通化矿业（集团）公司总医院
妇科腔镜技术风险评估及应急预案
风险防范：
1、加强业务知识的学习
加强妇科内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。
2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态
要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。
3、严格掌握内镜手术指征
术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。
4、围手术期与患者的充分沟通
充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。
5、与麻醉医师充分沟通,
从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术
时间,简化手术过程,将CO2气腹对机体的影响降至最低。
手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施： 一、气肿
1、皮下气肿 最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复 脱出;或者手术时间长、 气腹压力过高、 CO2气体渗漏引起。表 现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降 低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦 无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。
2 、 腹膜外气肿 气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现 可将气腹针拔出重新穿刺,如臵入腹腔镜时发现,可取出腹腔 镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管 区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。
3 、大网膜气肿 穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少 是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹 部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气 腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下 见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。
4 、纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力 过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性 多见,患者表现为心脏浊音区消失、 心音模糊不清、 心功能异 常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑, 应立即停止手术和气腹,维持循环系统
稳定。预防措施是在不影响手术 的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。
二、气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患 者表现为呼吸困难、 发绀、 患侧呼吸音减弱、 甚至纵隔移 位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排 出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重, 行胸腔闭式引流。
三、 气体栓塞 发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误 注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装臵 前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2 进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严 重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、 心前区可闻及典型的磨 轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注 射地塞米松,一般可迅速缓解。
四、心肺功能异常 气腹前后,患者心率和血压都有升高,这 些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加 手术的危险性。因此,心电图异常、 心功能障碍及肺通气功能 障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹 腔镜手术。
五、高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监 护发
现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。 此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入 腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同 时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体 征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送 患者离开手术室。
六、术后肩痛 一 般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3 ～4天后残余气体吸收可缓解。术毕时臵患者水平位充分排 出腹腔内CO2气体,并且腹腔内注人300ml019%氯化钠液或 右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并 发症。 膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。
七、 损 伤
包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、 血管、 肠 管、 大网膜、 膀胱、 输尿管等,其中以血管、 肠管、 大网膜、 膀胱损 伤最常见;以血管、 肠管、 输尿管损伤最严重。
1、腹壁动静脉损伤 在插入气腹针或套管时最易损伤, 多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照 腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管 一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构异常重要。术中可 见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压迫可止 血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮 肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现 者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿
物。 一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹 股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿 刺时垂直皮肤进入可避免。
2、髂血管损伤 因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出 血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后 腹膜损伤部位剪开后腹膜,用
420无损伤缝线 “8” 字缝合血管 表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。
3、其他血管损伤 大网膜、 阔韧带、 肠系膜、 卵巢系膜或 输卵管系膜的小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造 成,也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多,通过双极 电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开腹止血。
4、肠管损伤 多数肠管损伤发生 于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。 机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补,术 后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时 剖腹修补。注入019%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生, 但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性 穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后 果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、 腹胀、 呕吐,常伴发热、 心动过速、 低血压、 腹肌紧张和腹部压痛 及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔 的诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完 全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔, 然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔 闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造 瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝 或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免的。
5、泌尿道损伤 无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常 见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚 至出院随诊中发现,
且出现漏尿的症状不尽一致。膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺,举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫 内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直 接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术 前排空膀胱或安臵尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液 注入膀胱做指示,可及时发现膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水, 同时向膀胱内注入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一 旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留5～7天。术中 未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留臵导尿管引流直至愈合。膀 胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者不能 自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、 血尿、 耻 骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、 膀胱镜检查为最有价值的诊 断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏 死范围广,此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱,术后需保 留导尿管10～14天。
6、输尿管损伤 输尿管与骨盆漏斗韧带、 子宫动脉较为 接近,故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位臵改变,也 可致其损伤。输尿管可被切断、 缝扎,也可被电凝灼伤。如术 中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自 输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀 胱镜逆行插管,保留30天行保守治疗,较大则应及时吻合,经 膀胱臵入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管被缝 扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀 胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现 腹痛、 发
热、 血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探 查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单 侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、 输尿管成角、 缝扎 或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需 开腹切除梗阻再吻合输尿管。
7、生殖道损伤 子宫穿孔多由举宫器放臵不当或举宫用力 过度造成,在镜下可见穿孔部位,在镜下缝合或双侧电凝即可。 腹腔镜手术同时行刮宫引起的子宫穿孔,依据损伤程度及出血 情况进行处理,多数患者出血可以自止,如有活动性出血,可局 部注射加压素,电凝或缝合修补。宫颈裂伤常由举宫器引起, 举宫器夹于子宫颈处,可引起宫颈撕裂伤及出血,此种出血常 用压迫或电凝止血,裂伤严重者可缝合止血。阴道壁损伤多发 生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术,因子宫过大,用力过猛,自 阴道取出时损伤阴道壁,可在直视下修补。
8、皮肤电灼伤 妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的 10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特 别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月 内痊愈。
9、神经损伤 常见膀胱截石位压迫 窝致腓神经受伤,患者术后几天出现垂足和下肢感觉异常。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经 及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经 损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复,时间长短取决于损伤 的部位和程度,但大多需3～6月,可加以理疗和针灸促恢复。 但严重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防, 使用合乎要求的手术床,将患者臵于适当舒适的体位,损伤是 完全可以避免的。
八、出 血
1 、术中出血 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。 如发生出血应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。 当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在 于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械 可在切割的同时有效止血,如PK刀。
2、 术后残端出血 常由于血管残端处理欠佳,症状常较严 重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降,使原 来不出血的创面出血。根据发生时间、 患者症状和出血部位决 定处理。若患者表现低血压、 心动过速、 出冷汗、 面色苍白、 腹 胀、 肠鸣音消失、 血液或血性液体从腹部切口溢出时,应及时手 术止血,以剖腹为佳,必要时输血。如是腹腔镜下子宫次全切 除术后,宫颈残端出血,一般腹腔镜下缝合即可止血。因此,在 手术结束时,特别在停止气腹后,应仔细检查残端及创面是否 出血。术后使用止血药,可减少小创面出血的危险。
九、穿刺点种植
穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症 腹腔镜手术时,应减少套管和器械反复接触切口,可有效避免 穿刺口子宫内膜异位症;将切除的病变组织,特别是可疑恶性 者装袋并完整取出,可避免肿瘤在穿刺点种植生长。
十、术后常见并发症
1 、术后恶心、 呕吐 大多数患者可耐受。必要术前预防性给 予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有 效地治疗术后恶心、 呕吐。
2 、术后腹胀 排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气 体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹 腔内残余气体,向患者解释原因,消除患者的心理压力,鼓励多 翻身,并尽早下床活动。 3 、术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹 腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染,除严格无菌操作外,手 术时尽量避免不必要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶, 术毕给予含抗生素的019%氯化钠液彻底冲洗腹腔,术后放臵 引流管。术后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流 管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因 为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留, 切口电灼伤,穿刺口肿瘤种植等。避免以上因素及预防性使用 抗生素,可大大减少腹壁切口感染。
4 、下肢静脉淤血和血栓形成 危险因素包括气腹、 高碳酸 血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者,发生下肢静脉 血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼 痛,B超检查可确诊。予以尿激酶105U/d静脉滴注,可于7天后缓解。预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间,气 腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤
滞; 窝下垫充气垫,防 止压迫;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因 素者可术前口服阿斯匹林。
5 、切口疝 大网膜嵌顿表现为切口处疼痛,无严重后果。 用消毒镊将大网膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下缝合一针即 可。如疝内容物为肠管,多为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻, 但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克,日后可发生坏死性 肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术结束后直视下 将腹腔内气体排空,确保无组织嵌顿,或先取脐部套管,再取腹 腔镜。如先天性脐环过大、 切口处感染、 肥胖、 腹水、 慢性咳嗽、 因取手术标本扩大穿刺口等情况下要特别注意切口的缝合。
6 、术后粘连 手术面较大或粘连分离后 加用防粘剂,以及清除细小的子宫内膜异位病灶,可减少术后 粘连。
十一、腹腔镜手术中中转开腹
出现下列情况可考虑术中中转开腹:损伤膀 胱、 输尿管、 胃肠及血管,开腹行修补手术;盆腔严重粘连开腹 行粘连松解术;子宫肌瘤剥除或卵巢囊肿剥除后止血困难,需 开腹止血;卵巢恶性肿瘤,开腹行肿瘤细胞减灭术;腹腔镜腹膜 阴道成形术失败开腹行乙状结肠代阴道成形术等。
通化矿业（集团）公司总医院
妇科腔镜技术风险评估及应急预案
风险防范：
1、加强业务知识的学习
加强妇科内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。
2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态
要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。
3、严格掌握内镜手术指征
术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。
4、围手术期与患者的充分沟通
充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。
5、与麻醉医师充分沟通,
从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术
时间,简化手术过程,将CO2气腹对机体的影响降至最低。
手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施： 一、气肿
1、皮下气肿 最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复 脱出;或者手术时间长、 气腹压力过高、 CO2气体渗漏引起。表 现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降 低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦 无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。
2 、 腹膜外气肿 气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现 可将气腹针拔出重新穿刺,如臵入腹腔镜时发现,可取出腹腔 镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管 区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。
3 、大网膜气肿 穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少 是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹 部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气 腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下 见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。
4 、纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力 过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性 多见,患者表现为心脏浊音区消失、 心音模糊不清、 心功能异 常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑, 应立即停止手术和气腹,维持循环系统
稳定。预防措施是在不影响手术 的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。
二、气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患 者表现为呼吸困难、 发绀、 患侧呼吸音减弱、 甚至纵隔移 位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排 出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重, 行胸腔闭式引流。
三、 气体栓塞 发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误 注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装臵 前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2 进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严 重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、 心前区可闻及典型的磨 轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注 射地塞米松,一般可迅速缓解。
四、心肺功能异常 气腹前后,患者心率和血压都有升高,这 些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加 手术的危险性。因此,心电图异常、 心功能障碍及肺通气功能 障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹 腔镜手术。
五、高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监 护发
现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。 此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入 腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同 时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体 征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送 患者离开手术室。
六、术后肩痛 一 般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3 ～4天后残余气体吸收可缓解。术毕时臵患者水平位充分排 出腹腔内CO2气体,并且腹腔内注人300ml019%氯化钠液或 右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并 发症。 膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。
七、 损 伤
包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、 血管、 肠 管、 大网膜、 膀胱、 输尿管等,其中以血管、 肠管、 大网膜、 膀胱损 伤最常见;以血管、 肠管、 输尿管损伤最严重。
1、腹壁动静脉损伤 在插入气腹针或套管时最易损伤, 多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照 腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管 一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构异常重要。术中可 见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压迫可止 血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮 肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现 者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿
物。 一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹 股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿 刺时垂直皮肤进入可避免。
2、髂血管损伤 因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出 血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后 腹膜损伤部位剪开后腹膜,用
420无损伤缝线 “8” 字缝合血管 表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。
3、其他血管损伤 大网膜、 阔韧带、 肠系膜、 卵巢系膜或 输卵管系膜的小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造 成,也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多,通过双极 电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开腹止血。
4、肠管损伤 多数肠管损伤发生 于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。 机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补,术 后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时 剖腹修补。注入019%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生, 但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性 穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后 果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、 腹胀、 呕吐,常伴发热、 心动过速、 低血压、 腹肌紧张和腹部压痛 及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔 的诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完 全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔, 然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔 闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造 瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝 或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免的。
5、泌尿道损伤 无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常 见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚 至出院随诊中发现,
且出现漏尿的症状不尽一致。膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺,举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫 内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直 接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术 前排空膀胱或安臵尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液 注入膀胱做指示,可及时发现膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水, 同时向膀胱内注入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一 旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留5～7天。术中 未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留臵导尿管引流直至愈合。膀 胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者不能 自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、 血尿、 耻 骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、 膀胱镜检查为最有价值的诊 断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏 死范围广,此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱,术后需保 留导尿管10～14天。
6、输尿管损伤 输尿管与骨盆漏斗韧带、 子宫动脉较为 接近,故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位臵改变,也 可致其损伤。输尿管可被切断、 缝扎,也可被电凝灼伤。如术 中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自 输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀 胱镜逆行插管,保留30天行保守治疗,较大则应及时吻合,经 膀胱臵入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管被缝 扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀 胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现 腹痛、 发
热、 血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探 查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单 侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、 输尿管成角、 缝扎 或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需 开腹切除梗阻再吻合输尿管。
7、生殖道损伤 子宫穿孔多由举宫器放臵不当或举宫用力 过度造成,在镜下可见穿孔部位,在镜下缝合或双侧电凝即可。 腹腔镜手术同时行刮宫引起的子宫穿孔,依据损伤程度及出血 情况进行处理,多数患者出血可以自止,如有活动性出血,可局 部注射加压素,电凝或缝合修补。宫颈裂伤常由举宫器引起, 举宫器夹于子宫颈处,可引起宫颈撕裂伤及出血,此种出血常 用压迫或电凝止血,裂伤严重者可缝合止血。阴道壁损伤多发 生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术,因子宫过大,用力过猛,自 阴道取出时损伤阴道壁,可在直视下修补。
8、皮肤电灼伤 妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的 10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特 别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月 内痊愈。
9、神经损伤 常见膀胱截石位压迫 窝致腓神经受伤,患者术后几天出现垂足和下肢感觉异常。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经 及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经 损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复,时间长短取决于损伤 的部位和程度,但大多需3～6月,可加以理疗和针灸促恢复。 但严重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防, 使用合乎要求的手术床,将患者臵于适当舒适的体位,损伤是 完全可以避免的。
八、出 血
1 、术中出血 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。 如发生出血应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。 当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在 于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械 可在切割的同时有效止血,如PK刀。
2、 术后残端出血 常由于血管残端处理欠佳,症状常较严 重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降,使原 来不出血的创面出血。根据发生时间、 患者症状和出血部位决 定处理。若患者表现低血压、 心动过速、 出冷汗、 面色苍白、 腹 胀、 肠鸣音消失、 血液或血性液体从腹部切口溢出时,应及时手 术止血,以剖腹为佳,必要时输血。如是腹腔镜下子宫次全切 除术后,宫颈残端出血,一般腹腔镜下缝合即可止血。因此,在 手术结束时,特别在停止气腹后,应仔细检查残端及创面是否 出血。术后使用止血药,可减少小创面出血的危险。
九、穿刺点种植
穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症 腹腔镜手术时,应减少套管和器械反复接触切口,可有效避免 穿刺口子宫内膜异位症;将切除的病变组织,特别是可疑恶性 者装袋并完整取出,可避免肿瘤在穿刺点种植生长。
十、术后常见并发症
1 、术后恶心、 呕吐 大多数患者可耐受。必要术前预防性给 予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有 效地治疗术后恶心、 呕吐。
2 、术后腹胀 排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气 体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹 腔内残余气体,向患者解释原因,消除患者的心理压力,鼓励多 翻身,并尽早下床活动。 3 、术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹 腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染,除严格无菌操作外,手 术时尽量避免不必要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶, 术毕给予含抗生素的019%氯化钠液彻底冲洗腹腔,术后放臵 引流管。术后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流 管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因 为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留, 切口电灼伤,穿刺口肿瘤种植等。避免以上因素及预防性使用 抗生素,可大大减少腹壁切口感染。
4 、下肢静脉淤血和血栓形成 危险因素包括气腹、 高碳酸 血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者,发生下肢静脉 血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼 痛,B超检查可确诊。予以尿激酶105U/d静脉滴注,可于7天后缓解。预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间,气 腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤
滞; 窝下垫充气垫,防 止压迫;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因 素者可术前口服阿斯匹林。
5 、切口疝 大网膜嵌顿表现为切口处疼痛,无严重后果。 用消毒镊将大网膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下缝合一针即 可。如疝内容物为肠管,多为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻, 但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克,日后可发生坏死性 肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术结束后直视下 将腹腔内气体排空,确保无组织嵌顿,或先取脐部套管,再取腹 腔镜。如先天性脐环过大、 切口处感染、 肥胖、 腹水、 慢性咳嗽、 因取手术标本扩大穿刺口等情况下要特别注意切口的缝合。
6 、术后粘连 手术面较大或粘连分离后 加用防粘剂,以及清除细小的子宫内膜异位病灶,可减少术后 粘连。
十一、腹腔镜手术中中转开腹
出现下列情况可考虑术中中转开腹:损伤膀 胱、 输尿管、 胃肠及血管,开腹行修补手术;盆腔严重粘连开腹 行粘连松解术;子宫肌瘤剥除或卵巢囊肿剥除后止血困难,需 开腹止血;卵巢恶性肿瘤,开腹行肿瘤细胞减灭术;腹腔镜腹膜 阴道成形术失败开腹行乙状结肠代阴道成形术等。