山西医科大学护理学院
健康评估
七、八、九章实习教案
教师：范慧芳
山西医科大学护理学院
健康评估
七、八、九章教案
第七章：功能性健康形态
第八章：护理诊断与思维
第九章：健康评估记录
年级：2005级护理本科
时间：2007.11
教师：范慧芳
本次实习安排
回顾第七章11种功能性健康形态中每一形态所包括的护理诊断的名称，强调确立护
理诊断的注意事项，复习护理病历的书写方法及注意事项
我们看第一节健康感知——健康管理形态
主要涉及个体对健康水平的认定及其维持健康的行为和能力水平，19个护理诊断
生长发育异常，成人缺乏生命活力，有生长异常的危险，有发育异常的危险，健康
维护能力改变，外科手术后恢复延迟，寻求健康行为（特定的），有受伤的危险，有误吸的危险，有窒息的危险，有中毒的危险，有外伤的危险，有围手术期体位性损伤的危险，个人处理治疗计划有效，个人处理治疗计划不当/无效，社区处理治疗计划不当/无效，家庭处理治疗计划不当/无效，不依丛行为，术后康复迟缓
2、营养——代谢型态
有关机体的新陈代谢和营养过程，包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等4
个在功能上相互联系的方面。共有25个护理诊断。
适应能力下降（颅内），有体温改变的危险，体温过低，体温过高，体温调节无效，
体液不足，体液过多，有体液失衡的危险，营养失调：低于机体需要量，牙齿异常，婴幼儿喂养不当/无效，吞咽功能受损，营养失调：高于机体需要量，营养失调：潜在高于机体需要量，母乳喂养中断，母乳喂养有效，母乳喂养不当/无效，有感染的危险，乳胶过敏反应，有乳胶过敏反应的危险，保护能力改变，组织完整性受损，口腔粘膜改变，皮肤完整性受损，有皮肤完整性受损的危险。
3、排泄型态
主要是指肠道和膀胱的功能，即排便和排尿方面的问题。有13个护理诊断
便秘，有便秘的危险，感知性便秘，腹泻，排便失禁，排尿障碍，尿潴留，完全
性尿失禁，功能性尿失禁，反射性尿失禁，急迫性尿失禁，有急迫性尿失禁的危险，压力性尿失禁。
4、活动——运动型态
是有关日常生活活动和个体为进行这些活动所需的能力方面出现的问题，其中日常
生活活动包括自我照顾和休闲时的活动。28个
活动无耐力，疲乏，心排出量减少，废用综合征，有废用综合征的危险，娱乐活动
缺乏，持家能力障碍，婴儿行为紊乱，婴儿有行为紊乱的危险，婴幼儿有行为能力
增强的潜力，躯体移动障碍，床上活动障碍，行走障碍，借助轮椅活动障碍，轮椅
移动能力障碍，有周围神经血管功能障碍的危险，呼吸机依赖，清理呼吸道无效，
低效性呼吸形态，气体交换受损，不能维持自主呼吸，自理能力缺陷综合征，沐浴
/卫生自理缺陷，穿衣/修饰自理缺陷，入厕自理缺陷，使用器具自理缺陷，组织灌
注无效：特定的（肾、脑、心肺、胃肠、外周血管）。
5、睡眠——休息型态
是指在睡眠、休息的质与量方面出现的问题。
共有2个护理诊断。
护理诊断名称：睡眠形态紊乱，睡眠剥夺。
6、认知——感受型态
包括思维过程、运用视、听、触、味、嗅、本体等感觉器官获取信息以及学习、运
用知识等方面出现的问题。
共有15个护理诊断。
护理诊断名称：急性疼痛，慢性疼痛，恶心，急性意识障碍，慢性意识障碍，决策
冲突，自主性反射失调，有自主性反射失调的危险，知识缺乏（特定的），感觉紊
乱（特定的）：视、听、味、嗅、触、动觉，思维过程紊乱，记忆受损，单侧性忽
略，语言沟通障碍
7、自我感受——自我概念型态
即对自身的认识和评价。
共有12个护理诊断。
护理诊断名称：有情境性自尊低下的危险，有无能为力感的危险，焦虑，对死亡的焦
虑，恐惧，无望感，无能为力感，自我身体意象紊乱，自我认同紊乱，自尊紊乱，长期自尊低下，情境性自尊低下。
8、角色——关系型态
是指个体在扮演由其本人或他人所描述的期望行为时出现的问题
共有14个护理诊断。
护理诊断名称：有孤独的危险，有父母不称职的危险，有亲子依附关系改变的危险，
言语沟通障碍，家庭运行中断，家庭运行功能不全：酗酒，预期性悲伤，功能障碍
性悲伤，长期悲伤，父母不称职，父母角色冲突，无效性角色行为，社交障碍，社
交隔离。
9、性——生殖型态
包括性别的确认、性角色行为、性生理和性心理的功能、生育能力等方面的问题。
共有2个护理诊断。
护理诊断名称：性功能障碍，性生活形态改变。
10、应对——应激耐受型态
指的是个体对应激的反应或在以往经历应激时的状态。
共有24个护理诊断。
护理诊断名称：有增强社区应对的趋势，有增强家庭应对的趋势，有自伤的危险，
有自杀的危险，有创伤后综合征的危险，有迁移应激综合征的危险，有对他人施暴
的危险，有对自己施暴的危险，有照顾者角色紧张的危险，照顾者角色紧张，应对
无效，调节障碍，防卫性应对，无效性否认，无能性家庭应对，妥协性家庭应对，
社区应对无效，能量场紊乱，家庭有应对能力增强的潜力，创伤后综合征，强暴-
创伤综合征，强暴-创伤综合征：复合性反应，强暴-创伤综合征：隐匿性反应，迁
移应激（综合征），自伤
11、价值——信念型态
能否在生活中得到自己所要的、宗教信仰等。
共有3个护理诊断。
护理诊断名称：精神困扰，有精神困扰的危险，有增强精神健康的趋势。
乳房自我检查手法及技巧
乳房自我检查分三个步骤： 第一步：立位或坐位检查。首先，您站在镜前，裸露上身，双臂垂于两侧，观察自己乳房的外形。熟知自己正常乳房的外观很重要，一旦有什么异常，就可以察觉出来。不过，一侧乳房比另一侧稍大，并非不正常现象。接着，将双臂举过头顶，转动身体，察看乳房的形态是否有变化。然后，双手叉腰向右向左慢慢旋转身体，察看乳头及乳房是否有凹陷、红肿或皮肤损害。最后，将双手掌撑在臀部，并使劲向下压，同时转动
身体，这样会使乳房的轮廓显得清晰。注意观察乳房的形态有无异常变化，如发现异常变化，需要与另一侧进行比较，察看双侧乳房是否对称。如果不对称，则要提高警惕，及时就医。 第二步：镜前检查。首先，将您的左手举起放在头后，再用右手检查左侧乳房。乳房检查的正确范围：上到锁骨下，下至第六肋，外侧达腋前线，内侧近胸骨旁。检查的正确手法：三个手指并拢，从乳房上方12点（将乳房比作一个时钟）开始，用手指指腹按顺时钟方向紧贴皮肤作循环按摩检查，每检查完一圈回到12点，下移2厘米做第二圈。第三圈检查，要检查整个乳房直至乳头。
在确定护理诊断时应遵循的原则和注意事项包括：
（一）护理诊断名称应使用NANDA 认可的护理诊断，不可随意编造护理诊断。
护理诊断同医疗诊断一样，具有严谨的科学性。护理诊断名称的增加和修改必须通过国际护理组织的权威机构——NANDA ，任何人都不能随意编造。统一的护理诊断名称有利于护理人员之间的交流与探讨，有利于与国际接轨，有利于护理教学的规范，也有利于护理学科的发展。
（二）贯彻整体护理观念
病人的护理诊断应包括生理、心理、社会各个方面。在护理诊断的临床思维中，注重
心理反应的原则。病人由于负性情绪，会出现一系列生理反应。在确定护理诊断时，应全面考虑，尽量纳入一个护理诊断。如一例颈部包块性质待查并高度怀疑淋巴瘤的患者，出现了失眠、无助感、神经紧张、疲劳等生理和心理表现。护理诊断：“睡眠形态紊乱：入睡困难 与未确诊及需淋巴结活检有关”以及“焦虑：担心生存受到威胁有关”，两者的相关因素，均是与诊断未明确有关；病人出现的失眠、疲劳均是由焦虑所导致。所以，这两个护理诊断可合并为一个，即“焦虑：无助感、神经紧张、疲劳 与未确诊担心生存受到威胁有关”。
（二） 遵循“一元化”原则
“一元化”原则，即尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。“一元化”原则是医疗诊断的重要临床思维方法之一，是简化诊断倾向性的思维方法。护理诊断中也大量存在此类情况，在提出护理诊断时，也应遵循“一元化”原则。由于心理、社会、文化、检查、治疗等不同方面的影响，患者可出现不同的反应，如果仅根据反应就提出护理诊断，在临床上会出现所提的二、三个护理诊断，护理措施基本类似的情况。“一元化”的主要适用情况是由一种原因造成的多种结果，而这多种结果可用一个适用范围大的护理诊断涵盖。如一位升结肠癌患者，行结肠根治术后转入内科化疗。术后患者出现腹泻，每日4~5次，专科护士虽然告知患者及家属进食清淡易消化饮食，但患者及家属由于心理及社会原因，认为手术后要进高营养食物，以促进术后恢复。因此仍进食了鱼、肉等高蛋白食物。针对这种情况，可提出两个护理诊断“腹泻：稀汁样便，4~5次/日 与手术造成吸收不良有关”，“知识缺乏：缺乏结肠癌术后防治知识”。其实，患者发生腹泻的原因是两个方面，一方面是由于一部分回肠、结肠的切除，另一方面是进食了高蛋白饮食。因此可将这两个护理诊断合并为一个“知识缺乏：缺乏结肠癌术后防治知识”。
（四）注意各个护理诊断之间的区别
在148个护理诊断中，有些护理诊断概念非常接近，需要根据定义和诊断依据仔细加以区别。如“清理呼吸道无效”、“气体交换功能受损”、“低效性呼吸型态”，从诊断依据看，病人均可表现为呼吸困难，动脉血气分析异常，但根据定义还是可以区分的。清理呼吸道无效是指个体无法清理呼吸道内的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态即存在通气障碍，常见于慢性阻塞性肺病、支气管扩张等疾病患者。气体交换功能受损是指个体经受的在肺泡与微血管之间的气体交换降低的状态，即存在换气障碍。常见于慢性阻塞性肺病、重症肺炎、
急性肺水肿等疾病患者。低效性呼吸型态是指个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分扩张和排空，多数由呼吸过速和通气过度所致。常见于支气管哮喘等疾病患者。又如“活动无耐力”和“疲乏”，两者都表现为活动能力下降，但它们是有区别的。前者可以通过休息而解除，并且其预期结果是增强对活动的耐受力；而后者的预期结果是帮助病人适应疲劳。又如：“便秘”、“感知性便秘”、“结肠性便秘”，均表现为便秘，但又有区别。“便秘”是指个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和（或）排出干硬便。“感知性便秘”是指个体自我诊断为便秘，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次。“结肠性便秘”是指个体处于因食物残渣通过停滞，以致其排便型态以干、硬便为特征的状态。
（四）护理诊断——知识缺乏的陈述
“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：缺乏„„方面的知识”。如“知识缺乏：缺乏预防胰腺炎复发的知识”，“知识缺乏：缺乏护理人工肛门的知识和技能”。下面的陈述是不合适的，如“知识缺乏：缺乏糖尿病知识”，范围太大，病人不可能掌握所有的糖尿病知识，护士也不明确应将哪部分知识重点教给患者。再如：“知识缺乏：与缺乏高血压的自我护理知识有关”，在这个护理诊断中使用“与„„有关”不合逻辑，应将“与„„有关”去掉。
健康评估记录是护理人员在病人入院时及整个住院过程中，通过交谈、观察、护理
体检查阅记录等方法所收集的资料及实施的护理活动，经过整理、分析、归纳，形成的文字记录。健康评估记录包括入院护理评估、护理病程记录和健康教育计划
● 1．首次护理记录
● 首次护理记录是患者入院后的第一次护理记录，要求对患者入院时的健康状况及拟
实施的主要护理措施等做出简要的描述。其内容包括：
● （1）患者主要的住院原因即主诉和简要现病史；
● （2）目前的主要心身症状、体征及重点的辅助检查结果；
● （3）治疗原则及主要用药；
● （4）主要护理诊断，由于护理诊断体系还不够完善，目前很多医院趋向于不写； ● （5）主要护理措施及护理效果；
● （6）需要向下一班交代的主要事项。
● 2．日常护理记录
● 日常护理记录是指对住院期间患者的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录
在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和患者病情情况决定记录频次。病情稳
定的一般病人每周记录1~2次，遇病情有变化或不稳定时应每班记录或随时记录；
危重、大手术后三天内及病情随时有可能发生变化的患者，根据医嘱及病情及时书
写危重患者护理记录，记录频次视病情需要而定。
● 3．手术前后护理记录
● 手术前后护理记录是指病房护士对手术前、手术后患者的护理记录。
● （1）手术前护理记录：应重点记录患者拟行手术名称、病情和心理状态、主要健
康教育等。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等
应予以记录。
● （2）手术后护理记录：应重点记录患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、
伤口敷料情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
● 4．出院、转科、转院护理记录
● （1）出院护理记录：主要内容应有当前患者的身心健康状况及主要健康指导。
● （2）转科、转院护理记录：应主要记录患者当前的身心健康状况及要交代的主要
事项。若为转入记录，参照入院患者的首次护理记录执行。
● 5．死亡护理记录
● 死亡护理记录是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。负责护士应及
时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变过程，如实记录配合抢救情况及
死亡时间等。
● 健康教育的内容主要包括：
● （1）疾病的病因、诱因、发生及发展过程；
● （2）可采取的治疗、护理方案；
● （3）有关检查的目的及注意事项；
● （4）饮食、休息和活动、用药、情绪控制等方面的注意事项；
● （5）疾病的预防和护理措施；
● （6）出院康复指导等。
病例1
李某，男性72岁，某市的离休干部，公费，汉族，高中文化，已婚，无特殊宗教信仰，主因间断气喘十余年，加重三天，哮喘频繁发作，由家人搀扶于06年10月9日4Pm 入院，接诊医生王某，护士王丽丽，现病史，哮喘十余年经常发作，时常感胸闷，气紧，活动少，近日咳嗽，吐白色粘痰，不易咳出，不能平卧，乏力，活动后心率达120次/分，食欲差，大便3-4天一次，排便费力，入睡差，间断入眠四小时余，从未用过安眠药，入院诊断支气管哮喘，入院时体温36.8度，脉搏96次/分，呼吸28次/分，血压17.3/10Kpa吸气三凹症明显，身高170cm ，体重65Kg ，神志清楚，口唇，四肢末端青紫，精神差，血氧饱和度78%，左下腹可触及肠型包块，对疾病了解一般，既往有慢性支气管炎，无烟酒嗜好，对花粉过敏，对疾病反复不愈，感到郁闷烦恼，入院后给予宣教二级护理，半流食，半卧位，监测生命体征4次/天，口护2次/天，雾化吸入2次/天，持续低流量吸氧，遵医嘱静滴抗炎药物，10日9点哮喘发作，从小壶内加入氢化可的松200mg,
哮定0.5mg, 半小时后缓解，病人情绪不好，护士长查房指示密切观察患者情绪变化，护士及时给予心理疏导，患者情绪好转，配合治疗
护理诊断
1. 气体交换受损
2. 清理呼吸道无效
3. 活动无耐力
4. 便秘
5. 睡眠型态紊乱
病例二
韩某，男性，60岁，干部，已婚，无宗教信仰，半公费（自费），2006-4-2日上午10：00步行入院，入院诊断：乙状结肠癌，一年前排便困难，食欲减退，便秘，大便习惯改变，0-4次/日，未做特殊检查与处理 ，大便有脓血较细，食欲不振，腹部绞痛，主诉睡眠较差5小时/天 小便正常。性格内向。不善语言交流。对疾病担忧。查体温36.8度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压20/16kPa,身高178, 体重50Kg. 成慢性面容消瘦状, 神志清楚. 自由体位, 查体腹软, 左下腹有压痛, 吸烟每日一包,40年烟龄, 无特殊过敏史, 无遗传病史, 间断睡5小时, 小便正常, 他入院后, 病情重, 床上浴更衣, 入院宣教, 一级护理, 半流, 自由体位. 四小时一次生命体征, 术前准备, 宣教配合, 愿接受手术,2006-4-4早8点在硬膜外麻醉下行乙状结肠癌根治术, 出血200毫升, 术后下午3点安返病房, 血压16/10KPa,脉搏88次/分, 呼吸18次/分, 一级护理，插尿管, 两小时定时开放, 五日八点主诉疼, 排气，给流质饮食, 八日后拔尿管, 十五日后痊愈.
护理诊断
1腹泻
2睡眠型态紊乱
3营养失调:低于机体需要量
4焦虑
5慢性疼痛
6知识缺乏
7活动无耐力
8有感染的危险(体温的变化和切口的情况)
病例三
患者，李木，女,52岁, 于入院当日晨练时突然出现口角向左侧偏斜, 右侧肢
体无力, 活动无力, 言语不清. 即来医院就诊, 行脑CT 示：脑出血，遂静脉点滴甘露醇，收入院治疗。
平日每日三餐，每日饮水量约2000毫升。发病以来，患者因咀嚼肌舌肌等运动障碍而出现吞咽障碍，不思饮食，只少量饮水，平日睡眠规律，有午睡习惯，小便时无尿频尿急及排尿困难。大便每日一次，无腹泻、便秘，发病后出现尿潴留而留置尿管，平日喜户外活动，每天坚持晨炼，因女儿工作较忙，两年与女儿同住接外孙上幼儿园，发病来患者卧床，进食、更衣等都需他人协助。
患者发现高血压三年，最高达26.7/14.7kpa（200/100mmHg），平日自觉头
晕时才服用药物，未规律服药和监测血压。
患者G3P2，50岁绝经，否认药物及食物过敏史，否认家族遗传史，无烟酒嗜好。
患者视力、听力正常，无定向力障碍，说话含混不情，语速较慢时方可听清。诉说担心预后不良，情绪较为激动，表现为哭泣，说话更加含混不清。
身体评估：T36. 5℃、P76次/分、R18次/分、BP20.0/12.0kpa（150/90mmHg）。身高160cm 、体重59kg 。心（—）、肺（—）、腹（—）。神经系统检查：神清，构音障碍，眼底动脉硬化I 度，伸舌左偏，鼓腮不能，咀嚼力弱，右侧面部浅感觉减退，咽反射存在，右侧肢体肌张力偏低，右侧上肢肌力Ⅱ级，下肢近端IV-级，远端Ⅲ级，右侧偏身感觉、振动觉减退，右侧巴宾斯基征（+）。
血小板83×109/L。
护理诊断：
1潜在并发症：再出血。
2有皮肤完整性受损的危险：与面部及肢体感觉减退有关。
3尿潴留：与神经系统受损有关
4吞咽障碍：与咀嚼肌、舌肌运动障碍有关。
5如厕自理缺陷：与肢体运动机能受损有关。
6语言沟通障碍：与构音障碍有关。
7焦虑：与担心预后不良有关。
8知识缺乏：缺乏有关高血压规律服药方面的知识。
病例四
12岁小女孩，小学六年级学生，北京人。
因1个月来乏力，常流鼻血诊断为再生障碍性贫血而住院治疗。
患儿1个月来逐渐感到活动后易累，有时无缘无故流鼻血，牙龈也易出血，身上皮肤有小红点，磕碰后起青斑。食欲较前差，大小便尚正常。不发烧，也未经正规治疗。生活尚能自理。
过去未患严重疾病，常感冒，吃些抗生素后就好了。按时接种各种疫苗。
患儿为独生女，学习好，较任性，很怕吃药打针。父母均为工人，没听说过再生障碍性贫血。
体格检查：
身高：140㎝ 体重：30㎏
体温：37℃ 脉搏：90次/分 呼吸20次/分
血压：90/68㎜Hg
脸色较苍白，皮肤有散在出血点和淤血斑，鼻及口腔无活动性出血，全身淋巴结不大，心界不大，心律整、未闻及杂音；双肺清、腹软、肝脾未触及。血红蛋白90g/L，血小板15×10/L，白细胞2×10/L。胸骨骨髓涂片：骨髓增生低下，符合再生障碍性贫血
一 分析与讨论
现按功能性健康形态分类法进行分类，并加以分析：
1健康感知-健康管理型态 患儿年龄较小，属学龄儿，根据发展规律，对健康的认识以及如何维护健康不可能有较全面的认识。但根据她目前的健康状态，需要接受较长时期和复杂的治疗措施，但患儿过去较任性，很怕吃药打针，因而很可能不能遵循或坚持执行医护人员所制定的治疗方案，即有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复杂，与时较长有关。
2营养-代谢型态 患儿目前体温正常，营养状况属正常范围（身高与体重之比
值在同龄儿正常范围内），水、电解质也无失衡现象。但白细胞均很低，目前虽无感染现象，但属危险因素，应采取护理措施预防感染发生，可诊断为有感染危险：与再生障碍贫血引起的白细胞过低有关。若已有感染，则应为合作性问题，即潜在并发症：败血症。此外患儿血小板为15×109/L，也是危险因素，很容易受伤出血，目前虽已有皮肤出血点，但尚不需要采取护理措施，只因患儿，年龄较小，活动量大，若不注意保护头部而发生脑出血，则有致命的危险，应加以保护和监测，一旦出现症状和体征，需和医生共同处理，故应定为潜在合并症：脑出血。
3排泄型态 排尿和便均正常。
4活动-运动型态 患儿目前无不能移动情况，尚能自理，没有呼吸功能方面的问题，只是有些活动后易累现象，估计可能因血红蛋白较低之故，可考虑为活动无耐力；与再生障碍性贫血引起贫血使氧的运输受影响有关。由于患儿没有自觉疲乏的现象，只要不活动就能适应，所以不是疲乏。
5睡眠-休息型态 未见改变。
6认知-感知型态 患儿感官情况未见异常，亦无疼痛。至于认知方面，由于患儿之父母均为工人，不了解再生障碍性贫血，为有效地对患儿进行治疗和护理，必须将有关知识叫给父母，使他们能够很好地配合。
7自我感知-自我概念型态 由于患儿刚住院，父母及患儿对疾病还不够了解，目前尚无焦虑、恐惧、绝望等表现。由于本病属难治性疾病，随着病程的发展，有可能会产生一些思想波动，护士应及时予以注意和开导。再者学龄儿童对暂时离开父母，来到一个新环境，一般容易适应，不常发生分离性焦虑问题。
8角色-关系型态 患儿的家庭比较简单和稳定，父母亲是称职的。此年龄阶段的儿童比较重视学校生活和同伴的沟通，不使其感到与社会隔离和孤独。
9性-生殖型态 患儿尚无此型态问题。
10应对-应激耐受型态 患儿的病情虽较严重，但症状并不很明显，家长能够重视病情，并及时住院治疗，没有表示不能接受或忽视等情况，说明目前应对情况尚可，今后如何尚待观查。
11价值-信念型态 未有明显异常。
二护理诊断
1有感染的危险 与再生障碍性贫血引起白细胞过低有关
2潜在并发症 脑出血（与血小板过低有关）
3活动无耐力 与再生障碍性贫血引起贫血使氧的携带受影响有关
4有执行治疗方案无效的危险 与治疗复杂，为时较长，病人难以接受有关。 5知识缺乏 （有关再生障碍性贫血的知识，对父母和患儿）。
三说明
患儿白细胞相当低，极易感染，因而严格隔离、预防感染是较急迫的，并且主要是采取护理措施以达到不发生感染的预期目标，所以作为首优的诊断。
对潜在并发症脑出血，由于一旦发生就是危重急症，应而必须严加防范和监测。因其发生的可能性略次于感染，故列为第二。
至于活动无耐力，有执行治疗方案无效的危险和知识缺乏，均属住院期间有计划地给予护理和教育的问题，故列为第三。
病例五
男，57岁，饭店经理。有发作性心前区疼痛史已2年，每次发作与过度疲劳、紧张、饱餐有关，发作时疼痛经休息3-5分钟后可以缓解，因平日工作较忙，未就诊检查治疗。近1周来因正值旅游旺季，饭店工作非常忙碌，患者每天睡眠仅4小时，一日三餐不规律，大小便正常。2小时前，患者因饭店床位安排的问题着急而发生持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安有濒死感，被急送急诊。查体：身高 175㎝、体重80㎏。T37℃、P104次/分、BP85/60㎜Hg 。心脏听诊心尖部心音低钝， R104次/分，心律不齐，未闻及杂音。肺（-），腹（-）。心电图检查示偶发室性早搏，Ⅴ1-6导联ST 段弓背向上抬高，且有病理性Q 波，被诊断为冠心
1胸痛，与心肌缺血、坏死有病急性广泛前壁心肌梗死，受住院治疗。
护理诊断关
2潜在并发症，心源性休克
3恐惧，对心肌梗死可能导致死亡感到恐惧。
4进食、如厕、卫生自理缺陷，与心肌梗死后24小时之绝对卧床休息有关。 5知识缺乏，缺乏有关冠心病的知识。
病例六
男，65岁，退休工人，小学文化。有吸烟史30余年，慢性咳嗽，咳痰已20多年，近5年来明显增剧，常年不断，伴有喘息和呼吸困难，且以冬季更甚。3天前因受凉感冒，而致发热、剧咳、咯大量黄脓痰，气急，唇发绀，今晨起出现神志模糊，躁动不安，故送来院。
护理体检：T39.2℃，P122次/分，R3次/分，BP140/90mmHg。半卧位，意识模糊，唇颊紫绀，球结膜充血，皮肤湿冷，杵状指(趾) ；桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊闻哮鸣音及湿啰音。心尖搏动不明显，心率122次/分，心律齐，心尖部有Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下触及2cm ，质软，脾未及，下肢水肿
(一) 。
实验室检查：TBC5.5×1012/L，HB160g/L；WBC 13×109，中性92%, PaO250mmHg, PacO 260mmHg 。
该患者的医疗诊断是：慢性支气管炎伴感染，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心功能Ⅲ级，呼吸衰竭(Ⅱ) ，肺性脑病。
护理诊断是：
① 急性意识模糊：定向力障碍，烦躁不安 与缺氧、二氧化碳潴留有关。
② 气体交换功能受损：气急，唇发绀，R30次/分，
PaO 250mmHg,PacO 260mmHg 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起肺通气、换气
功能障碍有关。
③ 体温过高：T39.2℃与支气管肺部感染有关。
④ 清理呼吸道无效：咯大量黄脓痰 与呼吸道炎症，痰量增多有关。
⑤ 知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。
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第九章：健康评估记录
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理诊断的注意事项，复习护理病历的书写方法及注意事项
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主要涉及个体对健康水平的认定及其维持健康的行为和能力水平，19个护理诊断
生长发育异常，成人缺乏生命活力，有生长异常的危险，有发育异常的危险，健康
维护能力改变，外科手术后恢复延迟，寻求健康行为（特定的），有受伤的危险，有误吸的危险，有窒息的危险，有中毒的危险，有外伤的危险，有围手术期体位性损伤的危险，个人处理治疗计划有效，个人处理治疗计划不当/无效，社区处理治疗计划不当/无效，家庭处理治疗计划不当/无效，不依丛行为，术后康复迟缓
2、营养——代谢型态
有关机体的新陈代谢和营养过程，包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等4
个在功能上相互联系的方面。共有25个护理诊断。
适应能力下降（颅内），有体温改变的危险，体温过低，体温过高，体温调节无效，
体液不足，体液过多，有体液失衡的危险，营养失调：低于机体需要量，牙齿异常，婴幼儿喂养不当/无效，吞咽功能受损，营养失调：高于机体需要量，营养失调：潜在高于机体需要量，母乳喂养中断，母乳喂养有效，母乳喂养不当/无效，有感染的危险，乳胶过敏反应，有乳胶过敏反应的危险，保护能力改变，组织完整性受损，口腔粘膜改变，皮肤完整性受损，有皮肤完整性受损的危险。
3、排泄型态
主要是指肠道和膀胱的功能，即排便和排尿方面的问题。有13个护理诊断
便秘，有便秘的危险，感知性便秘，腹泻，排便失禁，排尿障碍，尿潴留，完全
性尿失禁，功能性尿失禁，反射性尿失禁，急迫性尿失禁，有急迫性尿失禁的危险，压力性尿失禁。
4、活动——运动型态
是有关日常生活活动和个体为进行这些活动所需的能力方面出现的问题，其中日常
生活活动包括自我照顾和休闲时的活动。28个
活动无耐力，疲乏，心排出量减少，废用综合征，有废用综合征的危险，娱乐活动
缺乏，持家能力障碍，婴儿行为紊乱，婴儿有行为紊乱的危险，婴幼儿有行为能力
增强的潜力，躯体移动障碍，床上活动障碍，行走障碍，借助轮椅活动障碍，轮椅
移动能力障碍，有周围神经血管功能障碍的危险，呼吸机依赖，清理呼吸道无效，
低效性呼吸形态，气体交换受损，不能维持自主呼吸，自理能力缺陷综合征，沐浴
/卫生自理缺陷，穿衣/修饰自理缺陷，入厕自理缺陷，使用器具自理缺陷，组织灌
注无效：特定的（肾、脑、心肺、胃肠、外周血管）。
5、睡眠——休息型态
是指在睡眠、休息的质与量方面出现的问题。
共有2个护理诊断。
护理诊断名称：睡眠形态紊乱，睡眠剥夺。
6、认知——感受型态
包括思维过程、运用视、听、触、味、嗅、本体等感觉器官获取信息以及学习、运
用知识等方面出现的问题。
共有15个护理诊断。
护理诊断名称：急性疼痛，慢性疼痛，恶心，急性意识障碍，慢性意识障碍，决策
冲突，自主性反射失调，有自主性反射失调的危险，知识缺乏（特定的），感觉紊
乱（特定的）：视、听、味、嗅、触、动觉，思维过程紊乱，记忆受损，单侧性忽
略，语言沟通障碍
7、自我感受——自我概念型态
即对自身的认识和评价。
共有12个护理诊断。
护理诊断名称：有情境性自尊低下的危险，有无能为力感的危险，焦虑，对死亡的焦
虑，恐惧，无望感，无能为力感，自我身体意象紊乱，自我认同紊乱，自尊紊乱，长期自尊低下，情境性自尊低下。
8、角色——关系型态
是指个体在扮演由其本人或他人所描述的期望行为时出现的问题
共有14个护理诊断。
护理诊断名称：有孤独的危险，有父母不称职的危险，有亲子依附关系改变的危险，
言语沟通障碍，家庭运行中断，家庭运行功能不全：酗酒，预期性悲伤，功能障碍
性悲伤，长期悲伤，父母不称职，父母角色冲突，无效性角色行为，社交障碍，社
交隔离。
9、性——生殖型态
包括性别的确认、性角色行为、性生理和性心理的功能、生育能力等方面的问题。
共有2个护理诊断。
护理诊断名称：性功能障碍，性生活形态改变。
10、应对——应激耐受型态
指的是个体对应激的反应或在以往经历应激时的状态。
共有24个护理诊断。
护理诊断名称：有增强社区应对的趋势，有增强家庭应对的趋势，有自伤的危险，
有自杀的危险，有创伤后综合征的危险，有迁移应激综合征的危险，有对他人施暴
的危险，有对自己施暴的危险，有照顾者角色紧张的危险，照顾者角色紧张，应对
无效，调节障碍，防卫性应对，无效性否认，无能性家庭应对，妥协性家庭应对，
社区应对无效，能量场紊乱，家庭有应对能力增强的潜力，创伤后综合征，强暴-
创伤综合征，强暴-创伤综合征：复合性反应，强暴-创伤综合征：隐匿性反应，迁
移应激（综合征），自伤
11、价值——信念型态
能否在生活中得到自己所要的、宗教信仰等。
共有3个护理诊断。
护理诊断名称：精神困扰，有精神困扰的危险，有增强精神健康的趋势。
乳房自我检查手法及技巧
乳房自我检查分三个步骤： 第一步：立位或坐位检查。首先，您站在镜前，裸露上身，双臂垂于两侧，观察自己乳房的外形。熟知自己正常乳房的外观很重要，一旦有什么异常，就可以察觉出来。不过，一侧乳房比另一侧稍大，并非不正常现象。接着，将双臂举过头顶，转动身体，察看乳房的形态是否有变化。然后，双手叉腰向右向左慢慢旋转身体，察看乳头及乳房是否有凹陷、红肿或皮肤损害。最后，将双手掌撑在臀部，并使劲向下压，同时转动
身体，这样会使乳房的轮廓显得清晰。注意观察乳房的形态有无异常变化，如发现异常变化，需要与另一侧进行比较，察看双侧乳房是否对称。如果不对称，则要提高警惕，及时就医。 第二步：镜前检查。首先，将您的左手举起放在头后，再用右手检查左侧乳房。乳房检查的正确范围：上到锁骨下，下至第六肋，外侧达腋前线，内侧近胸骨旁。检查的正确手法：三个手指并拢，从乳房上方12点（将乳房比作一个时钟）开始，用手指指腹按顺时钟方向紧贴皮肤作循环按摩检查，每检查完一圈回到12点，下移2厘米做第二圈。第三圈检查，要检查整个乳房直至乳头。
在确定护理诊断时应遵循的原则和注意事项包括：
（一）护理诊断名称应使用NANDA 认可的护理诊断，不可随意编造护理诊断。
护理诊断同医疗诊断一样，具有严谨的科学性。护理诊断名称的增加和修改必须通过国际护理组织的权威机构——NANDA ，任何人都不能随意编造。统一的护理诊断名称有利于护理人员之间的交流与探讨，有利于与国际接轨，有利于护理教学的规范，也有利于护理学科的发展。
（二）贯彻整体护理观念
病人的护理诊断应包括生理、心理、社会各个方面。在护理诊断的临床思维中，注重
心理反应的原则。病人由于负性情绪，会出现一系列生理反应。在确定护理诊断时，应全面考虑，尽量纳入一个护理诊断。如一例颈部包块性质待查并高度怀疑淋巴瘤的患者，出现了失眠、无助感、神经紧张、疲劳等生理和心理表现。护理诊断：“睡眠形态紊乱：入睡困难 与未确诊及需淋巴结活检有关”以及“焦虑：担心生存受到威胁有关”，两者的相关因素，均是与诊断未明确有关；病人出现的失眠、疲劳均是由焦虑所导致。所以，这两个护理诊断可合并为一个，即“焦虑：无助感、神经紧张、疲劳 与未确诊担心生存受到威胁有关”。
（二） 遵循“一元化”原则
“一元化”原则，即尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。“一元化”原则是医疗诊断的重要临床思维方法之一，是简化诊断倾向性的思维方法。护理诊断中也大量存在此类情况，在提出护理诊断时，也应遵循“一元化”原则。由于心理、社会、文化、检查、治疗等不同方面的影响，患者可出现不同的反应，如果仅根据反应就提出护理诊断，在临床上会出现所提的二、三个护理诊断，护理措施基本类似的情况。“一元化”的主要适用情况是由一种原因造成的多种结果，而这多种结果可用一个适用范围大的护理诊断涵盖。如一位升结肠癌患者，行结肠根治术后转入内科化疗。术后患者出现腹泻，每日4~5次，专科护士虽然告知患者及家属进食清淡易消化饮食，但患者及家属由于心理及社会原因，认为手术后要进高营养食物，以促进术后恢复。因此仍进食了鱼、肉等高蛋白食物。针对这种情况，可提出两个护理诊断“腹泻：稀汁样便，4~5次/日 与手术造成吸收不良有关”，“知识缺乏：缺乏结肠癌术后防治知识”。其实，患者发生腹泻的原因是两个方面，一方面是由于一部分回肠、结肠的切除，另一方面是进食了高蛋白饮食。因此可将这两个护理诊断合并为一个“知识缺乏：缺乏结肠癌术后防治知识”。
（四）注意各个护理诊断之间的区别
在148个护理诊断中，有些护理诊断概念非常接近，需要根据定义和诊断依据仔细加以区别。如“清理呼吸道无效”、“气体交换功能受损”、“低效性呼吸型态”，从诊断依据看，病人均可表现为呼吸困难，动脉血气分析异常，但根据定义还是可以区分的。清理呼吸道无效是指个体无法清理呼吸道内的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态即存在通气障碍，常见于慢性阻塞性肺病、支气管扩张等疾病患者。气体交换功能受损是指个体经受的在肺泡与微血管之间的气体交换降低的状态，即存在换气障碍。常见于慢性阻塞性肺病、重症肺炎、
急性肺水肿等疾病患者。低效性呼吸型态是指个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分扩张和排空，多数由呼吸过速和通气过度所致。常见于支气管哮喘等疾病患者。又如“活动无耐力”和“疲乏”，两者都表现为活动能力下降，但它们是有区别的。前者可以通过休息而解除，并且其预期结果是增强对活动的耐受力；而后者的预期结果是帮助病人适应疲劳。又如：“便秘”、“感知性便秘”、“结肠性便秘”，均表现为便秘，但又有区别。“便秘”是指个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和（或）排出干硬便。“感知性便秘”是指个体自我诊断为便秘，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次。“结肠性便秘”是指个体处于因食物残渣通过停滞，以致其排便型态以干、硬便为特征的状态。
（四）护理诊断——知识缺乏的陈述
“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：缺乏„„方面的知识”。如“知识缺乏：缺乏预防胰腺炎复发的知识”，“知识缺乏：缺乏护理人工肛门的知识和技能”。下面的陈述是不合适的，如“知识缺乏：缺乏糖尿病知识”，范围太大，病人不可能掌握所有的糖尿病知识，护士也不明确应将哪部分知识重点教给患者。再如：“知识缺乏：与缺乏高血压的自我护理知识有关”，在这个护理诊断中使用“与„„有关”不合逻辑，应将“与„„有关”去掉。
健康评估记录是护理人员在病人入院时及整个住院过程中，通过交谈、观察、护理
体检查阅记录等方法所收集的资料及实施的护理活动，经过整理、分析、归纳，形成的文字记录。健康评估记录包括入院护理评估、护理病程记录和健康教育计划
● 1．首次护理记录
● 首次护理记录是患者入院后的第一次护理记录，要求对患者入院时的健康状况及拟
实施的主要护理措施等做出简要的描述。其内容包括：
● （1）患者主要的住院原因即主诉和简要现病史；
● （2）目前的主要心身症状、体征及重点的辅助检查结果；
● （3）治疗原则及主要用药；
● （4）主要护理诊断，由于护理诊断体系还不够完善，目前很多医院趋向于不写； ● （5）主要护理措施及护理效果；
● （6）需要向下一班交代的主要事项。
● 2．日常护理记录
● 日常护理记录是指对住院期间患者的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录
在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和患者病情情况决定记录频次。病情稳
定的一般病人每周记录1~2次，遇病情有变化或不稳定时应每班记录或随时记录；
危重、大手术后三天内及病情随时有可能发生变化的患者，根据医嘱及病情及时书
写危重患者护理记录，记录频次视病情需要而定。
● 3．手术前后护理记录
● 手术前后护理记录是指病房护士对手术前、手术后患者的护理记录。
● （1）手术前护理记录：应重点记录患者拟行手术名称、病情和心理状态、主要健
康教育等。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等
应予以记录。
● （2）手术后护理记录：应重点记录患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、
伤口敷料情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
● 4．出院、转科、转院护理记录
● （1）出院护理记录：主要内容应有当前患者的身心健康状况及主要健康指导。
● （2）转科、转院护理记录：应主要记录患者当前的身心健康状况及要交代的主要
事项。若为转入记录，参照入院患者的首次护理记录执行。
● 5．死亡护理记录
● 死亡护理记录是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。负责护士应及
时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变过程，如实记录配合抢救情况及
死亡时间等。
● 健康教育的内容主要包括：
● （1）疾病的病因、诱因、发生及发展过程；
● （2）可采取的治疗、护理方案；
● （3）有关检查的目的及注意事项；
● （4）饮食、休息和活动、用药、情绪控制等方面的注意事项；
● （5）疾病的预防和护理措施；
● （6）出院康复指导等。
病例1
李某，男性72岁，某市的离休干部，公费，汉族，高中文化，已婚，无特殊宗教信仰，主因间断气喘十余年，加重三天，哮喘频繁发作，由家人搀扶于06年10月9日4Pm 入院，接诊医生王某，护士王丽丽，现病史，哮喘十余年经常发作，时常感胸闷，气紧，活动少，近日咳嗽，吐白色粘痰，不易咳出，不能平卧，乏力，活动后心率达120次/分，食欲差，大便3-4天一次，排便费力，入睡差，间断入眠四小时余，从未用过安眠药，入院诊断支气管哮喘，入院时体温36.8度，脉搏96次/分，呼吸28次/分，血压17.3/10Kpa吸气三凹症明显，身高170cm ，体重65Kg ，神志清楚，口唇，四肢末端青紫，精神差，血氧饱和度78%，左下腹可触及肠型包块，对疾病了解一般，既往有慢性支气管炎，无烟酒嗜好，对花粉过敏，对疾病反复不愈，感到郁闷烦恼，入院后给予宣教二级护理，半流食，半卧位，监测生命体征4次/天，口护2次/天，雾化吸入2次/天，持续低流量吸氧，遵医嘱静滴抗炎药物，10日9点哮喘发作，从小壶内加入氢化可的松200mg,
哮定0.5mg, 半小时后缓解，病人情绪不好，护士长查房指示密切观察患者情绪变化，护士及时给予心理疏导，患者情绪好转，配合治疗
护理诊断
1. 气体交换受损
2. 清理呼吸道无效
3. 活动无耐力
4. 便秘
5. 睡眠型态紊乱
病例二
韩某，男性，60岁，干部，已婚，无宗教信仰，半公费（自费），2006-4-2日上午10：00步行入院，入院诊断：乙状结肠癌，一年前排便困难，食欲减退，便秘，大便习惯改变，0-4次/日，未做特殊检查与处理 ，大便有脓血较细，食欲不振，腹部绞痛，主诉睡眠较差5小时/天 小便正常。性格内向。不善语言交流。对疾病担忧。查体温36.8度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压20/16kPa,身高178, 体重50Kg. 成慢性面容消瘦状, 神志清楚. 自由体位, 查体腹软, 左下腹有压痛, 吸烟每日一包,40年烟龄, 无特殊过敏史, 无遗传病史, 间断睡5小时, 小便正常, 他入院后, 病情重, 床上浴更衣, 入院宣教, 一级护理, 半流, 自由体位. 四小时一次生命体征, 术前准备, 宣教配合, 愿接受手术,2006-4-4早8点在硬膜外麻醉下行乙状结肠癌根治术, 出血200毫升, 术后下午3点安返病房, 血压16/10KPa,脉搏88次/分, 呼吸18次/分, 一级护理，插尿管, 两小时定时开放, 五日八点主诉疼, 排气，给流质饮食, 八日后拔尿管, 十五日后痊愈.
护理诊断
1腹泻
2睡眠型态紊乱
3营养失调:低于机体需要量
4焦虑
5慢性疼痛
6知识缺乏
7活动无耐力
8有感染的危险(体温的变化和切口的情况)
病例三
患者，李木，女,52岁, 于入院当日晨练时突然出现口角向左侧偏斜, 右侧肢
体无力, 活动无力, 言语不清. 即来医院就诊, 行脑CT 示：脑出血，遂静脉点滴甘露醇，收入院治疗。
平日每日三餐，每日饮水量约2000毫升。发病以来，患者因咀嚼肌舌肌等运动障碍而出现吞咽障碍，不思饮食，只少量饮水，平日睡眠规律，有午睡习惯，小便时无尿频尿急及排尿困难。大便每日一次，无腹泻、便秘，发病后出现尿潴留而留置尿管，平日喜户外活动，每天坚持晨炼，因女儿工作较忙，两年与女儿同住接外孙上幼儿园，发病来患者卧床，进食、更衣等都需他人协助。
患者发现高血压三年，最高达26.7/14.7kpa（200/100mmHg），平日自觉头
晕时才服用药物，未规律服药和监测血压。
患者G3P2，50岁绝经，否认药物及食物过敏史，否认家族遗传史，无烟酒嗜好。
患者视力、听力正常，无定向力障碍，说话含混不情，语速较慢时方可听清。诉说担心预后不良，情绪较为激动，表现为哭泣，说话更加含混不清。
身体评估：T36. 5℃、P76次/分、R18次/分、BP20.0/12.0kpa（150/90mmHg）。身高160cm 、体重59kg 。心（—）、肺（—）、腹（—）。神经系统检查：神清，构音障碍，眼底动脉硬化I 度，伸舌左偏，鼓腮不能，咀嚼力弱，右侧面部浅感觉减退，咽反射存在，右侧肢体肌张力偏低，右侧上肢肌力Ⅱ级，下肢近端IV-级，远端Ⅲ级，右侧偏身感觉、振动觉减退，右侧巴宾斯基征（+）。
血小板83×109/L。
护理诊断：
1潜在并发症：再出血。
2有皮肤完整性受损的危险：与面部及肢体感觉减退有关。
3尿潴留：与神经系统受损有关
4吞咽障碍：与咀嚼肌、舌肌运动障碍有关。
5如厕自理缺陷：与肢体运动机能受损有关。
6语言沟通障碍：与构音障碍有关。
7焦虑：与担心预后不良有关。
8知识缺乏：缺乏有关高血压规律服药方面的知识。
病例四
12岁小女孩，小学六年级学生，北京人。
因1个月来乏力，常流鼻血诊断为再生障碍性贫血而住院治疗。
患儿1个月来逐渐感到活动后易累，有时无缘无故流鼻血，牙龈也易出血，身上皮肤有小红点，磕碰后起青斑。食欲较前差，大小便尚正常。不发烧，也未经正规治疗。生活尚能自理。
过去未患严重疾病，常感冒，吃些抗生素后就好了。按时接种各种疫苗。
患儿为独生女，学习好，较任性，很怕吃药打针。父母均为工人，没听说过再生障碍性贫血。
体格检查：
身高：140㎝ 体重：30㎏
体温：37℃ 脉搏：90次/分 呼吸20次/分
血压：90/68㎜Hg
脸色较苍白，皮肤有散在出血点和淤血斑，鼻及口腔无活动性出血，全身淋巴结不大，心界不大，心律整、未闻及杂音；双肺清、腹软、肝脾未触及。血红蛋白90g/L，血小板15×10/L，白细胞2×10/L。胸骨骨髓涂片：骨髓增生低下，符合再生障碍性贫血
一 分析与讨论
现按功能性健康形态分类法进行分类，并加以分析：
1健康感知-健康管理型态 患儿年龄较小，属学龄儿，根据发展规律，对健康的认识以及如何维护健康不可能有较全面的认识。但根据她目前的健康状态，需要接受较长时期和复杂的治疗措施，但患儿过去较任性，很怕吃药打针，因而很可能不能遵循或坚持执行医护人员所制定的治疗方案，即有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复杂，与时较长有关。
2营养-代谢型态 患儿目前体温正常，营养状况属正常范围（身高与体重之比
值在同龄儿正常范围内），水、电解质也无失衡现象。但白细胞均很低，目前虽无感染现象，但属危险因素，应采取护理措施预防感染发生，可诊断为有感染危险：与再生障碍贫血引起的白细胞过低有关。若已有感染，则应为合作性问题，即潜在并发症：败血症。此外患儿血小板为15×109/L，也是危险因素，很容易受伤出血，目前虽已有皮肤出血点，但尚不需要采取护理措施，只因患儿，年龄较小，活动量大，若不注意保护头部而发生脑出血，则有致命的危险，应加以保护和监测，一旦出现症状和体征，需和医生共同处理，故应定为潜在合并症：脑出血。
3排泄型态 排尿和便均正常。
4活动-运动型态 患儿目前无不能移动情况，尚能自理，没有呼吸功能方面的问题，只是有些活动后易累现象，估计可能因血红蛋白较低之故，可考虑为活动无耐力；与再生障碍性贫血引起贫血使氧的运输受影响有关。由于患儿没有自觉疲乏的现象，只要不活动就能适应，所以不是疲乏。
5睡眠-休息型态 未见改变。
6认知-感知型态 患儿感官情况未见异常，亦无疼痛。至于认知方面，由于患儿之父母均为工人，不了解再生障碍性贫血，为有效地对患儿进行治疗和护理，必须将有关知识叫给父母，使他们能够很好地配合。
7自我感知-自我概念型态 由于患儿刚住院，父母及患儿对疾病还不够了解，目前尚无焦虑、恐惧、绝望等表现。由于本病属难治性疾病，随着病程的发展，有可能会产生一些思想波动，护士应及时予以注意和开导。再者学龄儿童对暂时离开父母，来到一个新环境，一般容易适应，不常发生分离性焦虑问题。
8角色-关系型态 患儿的家庭比较简单和稳定，父母亲是称职的。此年龄阶段的儿童比较重视学校生活和同伴的沟通，不使其感到与社会隔离和孤独。
9性-生殖型态 患儿尚无此型态问题。
10应对-应激耐受型态 患儿的病情虽较严重，但症状并不很明显，家长能够重视病情，并及时住院治疗，没有表示不能接受或忽视等情况，说明目前应对情况尚可，今后如何尚待观查。
11价值-信念型态 未有明显异常。
二护理诊断
1有感染的危险 与再生障碍性贫血引起白细胞过低有关
2潜在并发症 脑出血（与血小板过低有关）
3活动无耐力 与再生障碍性贫血引起贫血使氧的携带受影响有关
4有执行治疗方案无效的危险 与治疗复杂，为时较长，病人难以接受有关。 5知识缺乏 （有关再生障碍性贫血的知识，对父母和患儿）。
三说明
患儿白细胞相当低，极易感染，因而严格隔离、预防感染是较急迫的，并且主要是采取护理措施以达到不发生感染的预期目标，所以作为首优的诊断。
对潜在并发症脑出血，由于一旦发生就是危重急症，应而必须严加防范和监测。因其发生的可能性略次于感染，故列为第二。
至于活动无耐力，有执行治疗方案无效的危险和知识缺乏，均属住院期间有计划地给予护理和教育的问题，故列为第三。
病例五
男，57岁，饭店经理。有发作性心前区疼痛史已2年，每次发作与过度疲劳、紧张、饱餐有关，发作时疼痛经休息3-5分钟后可以缓解，因平日工作较忙，未就诊检查治疗。近1周来因正值旅游旺季，饭店工作非常忙碌，患者每天睡眠仅4小时，一日三餐不规律，大小便正常。2小时前，患者因饭店床位安排的问题着急而发生持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安有濒死感，被急送急诊。查体：身高 175㎝、体重80㎏。T37℃、P104次/分、BP85/60㎜Hg 。心脏听诊心尖部心音低钝， R104次/分，心律不齐，未闻及杂音。肺（-），腹（-）。心电图检查示偶发室性早搏，Ⅴ1-6导联ST 段弓背向上抬高，且有病理性Q 波，被诊断为冠心
1胸痛，与心肌缺血、坏死有病急性广泛前壁心肌梗死，受住院治疗。
护理诊断关
2潜在并发症，心源性休克
3恐惧，对心肌梗死可能导致死亡感到恐惧。
4进食、如厕、卫生自理缺陷，与心肌梗死后24小时之绝对卧床休息有关。 5知识缺乏，缺乏有关冠心病的知识。
病例六
男，65岁，退休工人，小学文化。有吸烟史30余年，慢性咳嗽，咳痰已20多年，近5年来明显增剧，常年不断，伴有喘息和呼吸困难，且以冬季更甚。3天前因受凉感冒，而致发热、剧咳、咯大量黄脓痰，气急，唇发绀，今晨起出现神志模糊，躁动不安，故送来院。
护理体检：T39.2℃，P122次/分，R3次/分，BP140/90mmHg。半卧位，意识模糊，唇颊紫绀，球结膜充血，皮肤湿冷，杵状指(趾) ；桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊闻哮鸣音及湿啰音。心尖搏动不明显，心率122次/分，心律齐，心尖部有Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下触及2cm ，质软，脾未及，下肢水肿
(一) 。
实验室检查：TBC5.5×1012/L，HB160g/L；WBC 13×109，中性92%, PaO250mmHg, PacO 260mmHg 。
该患者的医疗诊断是：慢性支气管炎伴感染，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心功能Ⅲ级，呼吸衰竭(Ⅱ) ，肺性脑病。
护理诊断是：
① 急性意识模糊：定向力障碍，烦躁不安 与缺氧、二氧化碳潴留有关。
② 气体交换功能受损：气急，唇发绀，R30次/分，
PaO 250mmHg,PacO 260mmHg 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起肺通气、换气
功能障碍有关。
③ 体温过高：T39.2℃与支气管肺部感染有关。
④ 清理呼吸道无效：咯大量黄脓痰 与呼吸道炎症，痰量增多有关。
⑤ 知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。