建设项目竣工环境保护
验收申请表
项目名称___________________________
建设单位___________________________ (盖章)
建设地点___________________________
项目负责人___________________________
联系电话___________________________
邮政编码___________________________
国家环境保护总局制
说 明
1. 此表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
2. 本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备
材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充
说明。
4. 封面页建设单位需加盖公章。
5、本报告属国家级审批须一式7份，属省级审批须一式6
份，属地市审批须一式5份。
6. 本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政
主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
表二
表三
2、废气中各项污染物总量单位为吨/年。
表四
— 4—
验 收 组 成 员 名 单
—5—
表六
表七
—7—
建设项目竣工环境保护
验收申请报告
项目名称___________________________ (盖章) 建设单位___________________________ 建设地点___________________________ 项目负责人___________________________ 联系电话___________________________ 邮政编码___________________________
国家环境保护总局制
说 明
1. 此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
2. 本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4. 封面页建设单位需加盖公章。
5. 本报告属国家级审批须一式7份，属省级审批须一式6份，属地市审批须一式5份。
6. 本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
— 1 —
表二
— 2 —
表三
— 3 —
表四
— 4 —
表五 废 水 处 理 设 施 及 总 排 口 一 览 表
—5—
表六 废 气 处 理 设 施 一 览 表
— 6 —
表七
注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果（可附监测布点图），如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。
—7—
表八
— 8—
表九
表十
表十一
表十二
表十三
验 收 组 成 员 名 单
表十四
表十五
建设项目竣工环境保护验收材料清单
1、项目竣工验收申请单
2、建设项目竣工环境保护验收申请表（报告）
3、建设项目竣工环境保护验收监测报告表（企业委托监测站编制） 4、试生产期间监察报告（如县、区管辖企业，提供市、县两级监察意见）
5、建设项目环保工作总结 6、排污口标志牌登记表 7、污水接管协议 8、厂区雨、污管网图 9、环境风险事故应急预案 10、固体废物交换转移手续 11、环保规章制度
12、污水处理设施操作人员上岗证书 13、处理设施操作规程
14、废水、废气处理设施设计方案、专家评审意见 15、环保投入明细表 16、试生产批复 17、环评审批意见
建设项目试生产申请单
注：请建设单位附1、环评及批复（南通市环保局现场检查时返还），2、废水、废气等治理措施的设计方案
建设项目竣工验收申请单
建设项目竣工环境保护
验收申请表
项目名称___________________________
建设单位___________________________ (盖章)
建设地点___________________________
项目负责人___________________________
联系电话___________________________
邮政编码___________________________
国家环境保护总局制
说 明
1. 此表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
2. 本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备
材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充
说明。
4. 封面页建设单位需加盖公章。
5、本报告属国家级审批须一式7份，属省级审批须一式6
份，属地市审批须一式5份。
6. 本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政
主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
表二
表三
2、废气中各项污染物总量单位为吨/年。
表四
— 4—
验 收 组 成 员 名 单
—5—
表六
表七
—7—
建设项目竣工环境保护
验收申请报告
项目名称___________________________ (盖章) 建设单位___________________________ 建设地点___________________________ 项目负责人___________________________ 联系电话___________________________ 邮政编码___________________________
国家环境保护总局制
说 明
1. 此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
2. 本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4. 封面页建设单位需加盖公章。
5. 本报告属国家级审批须一式7份，属省级审批须一式6份，属地市审批须一式5份。
6. 本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
— 1 —
表二
— 2 —
表三
— 3 —
表四
— 4 —
表五 废 水 处 理 设 施 及 总 排 口 一 览 表
—5—
表六 废 气 处 理 设 施 一 览 表
— 6 —
表七
注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果（可附监测布点图），如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。
—7—
表八
— 8—
表九
表十
表十一
表十二
表十三
验 收 组 成 员 名 单
表十四
表十五
建设项目竣工环境保护验收材料清单
1、项目竣工验收申请单
2、建设项目竣工环境保护验收申请表（报告）
3、建设项目竣工环境保护验收监测报告表（企业委托监测站编制） 4、试生产期间监察报告（如县、区管辖企业，提供市、县两级监察意见）
5、建设项目环保工作总结 6、排污口标志牌登记表 7、污水接管协议 8、厂区雨、污管网图 9、环境风险事故应急预案 10、固体废物交换转移手续 11、环保规章制度
12、污水处理设施操作人员上岗证书 13、处理设施操作规程
14、废水、废气处理设施设计方案、专家评审意见 15、环保投入明细表 16、试生产批复 17、环评审批意见
建设项目试生产申请单
注：请建设单位附1、环评及批复（南通市环保局现场检查时返还），2、废水、废气等治理措施的设计方案
建设项目竣工验收申请单