（6）儿科入院记录示例
姓名：***之子出生地：河北省石家庄市*县…村
性别：男现住址：河北省石家庄市*县... 村
年龄：4月24天工作单位：无
婚姻：未婚入院时间：2012-12-2713:11:12
民族：汉族记录时间：2012-12-2713:20:00
职业：无病史叙述者：XXX 与患者关系：患者母亲
[主诉]咳嗽伴喘息10天，气促半天。
[现病史]患儿与入院前9天始无明显诱因出现咳嗽，有痰，伴有喘息，不伴发热，无犬吠样咳嗽，咳毕无鸡鸣样尾声，与当地县医院治疗（具体药物不详）9天. 期间患儿哭闹剧烈时伴有呼吸困难，半天前患儿气促，呼吸困难明显，为求进一步诊治，急来我院就诊，急诊以“1、支气管肺炎2、先天性心脏病”收入院。
患儿自发病以来，精神反应欠佳，吃奶可，大小便正常。
[个人史]
出生史：患儿系第一胎第一产，孕足月自然分娩，出生体重3.3Kg ，Apgar 评分均为10分，家属诉生后有“窒息史”未予治疗。
喂养史：生后人工喂养，已添加辅食，食量可，无偏食。
生长发育史：3月抬头，尚未出牙。
预防接种史：按时进行预防接种。
[既往史]
既往于生后7天于当地县医院诊断为“先天性心脏病、病理性黄疸（具体不详）”，于当地县医院住院治疗黄疸15天，病愈出院。否认热惊厥史，否认肝炎及结核病病史及接触史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。
[家族史]
母亲姓名：XXX 年龄：24岁文化程度：高中职业：无
健康状况：健康
父亲姓名：XXX 年龄：26岁文化程度：高中职业：个体经营者
健康状况：健康
父母是否近亲婚配：否认
母亲妊娠史：1-0-0-1
其他成员健康状况：健康
遗传及传染性疾病史：否认
家庭经济状况及居住环境：经济状况一般，居住环境一般。
体格检查
体温：36.80℃脉搏：172次/分呼吸：56次/分血压：72/38mmHg
体重：XXkg 身长：XXcm 头围：XXcm 胸围：XXcm
[一般情况]神志清楚. 精神反应欠佳，发育正常. 营养中等，自动体位，查体欠合作
[反肤粘膜]皮下结节：无黄染：无皮疹：无瘀斑：无出血点：无血管痣：无咖啡斑：无脱水征：无。
[全身浅表淋巴结]未触及肿大。
[头部及其器官]
头部：颅骨：无畸形，前囟：2.0*2.0cm平软，张力不高，头皮：无破损，毛发分布正常。眼：结膜：无充血，角膜：无溃疡及浑浊，巩膜：无黄染，瞳孔：左：2mm 右：2mm ，
对光反应：灵敏。耳：无畸形，外耳道通畅，无分泌物。
鼻：鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，
口腔：唇：发绀，口腔黏膜：光滑，
牙：右上0，左上右下0. 左下0
牙龈：无红肿. 咽：充血. 舌：质红，扁桃体：无肿大。
[颈部]气管：居中，颈动脉异常搏动：无，强直：无，甲状腺：无肿大。
[肺部]
望：两侧呼吸动度一致。
触：语颤均等。
叩：清音，肺肝浊盲界位于右侧第5肋间.
听：两肺呼吸音粗，可闻及中量中细湿啰音。
[心脏]
望：心前区无隆起
触：未触及震颤
叩：心界无增大，左界最远点位于左第VI 肋间锁骨中线内0.5cm ，右界位于右胸骨旁线。
听：心率172次/分，心律规整，心音欠有力，心前区可闻及收缩期III /6级吹风样杂音。
[血管]桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌。脉率172次/分。
[腹部]
望：平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触：无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm ，质软边锐，脾肋下未触及。
叩：鼓音，移动性浊音阴性。
听：肠鸣音正常存在。
[直肠肛门]肛门无闭锁，肛周无红肿
[外生殖器]男性外阴，无畸形
[脊柱]无畸形
[四肢]无畸形，关节无红肿，活动可。
[神经系统]四肢肌力V 级，肌张力正常，双膝腱反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征阴性
辅助检查
血气分析（2012-12-27）：PH ：7.297，pC02:0.1mmHg，p02:64.4mmHg，BE ：一
1.8mmol/L，Sa02:92.1%，钾：4.5mm0l/L，钠：134mmol/L，钙：1.26mmol/L。
心脏彩超（2010-12-27，检查号：XXX ）右室双腔心；室间隔缺损；卵圆孔未闭。出院诊断：初步诊断：
1、支气管肺炎1、支气管肺炎
2、先天性心脏病2、先天性心脏病
右室双腔心；右室双腔心；
室间隔缺损；室间隔缺损；
卵圆孔未闭卵圆孔未闭
上级医师签字：***住院医师签名：***2012年12月30日2012年12月27日
（6）儿科入院记录示例
姓名：***之子出生地：河北省石家庄市*县…村
性别：男现住址：河北省石家庄市*县... 村
年龄：4月24天工作单位：无
婚姻：未婚入院时间：2012-12-2713:11:12
民族：汉族记录时间：2012-12-2713:20:00
职业：无病史叙述者：XXX 与患者关系：患者母亲
[主诉]咳嗽伴喘息10天，气促半天。
[现病史]患儿与入院前9天始无明显诱因出现咳嗽，有痰，伴有喘息，不伴发热，无犬吠样咳嗽，咳毕无鸡鸣样尾声，与当地县医院治疗（具体药物不详）9天. 期间患儿哭闹剧烈时伴有呼吸困难，半天前患儿气促，呼吸困难明显，为求进一步诊治，急来我院就诊，急诊以“1、支气管肺炎2、先天性心脏病”收入院。
患儿自发病以来，精神反应欠佳，吃奶可，大小便正常。
[个人史]
出生史：患儿系第一胎第一产，孕足月自然分娩，出生体重3.3Kg ，Apgar 评分均为10分，家属诉生后有“窒息史”未予治疗。
喂养史：生后人工喂养，已添加辅食，食量可，无偏食。
生长发育史：3月抬头，尚未出牙。
预防接种史：按时进行预防接种。
[既往史]
既往于生后7天于当地县医院诊断为“先天性心脏病、病理性黄疸（具体不详）”，于当地县医院住院治疗黄疸15天，病愈出院。否认热惊厥史，否认肝炎及结核病病史及接触史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。
[家族史]
母亲姓名：XXX 年龄：24岁文化程度：高中职业：无
健康状况：健康
父亲姓名：XXX 年龄：26岁文化程度：高中职业：个体经营者
健康状况：健康
父母是否近亲婚配：否认
母亲妊娠史：1-0-0-1
其他成员健康状况：健康
遗传及传染性疾病史：否认
家庭经济状况及居住环境：经济状况一般，居住环境一般。
体格检查
体温：36.80℃脉搏：172次/分呼吸：56次/分血压：72/38mmHg
体重：XXkg 身长：XXcm 头围：XXcm 胸围：XXcm
[一般情况]神志清楚. 精神反应欠佳，发育正常. 营养中等，自动体位，查体欠合作
[反肤粘膜]皮下结节：无黄染：无皮疹：无瘀斑：无出血点：无血管痣：无咖啡斑：无脱水征：无。
[全身浅表淋巴结]未触及肿大。
[头部及其器官]
头部：颅骨：无畸形，前囟：2.0*2.0cm平软，张力不高，头皮：无破损，毛发分布正常。眼：结膜：无充血，角膜：无溃疡及浑浊，巩膜：无黄染，瞳孔：左：2mm 右：2mm ，
对光反应：灵敏。耳：无畸形，外耳道通畅，无分泌物。
鼻：鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，
口腔：唇：发绀，口腔黏膜：光滑，
牙：右上0，左上右下0. 左下0
牙龈：无红肿. 咽：充血. 舌：质红，扁桃体：无肿大。
[颈部]气管：居中，颈动脉异常搏动：无，强直：无，甲状腺：无肿大。
[肺部]
望：两侧呼吸动度一致。
触：语颤均等。
叩：清音，肺肝浊盲界位于右侧第5肋间.
听：两肺呼吸音粗，可闻及中量中细湿啰音。
[心脏]
望：心前区无隆起
触：未触及震颤
叩：心界无增大，左界最远点位于左第VI 肋间锁骨中线内0.5cm ，右界位于右胸骨旁线。
听：心率172次/分，心律规整，心音欠有力，心前区可闻及收缩期III /6级吹风样杂音。
[血管]桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌。脉率172次/分。
[腹部]
望：平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触：无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm ，质软边锐，脾肋下未触及。
叩：鼓音，移动性浊音阴性。
听：肠鸣音正常存在。
[直肠肛门]肛门无闭锁，肛周无红肿
[外生殖器]男性外阴，无畸形
[脊柱]无畸形
[四肢]无畸形，关节无红肿，活动可。
[神经系统]四肢肌力V 级，肌张力正常，双膝腱反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征阴性
辅助检查
血气分析（2012-12-27）：PH ：7.297，pC02:0.1mmHg，p02:64.4mmHg，BE ：一
1.8mmol/L，Sa02:92.1%，钾：4.5mm0l/L，钠：134mmol/L，钙：1.26mmol/L。
心脏彩超（2010-12-27，检查号：XXX ）右室双腔心；室间隔缺损；卵圆孔未闭。出院诊断：初步诊断：
1、支气管肺炎1、支气管肺炎
2、先天性心脏病2、先天性心脏病
右室双腔心；右室双腔心；
室间隔缺损；室间隔缺损；
卵圆孔未闭卵圆孔未闭
上级医师签字：***住院医师签名：***2012年12月30日2012年12月27日