第一节 医疗保险的概念、特点和主要功能
一、医疗保险的概念
（一）风险与保险
风险：客观存在；与损失相关；具有不确定状态
保险的四个含义：
第一，对被保险人进行经济补偿是保险的本质特征；
第二，经济补偿的基础是合同关系或有关法令；
第三，经济补偿的费用来自于保险基金；
第四，经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。
疾病风险与医疗保险
1、疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性
2、影响疾病风险的因素较多且多种因素经常交互作用，容易加重风险
3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性
4、疾病风险具有群体性和社会性
狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。
广义的医疗保险也成为健康保险，不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给以经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。
医疗保险的分类
一）根据经营的性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险
（二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险
（三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等
（四）根据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险
（一）医疗保险与养老保险的区别
1、医疗保险基金的管理更强调基金的流动性
2、医疗保险基金的使用更强调互济性
3、医疗保险的管理难度更大
社会医疗保险与商业医疗保险的区别
1、对象的普遍性2、实施的强制性3、待遇的互济性4、保障水平的基本性5、政府保证性
医疗保险的主要功能（一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担（二）促进生产力发展三）促进卫生事业健康发展（四）促进社会公平（五）提高全民健康意识
1、医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的医疗保险的服务量，即对医疗保险机构所提供的一定价格下的经济保障的需要量，用货币单位表示即为医疗保险金额。
是指在一定时期内，一定价格水平上一律保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到的承诺支付量。
影响医疗保险需求的因素（一）疾病风险
（二）医疗保险的价格（三）参保人的收入（四）医疗费用的分担方式（五）医疗服务提供（六）其他
影响医疗保险供给的因素
（一）医疗保险的价格（二）承保能力1、保险经营资本2、经营管理水平3、医疗保险机构人员的数量和素质4、保费水平
（三）医疗保险成本（四）医疗保险机构的信誉度
一、萌芽时期（17世纪初到19世纪中叶）
二、建立时期（19世纪末到第二次世界大战）
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三、发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代）
四、改革时期（20世纪70年代以来）
各国改革措施主要有：（一）多渠道增加医疗保险基金收入二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（三）加强供方控制，而且手段日趋多样化
1、加强社区卫生服务，提高全科医生的地位2、改革医疗费用结算办法，从传统的按服务项目付费后付制的医疗费用结算办法向总额预算，按病种付费等预付制的医疗费用结算办法转变。3、加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理
（一）国家医疗保险的概念(典型国家:英国) 一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；
二是由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负
（一）社会医疗保险的概念(典型国家:德国一）储蓄医疗保险模式(典型国家:新加坡
（一）商业医疗保险模式的概念(典型国家:美国)
二、公费、劳保医疗制度的历史作用和存在的主要问题
1、历史作用：
公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。
一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好的保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大的调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。。。存在的问题。。一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源；
二是医疗费用增长过快；三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务的社会程度低。
城镇职工医疗保险制度的改革探索（一）第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革和完善第二阶段：1992-1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索（三）第三阶段：1998年至今，城镇职工基本医疗保险制度逐步建立
建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性和可行性
:
1、是社会长治久安的需要2、是推进过国企改革的需要3. 、建立社会市场经济体制的客观需要
医疗保险制度改革的任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。2、建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立健全医疗保障体系的核心，也是改革的重点。3、改革的基本原则：“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”
城镇职工基本医疗保险制度的主要内容？一）建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担
（二）建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式
（三）明确划分统筹基金和个人账户支付范围和支付办法（统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）四）基本医疗管理和服务实现社会化（五）健全医疗保险基金管理和基金监督机制六）强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业七）
妥善解决有关人员的医疗待遇
城镇职工医疗保险制度改革的特点
1、实现了三个转变：从福利型保障变为社会保险；财政和企业从大包大揽转变为承担有限责任，相应增加了个人责任；从单位自我保障、自我管理转变为社会互济和社会化管理；
2、确立了基本医疗保险的观念，即在财政和企业的经济承受能力范围内，利用现有的医疗技术和医疗资源，为职工提供合理的医疗服务。其特征是公正性、有效性和可承受性。
3、机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度（符合“大数法则”，充分体现了社会保险的“互济性”原则）。
4、基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户相结合的制度模式，引入了效率和激励机制，克服了“大锅饭”和平均主义的弊端。
一、医疗保险制度改革的现状
（一）基本医疗保险制度普遍建立，覆盖范围逐步扩大，参保人数逐年增加
（二）基金运行平稳，收支基本平衡（三）多层次医疗保障体系框架初步形成，参保人员医疗保障水平有所提高（四）社会化管理服务体系建立，专业化管理队伍初步形成
医疗保险制度改革对社会发展产生的积极影响：
一是促进了国企改革，维护了社会稳定；
二是保障了参保人员基本医疗需求，解决了原公费、劳保制度长期拖欠职工医疗费的问题；三是促进了人们就医方式和医疗消费观念的变化，对医疗费用不合理增长有所抑；四是促进了医药卫生体制改革和医疗卫生事业的发展。
当前医疗保险制度改革中存在的问题
（一）覆盖人群还不够广、覆盖人数还不够多
问题出现的原因：一是新形势就业人群及职工家属等尚未被纳入制度覆盖范围，其医疗保障问题尚无制度安排；部分国有企业退休人员因资金问题难以参保；
三是一些效益好的企业迟迟没有参保。
（二）实行医疗保险所需的法律不健全（三）多层次、多形式的医疗保障制度尚未建立1、社会医疗补助制度亟待建立。2、补充医疗保险项目存在着不规范或错错位现象。（四）医药卫生体制改革滞后
问题：1、卫生资源配置条块分割，重复建设，结构不合理2、医疗机构经济补偿机制不合理，“以药养医”助长了不正之风。3、药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制。
下一步医疗保险制度改革的重点
（一）继续扩大医疗保险覆盖面
应采取的措施：
第一步大力推进混合所有制经济、各类非公有经济从业人员及进程务工人员参加医疗保险，从目前的正规就业人员扩大到包括各类灵活就业人员在内的所有城镇从业人员。
第二步考虑逐步将职工家属和在校学生纳入社会医疗保险范围。
第三步在城镇从业人员和职工家属残疾社会医疗保险制度的基础上，考虑将社会医疗保险的覆盖面扩大到城镇所有居民
二）全面加强医疗保险服务管理三）加快医疗保险等社会保障制度的立法进程
四）强化医疗保险的基础管理建设，提高医疗保险社会化管理水平
1、健全医疗保险行政管理和经办管理体制2、建立高素质的管理队伍
3、建立健全管理和监督制度4、加强现代化管理手段的建设，提高社会化管理服务能力。五）积极推进多层次、多形式医疗保障体系的建立，（六）同步推进三项改革，降低医药服务成本，提高服务质量
医疗卫生改革和药品流通体制改革重点在以下几个方面：
1、打破垄断，引入竞争机制
2、政府部门要转变职能
3、实行营利和非营利医疗机构分类管理，利用不同的财政、税收和价格政策，使医疗机构的责、权和利统一，真正成为自主管理的法人实体。
4、实行医药分开核算，分别管理，对医疗机构的药品收入实行收支两条线管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，从制度上解决医疗机构“以药养医”的问题
“三改并举”：医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革。
5、规范医疗机构购药行为，通过实行药品集中招标采购等办法，从源头上治理医药购销中的不正之风。
6、优化卫生资源配置，大力发展社区卫生服务
7、依据医疗服务的社会平均成本，调整不合理的医疗服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值
8、加强药品管理和药品价格调控，严格实行生产经营许可证制度，大力整顿和规范药品流通秩序，随着改革的深化，逐步减少政府定价的药品种类和数量，在公平竞争的基础上，形成合理的，反应灵敏的药品价格形成和管理机制。
1、保险人与被保险人的关系（主要表现为收取保险费、组织医疗服务、支付医疗费用等，影响这一关系的主要因素是参加保险的方法）
2、被保险人与医疗服务提供者的关系（主要表现为接受服务、提供服务和支付服务费用等，影响这一关系的主要因素是被保险人选择服务的自由程度以及被保险人直接支付费用的数额等）
3、医疗服务提供者与保险人的关系（主要表现为保险人为被保险人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量进行监督）
4、政府与保险系统其他三方的关系（主要表现为政府对被保险人、医疗服务提供者的管理与控制）
1、医疗保险机构指的是在医疗保险活动过程中共具体负责医疗保险费用筹集、管理和支付等业务的组织，即医疗保险系统中的保险人。
2、医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，主要体现在：
1）医疗保险机构是医疗保险资金的控制者2）医疗保险机构是医疗保险活动的简单管理者
医疗保险机构的任务？1、参与制定政府医疗保险法规、政策和计划。
2、筹集医疗保险资金3、保证医疗服务的提供4、支付被保险人的医疗费用
5、对医疗服务的提供者和被保险人的监督和控制6、医疗保险基金管理
我国实行的是城镇职工基本医疗保险制度，该保险的参保人目前只限于城镇职工，大致可分为三类：一是各类企业的职工；二是机关、事业单位和社会团体的工作人员；三是个体职业者
医疗保险参保人群的消费特征。。（一）需求和消费的被动性
（二）需求和消费受医疗保险制度的影响（三）医疗需求和消费的社会公益性
医疗服务提供者的性质：具有双重性，即既有公益性和福利性，又有商品性
（一）门诊和医院服务组织
1、开业医师2、门诊（诊所）3、医院
（二）医药机构（三）急救医疗机构（四）护理机构（五）康复及疗养机构
1、独立的康复中心或康复医院2. 、设立在医院的康复科（部）
医疗服务提供者的特点及管理：（一）医疗服务提供者的特殊性（公益性和经营性的双重性质）（二）医疗服务提供者的垄断性（三）医疗服务提供者管理的复杂性
医疗保险最主要和最困难的管理任务就是对医疗服务提供者进行管理）
1、高度科学性和专业性2、不确定性3、时间性（及时性、准时性、适时性）
一、政府在医疗保险中的作用（一）设计和规范医疗保险市场（二）促进和协调医疗保险市场的发展（三）监督和控制医疗保险市场运行（四）参与医疗保险市场并弥补其不足
二、医疗保险筹资原则1、与生产力发展水平相适应的原则2、用人单位与职工双方负担的原则3、统一费率的原则
医疗保险筹资对象和筹资渠道；（一）筹资对象；雇主、个人和政府
（二）筹资渠道1、国家投保2、集体投保3、个人投保4、医疗保险管理机构罚没的滞纳金5、医疗保险基金的利益及投资收益6、其他方面
我国政府在城镇职工基本医疗保险中的责任
1、国家作为公务员的雇主，为他们缴纳规定的基本医疗保险费2、国家财政为社会保险经办机构支付管理经费3、对国家公务员按规定给予医疗补助4、对离休人员、老红军等特殊人员给予医疗补助5、对职工基本医疗保险基金免征税费6、企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支7、特殊情况下对医疗保险基金的补助8、特殊行业允许建立补充医疗并允许在福利费中列支
一、医疗保险的筹资模式
（一）按照对医疗保险收支平衡点的不同考虑，医疗保险筹资大致可以分为统筹费分摊方式（平衡形式为横向平衡）、预期分摊方式（平衡形式为纵向平衡）和混合式（我国医疗保险制度改革中采用的“社会统筹与个人账户相结合”的筹资方式就是此例）（二）按照筹资手段，医疗保险筹资模式可分为税收模式和保险费模式
（一）医疗保险费测算的基本原则1、充分保障原则2、收支平衡原则3、防损原则
4、相对稳定和绝对变动原则5、经济可行性原则
（二）医疗保险费测算的主要内容
1、医疗费用偿付的测算2、风险储备金的测算（风险储备金是保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付的费用）3、管理费的测算
基本医疗保险费率测算
1、收集有关数据资料2、合理确定医疗费支出基数
（1）医疗费支出基数不包括个人负担部分的医疗费
（2）医疗费支出基数布不包括离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、大学生和企业职工家属半费医疗的医疗费开支
（3）医疗费支出基数应剔除属于其他保险项目的医疗费支出
（4）医疗费支出基数应剔除一次性特殊因素以及不合理的支出
（5）医疗费支出基数应剔除非医疗费支出项目。
3、计算用人单位缴费率
（二）缴费基数
1、职工个人：本人工资收入2、用人单位：在职职工工资总额
3、个体工商户、私营企业住等非工薪收入者：以当地上一年社会月平均工资
（三）缴费比例
1、职工个人缴费——2%起步2、用人单位缴费——6%左右
1、行政单位财政拨款；列支渠道为“经常性支出”的“社会保障费” 支出
2、事业单位“事业支出”的“社会保障费费”支出
3、企业单位职工福利费
（五）基本医疗保险费的征缴形式：社会保险费征收机构：各级社会保险经办机构
征收方式：申报缴纳征收时间：按月征收，各地自行确定
（一）个人账户资金的来源
两部分：一是个人缴纳的医疗保险费，起步阶段一般为本人工资的2%；
二是用人单位缴纳的医疗保险费的一部分，一般用人单位缴费的30%左右用于为职工建立个人账户。利息收入。（二）确定用人单位缴费划入个人账户的比例时考虑的因素首先，要充分考虑统筹基金和个人账户各自的支付范围，保证统筹基金足够的支付能力。其次，要充分考虑不同年龄段职工医疗消费的不同负担水平
第三，要妥善解决本地总体的职工年龄结构问题
（一）统筹基金的来源
主要是用人单位缴纳的一部分基本医疗保险费；统筹利息收入；上级补助收入、下级上解收入、财政补贴和其他收入
（二）统筹基金的支付范围1、按发生医疗费用的数额划分支付范围2、按门诊和住院划分支付范围3、按病种划分支付范围
二、医疗保险待遇支付的特点1、医疗保险待遇制度具有复杂多样性
2、医疗保险经办机构与医疗服务提供者之间的费用偿付关系是一种法律关系3、医疗保险待遇支付时有限量的
三、医疗保险待遇支付的原则；1、以收定支、收支平衡的原则2、成本效益原则
3、权利与义务对等原则4、按时、足额、合理原则
医疗保险待遇支付的作用
（一）对被保险人医疗需求行为的调节作用
（二）对医疗服务提供者医疗行为的调节作用1、影响医疗服务提供者提供服务的内容2、影响医疗服务提供者服务的积极性3、影响医疗服务提供者对追求医学科技进步的兴趣4、影响卫生服务提供的结构。
（三）对医疗保险医疗费用支出的控制作用四）对医疗卫生资源配置的调节作用
医疗保险待遇支付的分类；（一）按支付的参与者划分1、被保险人支付服务费用
2、保险经办机构支付服务费用3、保险经办机构和被保险人共同支付服务费用
（二）按支付对象划分1、对医生的支付方式2. 、对门诊服务的支付方式
3、对住院服务的支付方式4、其他服务的支付方式
（三）按支付的方法划分
1、后付制（最传统、最广泛的支付方式）2、预付制
一、参保人支付费用的意义
参保人参与费用支付或费用分担有利于参保人树立费用意识，有利于增强参保人自我保健意识，进而控制自己的医疗需求行为，达到合理使用医疗服务和控制医疗费用的目的
（一）起付线法（又称扣除法，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准成为“起付线”）
1、年度费用起付线法2、单次就诊费用起付线法3、单项目费用起付线法
（二）按比例分担法【三）最高保险限额法（指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用）
（四）最高自付限额法（五）混合法
基本医疗保险中的个人自付？（一）第一次付费（二）第二次付费
1、参保人员应在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药。2、参保人员所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险按规定予以支付。
3、对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户的支付范围。
属于个人账户支付范围内的医疗费用应从个人账户支付，如果个人账户已经花完，不足支付的医疗费用则由个人自付，属于统筹基金支付范围的医疗费用，即属于统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分的费用，主要有统筹基金按比例支付，个人也要按比例自付一部分医疗费用。属于统筹基金最高支付限额以上部分的费用，则全部由个人自付或通过参加公务员医疗补助、补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。属于统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付，也可以由个人账户解决，个人账户支付不足时则由个人自付。
一、经办机构支付费用的意义和作用
1、经办机构支付费用有利于保证医疗保险基金的收支平衡2、经办机构支付费用有利于实现职工的基本医疗保障3、经办机构支付费用有利于实现社会化的服务和管理
经办机构支付费用的主要方式
（一）按服务项目付费（（二）按服务单元付费（三）按病种付费（四）总额预付方式总量测算法：预测年总预算额=往年实际总费用*赔付率*变化系数
医疗保险费用审核的范围和内容
（一）对医疗服务提供者的审核（二）对参保人就医情况的审核（三）对特殊项目的审核（四）对支付责任的审核（五）对服务质量的审核
影响医疗费用水平的主要因素
（一）不可控因素1、人口年龄因素2、社会经济水平3、疾病谱的改变4、医学科技进步5、物价上涨
（二）可控因素1、卫生资源的管理体制2、卫生资源配置的依据及手段3、其他有关的卫生政策及措施4、医疗保险
一）对需方采取的费用控制措施1、费用分担2、确定医疗保险的保障范围3、其他
对供方采取的费用控制措施？1、医疗费用的支付方式2、对医疗服务提供者进行选择，引入竞争机制3、强调全科医生在整个医疗保健体系中的“守门人”地位，以控制医疗费用，减少医疗浪费，提高初级卫生保健的质量和优化资源配置，从而提高整个医疗保健体系的质量。4、数量限制。一是限制医生的数量；二是限制医疗设施和设备的数量5、加强对医疗机构的监督管
卫生服务按功能划分可分为医疗服务、公共卫生服务和医学科研教育三大领域
1、概念：医疗保险的保障范围是指保险人按照医疗保险合同对被保险人所承担的责任和内容。
2、商业医疗保险的保障范围。商业医疗保险的保障范围由保险人和被保险人签订的保险合同确定。
商业保险的保障范围有以下特征：
一是商业医疗保险的保障范围以治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务；
二是在商业医疗保障范围内，疾病风险的概率相对比较容易测算并且往往是人群中风险概率相对比较小的疾病
三是商业医疗保险的保障范围有明显的界限，每一险种内保险的病种有严格的规定，而且特别强调每一险种的最高偿付额；
四是商业医疗保险如果没有特别的政府委托，一般不承担社会
（1）社会医疗保险的保障范围一般包括两大类：一是提供现金补助，二是提供医疗服务。
（2）我国社会医疗保险范围的主要特征：
一是社会医疗保险的保障范围要满足城镇绝大多数职工的基本医疗需求，能够体现社会医疗保险的公平性；
二是社会医疗保险的保障水平要与我国现阶段经济发展水平和社会各方面的承受能力相适应，并随经济发展和社会的进步不断调整；
三是国家提供基本医疗保险，并尽可能保证比较低廉的费用使广大职工得到相对优质的医疗服务；
四是由于地区间经济发展水平和医疗消费水平的不同，基本医疗保险的保障范围和水平也有一定的差异。
（一）医疗保险保障范围的影响因素
1、社会将抗和疾病观念的影响2、社会卫生总资源的影响（对医疗保险保障范围确定起着决定性的影响）3、医疗科技进步的影响
1、确定医疗保险保障范围的原则
（1）公平性原则2）经济可供原则（3）适宜性原则
首先，医疗保险保障范围的选择必须与国家的医学科技水平相适应；其次，医疗保险保障范围应该与人们的基本医疗需求相适应；（4）成本——效益原则
2、确定医疗保险保障范围的方法（1）定性方法（2）医学、流行病学方法（3）经济分析法
1、目前我国的城镇职工医疗保障界定在基本医疗保险的水平上，主要标志是三个方面:一是根据财政和企业的实际承受能力，合理确定基本医疗保险用人单位缴费水平；二是根据基本医疗保险的筹资水平，合理制定基本医疗保险支付待遇和支付方式；三是综合考虑医疗保险基金支付能力和职工基本医疗需求，合理制定基本医疗保险医药服务范围和给付标准。
确定城镇职工基本医疗保险的保障范围应遵循的原则：
一、基本医疗保险实行定点医疗机构管理的意义
1、有利于保护投保者的医疗消费权益2、有利于医疗服务提供者提高医疗服务质量
3、有利于医疗服务系统内部的公平竞争，完善医疗服务市场
（一）选择医疗服务提供者的一般原则
1、系统原则2、动态原则3、适宜需要原则4、质量效益统一原则
对医疗服务提供者进行选择的方法1、专家评议法2、民意评议法3、招标法4、综合评分法
基本医疗保险定点医疗机构还应具备两方面的资格条件：一是作为医疗机构从行业规范管理角度本身必须具备的资格条件；二是作为定点医疗机构并未职工提供基本医疗保险定点医疗服务需具备的资格条件。
一、基本医疗保险实行定点零售药店管理的意义
1、满足广大职工就医、购药的需要，扩大职工就医时的选择权利，不仅运行职工在选择定点医疗机构就医、购药，而言也可以持处方到定点药店购药。
2、打破了医药不分的垄断局面，在医疗机构和药店之间引入了竞争机制，从而建立药品流通的竞争机制，以提高药品质量和改善服务态度，引导合理诊治，合理用药，并合理控制医疗费用的增长。。。。。、、、基本医疗保险定点零售药店审定的原则1、要保证基本医疗保险用药的品种和质量
2、引入竞争机制，合理控制药品服务成本3、要方便参保人员就医后购药和便于管理
定点零售药店的资格条件：
1、定点零售药店首先要符合行业规范管理应具备的资格
2、定点药店为城镇职工基本医疗保险提供服务应具备的资格和条件
程序：书面申请——资格审查——签订协议——向社会公布
四、基本医疗保险定点零售药店的管理与监督
1、首先，参保人员到定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医生开具的处方，而且处方上有医师签名并盖有定点医疗机构专用章。2、定点零售药店的服务内容限定在处方外配。3、要建立处方外配制度4、对定点零售药店进行监督管理
一、对参保人员就医的管理
1、首先通过缴纳医疗保险费和分担医疗费用的利益机制，增强参保人员的保险意识和费用意识。2、实行定点就医管理并建立转诊、转院制度3、实行参保人员就医专用凭证制。
（二）基本医疗保险药品目录的制定1、基本医疗药品目录由三部分构成，即西药部分、中成药部分、中药饮片部分；其中西药和中成药采用“准入法”。中药饮片采用“排除法”；西药和中成药药名采用通用名、并标明剂型；中药饮片采用药典名
2、《医疗保险药品目录》中的西药和中成药又可分为甲类目录和乙类目录。甲类目录是临床治疗必须，使用广泛，疗效好，同类药物中价格较低的药物；乙类目录 的药品是可供临床治疗选择，疗效好，在同类药物中比“甲类目录”药品价格略高的药物。3、各省自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类目录”适当进行调整，增减之和控制在15%。但是不得调整“甲类目录”
（三）基本医疗保险基金对药品费用的给付
1、使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险费规定的标准给予支付
2、使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定标准给予支付。（支付数额计算参照书207页）
1、基本医疗诊疗项目的范围一是指医疗技术劳务项目；
二是采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目。
2、基本医疗保险诊疗项目的条件（1）临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。
2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目（3）由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。
三）确定基本医疗保险诊疗项目的基本原则1、考虑临床诊断、治疗的基本需要2、兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异3、科学合理。4、方便管理
我国多层次的医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险（公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险）和社会医疗救助三大块内容。
建立多层次医疗保障体系的必要性1、城镇职工基本医疗保险制度覆盖的人群有限
2、城镇职工基本医疗保险制度支付的待遇水平有限3、城镇职工基本医疗保险制度满足的医疗需求有限4、人口老龄化对基本医疗保险基金支出的压力
补充医疗保障与基本医疗保险的关系
补充医疗保障是基本医疗保险的必要补充和保障需求的衔接，体现了医疗保障水平的差异性、权利和义务的统一性和保障方式的多样性，由此也决定了不同补充医疗保障方式的相对独立性。相对于整个医疗保障体系而言，补充性医疗保障是整个医疗保障体系的重要构成部分，是具有与基本医疗保险不同功能的另一种保障方式
一、实行公务员医疗补助的主要原则1、补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应2、保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高
三、公务员医疗补助的经费来源
按现行财政管理体制，列入当年同级财政预算。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。
四、公务员医疗补助经费的使用范围1、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用2、个人负担超过一定数额的医疗费用3、医疗照顾人员按规定应予以补助的医疗费用五、公务员医疗补助的管理。。劳保部门负责具体的管理工作
一、职工大额医疗费用补助的实施范围
除实行公务员医疗补助之外的其他城镇职工基本医疗保险参加者。
二、职工大额医疗费用补助的实施条件
必须参加城镇职工基本医疗保险。
三、资金来源1、完全又由参保单位缴纳2、完全由参保职工缴纳的3、参保职工和单位共同缴纳的资金不足时，财政予以补贴
四、职工大额医疗费用补助资金的使用范围
主要用于支付参保职工封顶线以上的医疗费用。
五、职工大额医疗费用补助的管理1、由社会保险部门直接管理2、社会保险部门委托给商业保险公司管理
一、企业补充医疗保险的概念
企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险和职工大额医疗费用补助的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办的一种补充性医疗保险形式。具有自愿性。
二、建立企业补充医疗保险的条件1、企业参加了城镇职工基本医疗保险和大额医疗费用补助2、具有持续的税后利润，并保证足额发放职工工资和缴纳社会保险费用3、已经形成的医疗保险待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险
建立企业补充医疗保险的形式1、向商业保险机构投保2、委托社会医疗保险机构管理3、由大集团、大企业自办。目前，很多单位是以购买商业保险公司团险的方式举办企业补充医疗保险的。。。。。。企业补充医疗保险费由企业和个人共同缴纳（等比或不等比）
企业为职工缴纳的补充医疗保险费，按照国家规定的列支渠道列支:企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本；超出4%部分由企业税后利润承担。
商业医疗保险对基本医疗保险的补充主要体现在三个方面：一是在医疗费用方面对基本医疗保险进行补充；二是在医疗项目方面对基本医疗保险进行补充；三是在范围对象方面对基本医疗保险进行补充。因此，在构建我国多层次医疗保障体系中，商业医疗保险应在补充医疗保险体系中发挥主导作用。
商业健康保险初具规模，发展速度逐年递增。2、在运作上，商业医疗保险公司采取各具特色的经营模式，主要有三种类型：与社会保险合作承保的“共同保险模式”；“再保险模式”和商业化经营的“直接保险模式”。
社会医疗救助是在政府直接和间接的支持下，依靠社会力量建立起来向特殊困难群体直接或间接提供某些或全部基本医疗健康服务的制度，是多层次医疗保障体系中的重要组成部分。它的建立和发展是市场经济的客观需要。
（二）特点1、社会公益性2、筹资方式的社会性
3、救助对象的广泛性（只要符合条件的特殊困难群体都是社会医疗救助的对象）
（三）建立社会医疗救助制度的意义1、社会医疗救助制度符合公平原则
2、 社会医疗救助制度符合效率原则？？？社会医疗救助的对象
（社会医疗救助的首要难点是如何准确的界定或选择贫困对象。）
无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险或是有基本医疗保险但个人负担沉重的老龄者、失业者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。
三、社会医疗救助的资金来源（实际上是一种免费的医疗制度）
1、政府财政出资2、社会捐助3、特别捐税补助
四、社会医疗救助的主要形式1、提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿
2、指定专门医院为贫困人口提供免费医疗3、发放医疗劵。
、生育保险是指职业妇女因生育而暂时中断劳动，由国家或单位为其提供生活保障和物质帮助的一项社会制度。其宗旨在于通过向生育职工提供生育津贴、医疗服务和产假等方面的待遇，保障她们因生育而暂时中断劳动时的基本经济收入和医疗需求，帮助妇女安全度过生育期，并使婴儿得到必要的照顾和哺育。
2、我国的生育保险待遇主要有三个方面：一是生育医疗费用，包括检查费、接生费、手术费、住院费和药费，以及计划生育手术费；二是产假期间的生育津贴；三是产假，国家规定的正常产假期限为90天
（二）特点1、享受生育保险待遇人群相对比较窄，并限定条件。2、个人不缴纳生育保险费3、具有计划性和时间性
生育保险的基本原则（一）生育保险待遇水平要与国家经济发展水平相适应的原则
（二）公平与效率兼顾、权利与义务对等的原则（三）生育保险基金收支基本平衡的原则（四）实事求是，坚持科学发展的原则
生育保险的作用（一）保障女职工的身体健康（二）保障了妇女的广泛就业
（三）促进了妇女的社会地位的提高（四）生育保险有利于延续后代，提高人口素质，保证社会劳动力的再生产（五）生育保险有利于国家人口政策的顺利贯彻实施
我国生育保险制度的建立
代表：1951年2月26日政务院颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》
生育保险制度改革的背景
改革的必要性：一）难以使企业平等的参与市场竞争（二）难以保障妇女的平等就业权（三）女职工生育期间享受的社会保险权益难以兑现
目前，我国生育保险制度基本上是两种制度并存（一）建国初期延续下来的传统生育保险制度特点：生育保险有关待遇由财政或用人单位负担，具体管理由用人单位负责
1994年劳动部《企业职工生育保险试行办法》主要内容：
1、实施范围：生育保险的覆盖范围包括城镇企业及其职工。
2、基金的筹资原则及提取比例：“以支定收、收支基本平衡”；单位按比例缴费，缴费比例一般控制在0.7%左右，最高不得超过职工工资总额的1%，职工个人不缴费。3、基金列支渠道：管理费用4、待遇支付标准：按本企业职工上年度职工月平均工资计发。6、管理费用：提取比例不得超过生育保险基金的2%。
7、监督管理与法律责任：监督体系由四部分构成：一是各级政府的行政监督；二是经办机构的内部监督；三是有关部门的外部监督；四是社会各界的群众监督。
共同点：都以维护女职工的合法权益为出发点，保障他们生育期间的身体健康和基本生活；待遇项目大致相同，主要由生育津贴、产假、生育医疗费用构成；享受对象的基本条件是必须符合国家计划生育规定
2、不同点：前者以单位为主体，后者以生育保险基金实行社会统筹为目标；管理机关、管理方式不同；资金来源、列支渠道不同；覆盖范围不同。
生育保险制度改革的意义（一）生育保险对维护妇女平等就业权权利起到重要作用
（二）生育保险是保护女性劳动力的特殊需要（三）生育保险是维护家庭、社会稳定的组成部分（四）缓解了企业之间生育费用负担不均衡的矛盾，为企业平等参与市场竞争创造条件（五）有利于计划生育国策的落实和优生优育工作
一、生育保险制度改革进展情况（一）覆盖范围逐渐扩大（二）生育保险制度建设情况三）生育保险制度改革基本模式二、、、、生育保险存在的主要问题（一）生育保险制度难以适应新的社会环境二）生育保险政策体系不健全，保障功能不能充分发挥（三）社会大环境对生育保险工作产生影响（四）行政、经办管理体制不健全
（五）社会化管理程度低，管理服务不到位
三、生育保险制度发展趋势（一）探索新的推进方式（二）转变职能，提高社会化管理水平（三）加强医疗服务管理
（一）生育保险基金的概念
生育保险几基金是国家依据法律专门为生育职工支付有关待遇而筹集的款项。其主要作用是为生育而暂时离开工作岗位的女职工支付医疗费用和生育津贴
（二）生育保险基金筹资的原则
《企业职工生育保险实行办法》：“以支定收，收支基本平衡”
（三）基金筹资渠道
目前，生育保险基金筹资方法有两种：一是企业按照职工工资总额的一定比例向当地社会保险经办机构缴纳生育保险费；二是按照人均绝对额征收。
（四）生育保险基金的作用
保障参保职工生育期间的基本生活和医疗服务
二、生育保险的管理
加强基金监管、健全制度要从以下五方面入手：
一是生育保险基金纳入财政专户管理、专款专用，不得挤占挪用；
二是建立健全社会保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计制度；
三是社会保险经办机构的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；
四是各级劳动保障部门和财政部门要加强对基金的监管、审计，要定期要对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；
五是统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的生育保险基金监管组织，加强社会监督力度。
二、生育保险待遇的主要内容
（一）生育保险待遇的主要内容
1、产假（1988年《女职工劳动保护规定》：现法定正常产假为90天，其中产前假期为15天，产后假期为75天，难产的增加15天，多胞胎生育的，每多生一个婴儿增加产假15天）
生育津贴
我国生育津贴的支付方式和支付标准：在实行生育保险社会统筹的地区，支付标准按本企业职工上年度月平均工资的标准支付，期限不少于90天；在没有开展生育保险社会统筹的地区，生育津贴由本企业或单位支付，标准为女职工生育之前的基本工资和物价
补贴，期限一般为90天。
3、医疗服务
我国生育医疗费包括的项目有：孕期检查、接生、手术、住院、药品和生育引起的疾病的治疗。
生育保险基金支付的项目1、生育津贴2、生育医疗费3、计划生育手术费
第一节 医疗保险的概念、特点和主要功能
一、医疗保险的概念
（一）风险与保险
风险：客观存在；与损失相关；具有不确定状态
保险的四个含义：
第一，对被保险人进行经济补偿是保险的本质特征；
第二，经济补偿的基础是合同关系或有关法令；
第三，经济补偿的费用来自于保险基金；
第四，经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。
疾病风险与医疗保险
1、疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性
2、影响疾病风险的因素较多且多种因素经常交互作用，容易加重风险
3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性
4、疾病风险具有群体性和社会性
狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。
广义的医疗保险也成为健康保险，不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给以经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。
医疗保险的分类
一）根据经营的性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险
（二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险
（三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等
（四）根据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险
（一）医疗保险与养老保险的区别
1、医疗保险基金的管理更强调基金的流动性
2、医疗保险基金的使用更强调互济性
3、医疗保险的管理难度更大
社会医疗保险与商业医疗保险的区别
1、对象的普遍性2、实施的强制性3、待遇的互济性4、保障水平的基本性5、政府保证性
医疗保险的主要功能（一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担（二）促进生产力发展三）促进卫生事业健康发展（四）促进社会公平（五）提高全民健康意识
1、医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的医疗保险的服务量，即对医疗保险机构所提供的一定价格下的经济保障的需要量，用货币单位表示即为医疗保险金额。
是指在一定时期内，一定价格水平上一律保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到的承诺支付量。
影响医疗保险需求的因素（一）疾病风险
（二）医疗保险的价格（三）参保人的收入（四）医疗费用的分担方式（五）医疗服务提供（六）其他
影响医疗保险供给的因素
（一）医疗保险的价格（二）承保能力1、保险经营资本2、经营管理水平3、医疗保险机构人员的数量和素质4、保费水平
（三）医疗保险成本（四）医疗保险机构的信誉度
一、萌芽时期（17世纪初到19世纪中叶）
二、建立时期（19世纪末到第二次世界大战）
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三、发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代）
四、改革时期（20世纪70年代以来）
各国改革措施主要有：（一）多渠道增加医疗保险基金收入二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（三）加强供方控制，而且手段日趋多样化
1、加强社区卫生服务，提高全科医生的地位2、改革医疗费用结算办法，从传统的按服务项目付费后付制的医疗费用结算办法向总额预算，按病种付费等预付制的医疗费用结算办法转变。3、加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理
（一）国家医疗保险的概念(典型国家:英国) 一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；
二是由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负
（一）社会医疗保险的概念(典型国家:德国一）储蓄医疗保险模式(典型国家:新加坡
（一）商业医疗保险模式的概念(典型国家:美国)
二、公费、劳保医疗制度的历史作用和存在的主要问题
1、历史作用：
公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。
一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好的保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大的调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。。。存在的问题。。一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源；
二是医疗费用增长过快；三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务的社会程度低。
城镇职工医疗保险制度的改革探索（一）第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革和完善第二阶段：1992-1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索（三）第三阶段：1998年至今，城镇职工基本医疗保险制度逐步建立
建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性和可行性
:
1、是社会长治久安的需要2、是推进过国企改革的需要3. 、建立社会市场经济体制的客观需要
医疗保险制度改革的任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。2、建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立健全医疗保障体系的核心，也是改革的重点。3、改革的基本原则：“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”
城镇职工基本医疗保险制度的主要内容？一）建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担
（二）建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式
（三）明确划分统筹基金和个人账户支付范围和支付办法（统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）四）基本医疗管理和服务实现社会化（五）健全医疗保险基金管理和基金监督机制六）强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业七）
妥善解决有关人员的医疗待遇
城镇职工医疗保险制度改革的特点
1、实现了三个转变：从福利型保障变为社会保险；财政和企业从大包大揽转变为承担有限责任，相应增加了个人责任；从单位自我保障、自我管理转变为社会互济和社会化管理；
2、确立了基本医疗保险的观念，即在财政和企业的经济承受能力范围内，利用现有的医疗技术和医疗资源，为职工提供合理的医疗服务。其特征是公正性、有效性和可承受性。
3、机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度（符合“大数法则”，充分体现了社会保险的“互济性”原则）。
4、基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户相结合的制度模式，引入了效率和激励机制，克服了“大锅饭”和平均主义的弊端。
一、医疗保险制度改革的现状
（一）基本医疗保险制度普遍建立，覆盖范围逐步扩大，参保人数逐年增加
（二）基金运行平稳，收支基本平衡（三）多层次医疗保障体系框架初步形成，参保人员医疗保障水平有所提高（四）社会化管理服务体系建立，专业化管理队伍初步形成
医疗保险制度改革对社会发展产生的积极影响：
一是促进了国企改革，维护了社会稳定；
二是保障了参保人员基本医疗需求，解决了原公费、劳保制度长期拖欠职工医疗费的问题；三是促进了人们就医方式和医疗消费观念的变化，对医疗费用不合理增长有所抑；四是促进了医药卫生体制改革和医疗卫生事业的发展。
当前医疗保险制度改革中存在的问题
（一）覆盖人群还不够广、覆盖人数还不够多
问题出现的原因：一是新形势就业人群及职工家属等尚未被纳入制度覆盖范围，其医疗保障问题尚无制度安排；部分国有企业退休人员因资金问题难以参保；
三是一些效益好的企业迟迟没有参保。
（二）实行医疗保险所需的法律不健全（三）多层次、多形式的医疗保障制度尚未建立1、社会医疗补助制度亟待建立。2、补充医疗保险项目存在着不规范或错错位现象。（四）医药卫生体制改革滞后
问题：1、卫生资源配置条块分割，重复建设，结构不合理2、医疗机构经济补偿机制不合理，“以药养医”助长了不正之风。3、药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制。
下一步医疗保险制度改革的重点
（一）继续扩大医疗保险覆盖面
应采取的措施：
第一步大力推进混合所有制经济、各类非公有经济从业人员及进程务工人员参加医疗保险，从目前的正规就业人员扩大到包括各类灵活就业人员在内的所有城镇从业人员。
第二步考虑逐步将职工家属和在校学生纳入社会医疗保险范围。
第三步在城镇从业人员和职工家属残疾社会医疗保险制度的基础上，考虑将社会医疗保险的覆盖面扩大到城镇所有居民
二）全面加强医疗保险服务管理三）加快医疗保险等社会保障制度的立法进程
四）强化医疗保险的基础管理建设，提高医疗保险社会化管理水平
1、健全医疗保险行政管理和经办管理体制2、建立高素质的管理队伍
3、建立健全管理和监督制度4、加强现代化管理手段的建设，提高社会化管理服务能力。五）积极推进多层次、多形式医疗保障体系的建立，（六）同步推进三项改革，降低医药服务成本，提高服务质量
医疗卫生改革和药品流通体制改革重点在以下几个方面：
1、打破垄断，引入竞争机制
2、政府部门要转变职能
3、实行营利和非营利医疗机构分类管理，利用不同的财政、税收和价格政策，使医疗机构的责、权和利统一，真正成为自主管理的法人实体。
4、实行医药分开核算，分别管理，对医疗机构的药品收入实行收支两条线管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，从制度上解决医疗机构“以药养医”的问题
“三改并举”：医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革。
5、规范医疗机构购药行为，通过实行药品集中招标采购等办法，从源头上治理医药购销中的不正之风。
6、优化卫生资源配置，大力发展社区卫生服务
7、依据医疗服务的社会平均成本，调整不合理的医疗服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值
8、加强药品管理和药品价格调控，严格实行生产经营许可证制度，大力整顿和规范药品流通秩序，随着改革的深化，逐步减少政府定价的药品种类和数量，在公平竞争的基础上，形成合理的，反应灵敏的药品价格形成和管理机制。
1、保险人与被保险人的关系（主要表现为收取保险费、组织医疗服务、支付医疗费用等，影响这一关系的主要因素是参加保险的方法）
2、被保险人与医疗服务提供者的关系（主要表现为接受服务、提供服务和支付服务费用等，影响这一关系的主要因素是被保险人选择服务的自由程度以及被保险人直接支付费用的数额等）
3、医疗服务提供者与保险人的关系（主要表现为保险人为被保险人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量进行监督）
4、政府与保险系统其他三方的关系（主要表现为政府对被保险人、医疗服务提供者的管理与控制）
1、医疗保险机构指的是在医疗保险活动过程中共具体负责医疗保险费用筹集、管理和支付等业务的组织，即医疗保险系统中的保险人。
2、医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，主要体现在：
1）医疗保险机构是医疗保险资金的控制者2）医疗保险机构是医疗保险活动的简单管理者
医疗保险机构的任务？1、参与制定政府医疗保险法规、政策和计划。
2、筹集医疗保险资金3、保证医疗服务的提供4、支付被保险人的医疗费用
5、对医疗服务的提供者和被保险人的监督和控制6、医疗保险基金管理
我国实行的是城镇职工基本医疗保险制度，该保险的参保人目前只限于城镇职工，大致可分为三类：一是各类企业的职工；二是机关、事业单位和社会团体的工作人员；三是个体职业者
医疗保险参保人群的消费特征。。（一）需求和消费的被动性
（二）需求和消费受医疗保险制度的影响（三）医疗需求和消费的社会公益性
医疗服务提供者的性质：具有双重性，即既有公益性和福利性，又有商品性
（一）门诊和医院服务组织
1、开业医师2、门诊（诊所）3、医院
（二）医药机构（三）急救医疗机构（四）护理机构（五）康复及疗养机构
1、独立的康复中心或康复医院2. 、设立在医院的康复科（部）
医疗服务提供者的特点及管理：（一）医疗服务提供者的特殊性（公益性和经营性的双重性质）（二）医疗服务提供者的垄断性（三）医疗服务提供者管理的复杂性
医疗保险最主要和最困难的管理任务就是对医疗服务提供者进行管理）
1、高度科学性和专业性2、不确定性3、时间性（及时性、准时性、适时性）
一、政府在医疗保险中的作用（一）设计和规范医疗保险市场（二）促进和协调医疗保险市场的发展（三）监督和控制医疗保险市场运行（四）参与医疗保险市场并弥补其不足
二、医疗保险筹资原则1、与生产力发展水平相适应的原则2、用人单位与职工双方负担的原则3、统一费率的原则
医疗保险筹资对象和筹资渠道；（一）筹资对象；雇主、个人和政府
（二）筹资渠道1、国家投保2、集体投保3、个人投保4、医疗保险管理机构罚没的滞纳金5、医疗保险基金的利益及投资收益6、其他方面
我国政府在城镇职工基本医疗保险中的责任
1、国家作为公务员的雇主，为他们缴纳规定的基本医疗保险费2、国家财政为社会保险经办机构支付管理经费3、对国家公务员按规定给予医疗补助4、对离休人员、老红军等特殊人员给予医疗补助5、对职工基本医疗保险基金免征税费6、企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支7、特殊情况下对医疗保险基金的补助8、特殊行业允许建立补充医疗并允许在福利费中列支
一、医疗保险的筹资模式
（一）按照对医疗保险收支平衡点的不同考虑，医疗保险筹资大致可以分为统筹费分摊方式（平衡形式为横向平衡）、预期分摊方式（平衡形式为纵向平衡）和混合式（我国医疗保险制度改革中采用的“社会统筹与个人账户相结合”的筹资方式就是此例）（二）按照筹资手段，医疗保险筹资模式可分为税收模式和保险费模式
（一）医疗保险费测算的基本原则1、充分保障原则2、收支平衡原则3、防损原则
4、相对稳定和绝对变动原则5、经济可行性原则
（二）医疗保险费测算的主要内容
1、医疗费用偿付的测算2、风险储备金的测算（风险储备金是保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付的费用）3、管理费的测算
基本医疗保险费率测算
1、收集有关数据资料2、合理确定医疗费支出基数
（1）医疗费支出基数不包括个人负担部分的医疗费
（2）医疗费支出基数布不包括离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、大学生和企业职工家属半费医疗的医疗费开支
（3）医疗费支出基数应剔除属于其他保险项目的医疗费支出
（4）医疗费支出基数应剔除一次性特殊因素以及不合理的支出
（5）医疗费支出基数应剔除非医疗费支出项目。
3、计算用人单位缴费率
（二）缴费基数
1、职工个人：本人工资收入2、用人单位：在职职工工资总额
3、个体工商户、私营企业住等非工薪收入者：以当地上一年社会月平均工资
（三）缴费比例
1、职工个人缴费——2%起步2、用人单位缴费——6%左右
1、行政单位财政拨款；列支渠道为“经常性支出”的“社会保障费” 支出
2、事业单位“事业支出”的“社会保障费费”支出
3、企业单位职工福利费
（五）基本医疗保险费的征缴形式：社会保险费征收机构：各级社会保险经办机构
征收方式：申报缴纳征收时间：按月征收，各地自行确定
（一）个人账户资金的来源
两部分：一是个人缴纳的医疗保险费，起步阶段一般为本人工资的2%；
二是用人单位缴纳的医疗保险费的一部分，一般用人单位缴费的30%左右用于为职工建立个人账户。利息收入。（二）确定用人单位缴费划入个人账户的比例时考虑的因素首先，要充分考虑统筹基金和个人账户各自的支付范围，保证统筹基金足够的支付能力。其次，要充分考虑不同年龄段职工医疗消费的不同负担水平
第三，要妥善解决本地总体的职工年龄结构问题
（一）统筹基金的来源
主要是用人单位缴纳的一部分基本医疗保险费；统筹利息收入；上级补助收入、下级上解收入、财政补贴和其他收入
（二）统筹基金的支付范围1、按发生医疗费用的数额划分支付范围2、按门诊和住院划分支付范围3、按病种划分支付范围
二、医疗保险待遇支付的特点1、医疗保险待遇制度具有复杂多样性
2、医疗保险经办机构与医疗服务提供者之间的费用偿付关系是一种法律关系3、医疗保险待遇支付时有限量的
三、医疗保险待遇支付的原则；1、以收定支、收支平衡的原则2、成本效益原则
3、权利与义务对等原则4、按时、足额、合理原则
医疗保险待遇支付的作用
（一）对被保险人医疗需求行为的调节作用
（二）对医疗服务提供者医疗行为的调节作用1、影响医疗服务提供者提供服务的内容2、影响医疗服务提供者服务的积极性3、影响医疗服务提供者对追求医学科技进步的兴趣4、影响卫生服务提供的结构。
（三）对医疗保险医疗费用支出的控制作用四）对医疗卫生资源配置的调节作用
医疗保险待遇支付的分类；（一）按支付的参与者划分1、被保险人支付服务费用
2、保险经办机构支付服务费用3、保险经办机构和被保险人共同支付服务费用
（二）按支付对象划分1、对医生的支付方式2. 、对门诊服务的支付方式
3、对住院服务的支付方式4、其他服务的支付方式
（三）按支付的方法划分
1、后付制（最传统、最广泛的支付方式）2、预付制
一、参保人支付费用的意义
参保人参与费用支付或费用分担有利于参保人树立费用意识，有利于增强参保人自我保健意识，进而控制自己的医疗需求行为，达到合理使用医疗服务和控制医疗费用的目的
（一）起付线法（又称扣除法，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准成为“起付线”）
1、年度费用起付线法2、单次就诊费用起付线法3、单项目费用起付线法
（二）按比例分担法【三）最高保险限额法（指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用）
（四）最高自付限额法（五）混合法
基本医疗保险中的个人自付？（一）第一次付费（二）第二次付费
1、参保人员应在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药。2、参保人员所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险按规定予以支付。
3、对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户的支付范围。
属于个人账户支付范围内的医疗费用应从个人账户支付，如果个人账户已经花完，不足支付的医疗费用则由个人自付，属于统筹基金支付范围的医疗费用，即属于统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分的费用，主要有统筹基金按比例支付，个人也要按比例自付一部分医疗费用。属于统筹基金最高支付限额以上部分的费用，则全部由个人自付或通过参加公务员医疗补助、补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。属于统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付，也可以由个人账户解决，个人账户支付不足时则由个人自付。
一、经办机构支付费用的意义和作用
1、经办机构支付费用有利于保证医疗保险基金的收支平衡2、经办机构支付费用有利于实现职工的基本医疗保障3、经办机构支付费用有利于实现社会化的服务和管理
经办机构支付费用的主要方式
（一）按服务项目付费（（二）按服务单元付费（三）按病种付费（四）总额预付方式总量测算法：预测年总预算额=往年实际总费用*赔付率*变化系数
医疗保险费用审核的范围和内容
（一）对医疗服务提供者的审核（二）对参保人就医情况的审核（三）对特殊项目的审核（四）对支付责任的审核（五）对服务质量的审核
影响医疗费用水平的主要因素
（一）不可控因素1、人口年龄因素2、社会经济水平3、疾病谱的改变4、医学科技进步5、物价上涨
（二）可控因素1、卫生资源的管理体制2、卫生资源配置的依据及手段3、其他有关的卫生政策及措施4、医疗保险
一）对需方采取的费用控制措施1、费用分担2、确定医疗保险的保障范围3、其他
对供方采取的费用控制措施？1、医疗费用的支付方式2、对医疗服务提供者进行选择，引入竞争机制3、强调全科医生在整个医疗保健体系中的“守门人”地位，以控制医疗费用，减少医疗浪费，提高初级卫生保健的质量和优化资源配置，从而提高整个医疗保健体系的质量。4、数量限制。一是限制医生的数量；二是限制医疗设施和设备的数量5、加强对医疗机构的监督管
卫生服务按功能划分可分为医疗服务、公共卫生服务和医学科研教育三大领域
1、概念：医疗保险的保障范围是指保险人按照医疗保险合同对被保险人所承担的责任和内容。
2、商业医疗保险的保障范围。商业医疗保险的保障范围由保险人和被保险人签订的保险合同确定。
商业保险的保障范围有以下特征：
一是商业医疗保险的保障范围以治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务；
二是在商业医疗保障范围内，疾病风险的概率相对比较容易测算并且往往是人群中风险概率相对比较小的疾病
三是商业医疗保险的保障范围有明显的界限，每一险种内保险的病种有严格的规定，而且特别强调每一险种的最高偿付额；
四是商业医疗保险如果没有特别的政府委托，一般不承担社会
（1）社会医疗保险的保障范围一般包括两大类：一是提供现金补助，二是提供医疗服务。
（2）我国社会医疗保险范围的主要特征：
一是社会医疗保险的保障范围要满足城镇绝大多数职工的基本医疗需求，能够体现社会医疗保险的公平性；
二是社会医疗保险的保障水平要与我国现阶段经济发展水平和社会各方面的承受能力相适应，并随经济发展和社会的进步不断调整；
三是国家提供基本医疗保险，并尽可能保证比较低廉的费用使广大职工得到相对优质的医疗服务；
四是由于地区间经济发展水平和医疗消费水平的不同，基本医疗保险的保障范围和水平也有一定的差异。
（一）医疗保险保障范围的影响因素
1、社会将抗和疾病观念的影响2、社会卫生总资源的影响（对医疗保险保障范围确定起着决定性的影响）3、医疗科技进步的影响
1、确定医疗保险保障范围的原则
（1）公平性原则2）经济可供原则（3）适宜性原则
首先，医疗保险保障范围的选择必须与国家的医学科技水平相适应；其次，医疗保险保障范围应该与人们的基本医疗需求相适应；（4）成本——效益原则
2、确定医疗保险保障范围的方法（1）定性方法（2）医学、流行病学方法（3）经济分析法
1、目前我国的城镇职工医疗保障界定在基本医疗保险的水平上，主要标志是三个方面:一是根据财政和企业的实际承受能力，合理确定基本医疗保险用人单位缴费水平；二是根据基本医疗保险的筹资水平，合理制定基本医疗保险支付待遇和支付方式；三是综合考虑医疗保险基金支付能力和职工基本医疗需求，合理制定基本医疗保险医药服务范围和给付标准。
确定城镇职工基本医疗保险的保障范围应遵循的原则：
一、基本医疗保险实行定点医疗机构管理的意义
1、有利于保护投保者的医疗消费权益2、有利于医疗服务提供者提高医疗服务质量
3、有利于医疗服务系统内部的公平竞争，完善医疗服务市场
（一）选择医疗服务提供者的一般原则
1、系统原则2、动态原则3、适宜需要原则4、质量效益统一原则
对医疗服务提供者进行选择的方法1、专家评议法2、民意评议法3、招标法4、综合评分法
基本医疗保险定点医疗机构还应具备两方面的资格条件：一是作为医疗机构从行业规范管理角度本身必须具备的资格条件；二是作为定点医疗机构并未职工提供基本医疗保险定点医疗服务需具备的资格条件。
一、基本医疗保险实行定点零售药店管理的意义
1、满足广大职工就医、购药的需要，扩大职工就医时的选择权利，不仅运行职工在选择定点医疗机构就医、购药，而言也可以持处方到定点药店购药。
2、打破了医药不分的垄断局面，在医疗机构和药店之间引入了竞争机制，从而建立药品流通的竞争机制，以提高药品质量和改善服务态度，引导合理诊治，合理用药，并合理控制医疗费用的增长。。。。。、、、基本医疗保险定点零售药店审定的原则1、要保证基本医疗保险用药的品种和质量
2、引入竞争机制，合理控制药品服务成本3、要方便参保人员就医后购药和便于管理
定点零售药店的资格条件：
1、定点零售药店首先要符合行业规范管理应具备的资格
2、定点药店为城镇职工基本医疗保险提供服务应具备的资格和条件
程序：书面申请——资格审查——签订协议——向社会公布
四、基本医疗保险定点零售药店的管理与监督
1、首先，参保人员到定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医生开具的处方，而且处方上有医师签名并盖有定点医疗机构专用章。2、定点零售药店的服务内容限定在处方外配。3、要建立处方外配制度4、对定点零售药店进行监督管理
一、对参保人员就医的管理
1、首先通过缴纳医疗保险费和分担医疗费用的利益机制，增强参保人员的保险意识和费用意识。2、实行定点就医管理并建立转诊、转院制度3、实行参保人员就医专用凭证制。
（二）基本医疗保险药品目录的制定1、基本医疗药品目录由三部分构成，即西药部分、中成药部分、中药饮片部分；其中西药和中成药采用“准入法”。中药饮片采用“排除法”；西药和中成药药名采用通用名、并标明剂型；中药饮片采用药典名
2、《医疗保险药品目录》中的西药和中成药又可分为甲类目录和乙类目录。甲类目录是临床治疗必须，使用广泛，疗效好，同类药物中价格较低的药物；乙类目录 的药品是可供临床治疗选择，疗效好，在同类药物中比“甲类目录”药品价格略高的药物。3、各省自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类目录”适当进行调整，增减之和控制在15%。但是不得调整“甲类目录”
（三）基本医疗保险基金对药品费用的给付
1、使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险费规定的标准给予支付
2、使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定标准给予支付。（支付数额计算参照书207页）
1、基本医疗诊疗项目的范围一是指医疗技术劳务项目；
二是采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目。
2、基本医疗保险诊疗项目的条件（1）临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。
2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目（3）由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。
三）确定基本医疗保险诊疗项目的基本原则1、考虑临床诊断、治疗的基本需要2、兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异3、科学合理。4、方便管理
我国多层次的医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险（公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险）和社会医疗救助三大块内容。
建立多层次医疗保障体系的必要性1、城镇职工基本医疗保险制度覆盖的人群有限
2、城镇职工基本医疗保险制度支付的待遇水平有限3、城镇职工基本医疗保险制度满足的医疗需求有限4、人口老龄化对基本医疗保险基金支出的压力
补充医疗保障与基本医疗保险的关系
补充医疗保障是基本医疗保险的必要补充和保障需求的衔接，体现了医疗保障水平的差异性、权利和义务的统一性和保障方式的多样性，由此也决定了不同补充医疗保障方式的相对独立性。相对于整个医疗保障体系而言，补充性医疗保障是整个医疗保障体系的重要构成部分，是具有与基本医疗保险不同功能的另一种保障方式
一、实行公务员医疗补助的主要原则1、补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应2、保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高
三、公务员医疗补助的经费来源
按现行财政管理体制，列入当年同级财政预算。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。
四、公务员医疗补助经费的使用范围1、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用2、个人负担超过一定数额的医疗费用3、医疗照顾人员按规定应予以补助的医疗费用五、公务员医疗补助的管理。。劳保部门负责具体的管理工作
一、职工大额医疗费用补助的实施范围
除实行公务员医疗补助之外的其他城镇职工基本医疗保险参加者。
二、职工大额医疗费用补助的实施条件
必须参加城镇职工基本医疗保险。
三、资金来源1、完全又由参保单位缴纳2、完全由参保职工缴纳的3、参保职工和单位共同缴纳的资金不足时，财政予以补贴
四、职工大额医疗费用补助资金的使用范围
主要用于支付参保职工封顶线以上的医疗费用。
五、职工大额医疗费用补助的管理1、由社会保险部门直接管理2、社会保险部门委托给商业保险公司管理
一、企业补充医疗保险的概念
企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险和职工大额医疗费用补助的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办的一种补充性医疗保险形式。具有自愿性。
二、建立企业补充医疗保险的条件1、企业参加了城镇职工基本医疗保险和大额医疗费用补助2、具有持续的税后利润，并保证足额发放职工工资和缴纳社会保险费用3、已经形成的医疗保险待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险
建立企业补充医疗保险的形式1、向商业保险机构投保2、委托社会医疗保险机构管理3、由大集团、大企业自办。目前，很多单位是以购买商业保险公司团险的方式举办企业补充医疗保险的。。。。。。企业补充医疗保险费由企业和个人共同缴纳（等比或不等比）
企业为职工缴纳的补充医疗保险费，按照国家规定的列支渠道列支:企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本；超出4%部分由企业税后利润承担。
商业医疗保险对基本医疗保险的补充主要体现在三个方面：一是在医疗费用方面对基本医疗保险进行补充；二是在医疗项目方面对基本医疗保险进行补充；三是在范围对象方面对基本医疗保险进行补充。因此，在构建我国多层次医疗保障体系中，商业医疗保险应在补充医疗保险体系中发挥主导作用。
商业健康保险初具规模，发展速度逐年递增。2、在运作上，商业医疗保险公司采取各具特色的经营模式，主要有三种类型：与社会保险合作承保的“共同保险模式”；“再保险模式”和商业化经营的“直接保险模式”。
社会医疗救助是在政府直接和间接的支持下，依靠社会力量建立起来向特殊困难群体直接或间接提供某些或全部基本医疗健康服务的制度，是多层次医疗保障体系中的重要组成部分。它的建立和发展是市场经济的客观需要。
（二）特点1、社会公益性2、筹资方式的社会性
3、救助对象的广泛性（只要符合条件的特殊困难群体都是社会医疗救助的对象）
（三）建立社会医疗救助制度的意义1、社会医疗救助制度符合公平原则
2、 社会医疗救助制度符合效率原则？？？社会医疗救助的对象
（社会医疗救助的首要难点是如何准确的界定或选择贫困对象。）
无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险或是有基本医疗保险但个人负担沉重的老龄者、失业者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。
三、社会医疗救助的资金来源（实际上是一种免费的医疗制度）
1、政府财政出资2、社会捐助3、特别捐税补助
四、社会医疗救助的主要形式1、提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿
2、指定专门医院为贫困人口提供免费医疗3、发放医疗劵。
、生育保险是指职业妇女因生育而暂时中断劳动，由国家或单位为其提供生活保障和物质帮助的一项社会制度。其宗旨在于通过向生育职工提供生育津贴、医疗服务和产假等方面的待遇，保障她们因生育而暂时中断劳动时的基本经济收入和医疗需求，帮助妇女安全度过生育期，并使婴儿得到必要的照顾和哺育。
2、我国的生育保险待遇主要有三个方面：一是生育医疗费用，包括检查费、接生费、手术费、住院费和药费，以及计划生育手术费；二是产假期间的生育津贴；三是产假，国家规定的正常产假期限为90天
（二）特点1、享受生育保险待遇人群相对比较窄，并限定条件。2、个人不缴纳生育保险费3、具有计划性和时间性
生育保险的基本原则（一）生育保险待遇水平要与国家经济发展水平相适应的原则
（二）公平与效率兼顾、权利与义务对等的原则（三）生育保险基金收支基本平衡的原则（四）实事求是，坚持科学发展的原则
生育保险的作用（一）保障女职工的身体健康（二）保障了妇女的广泛就业
（三）促进了妇女的社会地位的提高（四）生育保险有利于延续后代，提高人口素质，保证社会劳动力的再生产（五）生育保险有利于国家人口政策的顺利贯彻实施
我国生育保险制度的建立
代表：1951年2月26日政务院颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》
生育保险制度改革的背景
改革的必要性：一）难以使企业平等的参与市场竞争（二）难以保障妇女的平等就业权（三）女职工生育期间享受的社会保险权益难以兑现
目前，我国生育保险制度基本上是两种制度并存（一）建国初期延续下来的传统生育保险制度特点：生育保险有关待遇由财政或用人单位负担，具体管理由用人单位负责
1994年劳动部《企业职工生育保险试行办法》主要内容：
1、实施范围：生育保险的覆盖范围包括城镇企业及其职工。
2、基金的筹资原则及提取比例：“以支定收、收支基本平衡”；单位按比例缴费，缴费比例一般控制在0.7%左右，最高不得超过职工工资总额的1%，职工个人不缴费。3、基金列支渠道：管理费用4、待遇支付标准：按本企业职工上年度职工月平均工资计发。6、管理费用：提取比例不得超过生育保险基金的2%。
7、监督管理与法律责任：监督体系由四部分构成：一是各级政府的行政监督；二是经办机构的内部监督；三是有关部门的外部监督；四是社会各界的群众监督。
共同点：都以维护女职工的合法权益为出发点，保障他们生育期间的身体健康和基本生活；待遇项目大致相同，主要由生育津贴、产假、生育医疗费用构成；享受对象的基本条件是必须符合国家计划生育规定
2、不同点：前者以单位为主体，后者以生育保险基金实行社会统筹为目标；管理机关、管理方式不同；资金来源、列支渠道不同；覆盖范围不同。
生育保险制度改革的意义（一）生育保险对维护妇女平等就业权权利起到重要作用
（二）生育保险是保护女性劳动力的特殊需要（三）生育保险是维护家庭、社会稳定的组成部分（四）缓解了企业之间生育费用负担不均衡的矛盾，为企业平等参与市场竞争创造条件（五）有利于计划生育国策的落实和优生优育工作
一、生育保险制度改革进展情况（一）覆盖范围逐渐扩大（二）生育保险制度建设情况三）生育保险制度改革基本模式二、、、、生育保险存在的主要问题（一）生育保险制度难以适应新的社会环境二）生育保险政策体系不健全，保障功能不能充分发挥（三）社会大环境对生育保险工作产生影响（四）行政、经办管理体制不健全
（五）社会化管理程度低，管理服务不到位
三、生育保险制度发展趋势（一）探索新的推进方式（二）转变职能，提高社会化管理水平（三）加强医疗服务管理
（一）生育保险基金的概念
生育保险几基金是国家依据法律专门为生育职工支付有关待遇而筹集的款项。其主要作用是为生育而暂时离开工作岗位的女职工支付医疗费用和生育津贴
（二）生育保险基金筹资的原则
《企业职工生育保险实行办法》：“以支定收，收支基本平衡”
（三）基金筹资渠道
目前，生育保险基金筹资方法有两种：一是企业按照职工工资总额的一定比例向当地社会保险经办机构缴纳生育保险费；二是按照人均绝对额征收。
（四）生育保险基金的作用
保障参保职工生育期间的基本生活和医疗服务
二、生育保险的管理
加强基金监管、健全制度要从以下五方面入手：
一是生育保险基金纳入财政专户管理、专款专用，不得挤占挪用；
二是建立健全社会保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计制度；
三是社会保险经办机构的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；
四是各级劳动保障部门和财政部门要加强对基金的监管、审计，要定期要对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；
五是统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的生育保险基金监管组织，加强社会监督力度。
二、生育保险待遇的主要内容
（一）生育保险待遇的主要内容
1、产假（1988年《女职工劳动保护规定》：现法定正常产假为90天，其中产前假期为15天，产后假期为75天，难产的增加15天，多胞胎生育的，每多生一个婴儿增加产假15天）
生育津贴
我国生育津贴的支付方式和支付标准：在实行生育保险社会统筹的地区，支付标准按本企业职工上年度月平均工资的标准支付，期限不少于90天；在没有开展生育保险社会统筹的地区，生育津贴由本企业或单位支付，标准为女职工生育之前的基本工资和物价
补贴，期限一般为90天。
3、医疗服务
我国生育医疗费包括的项目有：孕期检查、接生、手术、住院、药品和生育引起的疾病的治疗。
生育保险基金支付的项目1、生育津贴2、生育医疗费3、计划生育手术费