的各种需要，提供安全感和抚爱，促进患儿信任感的形成。
2. 幼儿期 此期应鼓励儿童进行力所能及的自理活动，对其所作的努力加以赞赏与肯定。为儿童提供自己做决定的机会，但不要评价其所作的决定是否正确；
3. 学龄前期 此期应鼓励和表扬儿童有益的主动行为，重视游戏的重要性。对住院患儿提供创造新活动的机会，包括允许使用无伤害性的玩具，接受患儿提出的合理要求，倾听其感受，耐心解答提出的问题，对患儿有益的主动行为加以赞扬。
4. 学龄期 此期应帮助患儿在住院期间继续完成学习任务，鼓励他们将业余爱好带到医院，帮助患儿适应医院的环境，鼓励其参与力所能及的护理活动，在治疗或护理过程前后可允许儿童帮助准备或整理用物，如静脉输液后，可教会患儿正确按压注射部位，使其体验到成就感。
5. 青春期 此期应为青少年创造更多的机会，使他们参与讨论所关心的问题，对其作出的决定及时给予支持与赞赏，注意帮助他们保持良好的形象，尊重患者的隐私，尽可能安排青少年与同龄组的病友一起娱乐和交流。
6. 青年期 此期应帮助患者保持与亲友的联系，为处于恋爱时期的人提供尽可能多的相处机会，不要嘲笑、讽刺其浪漫的行为，帮助患者确定切实的生活目标。
7. 中年期 成年人生活负担较重，在家庭和工作中承担着多种角色，是家庭重要的物质和精神支柱，其健康状况的好坏对家庭的影响较大，因此在护理中要充分调动社会环境因素，如病人的亲属朋友、同事和病友等，共同关心支持病人，给予患者尽可能多的感情支持，帮助其调整和尽快适应患病后的角色，并对其个人成就给予适当赞扬。
8. 老年期 此期应耐心倾听患者的诉说，对其已取得的成就加以肯定，鼓励患者参加他
们喜爱的活动，与他人多交往。同时，及时要及时发现患者的心理问题，避免意外的发生。
第四节 压力与适应理论
压力是一种跨越时间、空间、社会、人格与文化的人类共有经历。每个人一生中可能会经历无数的、各种形式的压力。正确认识压力，并有效地应对压力，成为现代社会人们生存和生活的必备能力。
一、概述
（一）压力的概念
压力（stress ）是个复杂的概念，科学家们从不同的角度试图对压力进行解释，目前多从刺激、认知评价及反应3个环节来认识压力。
1. 从刺激的角度 即从引发压力的刺激着手进行研究，探讨引起压力反应的刺激物的特点（如哪些日常生活事件可引发压力），从而控制或减少刺激，减轻个体的压力反应。在这方面研究的代表人物为霍姆斯和拉赫。
2. 从认知评价的角度 由于同样性质的压力在不同个体身上可有不同的反应，因此个体的认知评价在调节刺激物与压力反应间起着十分重要的作用。该观点认为：压力不是环境刺激物的直接结果，在压力反应中起主导作用的是个体的认知评价。当刺激物进入人体，通过认知评价，认为该刺激是紧张性刺激物时，才能引起个体的压力反应。因此压力是人对环境刺激的认知评价后的产物。拉扎勒斯是在这方面研究的代表人物。
3. 从反应的角度 将压力作为反应，认为压力是紧张性刺激物作用于人体后所产生的一种反应状态。在这方面研究的代表人物塞里指出，压力在生理学上是指人体对任何加诸于他的需求所作出的非特异性反应。
（二） 压力源
凡是能够对身体施加影响而促发机体产生压力反应的因素均称为压力源（stressor ）。按照压力源的性质，可将其分为：
1. 躯体性压力源 指对身体直接产生刺激作用的刺激物，包括各种理化因素和生物性因素等，如温度、噪音、机械性的刺激，细菌、病毒等微生物的侵袭。
2. 心理性压力源 由来自于大脑中的紧张信息而产生的刺激，如无力感、心理挫败等。
3. 社会性压力源 各种社会现象和人际关系对个体产生的刺激，如丧偶、失业、人际关系冲突等。
4. 文化性压力源 文化环境的改变对个体产生的刺激，如个体在不同的环境中感受到由于语言文化、风俗习惯等不同而产生的压力。
（三） 压力反应
机体对压力源的反应称为压力反应（stress response）。压力反应主要表现在以下方面：
1. 生理反应 如心率加快、血压升高、瞳孔缩小、耗氧量增加等。
2. 情绪反应 如焦虑、恐惧、抑郁、愤怒等。
3. 认知反应 如注意力分散、记忆力下降、思维迟钝、判断失误等。
4. 行为反应 如一些重复动作（吸烟、来回踱步）、行为紊乱或退化、动作不协调等。
二、有关压力学说
（一）塞里的压力与适应学说
塞里（Hans Selye）是加拿大心理学家，被称为“压力学之父”。从20世纪40年代开始，塞里通过大量的动物实验和科学研究，探讨在压力下生物体的反应，形成了著名的压力与适应理论（stress and adaptation）。其理论的主要观点包括：
1. 压力 塞里认为，压力是人体应对环境刺激而产生的非特异性反应，压力源是引起机体全身系统反应的各种刺激。压力源可分为积极压力源（eustress ）和消极压力源（distress ）。
2. 压力反应 塞里主要从生理角度描述了人体面对压力产生的反应，他认为压力的生理反应包括全身适应症候群（general adaptation syndrome, GAS ）和局部适应症候群（local
adaptation syndrome, LAS）。GAS 是指机体面临长期不断的压力而产生的一些共同的症状和体征，如全身不适、体重下降、疲乏、倦怠、疼痛、失眠、胃肠功能紊乱等。这些症状通过神经内分泌途径产生，涉及身体的各个系统。LAS 是机体应对局部压力源而产生的局部反应，如卧床患者皮肤由于长时间受压而出现的红肿、破溃甚至压疮。
3. 压力反应过程 塞里认为GAS 和LAS 的反应过程分为3个阶段：警告期、抵抗期和衰竭期。（查阅文献需要完善）
（1）警告期 机体在压力源的刺激下，出现一系列以交感神经兴奋为主的改变，表现为心率加快、血压升高、血糖升高、肌肉紧张度增加等。这种复杂的生理反应的目的就是动用机体的能量以克服压力。
（2）抵抗期 此期以副交感神经兴奋及人体对压力源的适应为特征。若压力源持续存在，机体进入抵抗期，需要动员各种身心力量去对抗。在此期，所有警告期反应的特征已消失，但机体的抵抗力仍处于高于正常水平的状态，使机体与压力源形成对峙。对峙的结果有两种：一是机体成功抵御了压力，内环境重建稳定；二是压力源持续存在，进入衰竭期。
（3）衰竭期：在衰竭期，由于压力源过强或过长时间侵袭机体，使机体的适应性资源被耗尽，故个体已没有能量来抵御压力源，最终出现病理反应，导致个体抵抗力下降、衰竭、甚至死亡。
（二）拉扎勒斯的压力与应对模式
拉扎勒斯（Richard S Lazarus）是美国著名心理学家，他从20世纪60年代开始对压力进行心理认知方面的研究，提出了压力与应对模式（stress and coping）。
拉扎勒斯认为，压力是人与环境相互作用的产物。当人对内外环境刺激做出判断，认为它超过自身的应对能力和应对资源时，就会产生压力。因此压力是内外需求与机体应对资源间失衡而产生的。在此过程中，人体的认知评价和应对起了重要作用。
1. 需求 拉扎勒斯认为，需求主要包括机体内部需求和所处环境的外部需求。内部需求包括机体的生理病理变化如青春期、更年期及疾病与外伤等。外部需求如环境温度、湿度等。
2. 认知评价（cognitive appraisal ） 是指个体分析刺激物是否对自身造成影响的认知判断过程，它包括压力源的感知和自身应对能力的评价。拉扎勒斯认为，认知评价包括初级评价、二级评价和重新评价。
（1）初级评价 为当个体察觉到自身面临某种情境或某种刺激物时，对该情境或刺激物本身的评价。评价的结果可得出3种结论：无关的、有益的、有压力的。有压力的事件包括3种情况：伤害或损失、威胁和挑战。
（2）二级评价 即自身应对方式、应对能力及应对资源的评价。若一级评价认为刺激物可能对自身造成压力，就开始了二级评价。二级评价后会产生相应的情绪反应如恐惧、焦虑或高兴、自豪等。
（3）重新评价 是指评价过程的循环，它建立在前两级评价处理后所引起反馈的基础上，通过获得更多的信息和使用一些应对技巧，对需求进行再次评价，可能会导致一级评价结果的改变。
3. 应对（coping ） 是个体为满足机体的内外部需求所作的持续性的认知和行为方面的努力。应对方式包括采取积极行动、逃避、顺其自然、寻求帮助、应用心理防卫机制等。应对的功能有两种：解决问题或缓解情绪。
（三）霍姆斯和拉赫的生活事件与疾病关系学说
美国精神病学家霍姆斯（Thomas Holmes）和拉赫（Richard Rahe）20世纪60年代在研究生活变化与疾病的关系中发现，个体的生活变化是一种压力，适应生活变化需要消耗能量，个体在短时间内将受较多剧烈变化可能会因能量消耗过度而生病。他们通过对5000多人的调查，总结出了一套社会再适应评分表（social readjustment rating scale, SRRS），表3-3。
表3-3 社会再适应评分表
生活事件
丧偶
离婚
分居
入狱
家庭成员死亡
外伤或患病
结婚
被解雇
复婚
退休
家庭成员患病
怀孕
性生活问题
家庭添员
调换工作岗位
经济情况改变
好友死亡
工作性质改变
夫妻争吵次数改变
借贷1万元以上
丧失抵押品的赎取权
职别变动 生活变化单位 100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 44 40 39 39 39 39 37 36 36 31 30 29 生活事件 子女离家 姻亲间的不愉快 个人的突出成就 配偶开始上班或失业 开始上学或终止学业 生活条件的变好 个人习惯的改变 与上司发生矛盾 工作事件及条件的改变 搬家 转学 娱乐方式的改变 宗教活动的改变 社交活动的改变 借贷1万元以下 睡眠习惯的改变 家人团聚次数的改变 饮食习惯的改变 休假 圣诞节 轻度违法事件 生活变化单位 29 29 28 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 15 13 12 11
应用社会再适应评分表，霍姆斯和拉赫进一步探讨生活变化与疾病的关系。结果发现，一个人的生活变化积分越高，随后发生疾病的可能性越大。在一年中生活变化单位累积超过300分者，次年患病的可能性为70%；总和在150~300分者，次年患病的可能性为50%；而150分以下者次年基本健康。
三、压力的应对与适应
（一）压力的应对
压力存在于人类社会生活的各个时期及各个领域，正确应对压力，可以有效的减少及避免压力对个体的不良影响，以保护个体的健康。
压力应对的重点在于预防压力的产生及减轻压力对健康的影响。
1．减少压力刺激 正确处理工作、学习、生活中的各种事宜，减少压力的刺激。
（1）合理安排工作与生活，减少因时间紧张而产生的压力：学会时间管理，制定合理的计划及目标；处理事务要当机立断。
（2
）改善人际关系：灵活处事，宽以待人；保持幽默感，以缓解紧张气氛或尴尬情绪；
审慎择友，以防引起更大的人际交往方面的压力；适当社交，增加自己社会交往的能力。
2．正确评价压力源 不同价值观的人对压力源有不同的认识，并会引起不同的反应。因此，应树立正确的价值观，采取积极的认知方式，即在看到事物不利方面的同时更应看到有利的方面，以增强自信，正确对待问题，正确对待情感，培养积极的工作和生活态度。
3．减轻压力反应 生活中大多数压力是无法避免的，只有提高对身心压力的承受力，才能减轻压力反应，保持身心的健康。
（1）适当休息与规律运动：休息可使身心两方面得到放松。经常进行有规律的运动，可以控制体重、促进肌肉放松、减轻压力反应。
（2）加强营养：注意饮食营养，不但可以维持生命，还可以使人在遇到压力时，各个组织器官更有潜力应付各种情况的变化。
（3）应用各种放松技巧：常用的放松技巧有深呼吸训练、听音乐、肌肉放松训练、引导想象放松训练、言语想象暗示放松训练等方法，以降低个体交感神经系统的亢奋。
（4）采取积极的应对方式：通过“问题解决”的应对方式，消除压力源；采取“回避”的应对方法，远离压力源；“再评价”的应对方式，改变认知态度，换角度去认识生活事件；采取“求助”的应对方式，提供或帮助寻求社会支持；“放松”应对训练，有助于调节自主神经功能，控制与压力有关的不良症状；采用“转移”的应对方式，分散注意力，缓解紧张压力和不良的情绪。
4．寻求专业帮助 当个体遇到强度过大的压力时，通过以上方法不能减轻压力造成的影响时，容易罹患身心疾病。此时必须及时寻求专业人员的帮助，由医护人员有针对性地提供药物治疗、心理治疗、健康教育，以提高患者的应对能力，以利疾病的痊愈。
（二）压力的适应
1. 适应的概念
适应(adaptation)来源于拉丁文adaptare ，意为使配合或适合。词典将适应定义为：“生物体以各种方式调整自己以适应环境的一种生存能力及过程”。适应是所有生物体的特征，是应对的最终目的。当个体遭遇任何压力源时，都会想办法去应对，其目的就是适应。因此，适应是机体凋整自己以适应环境的能力，是机体维持内稳态、应对压力源和健康生存的基础。
2. 适应的层次
人类作为一种社会生物体，其适应较其他生物体更为复杂，所涉及的范围更广，包括生理、心理、社会文化及技术4个层面的适应。
（1）生理适应 生理适应是指机体通过调整体内生理功能来适应外界环境的变化。如一个长期生活在平原地区的人来到高原地带，机体可能会出现高山反应，但过一段时间后，这些反应可因机体的调整适应而逐渐消失。有时，机体是通过感觉功能的减弱来达到适应的，如对某种声音的适应。
（2）心理适应 心理适应是指人在遭遇压力时，通过调整自己的认识、态度与情绪等来应对压力，以减轻心理上的紧张与不安，恢复心理平衡。通常可运用心理防卫机制及学习一些新行为如松弛术来应对压力源。
（3）社会文化适应 社会适应是指调整自已的个人行为，以适应社会群体的习俗、道德、法律等规范要求。如每个人都需要约束自己的行为，使之符合社会规范的要求。文化适应是指调整自己的行为，使之符合某一特定文化的思想、传统、习俗和礼仪规范等要求，如入乡随俗。
（4）技术适应 技术适应是指人们在应用人类文化遗产的基础上，采用先进的科学工艺与技术，以改变周围环境，控制自然环境中的压力源。然而，现代化的先进科学技术同时又可能制造了一些新的压力源如噪音、空气污染等，这还有待人们进一步去探索和解决。
3. 适应的特性
所有的适应层次，无论是生理的、心理的、社会文化的、技术的，都有以下共同的特性：
（1）适应的目的：是为了最大限度地维持机体的内稳态，维持个体的最佳身心状态，即内环境的平衡
（2）适应是一种主动的反应过程：适应是一种主观能动的过程，是一种自我调节机制，而不是被动地服从或接受压力源，当人面对压力源时，会主动地应战或逃避。如寒冷时会主动地去寻找衣物，如当遇到火、刀枪的威胁时，为了避免受到危害，人们会采取逃避或主动应战的方法去应对等等。
（3）适应是一种全身性的反应过程：适应包括生理、心理、社会文化及技术等层次。
（4）适应能力因人而异：个体之间由于性格、文化程度、既往经历、防卫功能的使用及社会支持等不同，其适应能力也有所不同。比较灵活和有经验的人，能及时对压力作出反应，也会应用多种防卫机制。因而，也就比较容易适应环境而生存。
（5）适应是有限度的：虽然压力源的作用会使人发生改变以更好地适应环境，但适应不能超过一个人的身体、心理及社会等的稳定范围。生理适应范围和数量相对局限，如血压、心率等的正常范围都较局限，而社会心理适应的范围很广，可使用的应对方法也较多，个体应对的方式和适应水平也各不相同。
（6）在适应过程中个体会保持自己的特征：每个人在一生中可能会遇到各种各样的压力源，但不会由于对压力的适应而丧失自己的个性及行为特征。
（7）适应与时间有关：时间充分时，可以适应得较好，否则难以适应。如急性脱水时，容易发生休克，而慢性脱水则可以适应，一般不会发生休克。心理方面也是如此，人们往往难以接受亲人的突然死亡；若已有长期思想准备，则容易适应，逐渐接受现实。
（8）适应性反应本身有时也具有压力性。如炎症反应所产生的红、肿、热、痛等不舒适感对个体也是一种压力。应用药物治疗疾病虽能起到一定的治疗作用，但它同时也会产生一定副作用。
在长期的护理实践中，护理学汲取了医学科、心理学、社会学的理论和方法来研究人类的疾病和健康，应用了唯物辩证法的观点对护理对象进行身心整体护理，正确反映了护理现象和活动的本质及其发展规律性，为护理实践活动提供了方法论的指导。现代护理观的发展借鉴了社会科学及其他学科的理论，包括系统论、人的基本需要理论、成长与发展理论、压力与适应理论等。这些理论也从不同的侧面对护理理论的发展产生了重大的影响，形成了护理学理论体系中的基础理论。
四、压力与适应理论在护理中的应用
应用压力与适应理论，可帮助护士正确认识患者和自身的压力，缓解和消除压力对护士及患者造成的影响。
（一）患者的压力
1. 医院中常见的压力源
（1）陌生的环境：患者对所处医院环境不熟悉，对医院的各种制度不了解，对主管医务人员不了解等。
（2）疾病的威胁：患者认识到疾病对自身生命、健康或自己今后的工作、生活等可能造成威胁或带来不便等。
（3）信息的缺乏：患者对自己的诊断缺乏认识，对自己的检查、治疗不了解，对与疾病相关的注意事项缺乏了解等。
（4）与家人的分离：患者因住院与家人、同事分离，担心家人、朋友对自己不够关心，不受医务人员的重视等。
（5）经济问题：患者担心住院费用高，自己难以承受。
（6）自尊的丧失：如患者的隐私得不到充分保护、失去自理能力、强迫体位、不能按
自己的意愿行事等，影响到病人自尊的满足，而感到有压力。
2. 协助患者应对压力
（1）协助患者找出压力源：评估压力的程度、持续时间、过去承受压力的经验，以及可以得到的社会支持等。
（2）减少环境的压力：给患者安排适宜的治疗环境，消除有害因素的影响。如向患者介绍医院的环境、有关规章制度、负责的医生护士及同室病友，创造良好的物理和人文环境，让患者尽快适应住院生活，消除因陌生和孤独带来的心理压力。
（3）为患者提供有关疾病的信息：及时向患者提供有关疾病的诊断、治疗、护理及预后等知识，以减少因缺乏有关疾病的知识而造成的压力。
（4）保护患者的自尊：尊重患者，注意保护患者的隐私，协助患者保持良好的自身形象。
（5）协助患者建立良好的人际关系：允许家属与亲朋好友探视患者，鼓励患者与医护人员及同室病友搞好关系，动员患者的支持系统，给患者以帮助和支持，使患者树立信心，发挥主观能动性，更好地配合治疗及护理。
（二）护士的压力
1. 护理工作中的压力
（1）工作紧张忙碌：在护理工作中，护士常常面临着急症患者的抢救等，使得护理工作紧张忙碌而责任重大。
（2）工作量超负荷：由于人们对医疗保健需求日益增长，加之护理人员短缺，护士承担着繁重的工作任务，工作量超负荷。
（3）工作时间不固定：由于护理工作连续性，护士工作需要三班倒，打乱了人的正常生活节律，增加了机体适应的难度。
（4）人际关系复杂：护理工作需要面临复杂的人际关系，包括护患关系、医护关系、护际关系及护士与其他人员的关系，这些均增加了护理人员的压力。
（5）护理工作高风险性：随着患者维权意识的增加，加之我国实施医疗举证责任倒置政策，护理工作比以往面临着更高的职业风险，这种风险给护士带来了很大的心理压力。
（6）工作环境不良：护士需要长期面对如细菌、病毒及化疗药物等许多有害的致病因素，要应对许多血腥的场面，面对许多人世间的生死离别，这些均为医务人员带来一定的压力。
2. 护理工作压力的预防与应对
（1）妥善处理各种人际关系：护理工作需要护士面临复杂的人际关系，因此护士应设法积极应对，妥善处理，减少因人际关系紧张或冲突带来的压力。
（2）加强学习，提高自身业务技能：护士应加强学习，不断提高自身的专业知识和业务技能水平，提高自身调整、解决问题等应对压力的能力。
（3）动用社会支持系统：寻求适当的倾诉对象，求得支持并宣泄自身的情感。
（4）应用放松技巧：护士可通过培养一些轻松、健康的业余爱好使自己在工作之余得以放松，也可学习一些松弛技巧并加以应用，以缓解工作压力。
思考题
1. 试述系统的基本属性及一般系统论对护理的意义？
2. 患儿李某，女，4岁，因“支气管肺炎并发哮喘”入院。查体：神志清醒、口唇轻度 发绀，T39℃，P112次/分钟，R26次/分钟，听诊双肺闻及湿性啰音和哮鸣音。当病情稳定后，李某闷闷不乐，并不停地说：“我要妈妈”，此时患者的哪种需要尚未得到满足？经过护士耐心地安慰并给患儿讲故事、做游戏等，李某心情好转，这属于哪种适应？
3. 试述人格发展固结，会产生哪些心理问题或不良行为？
第四章 护理学的相关理论
【学习目标】
掌握：
1. 系统、需要、压力源、适应的概念。
2. 系统的特性及系统论在护理实践中的应用。
3. 马斯洛需要层次论的主要内容。
4. 需要层次论对护理的意义。
熟悉：
1. 马斯洛需要层次论的主要观点。
2. 弗洛伊德性心理发展理论、艾瑞克森的心理社会理论。
3. 塞里的压力与适应学说、拉扎勒斯的压力与应对模式、霍姆斯和拉赫的生活事件与疾病关系学说。
了解：
1. 系统的分类。
2. 需要的基本特征。
3. 成长与发展的基本概念、组成部分、规律。
4. 适应的层次及适应的特性。
孙某，女，25岁，舞蹈演员，因交通事故伤急诊入院，行右下肢截肢清创术。术后BP10.0/8.0Kpa，P120/min，患者清醒之后，得知伤情，情绪反应强烈，拒绝任何治疗。 问题：
1. 你认为该患者有哪些需要？优势需要是什么？作为一名护士，你应该运用哪种护理学 相关理论来帮助她满足需要？
2. 该患者面对的压力源是什么？面对压力患者出现哪些反应？采取了哪些应对方式？ 你如何应用压力与适应理论协助该患者缓解压力？
20世纪二、三十年代，一些理论家在吸取了心理社会学领域的研究成果之后，相继建立了有着相当影响力的人文社会学理论。这些人文社会学理论对于现代护理观的形成同样有着巨大的推动作用，对护理理论的开发也具有重要的影响，为护理实践活动提供了总的方向和方法论的指导。
第一节 系统理论
美籍奥地利生物学家路得维格•贝塔朗菲（Ludwig von Bertalanffy ）的专著《一般系统论——基础、发展与应用》为系统科学提供了纲领性的理论指导。系统作为一种科学术语，一种理论便由此而来。系统论在60年代以后得到了广泛的发展，其理论与方法已渗透到许多自然和社会科学领域。
一、系统的概念
系统（system ）是由若干相互联系、相互作用的要素组成的具有一定结构和功能的整体。各种系统尽管其组成要素有多有少，具体构成千差万别，但总可分为两部分，一部分是要素的集合，一部分是各要素间相互关系的集合。
二、系统的分类
不论是自然界还是人类社会，都存在着千差万别的各种系统，不同角度有着不同的分类方法。常用的分类方法有：
（一）按组成系统的要素性质分类
系统可分为自然系统和人造系统。自然系统是由自然物所组成的、客观存在的系统，如生态系统、消化系统等。人造系统是指为达到某种目的而人为建立起来的系统，如科学理论系统、机械系统等。实际上，大多数系统是自然系统与人造系统的结合，称复合系统，如卫生系统、教育系统。
（二）按组成系统的内容属性分类
系统可分为实体系统和概念系统。物质系统是指以物质实体构成的系统，如生物、材料等。概念系统是指由非物质实体构成的系统，如科学理论系统、计算机程序系统等。实体系统是概念系统的基础，概念系统为实体系统提供指导和服务。大多数情况下，实体系统与概念系统是相互结合，密不可分的。
（三）按系统与环境的关系分类
系统可分为开放系统和封闭系统。开放系统是指与外界环境不断进行物质、能量和信息交换的系统，如生命系统、医院系统等。由环境向系统的流入称输入，反之则称为输出。与外界环境不发生这种交换的系统称封闭系统。绝对封闭的系统是不存在的，但是为研究问题的方便，我们可以忽略某些对研究问题影响不大的交流，而把系统简化为封闭系统。在开放系统中，系统的输出反过来影响系统的输入，称系统具有“反馈”，如图3-1。没有反馈的系统称开环系统，有反馈的系统称闭环系统。
图3-1 开放系统示意图
（四）按系统运动的状态分类
系统可以分为动态系统和静态系统。动态系统是指系统的状态随着时间的变化而变化的系统，如人体系统、生态系统。静态系统是指系统的状态不随时间变化，具有相对稳定性的系统，如一个建筑群、基因分析图谱等。静态系统只是动态系统的一种暂时的极限状态，绝对静止不变的系统是不存在的。
三、系统的基本属性
（一）整体性
系统由要素组成，每一个要素都具有自己独特的结构与功能，但系统功能不是各要素功能的简单相加。当要素以一定方式有机组织起来，构成一个整体时，就具有了孤立要素所不具备的新功能。这时，系统的功能大于系统中全部要素功能的总和，可用下式表示：
系统的功能>Σ要素的功能
但是上式的成立是有条件的。在不恰当的情况下，其不等式也可能反过来，即系统的功能
（二）相关性
系统的各要素之间都是相互联系、相互制约的，其中任何要素的性质或行为发生变化，都会影响其他要素，甚至于影响系统整体的性质或行为的变化。如一种生物的灭绝将会影响和改变其他生物的生存。
（三）层次性
系统的层次性体现在，某一个系统，它既是由某些要素组成的，同时，它自身又是组成更大系统的一个要素。例如，人是一个系统，它是由神经、骨骼、肌肉等要素组成的，而人本身又是构成社会大系统的一个要素。系统的层次间存在着支配与服从的关系。高层次系统支配低层次系统，决定其系统的性质。高层次系统一般是主导力量，低层次系统通常是基础结构。
（四）动态性
系统的变化是随着时间而变化的。一方面，系统必须要通过内部各要素的相互作用而进行活动，内部结构的不断调整以达到最佳功能状态。另一方面，系统总是存在于一定环境中，为维持自身的生存与发展及适应环境，必须与周围环境进行物质、能量、信息的交换。
（五）主体性
有机体构成的系统不是被动的、机械的东西，而是具有高度主动性的活动中心，它是由能动的极其复杂的诸多部分组成的。
（六）预决性
系统的预决性是指系统运动最终趋向于有序性和稳态。由于系统具有自我组织、自我调节的能力，通过反馈来适应环境，保持其稳态，这样就表现出某种预决性。系统组织水平的高低是预决性程度的标志。自然界、生物界、人类各有不同的组织等级，预决性也不在一个水平上。
四、系统论在护理实践中的应用
一般系统论在护理领域应用范围很广，它不仅孕育了整体护理思想的产生，同时也是诸多护理理论或模式发展的框架，为护理人员提供了强有力的理论支持。
（一）孕育了整体护理思想
根据一般系统论的观点，人是由生理、心理、社会、精神、文化组成的统一体，是一个系统。人的生理、心理、社会等方面互相依存、互相作用。人总在不断与周围环境进行着物质、能量和信息的交换。当机体的某一器官或组织发生病变，表现出疾病征象时，护士应如何护理？根据一般系统论，护士不仅应考虑该病变器官或组织的问题，还应考虑到其所在系统的问题，考虑到环境对机体的影响，因此，护士仅仅提供疾病护理是不够的，还应提供包括生理、心理、社会等要素的整体性照顾，即整体护理。因此可见，一般系统论培育了整体护理思想的产生。
（二）护理理论或模式发展的理论依据
一般系统论作为发展护理理论或模式的基本框架，为许多护理理论家所借用，如罗伊的适应模式、纽曼的健康系统模式等。而这些理论或模式为护理实践提供了科学的理论指导。
（三）指导护理管理者的日常工作
一般系统论在护理管理中同样起着重大的作用。根据一般系统论，医院护理管理系统是医院整体系统的一个子系统，与医院的其他子系统如医疗、医技、后勤、行政等部门相互联系、相互支持。因此，护理管理者在实施管理过程中运用一般系统论的方法，调整与各部门之间的关系，取得医院行政部领导、医疗和后勤的支持与配合，并不断优化自身内部的管理结构，使护理系统得以高效、合理地运行。
第二节 需要理论
人作为护理人员的照顾对象，都有着维持最低限度生存的需要。而当这些需要不能到满
足时，机体就会失衡，进而导致疾病的发生。因此护理的功能是满足和维持服务对象的基本需求。
一、需要的概念
需要（needs ）又称需求，它是一切生命体的本能，是人体对生理与社会要求的反映。人类在漫长的历史发展过程中，为了维持自身生命和种族的繁衍和延续，形成了对饮食、自卫及繁衍后代的需要；为了提高其物质生活和精神生活水平，形成了对社交、文化、科学、艺术等生活的要求，这些要求反映在头脑中，即成为人们对事物的需要。
人的基本需要（basic needs）是指人类为了维持身心平衡及求得生存、成长与发展，在生理上与精神上最低限度的需要。它不分种族、年龄与性别，是人类所共有的。它的缺乏可导致机体失去平衡而出现疾病。可见，为了维持生命和保持健康，必须努力满足所有人的基本需要。
二、需要的特征
（一）对象性
任何需要都是指向一定对象的，这种对象可以是物质的，如衣食住行，也可以是精神的，如读书、听音乐。
（二）发展性
需要是个体发展的必要条件，在不同的发展阶段又有着不同的优势需要，如婴儿的主要需要为生理需要，而青少年更注重的是自我发展的需要。
（三）无限性
当个体的一个需要满足后，又会产生新的需要，需要并不会因暂时的满足而终止，具有无限性。
（四）社会历史局限性
人的各种需要的产生与满足必然会受到所处的社会历史条件的制约和影响。
（五）共同性与独特性
人与人之间的需要既有相同的方面，也有独特的或与众不同的地方，因此护理人员应细心观察患者的个体化需要，并及时合理地给予满足。
三、马斯洛人类基本需要论
在众多的人类基本需要理论中，最著名且应用最为广泛的是美国心理学家亚伯拉罕•马
斯洛（Abraham Maslow）的需要层次理论（hierarchy of basic human needs theory）。
（一）需要层次论的主要内容
马斯洛认为人类的行为受基本需要所支配，这些需要支配着人们的行为，直到需求得以满足。这些需要彼此有相关性，且有先后层次的差别。马斯洛将人的基本需要按其重要性和发生的先后次序排列分成五个层次，并用“金字塔”形状来加以描述，形成人类基本需要层次理论，如图3-2
图3-2 马斯洛的人类基本需要层次示意图
1. 生理需要（physiological needs ） 生理需要是人类与生俱来的最基本的维持人生命与生存的需要。根据马斯洛的观点，生理需要包括对氧气、食物、水、温度、排泄、性爱、活动与休息等的需要。这些需要位于“金字塔”的最底部，应首先得以满足。绝大多数健康的儿童和成人通过自我护理能够满足自己的生理需要，但对于一些患病的人、伤残者或老年人，则需要得到医务人员的帮助才能满足自身需要。人体的生理需要一旦得以满足，就不再成为个体行为的动力，个体将会产生更高层次的需要。
2. 安全需要（safety needs ） 马斯洛认为，安全需要的产生滞后于生理需要，一旦生理需要得到满足，安全的需要便越发变得强烈。安全需要指希望受到保护与免遭威胁，从而获得安全感的需要，涉及生理和心理两个方面。生理安全是指个体需要处于一种生理上的安全状态，以防身体上的伤害或生活受到威胁。如行动不便者以拐杖扶行，瘫痪者要加床档等。心理安全则指个体需要有一种心理上的安全感觉，避免焦虑、恐惧等的发生，如人们更喜欢在熟悉的环境下生活等都是为了更好地满足心理上安全感的需要。
3. 爱与归属需要（love and belongingness needs ） 爱与归属的需要包括给予和得到两个方面，即个体需要去爱和接纳别人，同时也需要被别人爱，被集体接纳，希望归属于某个群体，希望在群体中占有一定的位置，并与他人建立良好的人际关系，以避免孤独感。
4. 自尊需要（self-esteem needs ） 尊重的需要包括自尊与他尊两个方面。自尊是指个体渴求能力、自信等；他尊是指个体希望受到别人的尊重，得到认可、重视和赞赏。尊重需要的满足会使人产生自信、有价值和有能力的感受，从而产生更大的动力，追求更高层次的需要；反之，则会使人失去自信，怀疑自己的能力和价值，出现自卑、软弱、无能等感受。
5. 自我实现需要（self-actualization needs） 自我实现的需要是指个体希望最大限度地发挥潜能，实现理想和抱负的需要。自我实现是最高层次的需要，是在其他需要获得基本满足后，才出现并变得强烈，其需要的程度和满足方式有很大的个体差异。
人在其一生中，总是在设法满足各个层次的需求，然而不同时期各层次的主要内容是存在差异的。马斯洛视人的一生为一个从生到死不断发展、不断完善的过程。人一生中的需求可能完全得到满足，也可能仅是部分得到满足或者根本未得到满足。
（二）需要层次论的基本观点
马斯洛认为人的基本需要虽然有层次高低之分，但各层次需要之间彼此关联，可概括为以下几点：
1. 必须首先满足较低层次的需要，再考虑满足较高层次的需要 生理需要是人类生存所必需的、最基本的、最低级的需要，必须首先得到满足。
2. 各种需要得到满足的时间不同 维持生存所必需的需要必须立即并持续满足，如氧气的需要；有些需要可暂时延缓或长久地被延后，如休息、性、尊重等的需要，但这些需要始终存在，不可忽视。
3. 较低层次需要的满足是较高层次需要产生的基础 通常较低层次的需要得到基本满足之后，更高层次的需要才会出现，并逐渐明显和强烈。
4. 各层次需要重叠出现 较高层次的需要并不是在较低层次的需要完全得到满足后才会出现，而是随着前一层次需要的不断满足和基本满足，后一层次的需要就会逐渐出现，往往表现为前后层次之间略有重叠，一种需要得到满足之后出现新的需要的过程一般是从无到有、由弱到强逐步发生的。
5. 各需要之间的层次顺序并非固定不变 不同的人，在不同的条件下各需要的层次顺序会有所不同，最明显、最强烈的需要应首先得到满足。
6. 越高层次的需要，其满足的方式和程度差异越大 个体对于满足方式的选择多基于自身习得的经验和拥有的文化价值观。一般来讲，人们对空气、食物和睡眠等生理需要的满足方式基本相同，但对尊重、自我实现等较高层次需要的满足却因人而异。
7. 基本需要满足的程度与健康密切相关 生理需要的满足是生存和健康的必要条件，有 些高层次的需要虽然并非生存所必需，但确能促进生理机能更旺盛；若人体的需要无法得到满足，将导致机体的失衡，并最终导致疾病的发生。
（三）需要层次论对护理的意义
基本需要的满足与否及其满足程度与个体的健康水平密切相关。人类基本需要理论有助于指导护士识别、预测和满足各类护理对象的需要，以促进和维持健康。
1. 识别患者未满足的需要 护士可按照人类基本需要的不同层次，从整体的角度，系 统地收集资料，评估并识别患者在各个层次上尚未满足的需要，发现护理问题。实际上，患者未满足的需要就是护士应设法采取护理措施去帮助解决的问题。
2. 领悟和理解患者的行为和情感 需要理论有助于护士领悟和理解患者的行为和情感。如在新入院时，患者对环境的不熟悉并流露出疑虑和担心，就是对安全的需要 当患者描述希望亲人的探望和关心就是爱与归属的需要。
3. 预测患者即将出现或尚未表达的需要，并对可能出现的问题采取预防性措施 如患 者手术前，责任护士认真、耐心为其进行术前准备，介绍手术过程，介绍主管医生等，可预防患者因手术而引起的紧张、焦虑、恐惧等情绪。
4. 系统地收集资料和评估患者的健康问题 需要层次论可为护士评估患者资料建立 理论框架，有利于护理人员系统地收集和整理资料，从而避免资料的遗漏。
5. 排列和区分患者护理问题的轻、重、缓、急 按照马斯洛基本需要的层次，可将护理问题加以分类和排列先后次序，以便护士按照护理问题的轻、重、缓、急进行计划护理。
第三节 成长与发展的理论
人类的生命，是一个连续不断发展变化的过程。在人生的每一个阶段中，均有其特殊的问题需要解决。护理工作贯穿于人的一生，涉及各个年龄阶段的人，帮助其解决每个阶段的问题。因此，护理人员学习和运用有关成长与发展理论，了解不同年龄阶段护理对象的身心特征，开展具有针对性的护理，以提高护理的质量。
一、成长与发展的概述
成长与发展，又称为生长与发育，是人类生命过程中具有的基本特点。根据整体护理的观点，成长与发展不仅是指生理的发展，同时还包括认知、情感、道德、精神等心理社会各个方面的发展。成长、发展以及成熟相互联系、相互影响，不能将其截然分开。
（一）成长与发展的基本概念
成长与发展的基本概念包括：
1. 成长（growth ） 是指人生理方面的改变，是细胞增殖的结果。表现为机体整体和各器官的长大，即机体在量方面的增加。成长是可以观察到的，如身高、体重、骨密度等。一般成长的形态可分为四类①增量性增长：如身高的增加；②更新：是机体维持正常生理所需而进行的更新换代，如表皮细胞的更新；③肥大：即细胞体积的增大，如脂肪细胞的长大；④增生：即细胞数量的增多。
1. 发展（development ） 是生命过程中有顺序的、可预期的功能改变，包括身、心两个方面。表现为细胞、组织、器官功能的成熟和机体功能的演进，即质方面的改变，通常不易被测量，如行为改变，技能增强等。发展是学习的结果和成熟的象征。人必须不断地发展和改变，才能有效地适应日趋复杂的生物和社会环境。
2. 成熟（maturation ） 是成长和发展的结果，由遗传基因所决定，但又受环境影响。狭义的成熟是生理上的生长发育；广义的成熟还包括心理社会的发展。人的成熟范围可表现为：从依赖到自治；冲动到理智；无知到有见识；能力弱到能力强；考虑肤浅到考虑深入；被动到主动；注重细节到注重原则；主观到客观；承担责任少到责任多；兴趣狭窄到广泛；自我否定或排斥到自我接受；自我认同不定到自我认同完整；模仿到独创；需要确切性到能耐受模糊性；自私到利他。
3. 年龄（age ） 是衡量成长与发展的阶段性指标之一，人的年龄可以分为两种：时序年龄及发展年龄。时序年龄指个体自出生之日起计算的年龄；发展年龄代表身心发展程度的年龄，包括生理年龄、心理年龄、社会年龄、精神年龄、道德年龄等。
（二） 成长与发展的组成部分
成长与发展主要有以下几个方面的组成部分：
1. 生理方面 主要是指体格的生长，以及各器官系统功能的增加和成熟。如骨骼生长、体重增加、智力发育等。
2. 认知方面 认知的发展是指获得和使用知识的能力增强。包括观察、想象、推理、判断等能力的增强和对知识、技能的应用的增强。
3. 情感方面 情感是人在各种需要得到满足或不被满足时所产生的内心体验，是一种主观的经历。人的基本情感包括喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊、爱、恶、欲等。
4. 社会方面 社会方面的发展表现为与他人、群体、社会的相互作用，如能够正确处理人际关系等。
5. 精神方面 精神方面的发展指人在成长与发展过程中，获得的对生命意义及生存价值的认识，如人生观、价值观的形成等。
6. 道德方面 道德方面的发展是指人的是非观念和信仰的形成，不同社会文化背景的人会形成不同的道德价值观念。
（三） 成长与发展的规律
人的成长发展过程非常复杂，受诸多因素的影响。所有正常人均依照预期的生长发育规律成长，但最终每个人所表现出的成熟方式又具有个体的差异性。
1. 规律性和可预测性 人的成长发展的规律性体现在，虽然每个人生长发展速度各不相同，但都遵循相同的发展过程，即每个人都要经过相同的发展阶段。
2. 顺序性 人的成长发展的顺序性表现为由上到下或由头到尾；由近到远；由粗到细；由简单到复杂；由低级到高级等。
3. 连续性和阶段性 成长和发展在人的一生中是不断地进行的，并且是非等速进行，呈现出阶段性。每个人都要经过相同的发展阶段，每个发展阶段都各具一定的特点，且下一阶段的发展都要以前一阶段的发展为基础。
4. 不平衡性 各器官系统的生长发育在不同的时期并且快慢不一，心理社会的发展同样存在不平衡性。
5. 个体差异性 成长发展在一定范围内受各种因素的影响而存在一定的个体差异。例如，在正常标准范围内，体格成长的个体差异随年龄增长而增大，青春期差异更明显。心理社会方面也因社会文化背景、家庭教养等不同而存在较大差异，并随年龄增长个体差异越大。
（四）成长与发展的影响因素
个体的成长与发展受内、外环境因素的影响。
1. 遗传因素 遗传因素是影响个体成长、发展的最基本因素，其影响不仅表现在身高、体重及肤色等生理方面，还可表现在性格、气质、智力、能力等方面。
2. 环境因素 环境因素是影响个体成长、发展的另一重要因素，环境因素包括自然环境和社会环境。良好的生活环境与卫生条件、有效的健康保健措施、接受良好的教育、和谐的人际关系，有利于个体的成长、发展，尤其对儿童的身心健康发展、良好品德的养成以及性格、智能的发展具有一定的促进作用。
3. 营养因素 充足和合理的营养是成长发展的物质基础，尤其对于儿童，其成长、发展受营养因素影响较大。处于成长、发展时期的有机体需要不断从外界吸收各种营养物质；如果长期营养不良，不仅会妨碍正常的生长发育，还会导致营养不良和各种营养缺乏症，降低机体对疾病的抵抗力，影响心理、社会能力与智力的发展。相反，营养长期过剩同样会影响个体的身心发展。
4. 健康状况 一个人的健康状况能够影响其体格、心理以及智力的发育。良好的健康状况能够促进个体正常的成长、发展，使个体顺利通过各个发展阶段，并对后阶段的成长、发展产生影响。与之相反，疾病、创伤等因素均会妨碍人的成长、发育。
5. 社会文化因素 社会文化因素对个体尤其是儿童的成长、发展有较大的影响。不同的社会文化环境对人在各个发展阶段所需完成的任务有不同的要求，因此，不同文化背景下的教养方式、生活习俗、宗教信仰及社会事件等，都对人的成长发展有一定程度的影响。
6. 其他因素 包括个人动机、学习与生活经验、心理能力的发展水平、宗教、季节变化等，都会影响到个体的成长发育。
二、弗洛伊德的性心理发展理论
性心理发展理论又称为古典精神分析理论，代表人物是被称为“现代心理学之父”的奥地利著名精神病学家西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）。弗洛伊德通过多年对精神病患者的观察及治疗，形成了独特的性心理发展学说。
（一）弗洛伊德的意识层次理论
弗洛伊德认为意识是有层次的，包括意识、前意识和潜意识三个部分。
1. 意识（consciousness ） 是对外部刺激和内部心理事件的觉察性，是直接感知的心理活动，是人对自己身心状态以及外部环境中的各种变化的综合觉察与认识，是心理活动中与现实联系的部分。
2. 潜意识（unconsciousness ） 是个体没有觉察到的深层的心理活动和过程，潜意识包括大量的观念、愿望、想法等，这部分的内容通常主要是不被外部现实和道德理智所接受的各种本能冲动、需求和欲望，是整个心理活动的原动力。
3. 前意识（preconsciousness ） 介于意识与潜意识之间，主要包括目前未被注意到或不在意识之中，但通过自己集中注意或经过他人的提醒又能被带到意识区域的心理活动。
意识、潜意识和前意识是人的基本心理结构，在个体适应环境的过程中各有其功能。意识保持着个体与外部现实联系和相互作用的部分，潜意识使个体的心理活动具有潜在的指向性。潜意识的心理活动是一切意识的基础，潜意识中潜伏的观念和愿望因为和社会道德存在冲突而被压抑，这往往是导致个体出现心理障碍的症结。
（二）弗洛伊德的人格结构理论
弗洛伊德在对人的心理活动分析的基础上，提出了“三部分人格结构说”，即本我，自
我和超我。在正常情况下，发展的过程就是通过这三部分相互联系、相互作用，使其处于相对平衡状态，人格才得以正常发展。但是，三者具有各自相同的行动原则，所以冲突是无法避免的。当这种平衡被破坏，个体就会产生压抑、焦虑等心理问题，甚至可能导致神经症和人格异常。
1. 本我（id ） 本我是人格形成的基础，是人格中与生俱来的，是最原始、最主要的无意识结构部分。在心理发展过程中，年龄越小，本我的作用就越重要，如婴儿就几乎全部处于本我的状态。快乐以及需要原则支配本我，目的在于争取最大的快乐与最小的痛苦以及满足个体的需要。如人们因为对于安全感的需要会本能地选择自己熟悉的环境。
2. 自我（ego ） 自我是从本我中分化出来的人格中最具理性、策略的部分。由于作为潜意识结构部分的本我，不能够直接地接触现实世界，为了能促进个体与现实世界之间的交互作用，必须通过自我，所以自我是大脑中作用于本我与外部世界的一个中介桥梁。自我按照现实原则进行活动，如果本我的冲动与超我的控制发生对抗时，自我会平衡本我与超我，用社会所能接受的方式，指导个体本身的行为。
3. 超我（superego ） 超我包括两个部分，一个是良心，一个是自我理想。它代表道德标准和人类生活的高级方向。良心是超我的惩罚性的、消极性的和批判性的部分，而自我理想则是由积极的雄心和理想所构成。超我可以克制本我的冲动，使其符合个体的理想与良心，保证个体的行为符合社会道德规范。从支配人性的角度来看，超我按照至善至美的原则进行活动，它的功能是根据社会伦理道德监督自我、限制本我的本能冲动，使个体达到至善至美的高度。
（三）弗洛伊德的人格发展理论
弗洛伊德的人格发展理论是建立在他的性心理发展论的基础上的，因此人格发展理论也称为“心理性欲发展理论”。人格发展理论注重于儿童性心理的发展，他认为人格的发展按照顺序可以分为五个阶段。每个阶段都有一个特殊的区域成为心理动机兴奋和满足的中心，这个区域被称为性感区。如果在某一个阶段，个体的行为受到过分限制或放纵，相应的需要不能得到及时满足，个体可能出现发展迟滞，其人格就会固定在该时期，出现人格的发展固结，产生一定的心理问题。
1. 弗洛伊德的人格发展理论主要论述了性心理的发展，他将性心理发展分为五个阶段：
（1）口欲期（0~1岁）：此期原欲集中在口部。婴儿专注于与口有关的活动，通过吸吮、吞咽、咀嚼等与口有关的活动获得快乐和安全感。如果口部的欲望得到满足，则有助于情绪及人格的正常发展；如果这些欲望得不到满足或过于满足，则会产生固结现象，形成自我为中心，过度依赖、悲观、退缩、猜疑等人格特征，并可能出现吮手指、咬指甲、饮食过度、吸烟、酗酒和吸毒等不良行为。
（2）肛欲期（1~3岁）：此期原欲集中在肛门。此期儿童肛门括约肌的神经系统已发展近成熟，小儿有能力自控排尿、排便，愉快感主要来自排泄所带来的快感及自己对排泄的控制。如果父母对儿童的大小便训练得当，则会使儿童养成清洁、有秩序的习惯，学会控制自己，并形成以后人际关系的基础；如果训练过早或过严，则会形成洁癖、吝啬、固执、冷酷等人格特征；如果训练过松，会形成自以为是、暴躁等人格特征。
（3）性蕾期（3~6岁）：此期原欲集中在生殖器。儿童的兴趣转向生殖器，并察觉到性别差异，恋慕与自己性别相异的父母，而排斥与自己性别相同的父母，出现恋父（母）情结。如果此期能与同性别的父亲或母亲建立性别认同感，则有利于儿童形成正确的性别行为和道德观念；此期固结会造成性别认同困难或由此产生各种性偏离行为，成为日后心理问题的根源。
（4）潜伏期（6~12岁）：此期儿童早期的性欲冲动被压抑到潜意识中，把精力投入到学习、游戏等各种智力和体育活动上，儿童的兴趣从自己的身体和对父母的感情转移到外界
环境，愉快感来自对外界环境的体验，喜欢与同性别的伙伴一起游戏或活动。如果此期顺利发展，可获得许多人际交往经验，促进自我发展；此期固结会形成强迫性人格。
（5）生殖期（12岁以后）：此期原欲重新回到生殖器，注意力转向年龄接近的异性伴侣，逐渐培养独立性和自我决策的能力，性心理的发展趋向成熟。此期发展不顺利则会导致性功能不良，难以建立融洽的两性关系或出现病态人格。
2. 弗洛伊德的人格发展理论在护理中的应用
运用弗洛伊德的理论，护士可根据各个年龄发展阶段的心理特点给予相应的护理。
（1）口欲期：注意满足婴幼儿口部的欲望，通过恰当的喂养和爱抚给婴幼儿带来舒适和安全感，以利于正常情绪及人格的发展。
（2）肛欲期：对幼儿进行恰当的大小便训练，并注意适当地鼓励和表扬，以给幼儿带来愉快的体验，避免训练过早或过严，培养其自我控制的能力。
（3）性蕾期：鼓励儿童对同性别的父亲或母亲的认同，帮助其解决恋父或恋母情结的矛盾冲突。孩子对同性别父母的认同有助于其日后走出家庭，建立良好的两性关系。
（4）潜伏期：鼓励孩子追求知识，认真学习与积极锻炼身体。
（5）生殖器：提供青少年为自己作决定的机会，鼓励自立、自强、自己做出决定，正确引导青少年与异性的交往。
三、艾瑞克森的心理社会发展理论
艾瑞克森（Erik Erikson）是美国哈佛大学心理及人类发展学教授。他将弗洛伊德的理论扩展至社会方面，故称为心理社会发展学说。该学说认为人格发展并不是一个完全静止的过程，而是随着生物、心理、社会的改变而不断塑造的过程。在发展的各阶段分别形成人格的各个部分，个体应通过所有的阶段以发展成一个完整的整体。
（一） 艾瑞克森心理社会发展理论的主要内容
艾瑞克森将人格发展分为八期，即婴儿、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期、青年期、中年期和老年期。每一时期都有一个主要的心理社会危机要面对，危机由正常发展而产生，属于正常现象，是人生每一时期特定的问题或困难。危机处理得好与不好，将导致正性或负性的社会心理发展结果。困难不能得以解决，心理危机将持续存在。若困难被解决，危机被化解，危机会变为转机，人格得以顺利发展。
1. 婴儿期（0~18月） 此期的发展危机是信任与不信任。
婴儿期的主要任务是满足生理上的需要，发展信任感克服不信任感，体验着
希望的实现。
信任感是发展健全人格最基本、最重要的因素。婴儿出生后，主要通过生理需要的满足体验身体的安宁，感到安全，由此对其周围环境产生一种基本信任感。
此期的重要关系人是母亲或母亲的代理人，如果婴儿能够得到父母等人相应的爱抚与良好的照顾，各种需要能及时得到满足，就能使婴儿对周围人产生一种基本的信任感，这种最基本的信任感是婴儿日后与他人建立良好人际关系的基础，是形成健康人格的基础；相反，如果婴儿的基本需要得不到满足，就会产生不信任感和不安全感，表现为日后与人交往时焦虑不安、萎缩及疏远，对周围环境无安全感，并将影响以后的人生发展。
如果这一阶段的危机得到积极解决，就会形成有希望的品质；反之，将会形成惧怕的品质，缺乏安全感，怀疑一切。
2. 幼儿期（18月~3岁） 此期的发展危机是自主对羞怯或怀疑。
幼儿期需解决的主要矛盾是获得自主感，克服羞怯和疑虑，体验着意志的实现。
此期幼儿开始养成适宜的大、小便排便习惯，通过控制排便，幼儿企图练习一种自主感。这一阶段的幼儿对周围的事物非常感兴趣，渴望探索新的世界，其面临的关键性挑战是否能学会最低限度的自我照顾与自我控制的能力，如吃饭、穿衣、爬楼梯、操作玩具等，并在此基础上扩大对周围环境的探索。同时，由于缺乏社会规范，儿童喜欢以“我”或者“我的”表示自我中心的感觉，常用“不”表示自主性。
此期幼儿的重要关系人是父母。父母在对儿童的养育中，一方面应根据社会的要求对儿童的行为有一定的控制和限制，另一方面又要给儿童一定的自由，不能过分伤害他们的自主性，并给予适时的表扬与鼓励。如果父母对儿童的行为限制、惩罚或批评过多，会使孩子怀疑自己的能力并使儿童感到羞怯。
如果这一阶段的危机获得积极解决，就会形成自我控制和有意志的品质；反之，则会形成自我疑虑的人格特征。
3. 学龄前期（3~6岁） 此期的发展危机是主动性对内疚。
学龄前期需解决的主要矛盾是获得主动感克服内疚感，体验着目标的实现。
此期儿童的活动和语言能力增强，对周围世界充满好奇和探索的欲望，喜欢各种智力和体力活动，尤其爱好团体游戏，在游戏中开始学习体会一定的社会规范。
此期儿童的重要关系人是家庭成员。儿童的心理社会发展取决于父母对孩子独创性活动的反应。如果父母对儿童的好奇和探索性活动给予理解、鼓励和正确引导，儿童的主动感就会得到增强；反之，如果父母任意指责儿童的独创性行为，嘲笑儿童的离奇想法或游戏，或刻意设计教育活动，要求儿童完成其力所不及的任务，就会将儿童提前置于失败的压力之下，产生内疚感。
艾瑞克森认为，此阶段的教育应以游戏为主，个人能在未来社会中取得的工作上的成就，都与此阶段儿童的主动性发展有关。
如果此阶段的危机得以积极解决，主动超过内疚，就会形成方向和目标，儿童一般会有自己的生活目标，能够独立进取，敢于有目的地去影响和改变环境；反之，则会产生自卑感，畏惧退缩，过于限制自己的活动，无自我价值感。
4. 学龄期（6~12岁） 此期的发展危机是勤奋对自卑。
学龄期需解决的主要矛盾是获得勤奋感而克服自卑感，体验着能力的实现。
此阶段是个体成长过程中的一个重要阶段。此期儿童的活动场所包括家庭、学校和社区等，开始接受正规的学校教育，主要精力集中于学习文化知识和各种技能，学习与同伴合作、竞争和遵守规则。学龄期是养成有规律的社会行为的最佳时期。此期儿童在学业上的成功体验会促进勤奋感的建立；反之，如果经历失败的体验多于成功，则会产生自卑感。
此期儿童的重要关系人是老师、同学及邻居。如果儿童在学业上的成功得到重要关系人的鼓励和赞赏，会强化勤奋感，形成勤奋进取的性格，敢于面对困难及挑战，并为以后继续
追求成功打下基础；但如果儿童的努力和成绩得不到赞赏，或无法胜任关系人所指定的任务，遭受嘲笑和指责，会导致自卑感的产生。
如果此阶段的危机得以积极解决，儿童会有与人竞争、合作、守规矩以及基本的学习、待人处世的能力；反之，儿童则会产生自卑心理和失败感，缺乏生活基本能力。
5. 青春期（12~18岁） 此期发展的危机是自我认同对角色紊乱。
青春期需要解决的主要矛盾是建立自我认同感，防止角色紊乱，体验着忠实的实现。 青春期是人生最关键的发展时期，此期面临着多种危机及问题：①身体上性生理的成熟，使之具有了性冲动的压力。由于性知识的缺乏及社会的禁忌，使之不知如何处理因性冲动而出现的困惑和压力；②由于学校及社会的期望和要求，使之对日益繁重的学业及考试压力感到苦恼，在求学时模糊地感到求学的成败关系着未来，但对自己的未来方向又感到茫然；③儿童时期的生活多由父母安排，而在此期，很多事情要自己作出决定，如职业、伴侣的选择，但由于人生经验不足而缺乏准确的价值判断标准，在作出判断和决策时感到彷徨无措。
自我认同是人格上自我一致的感觉，青少年需要从周围世界中明确自己的社会角色，选择人生的目标。他们极为关注别人对自己的看法，一方面要适应自己必须承担的社会角色，如实现父母的期望，考上理想的大学，同时又想扮演自己喜欢的新潮形象。因此，青少年为追求个人价值观与社会观念的统一而困惑和奋斗，从而获得自我认同感。
此期重要的关系人是同龄伙伴及偶像。此期顺利发展的结果是能接受自我，有明确的生活目标，并为设定的目标而努力，形成忠诚的品质；如果发展障碍，会产生认同危机，导致角色紊乱，迷失生活目标，彷徨无措，可能出现堕落或反社会的行为。
6. 青年期（18~35岁） 此期发展的危机是亲密对孤独。
青年期需要解决的主要矛盾是获得亲密感，避免孤独感，体验着爱情的实现。
青年期已经建立了自我认同感，形成了独立的自我意识、价值观念及人生目标，此期的主要发展任务是发展与他人的亲密关系，承担对他人的责任和义务，建立友谊、爱情和婚姻关系，从而建立亲密感。此期需要选择固定的职业目标，选择社交范围，选择伴侣和朋友，建立相互信任、相互理解以及分享内心感受的友谊或爱情关系。
此阶段的重要关系人是朋友和同龄的异性。此期顺利发展的结果是有美满的感情生活、有亲密的人际关系、具有良好的协作精神、形成爱的品质，并为一生的事业奠定稳固的基础；如果此期发展障碍，人就不能体验和经历亲密感，从而产生孤独、自我专注、缺乏密友和性格孤僻等。
7. 成年期（35~65岁） 此期发展的危机是创造对停滞。
中年期需要解决的主要矛盾是获得繁衍感或成就感，避免停滞感，体验着关怀的实现。 中年期的主要发展任务是养育下一代，获得成就感。在前几期发展顺利的基础上，成年人建立了与他人的亲密关系，关注的重点扩展为整个家庭、工作、社会以及养育下一代，为社会创造着物质和精神财富。同时，中年人知识的积累日益增多，对问题的认识有一定的深度和广度，不再为表面的现象所迷惑，遇事能够沉着冷静，不像青年人那样充满憧憬，而是脚踏实地、满怀信心地创造未来。
此期的重要关系人是同事和配偶。此期顺利发展的结果是用心培育下一代，热爱家庭，能够创造性地努力工作并形成关心他人的品质；如果此期发展障碍，或前几期的发展不顺利，则可能出现停滞不前的感觉，表现为过多关心自己、自我放纵和缺乏责任感。
8. 老年期（65岁以上） 此期发展的危机是完善对失望。
老年期需要解决的主要矛盾是获得完善感和避免失望以及厌倦感，体验着智慧的实现。 老年期的主要发展任务是建立完善感。老年人机体的各个器官逐渐老化，功能下降，部分老年人体力和健康状况不佳，如果再丧失了配偶和朋友，容易出现抑郁、悲观及失落等情绪。并且老年人开始回顾人生，评价自己人生的价值，他们会对自己没实现的理想感到遗憾，
对自己所犯的错误感到失望。尽管存在不可避免的错误或遗憾，但老年人也在努力发现一种完善感和满足感，进一步发挥其潜能，以弥补自己的缺憾，使自己的晚年生活更有意义。
老年期发展顺利的结果是对自己的人生产生完美无缺的感觉，表现为乐观、满足和心平气和地安享晚年，形成有智慧的品质；如果发展障碍，则会出现挫折感、失落感和绝望感，处于整日追悔往事的消极情感中。
（二）艾瑞克森心理社会发展理论在护理中的应用
艾瑞克森心理社会发展理论有助于护士了解人生命全过程的心理社会发展规律，识别不同阶段所面临的发展危机及其发展结果，更好地理解不同年龄阶段的人格和行为特点，从而采取不同的护理方式，帮助病人顺利解决各发展阶段的发展危机，促进人格的健康发展，预防人格发展障碍。
1. 婴儿期 此期应及时满足婴儿的各种需要，提供安全感和抚爱，促进患儿信任感的形成。
2. 幼儿期 此期应鼓励儿童进行力所能及的自理活动，对其所作的努力加以赞赏与肯定。为儿童提供自己做决定的机会，但不要评价其所作的决定是否正确；
3. 学龄前期 此期应鼓励和表扬儿童有益的主动行为，重视游戏的重要性。对住院患儿提供创造新活动的机会，包括允许使用无伤害性的玩具，接受患儿提出的合理要求，倾听其感受，耐心解答提出的问题，对患儿有益的主动行为加以赞扬。
4. 学龄期 此期应帮助患儿在住院期间继续完成学习任务，鼓励他们将业余爱好带到医院，帮助患儿适应医院的环境，鼓励其参与力所能及的护理活动，在治疗或护理过程前后可允许儿童帮助准备或整理用物，如静脉输液后，可教会患儿正确按压注射部位，使其体验到成就感。
5. 青春期 此期应为青少年创造更多的机会，使他们参与讨论所关心的问题，对其作出的决定及时给予支持与赞赏，注意帮助他们保持良好的形象，尊重患者的隐私，尽可能安排青少年与同龄组的病友一起娱乐和交流。
6. 青年期 此期应帮助患者保持与亲友的联系，为处于恋爱时期的人提供尽可能多的相处机会，不要嘲笑、讽刺其浪漫的行为，帮助患者确定切实的生活目标。
7. 中年期 成年人生活负担较重，在家庭和工作中承担着多种角色，是家庭重要的物质和精神支柱，其健康状况的好坏对家庭的影响较大，因此在护理中要充分调动社会环境因素，如病人的亲属朋友、同事和病友等，共同关心支持病人，给予患者尽可能多的感情支持，帮助其调整和尽快适应患病后的角色，并对其个人成就给予适当赞扬。
8. 老年期 此期应耐心倾听患者的诉说，对其已取得的成就加以肯定，鼓励患者参加他
们喜爱的活动，与他人多交往。同时，及时要及时发现患者的心理问题，避免意外的发生。
第四节 压力与适应理论
压力是一种跨越时间、空间、社会、人格与文化的人类共有经历。每个人一生中可能会经历无数的、各种形式的压力。正确认识压力，并有效地应对压力，成为现代社会人们生存和生活的必备能力。
一、概述
（一）压力的概念
压力（stress ）是个复杂的概念，科学家们从不同的角度试图对压力进行解释，目前多从刺激、认知评价及反应3个环节来认识压力。
1. 从刺激的角度 即从引发压力的刺激着手进行研究，探讨引起压力反应的刺激物的特点（如哪些日常生活事件可引发压力），从而控制或减少刺激，减轻个体的压力反应。在这方面研究的代表人物为霍姆斯和拉赫。
2. 从认知评价的角度 由于同样性质的压力在不同个体身上可有不同的反应，因此个体的认知评价在调节刺激物与压力反应间起着十分重要的作用。该观点认为：压力不是环境刺激物的直接结果，在压力反应中起主导作用的是个体的认知评价。当刺激物进入人体，通过认知评价，认为该刺激是紧张性刺激物时，才能引起个体的压力反应。因此压力是人对环境刺激的认知评价后的产物。拉扎勒斯是在这方面研究的代表人物。
3. 从反应的角度 将压力作为反应，认为压力是紧张性刺激物作用于人体后所产生的一种反应状态。在这方面研究的代表人物塞里指出，压力在生理学上是指人体对任何加诸于他的需求所作出的非特异性反应。
（二） 压力源
凡是能够对身体施加影响而促发机体产生压力反应的因素均称为压力源（stressor ）。按照压力源的性质，可将其分为：
1. 躯体性压力源 指对身体直接产生刺激作用的刺激物，包括各种理化因素和生物性因素等，如温度、噪音、机械性的刺激，细菌、病毒等微生物的侵袭。
2. 心理性压力源 由来自于大脑中的紧张信息而产生的刺激，如无力感、心理挫败等。
3. 社会性压力源 各种社会现象和人际关系对个体产生的刺激，如丧偶、失业、人际关系冲突等。
4. 文化性压力源 文化环境的改变对个体产生的刺激，如个体在不同的环境中感受到由于语言文化、风俗习惯等不同而产生的压力。
（三） 压力反应
机体对压力源的反应称为压力反应（stress response）。压力反应主要表现在以下方面：
1. 生理反应 如心率加快、血压升高、瞳孔缩小、耗氧量增加等。
2. 情绪反应 如焦虑、恐惧、抑郁、愤怒等。
3. 认知反应 如注意力分散、记忆力下降、思维迟钝、判断失误等。
4. 行为反应 如一些重复动作（吸烟、来回踱步）、行为紊乱或退化、动作不协调等。
二、有关压力学说
（一）塞里的压力与适应学说
塞里（Hans Selye）是加拿大心理学家，被称为“压力学之父”。从20世纪40年代开始，塞里通过大量的动物实验和科学研究，探讨在压力下生物体的反应，形成了著名的压力与适应理论（stress and adaptation）。其理论的主要观点包括：
1. 压力 塞里认为，压力是人体应对环境刺激而产生的非特异性反应，压力源是引起机体全身系统反应的各种刺激。压力源可分为积极压力源（eustress ）和消极压力源（distress ）。
2. 压力反应 塞里主要从生理角度描述了人体面对压力产生的反应，他认为压力的生理反应包括全身适应症候群（general adaptation syndrome, GAS ）和局部适应症候群（local
adaptation syndrome, LAS）。GAS 是指机体面临长期不断的压力而产生的一些共同的症状和体征，如全身不适、体重下降、疲乏、倦怠、疼痛、失眠、胃肠功能紊乱等。这些症状通过神经内分泌途径产生，涉及身体的各个系统。LAS 是机体应对局部压力源而产生的局部反应，如卧床患者皮肤由于长时间受压而出现的红肿、破溃甚至压疮。
3. 压力反应过程 塞里认为GAS 和LAS 的反应过程分为3个阶段：警告期、抵抗期和衰竭期。（查阅文献需要完善）
（1）警告期 机体在压力源的刺激下，出现一系列以交感神经兴奋为主的改变，表现为心率加快、血压升高、血糖升高、肌肉紧张度增加等。这种复杂的生理反应的目的就是动用机体的能量以克服压力。
（2）抵抗期 此期以副交感神经兴奋及人体对压力源的适应为特征。若压力源持续存在，机体进入抵抗期，需要动员各种身心力量去对抗。在此期，所有警告期反应的特征已消失，但机体的抵抗力仍处于高于正常水平的状态，使机体与压力源形成对峙。对峙的结果有两种：一是机体成功抵御了压力，内环境重建稳定；二是压力源持续存在，进入衰竭期。
（3）衰竭期：在衰竭期，由于压力源过强或过长时间侵袭机体，使机体的适应性资源被耗尽，故个体已没有能量来抵御压力源，最终出现病理反应，导致个体抵抗力下降、衰竭、甚至死亡。
（二）拉扎勒斯的压力与应对模式
拉扎勒斯（Richard S Lazarus）是美国著名心理学家，他从20世纪60年代开始对压力进行心理认知方面的研究，提出了压力与应对模式（stress and coping）。
拉扎勒斯认为，压力是人与环境相互作用的产物。当人对内外环境刺激做出判断，认为它超过自身的应对能力和应对资源时，就会产生压力。因此压力是内外需求与机体应对资源间失衡而产生的。在此过程中，人体的认知评价和应对起了重要作用。
1. 需求 拉扎勒斯认为，需求主要包括机体内部需求和所处环境的外部需求。内部需求包括机体的生理病理变化如青春期、更年期及疾病与外伤等。外部需求如环境温度、湿度等。
2. 认知评价（cognitive appraisal ） 是指个体分析刺激物是否对自身造成影响的认知判断过程，它包括压力源的感知和自身应对能力的评价。拉扎勒斯认为，认知评价包括初级评价、二级评价和重新评价。
（1）初级评价 为当个体察觉到自身面临某种情境或某种刺激物时，对该情境或刺激物本身的评价。评价的结果可得出3种结论：无关的、有益的、有压力的。有压力的事件包括3种情况：伤害或损失、威胁和挑战。
（2）二级评价 即自身应对方式、应对能力及应对资源的评价。若一级评价认为刺激物可能对自身造成压力，就开始了二级评价。二级评价后会产生相应的情绪反应如恐惧、焦虑或高兴、自豪等。
（3）重新评价 是指评价过程的循环，它建立在前两级评价处理后所引起反馈的基础上，通过获得更多的信息和使用一些应对技巧，对需求进行再次评价，可能会导致一级评价结果的改变。
3. 应对（coping ） 是个体为满足机体的内外部需求所作的持续性的认知和行为方面的努力。应对方式包括采取积极行动、逃避、顺其自然、寻求帮助、应用心理防卫机制等。应对的功能有两种：解决问题或缓解情绪。
（三）霍姆斯和拉赫的生活事件与疾病关系学说
美国精神病学家霍姆斯（Thomas Holmes）和拉赫（Richard Rahe）20世纪60年代在研究生活变化与疾病的关系中发现，个体的生活变化是一种压力，适应生活变化需要消耗能量，个体在短时间内将受较多剧烈变化可能会因能量消耗过度而生病。他们通过对5000多人的调查，总结出了一套社会再适应评分表（social readjustment rating scale, SRRS），表3-3。
表3-3 社会再适应评分表
生活事件
丧偶
离婚
分居
入狱
家庭成员死亡
外伤或患病
结婚
被解雇
复婚
退休
家庭成员患病
怀孕
性生活问题
家庭添员
调换工作岗位
经济情况改变
好友死亡
工作性质改变
夫妻争吵次数改变
借贷1万元以上
丧失抵押品的赎取权
职别变动 生活变化单位 100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 44 40 39 39 39 39 37 36 36 31 30 29 生活事件 子女离家 姻亲间的不愉快 个人的突出成就 配偶开始上班或失业 开始上学或终止学业 生活条件的变好 个人习惯的改变 与上司发生矛盾 工作事件及条件的改变 搬家 转学 娱乐方式的改变 宗教活动的改变 社交活动的改变 借贷1万元以下 睡眠习惯的改变 家人团聚次数的改变 饮食习惯的改变 休假 圣诞节 轻度违法事件 生活变化单位 29 29 28 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 15 13 12 11
应用社会再适应评分表，霍姆斯和拉赫进一步探讨生活变化与疾病的关系。结果发现，一个人的生活变化积分越高，随后发生疾病的可能性越大。在一年中生活变化单位累积超过300分者，次年患病的可能性为70%；总和在150~300分者，次年患病的可能性为50%；而150分以下者次年基本健康。
三、压力的应对与适应
（一）压力的应对
压力存在于人类社会生活的各个时期及各个领域，正确应对压力，可以有效的减少及避免压力对个体的不良影响，以保护个体的健康。
压力应对的重点在于预防压力的产生及减轻压力对健康的影响。
1．减少压力刺激 正确处理工作、学习、生活中的各种事宜，减少压力的刺激。
（1）合理安排工作与生活，减少因时间紧张而产生的压力：学会时间管理，制定合理的计划及目标；处理事务要当机立断。
（2
）改善人际关系：灵活处事，宽以待人；保持幽默感，以缓解紧张气氛或尴尬情绪；
审慎择友，以防引起更大的人际交往方面的压力；适当社交，增加自己社会交往的能力。
2．正确评价压力源 不同价值观的人对压力源有不同的认识，并会引起不同的反应。因此，应树立正确的价值观，采取积极的认知方式，即在看到事物不利方面的同时更应看到有利的方面，以增强自信，正确对待问题，正确对待情感，培养积极的工作和生活态度。
3．减轻压力反应 生活中大多数压力是无法避免的，只有提高对身心压力的承受力，才能减轻压力反应，保持身心的健康。
（1）适当休息与规律运动：休息可使身心两方面得到放松。经常进行有规律的运动，可以控制体重、促进肌肉放松、减轻压力反应。
（2）加强营养：注意饮食营养，不但可以维持生命，还可以使人在遇到压力时，各个组织器官更有潜力应付各种情况的变化。
（3）应用各种放松技巧：常用的放松技巧有深呼吸训练、听音乐、肌肉放松训练、引导想象放松训练、言语想象暗示放松训练等方法，以降低个体交感神经系统的亢奋。
（4）采取积极的应对方式：通过“问题解决”的应对方式，消除压力源；采取“回避”的应对方法，远离压力源；“再评价”的应对方式，改变认知态度，换角度去认识生活事件；采取“求助”的应对方式，提供或帮助寻求社会支持；“放松”应对训练，有助于调节自主神经功能，控制与压力有关的不良症状；采用“转移”的应对方式，分散注意力，缓解紧张压力和不良的情绪。
4．寻求专业帮助 当个体遇到强度过大的压力时，通过以上方法不能减轻压力造成的影响时，容易罹患身心疾病。此时必须及时寻求专业人员的帮助，由医护人员有针对性地提供药物治疗、心理治疗、健康教育，以提高患者的应对能力，以利疾病的痊愈。
（二）压力的适应
1. 适应的概念
适应(adaptation)来源于拉丁文adaptare ，意为使配合或适合。词典将适应定义为：“生物体以各种方式调整自己以适应环境的一种生存能力及过程”。适应是所有生物体的特征，是应对的最终目的。当个体遭遇任何压力源时，都会想办法去应对，其目的就是适应。因此，适应是机体凋整自己以适应环境的能力，是机体维持内稳态、应对压力源和健康生存的基础。
2. 适应的层次
人类作为一种社会生物体，其适应较其他生物体更为复杂，所涉及的范围更广，包括生理、心理、社会文化及技术4个层面的适应。
（1）生理适应 生理适应是指机体通过调整体内生理功能来适应外界环境的变化。如一个长期生活在平原地区的人来到高原地带，机体可能会出现高山反应，但过一段时间后，这些反应可因机体的调整适应而逐渐消失。有时，机体是通过感觉功能的减弱来达到适应的，如对某种声音的适应。
（2）心理适应 心理适应是指人在遭遇压力时，通过调整自己的认识、态度与情绪等来应对压力，以减轻心理上的紧张与不安，恢复心理平衡。通常可运用心理防卫机制及学习一些新行为如松弛术来应对压力源。
（3）社会文化适应 社会适应是指调整自已的个人行为，以适应社会群体的习俗、道德、法律等规范要求。如每个人都需要约束自己的行为，使之符合社会规范的要求。文化适应是指调整自己的行为，使之符合某一特定文化的思想、传统、习俗和礼仪规范等要求，如入乡随俗。
（4）技术适应 技术适应是指人们在应用人类文化遗产的基础上，采用先进的科学工艺与技术，以改变周围环境，控制自然环境中的压力源。然而，现代化的先进科学技术同时又可能制造了一些新的压力源如噪音、空气污染等，这还有待人们进一步去探索和解决。
3. 适应的特性
所有的适应层次，无论是生理的、心理的、社会文化的、技术的，都有以下共同的特性：
（1）适应的目的：是为了最大限度地维持机体的内稳态，维持个体的最佳身心状态，即内环境的平衡
（2）适应是一种主动的反应过程：适应是一种主观能动的过程，是一种自我调节机制，而不是被动地服从或接受压力源，当人面对压力源时，会主动地应战或逃避。如寒冷时会主动地去寻找衣物，如当遇到火、刀枪的威胁时，为了避免受到危害，人们会采取逃避或主动应战的方法去应对等等。
（3）适应是一种全身性的反应过程：适应包括生理、心理、社会文化及技术等层次。
（4）适应能力因人而异：个体之间由于性格、文化程度、既往经历、防卫功能的使用及社会支持等不同，其适应能力也有所不同。比较灵活和有经验的人，能及时对压力作出反应，也会应用多种防卫机制。因而，也就比较容易适应环境而生存。
（5）适应是有限度的：虽然压力源的作用会使人发生改变以更好地适应环境，但适应不能超过一个人的身体、心理及社会等的稳定范围。生理适应范围和数量相对局限，如血压、心率等的正常范围都较局限，而社会心理适应的范围很广，可使用的应对方法也较多，个体应对的方式和适应水平也各不相同。
（6）在适应过程中个体会保持自己的特征：每个人在一生中可能会遇到各种各样的压力源，但不会由于对压力的适应而丧失自己的个性及行为特征。
（7）适应与时间有关：时间充分时，可以适应得较好，否则难以适应。如急性脱水时，容易发生休克，而慢性脱水则可以适应，一般不会发生休克。心理方面也是如此，人们往往难以接受亲人的突然死亡；若已有长期思想准备，则容易适应，逐渐接受现实。
（8）适应性反应本身有时也具有压力性。如炎症反应所产生的红、肿、热、痛等不舒适感对个体也是一种压力。应用药物治疗疾病虽能起到一定的治疗作用，但它同时也会产生一定副作用。
在长期的护理实践中，护理学汲取了医学科、心理学、社会学的理论和方法来研究人类的疾病和健康，应用了唯物辩证法的观点对护理对象进行身心整体护理，正确反映了护理现象和活动的本质及其发展规律性，为护理实践活动提供了方法论的指导。现代护理观的发展借鉴了社会科学及其他学科的理论，包括系统论、人的基本需要理论、成长与发展理论、压力与适应理论等。这些理论也从不同的侧面对护理理论的发展产生了重大的影响，形成了护理学理论体系中的基础理论。
四、压力与适应理论在护理中的应用
应用压力与适应理论，可帮助护士正确认识患者和自身的压力，缓解和消除压力对护士及患者造成的影响。
（一）患者的压力
1. 医院中常见的压力源
（1）陌生的环境：患者对所处医院环境不熟悉，对医院的各种制度不了解，对主管医务人员不了解等。
（2）疾病的威胁：患者认识到疾病对自身生命、健康或自己今后的工作、生活等可能造成威胁或带来不便等。
（3）信息的缺乏：患者对自己的诊断缺乏认识，对自己的检查、治疗不了解，对与疾病相关的注意事项缺乏了解等。
（4）与家人的分离：患者因住院与家人、同事分离，担心家人、朋友对自己不够关心，不受医务人员的重视等。
（5）经济问题：患者担心住院费用高，自己难以承受。
（6）自尊的丧失：如患者的隐私得不到充分保护、失去自理能力、强迫体位、不能按
自己的意愿行事等，影响到病人自尊的满足，而感到有压力。
2. 协助患者应对压力
（1）协助患者找出压力源：评估压力的程度、持续时间、过去承受压力的经验，以及可以得到的社会支持等。
（2）减少环境的压力：给患者安排适宜的治疗环境，消除有害因素的影响。如向患者介绍医院的环境、有关规章制度、负责的医生护士及同室病友，创造良好的物理和人文环境，让患者尽快适应住院生活，消除因陌生和孤独带来的心理压力。
（3）为患者提供有关疾病的信息：及时向患者提供有关疾病的诊断、治疗、护理及预后等知识，以减少因缺乏有关疾病的知识而造成的压力。
（4）保护患者的自尊：尊重患者，注意保护患者的隐私，协助患者保持良好的自身形象。
（5）协助患者建立良好的人际关系：允许家属与亲朋好友探视患者，鼓励患者与医护人员及同室病友搞好关系，动员患者的支持系统，给患者以帮助和支持，使患者树立信心，发挥主观能动性，更好地配合治疗及护理。
（二）护士的压力
1. 护理工作中的压力
（1）工作紧张忙碌：在护理工作中，护士常常面临着急症患者的抢救等，使得护理工作紧张忙碌而责任重大。
（2）工作量超负荷：由于人们对医疗保健需求日益增长，加之护理人员短缺，护士承担着繁重的工作任务，工作量超负荷。
（3）工作时间不固定：由于护理工作连续性，护士工作需要三班倒，打乱了人的正常生活节律，增加了机体适应的难度。
（4）人际关系复杂：护理工作需要面临复杂的人际关系，包括护患关系、医护关系、护际关系及护士与其他人员的关系，这些均增加了护理人员的压力。
（5）护理工作高风险性：随着患者维权意识的增加，加之我国实施医疗举证责任倒置政策，护理工作比以往面临着更高的职业风险，这种风险给护士带来了很大的心理压力。
（6）工作环境不良：护士需要长期面对如细菌、病毒及化疗药物等许多有害的致病因素，要应对许多血腥的场面，面对许多人世间的生死离别，这些均为医务人员带来一定的压力。
2. 护理工作压力的预防与应对
（1）妥善处理各种人际关系：护理工作需要护士面临复杂的人际关系，因此护士应设法积极应对，妥善处理，减少因人际关系紧张或冲突带来的压力。
（2）加强学习，提高自身业务技能：护士应加强学习，不断提高自身的专业知识和业务技能水平，提高自身调整、解决问题等应对压力的能力。
（3）动用社会支持系统：寻求适当的倾诉对象，求得支持并宣泄自身的情感。
（4）应用放松技巧：护士可通过培养一些轻松、健康的业余爱好使自己在工作之余得以放松，也可学习一些松弛技巧并加以应用，以缓解工作压力。
思考题
1. 试述系统的基本属性及一般系统论对护理的意义？
2. 患儿李某，女，4岁，因“支气管肺炎并发哮喘”入院。查体：神志清醒、口唇轻度 发绀，T39℃，P112次/分钟，R26次/分钟，听诊双肺闻及湿性啰音和哮鸣音。当病情稳定后，李某闷闷不乐，并不停地说：“我要妈妈”，此时患者的哪种需要尚未得到满足？经过护士耐心地安慰并给患儿讲故事、做游戏等，李某心情好转，这属于哪种适应？
3. 试述人格发展固结，会产生哪些心理问题或不良行为？