抗菌药物临床合理应用指南
一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理
医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件1）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。 医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
三、严格执行抗菌药物分级管理制度
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
我院特殊使用级抗菌药物有万古霉素、亚胺培南/西司他丁、阿莫西林/舒巴坦、头孢唑肟、头孢地嗪。
“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。
附件1
围手术期预防用药
表1 常见手术预防用抗菌药物表
注：
1、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
3、对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
附件2
内科及儿科预防用药
1、用于一种或两种特定病原菌入侵引起的感染，可能有效；如目的在于防止所有细菌入侵则往往无效。
2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本做培养同时，首先给予经验治疗。
4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 5、常见内科病症预防用药表
表2-1 合并病症的预防用药
表2-2 预防病症的预防用药
附件3
治疗性应用
一、治疗性应用基本原则
1、应用指征：诊断为细菌性感染者方有指征应用。
2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验选用抗菌药物（标本应在开始经验治疗之前留取送检，经验治疗应结合患者发病情况、环境、原发病灶、基础疾病等来推断可能的病原菌并结合当地耐药情况选药）。
3、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选药。
4、合理制定治疗方案（包括药物品种、给药剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等）。
二、疗程：
一般用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程。 三、联合用药
1、一般情况只需单用：轻症、中度感染者，局灶感染者；药敏试验证实的敏感药物；有明显诱酶作用的药物如头孢西丁、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、克拉维酸联合制剂；
2、联合用药一般只需二联，其应用指征：严重感染；不明病原的重型感染；混合感染；避免耐药和毒副反应；
3、联合用药技巧（1）磷霉素的联用（先用磷霉素再用其他药物）；（2）β-内酰胺类+氨基糖苷类；（3）快效杀菌剂+快效抑菌剂（方法：前者大剂量后者小剂量；前者先用，间隔2h以上再用后者）；
4、错误联用：两者相同毒性（万古+氨基糖苷类；一代头孢+氨基糖苷类）；两者作用于细菌同一靶位（红霉素+氯霉素或克林霉素；四环素+氨基糖苷类）。
郴州市第三人民医院临床药学室
2012年7月18日
抗菌药物临床合理应用指南
一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理
医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件1）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。 医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
三、严格执行抗菌药物分级管理制度
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
我院特殊使用级抗菌药物有万古霉素、亚胺培南/西司他丁、阿莫西林/舒巴坦、头孢唑肟、头孢地嗪。
“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。
附件1
围手术期预防用药
表1 常见手术预防用抗菌药物表
注：
1、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
3、对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
附件2
内科及儿科预防用药
1、用于一种或两种特定病原菌入侵引起的感染，可能有效；如目的在于防止所有细菌入侵则往往无效。
2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本做培养同时，首先给予经验治疗。
4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 5、常见内科病症预防用药表
表2-1 合并病症的预防用药
表2-2 预防病症的预防用药
附件3
治疗性应用
一、治疗性应用基本原则
1、应用指征：诊断为细菌性感染者方有指征应用。
2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验选用抗菌药物（标本应在开始经验治疗之前留取送检，经验治疗应结合患者发病情况、环境、原发病灶、基础疾病等来推断可能的病原菌并结合当地耐药情况选药）。
3、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选药。
4、合理制定治疗方案（包括药物品种、给药剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等）。
二、疗程：
一般用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程。 三、联合用药
1、一般情况只需单用：轻症、中度感染者，局灶感染者；药敏试验证实的敏感药物；有明显诱酶作用的药物如头孢西丁、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、克拉维酸联合制剂；
2、联合用药一般只需二联，其应用指征：严重感染；不明病原的重型感染；混合感染；避免耐药和毒副反应；
3、联合用药技巧（1）磷霉素的联用（先用磷霉素再用其他药物）；（2）β-内酰胺类+氨基糖苷类；（3）快效杀菌剂+快效抑菌剂（方法：前者大剂量后者小剂量；前者先用，间隔2h以上再用后者）；
4、错误联用：两者相同毒性（万古+氨基糖苷类；一代头孢+氨基糖苷类）；两者作用于细菌同一靶位（红霉素+氯霉素或克林霉素；四环素+氨基糖苷类）。
郴州市第三人民医院临床药学室
2012年7月18日