免责申明书
兹有（父亲、母亲、本人） ，身份证号码(护
照)： ，身体健康，无高血压、高血脂、高
血糖、冠心病、动脉硬化、心脏病、哮喘病、老年痴呆、精神病、癌
症等可能威胁自身生命和引起严重后果的疾病。如有类似病史自己权
衡，一切后果自己负责；如隐瞒病史不报，由此引发的一切后果，由
游客本人及家属自行承担，并且如给旅行社带来损失，由游客和家属
对旅行社进行赔偿。
我已知晓如下内容：
1、旅行社所含的意外伤害险不包括自身已患有的急性病和慢性
病急性发作，我已年满60岁，自愿前往参加旅行，如因自身原因发
生意外，后果自己承担。
2、旅行社所含的意外伤害险赔付只按保险公司规定理赔范围和
额度赔付，超出部份旅行社不承担。
3、旅客在旅行前必须进行健康体检。
家属（本人）签字：
年 月 日 .
免责申明书
兹有（父亲、母亲、本人） ，身份证号码(护
照)： ，身体健康，无高血压、高血脂、高
血糖、冠心病、动脉硬化、心脏病、哮喘病、老年痴呆、精神病、癌
症等可能威胁自身生命和引起严重后果的疾病。如有类似病史自己权
衡，一切后果自己负责；如隐瞒病史不报，由此引发的一切后果，由
游客本人及家属自行承担，并且如给旅行社带来损失，由游客和家属
对旅行社进行赔偿。
我已知晓如下内容：
1、旅行社所含的意外伤害险不包括自身已患有的急性病和慢性
病急性发作，我已年满60岁，自愿前往参加旅行，如因自身原因发
生意外，后果自己承担。
2、旅行社所含的意外伤害险赔付只按保险公司规定理赔范围和
额度赔付，超出部份旅行社不承担。
3、旅客在旅行前必须进行健康体检。
家属（本人）签字：
年 月 日 .