病人关于医院服务满意度的调查问卷
尊敬的病友和家属：
您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展病人关于医院服务满意度的调查，现需要向您及家属了解一些有关我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。您的结果不会向任何人公开，只作为我们分析得数据资料，请您放心填写。谢谢您的协助！
XX医院服务满意度调查组
2009年5月
填表说明：
1．请您在每一个问题后的备选项中选择一个适合自己情况的选项，并在该选项前的字母上划“√”
2．在部分题后划“ ”的，请在上面填写附合您的信息
3．部分题需要您根据自己的情况填写相关信息，请您在下边的空白处填写。
基本资料
1.您的性别是
A、男 B、女
2.您的年龄是
A、20岁及以下 B、21岁—30岁 C、31岁—40岁 D、41岁—50岁 E、51岁—60岁 F、60岁—70岁 G、71岁以上
3.您的受教育程度
A、小学及以下 B、初中 C、高中、中专
D、大专、高职 E、大学本科 F、研究生及以上
4.您的年收入大约为 ：请填写
第一部分 门诊情况满意度调查
5.您对电话预约挂号的拨通率满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
6.您对现场挂号人员的说话语气满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
7.您等待挂号大约得花多长时间？
A、基本不用排队 B、半小时以下 C、半小到1小时
D、1小时到2小时 E、2小时以上
8.对第7题您所选的这一等待时间满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
9. 您对门诊服务台人员的服务效率和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
10. 您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
11. 您对门诊挂号处人员的服务效率和服务态度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
12. 您对门诊收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
13. 您等待缴费大约得花多长时间？
A、基本不用排队 B、半小时以下 C、半小到1小时
D、1小时到2小时 E、2小时以上
14. 对第13题您所选的这一等待时间满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
15．您对门诊药房人员的服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
16. 您等待领药大约得花多长时间？
A、基本不用排队 B、半小时以下 C、半小到1小时
D、1小时到2小时 E、2小时以上
17. 对第16题您所选的这一等待时间满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
18.当有用药疑问时，您对药师的回答满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
19．您对门诊医生的诊疗技术和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
20．医生能否详细询问您的病历及症状
A、能，很详细 B、能，详细程度一般 C、随便问一下就开药、开检查
21．您觉得医生看病时是否关心、友好、尊重你，同情您的病情吗
A、很尊重我，同情我的病情 B、一般 C、不尊重不同情，态度恶劣
22．您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
23．医院门诊是否有导诊护士？对导诊护士的服务感觉到满意吗
A、有，满意 B、有，基本满意 C、有，不满意 D、没有
24．您对专家门诊的诊疗水平和服务态度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
25．您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
26．您等待检查大约得花多长时间？
A、基本不用排队 B、半小时以下 C、半小到1小时
D、1小时到2小时 E、2小时以上
27. 对第24题您所选的这一等待时间满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
28．您对就诊程序及指引的满意程度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
29．从挂号、到候诊直到看病，通常会花多长时间
A、基本不用排队 B、半小时以下 C、半小到1小时
D、1小时到2小时 E、2小时以上
30．在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？
A、有 B、没有
31．您愿意介绍其他病人来本院看病吗？
A、愿意 B、不愿意
32．您来本医院就医的原因是什么？
A、就医时间方便 B、以往就医习惯和经验
C、医护人员的服务态度较好 D、就医的交通方便
E、就医手续和流程便利 F、他院转诊或亲友的介绍
G、媒体的宣传 H、医疗设备完善
I、其他:
33．总体来说，您对这次在门诊就医的总满意度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
34．您对本医院的门诊服务有何建议？
第二部分 住院情况满意度调查
35．您此次住院患的是什么病？ 疾病名称：
主管医师是谁？ 主管医师：
36．本医院的入院介绍、健康教育是否清楚？
A、清楚 B、基本清楚 C、不清楚 D、未介绍
37．医护人员是否在入院时详细介绍有关住院的注意事项？
A、详细介绍 B、一般 C、没有介绍
38．病房是否整洁、规范，您对病房的满意程度?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
39．您对医院的病人被褥、服装清洁度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
40．您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
41．护理人员的服务态度如何？
A、和蔼亲切 B、一般 C、态度生硬
42．您对主管医生的诊疗措施是否满意、放心？
A、满意放心 B、基本满意 C、不满意、不放心
43．您的主管医师服务态度如何？
A、亲切负责 B、一般 C、冷淡不负责
44．您住院期间除主管医师外，科主任或上级医师是否进行查房？
A、有 B、没有
45．您对检验科医务人员的服务态度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、未接触
46．您对医护人员服务态度、医疗行为、医患沟通是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
47．您的主管医生每天查房几次？查房是否仔细？
A、未查 B、一次 C、两次 D、是 E、否
48．主管医生向您交待病情是否详细？可能发生的并发症交待是否清楚？
A、详细 B、基本详细 C、不知道
49．您对护理人员晨间护理、巡视病房、床边交接班情况是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
50．发药时护士每次是否指导您服药？
A、是 B、否
51．您在住院期间医护人员是否暗示您给医院工作人员送钱、物或宴请？
A、有 B、没有
52．在收到暗示后您有没有采取行动给医生或医护人员相应的钱物？
A 有 B 没有
53．您对主诊医生的诊疗水平和服务态度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
54．您对护士的护理技术和服务态度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
55．您对医生和护士能否耐心解答您提出的治疗方面的问题的满意程度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
56．当您按床头红灯时，您对护士能否及时到床边服务的满意程度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
57．您觉得这次住院的治疗效果是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
58．您对办理出、入院手续是否方便的满意程度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
59．您对住院病房的营养饮食的花色、品种、口味和价格是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
60．您出院以后应注意些什么，医生和护士是否交待清楚？
A、清楚 B、基本清楚 C、不清楚 D、未介绍
61．您对医院的综合服务能力信赖程度？
A、可信 B、基本可信 C、不可信
62．您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？治疗过程中，特殊药物及器械使用，是否事先向你说明并通过您同意签字？
A、是 B、否
63．您认为该院存在问题较多的有哪些（可不选，也可多选）
A、不合理收费 B、过度检查 C、过度用药 D、过度治疗 E、其它（请自填）
64．总体来说，您对这次住院的总满意度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
65．您对本医院的门诊服务有何建议？
第三部分 整体环境及健康促进
66．您对本院内部景观布置满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
67．您对本院的空调温度满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
68．您对本院的光线照明满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
69．您对本院环境清洁满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
70．您对本院的候诊区设施满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
71．您对本院洗手间的清洁满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
72．您对本院的路线标示满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
73．您对本院的健康促进的资料提供及宣导满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
74．您认为医院的安全保卫如何？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
第四部分 建议事项
75．您对本院员工在服务过程中，有无刻意刁难、服务态度恶劣，或违反政风风纪的情事？（有，请详述；无，不用填）
76．您认为本院门诊最需要加强的部份是什么？
77．请问您对于本机关风纪状况、服务态度、办事效率、作业流程、法令规章等，有无其它建议事项，请简略说明
病人关于医院服务满意度的调查问卷
尊敬的病友和家属：
您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展病人关于医院服务满意度的调查，现需要向您及家属了解一些有关我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。您的结果不会向任何人公开，只作为我们分析得数据资料，请您放心填写。谢谢您的协助！
XX医院服务满意度调查组
2009年5月
填表说明：
1．请您在每一个问题后的备选项中选择一个适合自己情况的选项，并在该选项前的字母上划“√”
2．在部分题后划“ ”的，请在上面填写附合您的信息
3．部分题需要您根据自己的情况填写相关信息，请您在下边的空白处填写。
基本资料
1.您的性别是
A、男 B、女
2.您的年龄是
A、20岁及以下 B、21岁—30岁 C、31岁—40岁 D、41岁—50岁 E、51岁—60岁 F、60岁—70岁 G、71岁以上
3.您的受教育程度
A、小学及以下 B、初中 C、高中、中专
D、大专、高职 E、大学本科 F、研究生及以上
4.您的年收入大约为 ：请填写
第一部分 门诊情况满意度调查
5.您对电话预约挂号的拨通率满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
6.您对现场挂号人员的说话语气满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
7.您等待挂号大约得花多长时间？
A、基本不用排队 B、半小时以下 C、半小到1小时
D、1小时到2小时 E、2小时以上
8.对第7题您所选的这一等待时间满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
9. 您对门诊服务台人员的服务效率和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
10. 您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
11. 您对门诊挂号处人员的服务效率和服务态度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
12. 您对门诊收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
13. 您等待缴费大约得花多长时间？
A、基本不用排队 B、半小时以下 C、半小到1小时
D、1小时到2小时 E、2小时以上
14. 对第13题您所选的这一等待时间满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
15．您对门诊药房人员的服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
16. 您等待领药大约得花多长时间？
A、基本不用排队 B、半小时以下 C、半小到1小时
D、1小时到2小时 E、2小时以上
17. 对第16题您所选的这一等待时间满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
18.当有用药疑问时，您对药师的回答满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
19．您对门诊医生的诊疗技术和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
20．医生能否详细询问您的病历及症状
A、能，很详细 B、能，详细程度一般 C、随便问一下就开药、开检查
21．您觉得医生看病时是否关心、友好、尊重你，同情您的病情吗
A、很尊重我，同情我的病情 B、一般 C、不尊重不同情，态度恶劣
22．您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
23．医院门诊是否有导诊护士？对导诊护士的服务感觉到满意吗
A、有，满意 B、有，基本满意 C、有，不满意 D、没有
24．您对专家门诊的诊疗水平和服务态度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
25．您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、没有接触
26．您等待检查大约得花多长时间？
A、基本不用排队 B、半小时以下 C、半小到1小时
D、1小时到2小时 E、2小时以上
27. 对第24题您所选的这一等待时间满意吗?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
28．您对就诊程序及指引的满意程度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
29．从挂号、到候诊直到看病，通常会花多长时间
A、基本不用排队 B、半小时以下 C、半小到1小时
D、1小时到2小时 E、2小时以上
30．在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？
A、有 B、没有
31．您愿意介绍其他病人来本院看病吗？
A、愿意 B、不愿意
32．您来本医院就医的原因是什么？
A、就医时间方便 B、以往就医习惯和经验
C、医护人员的服务态度较好 D、就医的交通方便
E、就医手续和流程便利 F、他院转诊或亲友的介绍
G、媒体的宣传 H、医疗设备完善
I、其他:
33．总体来说，您对这次在门诊就医的总满意度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
34．您对本医院的门诊服务有何建议？
第二部分 住院情况满意度调查
35．您此次住院患的是什么病？ 疾病名称：
主管医师是谁？ 主管医师：
36．本医院的入院介绍、健康教育是否清楚？
A、清楚 B、基本清楚 C、不清楚 D、未介绍
37．医护人员是否在入院时详细介绍有关住院的注意事项？
A、详细介绍 B、一般 C、没有介绍
38．病房是否整洁、规范，您对病房的满意程度?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
39．您对医院的病人被褥、服装清洁度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
40．您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
41．护理人员的服务态度如何？
A、和蔼亲切 B、一般 C、态度生硬
42．您对主管医生的诊疗措施是否满意、放心？
A、满意放心 B、基本满意 C、不满意、不放心
43．您的主管医师服务态度如何？
A、亲切负责 B、一般 C、冷淡不负责
44．您住院期间除主管医师外，科主任或上级医师是否进行查房？
A、有 B、没有
45．您对检验科医务人员的服务态度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、未接触
46．您对医护人员服务态度、医疗行为、医患沟通是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
47．您的主管医生每天查房几次？查房是否仔细？
A、未查 B、一次 C、两次 D、是 E、否
48．主管医生向您交待病情是否详细？可能发生的并发症交待是否清楚？
A、详细 B、基本详细 C、不知道
49．您对护理人员晨间护理、巡视病房、床边交接班情况是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
50．发药时护士每次是否指导您服药？
A、是 B、否
51．您在住院期间医护人员是否暗示您给医院工作人员送钱、物或宴请？
A、有 B、没有
52．在收到暗示后您有没有采取行动给医生或医护人员相应的钱物？
A 有 B 没有
53．您对主诊医生的诊疗水平和服务态度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
54．您对护士的护理技术和服务态度是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
55．您对医生和护士能否耐心解答您提出的治疗方面的问题的满意程度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
56．当您按床头红灯时，您对护士能否及时到床边服务的满意程度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
57．您觉得这次住院的治疗效果是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
58．您对办理出、入院手续是否方便的满意程度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
59．您对住院病房的营养饮食的花色、品种、口味和价格是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
60．您出院以后应注意些什么，医生和护士是否交待清楚？
A、清楚 B、基本清楚 C、不清楚 D、未介绍
61．您对医院的综合服务能力信赖程度？
A、可信 B、基本可信 C、不可信
62．您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？治疗过程中，特殊药物及器械使用，是否事先向你说明并通过您同意签字？
A、是 B、否
63．您认为该院存在问题较多的有哪些（可不选，也可多选）
A、不合理收费 B、过度检查 C、过度用药 D、过度治疗 E、其它（请自填）
64．总体来说，您对这次住院的总满意度？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
65．您对本医院的门诊服务有何建议？
第三部分 整体环境及健康促进
66．您对本院内部景观布置满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
67．您对本院的空调温度满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
68．您对本院的光线照明满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
69．您对本院环境清洁满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
70．您对本院的候诊区设施满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
71．您对本院洗手间的清洁满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
72．您对本院的路线标示满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
73．您对本院的健康促进的资料提供及宣导满意吗 ?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
74．您认为医院的安全保卫如何？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
第四部分 建议事项
75．您对本院员工在服务过程中，有无刻意刁难、服务态度恶劣，或违反政风风纪的情事？（有，请详述；无，不用填）
76．您认为本院门诊最需要加强的部份是什么？
77．请问您对于本机关风纪状况、服务态度、办事效率、作业流程、法令规章等，有无其它建议事项，请简略说明